Введение к работе
. Актуальность темы.
Проблема невынашивания беременности остается чрезвычайно актуальной в современном акушерстве. Из-за неблагоприятной демографической ситуации в нашей стране эта проблема приобретает не только медицинскую, но и социальную значимость (Кошелева Н.Г. и др, 1998, Сидельникова В.М., 2002).
В структуре невынашивания, особенно ранних потерь, одно из главных мест занимает неразвивающаяся беременность, частота которой остается стабильно высокой: от 2% в популяции до 15-55% в различных группах больных (Газазян М.Г. и др, 2003, Шишкина О.Б., 1998).
Одна из ведущих причин невынашивания беременности ранних сроков генетический фактор. Большинство хромосомных нарушений наследственно не обусловлено, возникает de novo в гаметах родителей или на ранних стадиях деления зиготы. Вопрос о причинах, вызывающих хромосомные нарушения, до сих пор остается дискутабельным (Алипов В.И. идр, 1983, Серов В.Н.Идр, 1997).
Большинство зародышей с хромосомными аномалиями элиминируется на ранних сроках эмбрионального развития, что биологически целесообразно для предотвращения рождения потомства с тяжелыми пороками развития (Вихляева Е.М. и соавт,1992, Сидельникова В.М., 2002, Causio F. et al., 2002, Yurov Y.B.et al., 2002). Вероятно, существуют особые механизмы распознавания и отторжения зародыша с аберрантным кариотипом. К сожалению, патогенез этого процесса остается до настоящего времени неясным.
Некоторые исследователи (Волощук И.Н. и др.,2002, Глуховец Б.И. и др, 2001, Серова О.Ф., 2000) считают, что морфологические изменения внезародышевых структур при хромосомной патологии специфичны: каждому типу хромосомной аномалии соответствует определенный срок остановки развития и характер строения ворсин. Другие (Милованов А.П.и др, 1995) подвергают это утверждение сомнению, за исключением случаев диандрогеннои триплоидии, приводящих к развитию частичного пузырного заноса. Эти же авторы считают, что снижение пролиферативной активности
трофобласта не является ведущей причиной прерывания беременности при хромосомных аномалиях, так как, по-видимому, имеется нарушение молекулярных механизмов взаимодействия между материнскими и фетальными тканями, приво'дящее к нарушению инвазии трофобласта.
Значительный интерес представляет изучение процессов апоптоза при беременности с аберрантным кариотипом. Следует отметить, что фундаментальная роль апоптоза в физиологических и патологических процессах онтогенеза только начинает интенсивно изучаться.
Недостаточно изученным остается вопрос о роли генов, предрасполагающих к нерасхождению хромосом в мейозе, в формировании генетически неполноценного эмбриона. Согласно данным Charlott A. Hobbs et all (2000), гомозиготное и гетерозиготное носительство полиморфизма генов MTHFR и MTRR увеличивает риск развития синдрома Дауна у плода в 2,37 - 4,08 раза. Однако в доступной нам литературе мы не встретили указаний на связь носительства мутаций генов MTHFR и MTRR с возникновением других хромосомных аномалий у эмбриона.
Цель исследования; Сравнить клинические и лабораторные особенности неразвивающихся беременностей с нормальным и аберрантным кариотипом эмбриона для разработки алгоритма обследования и подготовки к предстоящей беременности пациенток с невынашиванием хромосомной и нехромосомной этиологии в анамнезе.
Для осуществления поставленной цели были определены следующие задачи исследования:
Оценить влияние различных факторов в прегравидарном периоде на формирование патологического хромосомного набора зародыша.
Выявить частоту и структуру хромосомной патологии у супружеских пар с невынашиванием беременности ранних сроков.
Исследовать морфологические особенности ворсинчатого хориона при неразвивающейся беременности различной этиологии.
Оценить роль процессов пролиферации и апоптоза в элиминации генетически неполноценного плодного яйца.
Изучить особенности аллельного полиморфизма генов MTHFR и MTRR, предрасполагающих к нерасхождению хромосом в мейозе, у
супружеских пар с неразвивающейся беременностью хромосомной
этиологии. 6. Разработать алгоритм обследования супружеских пар с
невынашиванием беременности ранних сроков и тактику их
подготовки к предстоящей беременности. Научная новизна.
На основании ретро- и проспективного анализа проанализированы основные причины, приводящие к формированию патологического хромосомного набора эмбриона, при этом вьшвлена роль стрессовых ситуаций и перенесенных острых инфекционных заболеваний в прегравидарном периоде и на ранних стадиях эмбриогенеза в формировании аберрантного кариотипа зародыша.
Доказана роль мутации генов MTHFR и MTRR, предрасполагающих к нерасхождению хромосом в мейозе, как фактора, приводящего к развитию генетически неполноценного зародыша.
Проведено сравнение интенсивности процессов апоптоза и пролиферации при неразвивающейся беременности с нормальным и аберрантным кариотипом эмбриона и дана оценка роли их дезинтеграции при распознавании и элиминации генетически неполноценного плодного яйца.
С учетом полученных данных разработан и обоснован алгоритм обследования и подготовки к предстоящей беременности супружеских пар с неразвивающейся беременностью хромосомной и нехромосомной этиологии в анамнезе.
Практическая значимость.
Уточнены факторы риска, позволяющие прогнозировать возможность гибели эмбриона в 1 триместре беременности. Подтверждена необходимость выделения супружеских пар с различными цитогенетическими вариантами кариотипа в группу риска по возникновению хромосомных аномалий у эмбриона. Разработан новый патогенетический подход к обследованию и ведению супружеских пар с невынашиванием беременности хромосомной этиологии в анамнезе.
Положения, выносимые на защиту.
Хронические стрессовые ситуации у супругов, острые инфекционные заболевания в прегравидарном периоде и в первые недели беременности могут отрицательно влиять на прохождение процессов мейоза в половых клетках супругов или митотического деления на ранних этапах дробления плодного яйца.
Наличие в родословной пациентов хромосомных, моногенных заболеваний, множественных врожденных пороков развития, возраст более 30 лет, нарушение менструальной функции, наличие хромосомных вариантов, связанных с увеличением гетерохроматиновых районов хромосом, увеличивает риск возникновения хромосомных аномалий в кариотипе эмбриона.
При патологическом кариотипе эмбриона выявлены иммуноморфологические данные, свидетельствующие об активном ограничении развития трофобласта в материнском организме.
Исследование генов «предрасположенности» MTHFR и MTRR у супружеских пар с невынашиванием беременности хромосомной этиологии имеет большое прогностическое значение при планировании последующих беременностей.
Апробация работы.
Апробация диссертации состоялась на научно - методической конференции кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ММАим.И.М.Сеченова 26 января 2005 года.
Внедрение результатов в практику.
Разработанный алгоритм обследования женщин с невынашиванием беременности, а также предложенная схема прегравидарной подготовки используются в клинической работе акушерских и гинекологических отделений клиники акушерства и гинекологии ММА им.И.М.Сеченова, а также в работе кабинета генетики репродукции МОМГ ММА им.И.М.Сеченова. Материал диссертации используется в лекционном курсе и на практических занятиях кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ММАим.И.М. Сеченова.
Публикации результатов работы.
По теме диссертации опубликована 1 научная работа. 1 статья принята в печать.
Структура и объем диссертации.
