Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Табакокурение 10
1.1.1. Эпидемиология табакокурения 10
1.1.2. Состав и механизм действия табачного дыма 12
1.1.3. Репродукция и табакокурение 15
1.1.4. Течение беременности при табакокурении 15
1.1.5. Влияние табакокурения на плод 19
1.2. Обмен фолатов в организме и метаболизм гомоцистеина 25
1.2.1. Фолиевая кислота и витамины группы В 25
1.2.2. Гомоцистеин и его метаболизм 28
1.2.3. Гипергомоцистеинемия и осложнения беременности 36
1.2.4. Лечение гипергомоцистеинемии 37
Глава 2. Материалы и методы исследования 41
2.1. Группы исследования 41
2.2. Анкетирование 42
2.3. Биохимическое исследование 43
2.3.1. Определение уровня гомоцистеина в крови 43
2.3.2. Определение уровня фолиевой кислоты и витамина В12 в крови 46
2.3.3. Определение показателей обмена железа в крови 46
2.4. Исследование полиморфизма С677Т гена MTHFR 47
2.5. Гистологическое и иммуноморфологическое исследование 49
2.6. Статистические методы 50
Глава 3. Клиническая характеристика групп 52
3.1. Клиническая характеристика беременных 52
3.2. Особенности течения беременности и исходов родов 62
Глава 4. Состояние фолатногог обмена у женщин
4.1. Показатели фолатного обмена в кровну беременных 78
4.2. Показатели обмена железа в крови у беременных 80
4.3. Исследование полиморфизма С677Т гена MTHFR 82
4.4. Показатели системы гемостаза у беременных 84
4.5. Биохимические показатели крови у беременных в III триместре...85
Глава 5. Результаты гистологического и иммуноморфологического исследования 88
5.1. Результаты гистологического исследования плацент 88
5.2. Результаты иммуноморфо логического исследования плацен 92
5.2.1. Содержание ПИК в плаценте 92
5.2.2. Содержание иммуноглобулинов в плаценте 94
5.2.3. Содержание цитокинов в плаценте 95
Глава 6. Факторный анализ 99
Глава 7. Обсуждение результатов 102
Выводы 116
Практические рекомендации 118
Список литературы 1
- Состав и механизм действия табачного дыма
- Биохимическое исследование
- Показатели обмена железа в крови у беременных
- Результаты иммуноморфо логического исследования плацен
Состав и механизм действия табачного дыма
Никотин — алкалоид, который содержится, главным образом, в листьях и семенах различных видов табака. Никотин является жидкостью с неприятным запахом и жгучим вкусом. При курении табака никотин проникает с дымом в дыхательные пути, всасываясь слизистыми оболочками, оказывает сначала возбуждающее (состояние приятного расслабления, релаксации), а затем, при применении больших доз, парализующее действие. Никотин вызывает аддиктивное поведение с явлениями физической зависимости. Абстиненция при курении табака включает желудочно-кишечные расстройства, наблюдается раздражительность, нарушение сердцебиения, беспокойство. Абстинентные симптомы при прекращении употребления, достаточно тяжелые. При курении наблюдается повышение толерантности (то есть ослабление реагирования в результате снижения чувствительности к его воздействию) [13].
Курение сигареты оказывает немедленное воздействие на организм человека и имеет долгосрочные эффекты. Оно связано с влиянием ацетальдегида, который возникает при сгорании сахара и наряду с никотином вызывает привыкание. Также это действие является следствием прямой никотининдуцированной вазоконстрикции и увеличения уровня адреналина в крови и проявляется увеличением частоты сокращений сердца на 30% и артериального давления на 5-10 мм рт. ст., замедлением периферического кровообращения, приводящим к понижению температуры кистей рук, стоп и пальцев. Отдаленные эффекты связаны с другими компонентами табачного дыма. Смолы содержат 43 канцерогена и коканцерогены, которые приводят к злокачественным заболеваниям. Окись углерода и окислительные газы способствуют развитию сердечно-сосудистых заболеваний. Раздражающие вещества и цианистый водород обусловливают развитие бронхита и эмфиземы.
Наличие металлов в табачном дыме сигарет зависит от используемого при их производстве табака и других компонентов. В главном потоке (поток, который вдыхает курящий) всех типов сигарет обнаруживаются следующие металлы: кадмий (до 90,3 нг на сигарету), свинец (до 41,4 нг/мкг), ртуть (до 4,3 нг/мг), а также никель и хром [64]. Кроме того, в дыме могут присутствовать цинк и бериллий. В боковом потоке сигарет (дым, исходящий из зажженного конца сигареты, который вдыхают окружающие люди) определяются кадмий, никель и цинк [95]. Основными мишенями воздействия компонентов табачного дыма являются легкие, сердечно-сосудистая, мочеполовая и пищеварительная системы. Хроническая интоксикация табаком обусловливает 80% всех случаев смерти от рака легких, 75% случаев смерти от хронических обструктивных заболеваний легких и 25% случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний [150].
Помимо негативного влияния активного курения не последнее место занимает эффект пассивного курения на здоровье окружающих. В первую очередь, это относится к неблагоприятному влиянию курения родителей на здоровье и показатели физического развития детей, начиная с периода ново-рожденности. Ежегодно в мире в связи с заболеваниями, обусловленными пассивным курением, госпитализируется 17 000 детей в возрасте 5 лет и старше из семей, где один из родителей курит. Риск развития рака легких у пассивных курильщиков на 25-30% выше по сравнению с обычным населением [24].
К большому сожалению, информированность большинства курильщиков о последствиях табакокурения ограничена надписью на табачных изделиях, которая гласит: «Министерство здравоохранения предупреждает о вреде курения».
Представление табакокурения как «никотиновой наркомании» позволило классифицировать ее с учетом выделения трех стадий [2]. Классификация табачной зависимости: I (бытовое курение) - несистематическое курение (до 5 сигарет в день), никотиновой абстиненции нет, вегето -соматические нарушения отсутствуют или выражены слабо, полностью обратимы; II (привычное курение) - курение постоянное (5-15 сигарет в день), зависимость отчасти физическая, толерантность повышена, абстиненция, поражения внутренних органов незначительны, в определенной степени обратимы после прекращения курения; III (пристрастное курение) - толерантность к курению высокая, аб стиненция тяжелая, зависимость чисто физическая, влечение непреодолимое (человек курит не менее 10-20 папирос или сигарет в день), выработалась привычка курить натощак и сразу после еды, а также среди ночи; имеют место значительные поражения внутренних органов и нервной системы.
Табачная зависимость включена в Международную классификацию болезней ВОЗ и диагностическое и статистическое руководство (DSM) Американской психиатрической ассоциации [58]. Американской ассоциацией психиатров составлено диагностическое и статистическое руководство по ментальным расстройствам - DSM-IV, где отражены критерии для диагностики НЗ [55]. Причем первые пять соотносятся с критериями МКБ-10 [35]: 1. способность переносить высокие дозы никотина и потребность увеличения дозы для получения желаемого эффекта; 2. симптомы абстиненции при внезапном прекращении курения; 3. продолжение курения, несмотря на осознание угрозы для здоровья; 4. постоянное желание (потребность) курить вопреки попыткам снизить потребление; 5. прекращение работы, общественных или личных дел, чтобы покурить; 6. устойчивое желание бросить курить сочетается с неудачными попытками; 7. значительные затраты времени на курение. Присутствие трех критериев из семи в анамнезе респондента (пациента) свидетельствует о наличии у него никотиновой зависимости. 1.1.3. Репродукция и табакокурение Курение или пассивное вдыхание табачного дыма является одним из факторов риска бесплодия у женщин. По данным Р. Карсона, Дж. Батчера, С. Минеки (2004) курящие женщины имеют на 60% больше шансов стать бесплодными по сравнению с некурящими [23]. В табачном дыме содержатся токсические вещества (толуол, дисульфид углерода, дихлордифенилтрихлорэтан, бензол, бензен и винилхлорид), которые влияют на репродуктивную функцию как женщин, так и мужчин [137]. Известны также компоненты табачного дыма, которые также могут влиять на репродуктивную функцию, нарушать яйцеводную функцию маточной трубы и ингибовать рост хориоаллантоиновой мембраны (САМ) [149].
Многими исследователями выявлена прямая корреляция между курением и импотенцией. По данным J. O Loughlin (2007) для мужчин, выкуривающих в день по 20 сигарет, риск импотенции на 40% выше, чем у некурящих [154]. Риск развития импотенции остается даже после прекращения курения. К риску возникновения импотенции также у мужчин может приводить курение кальяна [125].
Биохимическое исследование
Исследование проводилось с помощью биочипа, разработанного лабораторией пренатальной диагностики врожденных и наследственных заболеваний «НИИ АГиР им. Д.О. Отта» (руководитель-член-корр. РАН, з.д.н. РФ, д.м.н., проф. Баранов B.C.) совместно с Институтом молекулярной биологии им. В.А. Энгельгардта РАН.
Биологические микрочипы представляют собой миниатюрные приборы для параллельного анализа специфических взаимодействий биологических макромолекул - иммобилизованных зондов и наносимых проб. Зондами могут служить олигонуклеотиды, фрагменты геномной ДНК, РНК, белки, рецепторы, лиганды.
Исследование полиморфизма С677Т гена MTHFR описано на методике «Фибр-биочипа» для диагностики наследственной тромбофилии. ДНК выделяли из лимфоцитов периферической крови с помощью солевого метода. Для этого к 2 мл крови, стабилизированной ЭДТА, добавляли равный объем холодной (+4С) бидистиллированной воды и тщательно перемешивали центрифугированием при 14 тыс. оборотов в минуту в течение 5 мин. После центрифугирования сливали супернатант и добавляли к осадку ядер лейкоцитов 400 мкл буфера для протеиназы К, 20 мкл SDS и 10 мкл протеиназы К. Смесь инкубировали при температуре +55С в течение 12 часов. Белки высаливали добавление 400 мкл 5М раствора NaCl и 400 мкл хлороформа с последующим интенсивным перемешиванием и центрифугированием при 4 тыс. оборотов в минуту в течение 10 мин. Отбирали верхнюю фазу, содержавшую раствор ДНК. ДНК осаждали из надосадочной жидкости двумя объемами 96% спирта с последующим центрифугированием при 14 тыс. оборотов в минуту в течение 10 мин. Осадок промывали 70% спиртом. Далее ДНК высушивали при комнатной температуре и растворяли в 30-100 мкл бидистиллированной воды.
Олигонуклеотиды для иммобилизации на биочипе синтезировали на автоматическом синтезаторе 394 DNA/RNA Synthesizer («Applied Biosystems», США) с применением стандартной фосфоамидитной процедуры. На 3 -конце олигонуклеотидов находился спейсер со свободной аминогруппой, который вводили при синтезе с помощью З -Amino-Modifier С7 CPG 500 («Glen Research», США).
Для последующего анализа на биочипе необходимые фрагменты ДНК нарабатывали посредством двухэтапной ПНР. Праймеры подбирали с использованием программы «Oligo 6» (США).
Для амплификации использовали программируемые термоциклеры фирмы «BioRad» (Великобритания) и «Терцик» («ДНК-технология», Россия). Продукты амплификации анализировали в 6%-ном полиакриламидном геле (ПААГ), окрашивая бромистым этидием.
Полученные на второй стадии мультиплексной ПНР флуоресцентно меченые образцы использовали для гибридизации на биочипе. Гибридизацию проводили в 40 мкл смеси следующего состава: 25% формамид («Serva», США), 5х SSPE («Promega», США), 20 мкл амплификата. Гибридизационную смесь денатурировали при 94С (8 мин), охлаждали на льду (5 мин), наносили на биочип и оставляли на ночь при температуре 37С. Далее чип отмывали в lx SSPE в течение 5-10 мин при комнатной температуре и высушивали. Флуоресцентный сигнал от ячеек микрочипа регистрировали с помощью широкопольного люминесцентного микроскопа, снабженного камерой ПЗС и программным обеспечением «Imageware» («Биочип-ИМБ», Россия).
Исследование проводили в лаборатории патоморфологии «НИИ АГиР им. Д.О. Отта» (руководитель - заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., проф. Кветной И.М.). Гистологическое исследование проводили методом полутонких срезов. Полутонкие срезы изготавливали на материале, залитом в эпоксидную смолу (Эпон-Аралдит). Срезы изготавливали на ультратоме LKB, заливали толуидиновым синим и анализировали в микроскопе фирмы «Nikon Eclipse Е400» и фотографировали с помощью фотокамеры «Nikon DXM-1200».
Иммуноморфологическое исследование биоптатов центрального и периферического отделов 43 плацент проводили на криостатных средах, обработанных по методу Cronenberger. Использовался метод прямой иммунофлюоресценции с применением специфических иммунных сывороток против СЗ фракции комплемента, фибриногена человека (фирма ICN, США), а также моноклональных антител против IgA, IgM, IgG (титр 1:10), меченных ФИТЦ; провоспалительных цитокинов IL-1, IL-6 и антивоспалительных -IL-4, IL-10 («Протеиновый контур», СПб). Препараты изучали в люминисцентном микроскопе «Zeiss Axiostar Plus HBO 50\AC» и фотографировали с помощью фотокамеры «Nikon». В полученных снимках при использовании компьютерной программы Videoest-Master оценивали интенсивность люминесцентного свечения в условных единицах (у.е.). Интенсивность свечения считали значительно выраженной при более 30 у.е. (максимальная степень свечения 320 у.е.). 2.6. Статистические методы
Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета прикладных программ «Microsoft Excel 2007» (Microsoft Corporation, USA) и «Statistica v 7,0» (Statsoft, Inc. USA). Параметры распределения выборки оценивались при помощи критерия Колмогорова - Смирнова. Для распределения статистической значимости различий между количественными параметрами нормально распределенных данных исследуемых групп использовали дисперсионный анализ ANOVA и критерий Фишера (LSD). При непараметрическом распределении данных использовался критерий Крускала - Уоллиса, медианный тест, и метод Данна. Статистическая обработка качественных признаков проводилась с применением критерия - %2. 95% доверительные интервалы для качественных биноминально распределенных признаков устанавливались при помощи модифицированного метода Вальда. Корреляционный анализ проводился с использованием коэффициента Пирсона при нормально распределенных данных, и Спирмена при непараметрическом распределении признаков. Гипотезу о равенстве средних значений в исследуемых группах отвергали при уровне значимости р 0,05.
Показатели обмена железа в крови у беременных
В гинекологическом анамнезе у курящих беременных достоверно чаще (р 0,05) имелись воспалительные заболевания органов малого таза. У женщин группы сравнения воспалительные заболевания не встречались. Другие гинекологические заболевания встречались у женщин всех групп с одинаковой частотой.
Анамнез обследованных женщин был отягощен по инфекции. В основной группе у пациенток в 3 раза чаще в анамнезе была хламидийная инфекция, чем у женщин группы сравнения (р 0,05). Венерические заболевания (трихомониаз, гонорея) встречались ранее только убеременных 1а подгруппы. Сифилис в анамнезе был только у курящих женщин. Частота инфекций уреаплазменной и микоплазменной этиологии, генитального герпеса и гарднереллеза в анамнезе достоверно не различалась у женщин сопоставляемых групп. В следующей таблице представлены данные о частоте урогенитальной инфекции (табл. 16).
В следующей таблице (таблица 17) показана частота экстрагенитальной патологии у женщин основной группы и группы сравнения. Патология дыхательной системы, в большинстве случаев хронический бронхит, достоверно чаще был выявлен у пациенток основной группы, чем у женщин группы сравнения, у которых хронический бронхит отсутствовал (р 0,05). Из заболеваний желудочно-кишечного тракта хронический гастрит встречался также в 2 раза чаще у женщин, курящих на протяжении всей беременности по сравнению с некурящими пациентками.
Хронический вирусный гепатит В и С в стадии ремиссии наблюдался только у курящих пациенток. Среди заболеваний мочевыделительной системы хронический пиелонефрит был выявлен у каждой 3 женщины с хронической никотиновой интоксикацией, что достоверно выше, чем у женщин группы сравнения (р 0,05).
В группе курящих на протяжении всей беременности половина пациенток была с ожирением и нарушениями углеводного обмена. 30% женщин основной группы имели гестационный сахарный диабет. В группе сравнения было около 26% пациенток с различными формами сахарного диабета. В этой группе достоверно чаще встречались пациентки с наследственной тромбофилией высокого риска (12,0±4,6%; р 0,05).
Аллергологический анамнез достоверно не отличался у пациенток групп исследования. У курящих всю беременность и отказавшихся от курения пациенток одинаково часто имелась лекарственная аллергия (3,70±2,10%; 3,37±1,91%). В группе сравнения аллергологический анамнез был отягощен только у одной пациентки (2,0±1,98%; р 0,05).
Частота самопроизвольного выкидыша у курящих женщин была в 2 раза выше чем у некурящих (р 0,05). Более чем у половины пациенток основной группы в анамнезе был один или несколько абортов, что достоверно чаще по сравнению с группой некурящих пациенток. Частота кесарева сечения в анамнезе была выше у женщин 1а подгруппы чем у пациенток группы сравнения (р 0,05). Перинатальная смертность встречалась только в анамнезе у курящих пациенток. Таким образом, у курящих беременных был отягощен акушерско-гинекологический и соматический анамнез.
По представленным данным в таблице 19 частота преждевременных родов у курящих на протяжении всей гестации женщин достоверно выше по сравнению с беременными, отказавшимися от курения и беременными группы сравнения (р 1-3 0,01; pl-2 0,05). Чаще это были преждевременные роды в 28-36 недель. Только у женщин основной группы встретились 2 случая ранних преждевременных родов в 25 и 28 недель, которые закончились гибелью новорожденных весом 570 и 850 грамм. Частота кесарева сечения была высокой у пациенток основной группы по сравнению с женщинами группы сравнения и составила около 40% (р 0,05).
Течение беременности у женщин с хронической никотиновой интоксикацией сопровождалось большим количеством акушерских осложнений, среди которых наиболее частыми были угроза прерывания и гестоз. Частота угрозы прерывания настоящей беременности представлена в таблице 20.
У половины пациенток 1а подгруппы имелась угроза прерывания в различные сроки. У этих пациенток достоверно чаще наблюдалась угроза прерывания беременности во II и III триместрах (в 22-36 недель) беременности по сравнению с её встречаемостью у некурящих (pl-3 0,005, р2-3 0,05).
У курящих пациенток обеих подгрупп частота гестозов легкой и средней степени была около 40% и 20%, что достоверно чаще таковой в группе сравнения (р 0,005). В 16 подгруппе была самая высокая частота тяжелого гестоза - около 8%. Частота плацентарной недостаточности была самой высокой у курящих всю беременность женщин и была достоверно выше таковой у бросивших курить женщин и пациенток группы сравнения (р 1-30,005, pl-2 0,05, р2-3 0,05). В подгруппах курящих женщин соотношение различных форм гипотрофии плода было 1:1, однако для 1а подгруппы была характерна симметричная форма задержки роста плода. В 16 подгруппе встречалась только асимметричная форма гипотрофии плода. В группе сравнения гипотрофии плода не было. Маловодне в 2 раза чаще выявлено у курящих всю беременность женщин по сравнению с отказавшимися от курения пациентками. По данным допплерометрии гемодинамические нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока I степени были достоверно выше в 1а подгруппе женщин, чем в группе сравнения (р 0,01). Около 4% пациенток этой подгруппы имели критические нарушения гемодинамики с централизацией плодового кровотока, что требовало экстренного родоразрешения. Частота гестационного диабета у женщин сопоставленных групп достоверно не отличалась.
Результаты иммуноморфо логического исследования плацен
Были исследованы гистологические признаки плацентарной недостаточности у курящих пациенток, к которым относятся инволютивно-дистрофические изменения, отложение фибриноида и кальцификатов в ткани плаценты, воспалительные изменения.
По данным гистологического исследования плацент у курящих женщин в 4 раза чаще была выявлена патологическая незрелость плаценты. В ряде случаев патологическая незрелость обусловлена наличием гестационного диабета, который был у 30% пациенток. В 1,5 раза чаще в плацентах курящих женщин выявлялись инволютивно-дистрофические изменения, чем в группе сравнения (р 0,05). В группе курящих женщин в 2 раза чаще был выявлен фиброз стромы (рисунок 11). Фибриноид в межворсинчатом и субхориальном пространстве плаценты был выявлен достоверно чаще у курящих 1а и 16 подгрупп по сравнению с некурящими (р 0,005; рисунок 12). Почти в 5 раз чаще в плацентах у пациенток основной группы обнаружены кальцификаты (р 0,001). У курящих пациенток в 2 раза чаще были выявлены воспалительные изменения в плацентарной ткани и оболочках. Частота мононуклеарного воспаления в плаценте женщин основной группы была достоверно выше, чем таковая в группе сравнения (р 0,05). Частота лимфо-лейкоцитарного (гнойного) воспаления была высокой у беременных 1а подгруппы. Помимо этого, были выявлены такие изменения плацентарной ткани как дистрофия стромы и эпителия ворсин, циркуляторные нарушения с наличием кровоизлияний в межворсинчатом пространстве, тромбов, очагов некроза в базальной мембране (рис.10).
Лимфо-лейкоцитарноевоспаление вплаценте 28 38,36±5,69 20 28,99±5,46 8 18,18±5,81 pl-3 0,05р2-3 0,05 Рисунок 10 - Кровоизлияния в межворсинчатое пространство хориона у беременных с поздним токсикозом и куривших всю беременность. Полутонкий срез х400.
Показатели Основная группа Группа сравненияп=44 п % p-level 1а подгруппап=73 п % 16 подгруппап=69 п % 1 2 3 Плацентарная недостаточность: 2432,88±5,5 17 24,64±5,19 4 9,09±4,33 pl-3 0,005 р2-3 0,05pl-2 0,05 Компенсированная 8 10,96±3,66 68,7±3,39 3 6,82±3,8 р 0,05 Субкомпенсиро-ванная 16 21,92±4,84 11 15,94±4,41 12,27±2,25 pl-3 0,005 р2-3 0,05 По данным гистологического исследования у курящих беременных 1а подгруппы в 3,5 раза чаще по сравнению с некурящими выявлялась плацентарная недостаточность. В плаценте каждой 3 женщины, курящей весь период гестации, выявлена плацентарная недостаточность и у каждой 4 пациентки, отказавшейся от курения. В большей части плацент у женщин основной группы выявлена субкомпенсированная плацентарная недостаточность, что достоверно отличалось от таковой у пациенток группы сравнения (pl-3 0,005; р2-3 0,05; рис. 13). по отношению к аналогичному показателю группы сравнения Рисунок 13 - Структура плацентарной недостаточности у женщин основной группы и группы сравнения 5.2. Результаты иммуноморфологического исследования плацент
Содержание ПИК в плаценте у курящих женщин Известно, что у женщин, контактирующих с вредными химическими веществами, особое место в повреждении плаценты занимают циркулирующие иммунные комплексы, которые образуются в результате взаимодействия СЗ фракции комплемента с чужеродным антигеном. Фиксация ПИК в плаценте вызывает фибропластическую реакцию и развитие склероза сосудов [21]. В таблице представлены результаты иммуноморфологического исследования плацент женщин основной группы и группы сравнения (табл. 36).
Содержание СЗ фракции комплемента, фибриногена и ПИК было характерно только для плацент курящих женщин. СЗ фракция комплемента, ПИК и фибриноген в центре и на периферии плаценты были выявлены у всех беременных (100%) la подгруппы, у каждой 2 пациентки 16 подгруппы и не были выявлены в группе сравнения (рисунок 14). На рисунках 15 и 16 показано специфическое свечение СЗ фракции комплемента и фибриногена в ткани плаценты.
Иммунные комплексы выполняют роль пусковых механизмов иммунного воспаления, в котором участвуют иммунокомпетентные клетки и их продукты - цитокины [27, 50]. Цитокины служат для межклеточной сигнализации при развитии воспалительного процесса [41]. При выявлении цитокинов в плацентах курящих (табл. 38; рис. 18) имелись достоверные различия в содержании провоспалительных ИЛ-1 и ИЛ-6 у пациенток сопоставляемых групп. ИЛ-1 был выявлен у каждой 2-й беременной 1а подгруппы и у каждой 3-й пациентки 16 подгруппы (рис. 19). Частота выявления провоспалительного ИЛ-6 на периферии плаценты была выше в 8 раз у пациенток основной группы, чем таковая у женщин группы сравнения (р 0,005; рис. 20). Противовоспалительные цитокины ИЛ-4, ИЛ-10 также были выявлены только в группе курящих женщин, что возможно связано с развитием компенсаторных механизмов в ткани плаценты. У каждой 2 курящей пациентки был выявлен ИЛ-4 в центре плаценты и более чем у половины беременных на периферии плаценты.
