Введение к работе
Актуальность проблемы. Современные представления о состоянии фосфорно-кальциевого обмена при беременности указывают на наличие приспособительных реакций в материнском организме, направленных на поддержание гомеостаза в условиях повышенной потребности в микроэлементах (М.Ю. Соколова, 2004; В.В. Абрамченко, 2006; C.S. Kovac. et al, 2001; М.К. Karlsson et al., 2005). В ряде случаев эти механизмы могут оказаться недостаточными, что приводит к мобилизации кальция из костного депо и, как следствие, снижению минеральной плотности костной ткани (МПК), которое приводит к увеличению риска переломов.
Ряд авторов, на основании проведенных в последнее время исследований МПК у беременных и родильниц, вводят такое понятие как остеопороз беременных (Э.А. Щербавская, 2003; Н.Д. Гаспарян и соавт., 2005; И.Г. Амро, 2006; Д.В. Григорьева, 2008; C.S. Kovac et al, 2001; S. Sferrazza et al., 2005). По результатам костной ультрасонометрии (КУС) частота остеопении у родильниц варьируется от 26,1% до 39,4% случаев (Э.А. Щербавская, 2003; Н.Д. Гаспарян и соавт., 2005; Д.В. Григорьева, 2008; F. Aguardo et al, 1998; СЕ. Fiore et al., 2003). Однако возможность применения КУС для диагностики снижения МПК широко обсуждается, так как чувствительность, специфичность и воспроизводимость данного метода значительно ниже, чем у двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДЭРА) (Т.О. Чернова, 2005; ОМ. Лесняк и соавт., 2009). По результатам ДЭРА ряд авторов отмечают снижение МПК при беременности в поясничном отделе позвоночника на 3,5-9,2% (A.J. Black et al., 2000; К.Е. Naylor et al, 2000; М.К. Karlsson et al, 2001; C.E. Fiore et al, 2003). По данным других авторов, снижения МПК в поясничном отделе позвоночника в период гестации не происходит (L.D. Ritchie et al., 1998).
Денситометрия отражает степень минерализации органического матрикса. Только выполнение ДЭРА с интервалом 12 месяцев может
показать динамику изменений МПК и степень ее снижения. Поэтому в последнее время с целью оценки ремоделирования костной ткани внедряется использование биохимических маркеров остеосинтеза и остеорезорбции. Работы, посвященные оценке биохимических маркеров костного метаболизма при беременности не многочисленны. Ряд авторов указывают на усиление резорбции костной ткани, другие отмечают замедление процессов ремоделирования костной ткани во II и их усиление в III триместре беременности (Э.А. Щербавская, 2003; Н.Д. Гаспарян и соавт., 2005; С.Л. Воскресенский и др., 2007; Д.В. Григорьева, 2008; М. Kraur et al., 2003; L. Hellmeyer et al., 2006,). Отличия в дизайне этих исследований, применение биохимических маркеров, отражающих разные составляющие процесса ремоделирования костной ткани, не позволяют составить единого мнения о направленности изменений костного метаболизма при беременности.
Дискутируется вопрос о влиянии количества потребляемого при беременности кальция и витамина D (с пищей или в виде медикаментозных препаратов) на процессы ремоделирования костной ткани во время физиологической беременности. Поступающий с пищей кальций является самостоятельным фактором регуляции метаболизма костной ткани. Потребность в этом микроэлементе возрастает в период беременности. В настоящее время нет патогенетического обоснования дозозависимого эффекта количества протребляемого кальция на сбалансированность процессов остеорезорбции и остеосинтеза при физиологической беременности.
Цель исследования. Оценить риски развития остеопении у женщин после физиологической беременности.
Задачи исследования 1. Провести измерение минеральной плотности костной ткани у родильниц в центральном и периферическом скелете и сравнить со значениями минеральной плотности костной ткани у здоровых женщин репродуктивного возраста.
Оценить влияние стандартных факторов риска замедленного формирования «пика» костной массы на частоту развития остеопении при беременности.
Исследовать уровни общего и ионизированного кальция, фосфора и магния сыворотки крови, экскреции кальция, фосфора и магния в суточной моче в I, II и III триместрах физиологической беременности и сравнить их с показателями вне беременности у женщин репродуктивного возраста.
Оценить изменения биохимических маркеров ремоделирования костной ткани (остеокальцин, костный изофермент щелочной фосфатазы и Р-изомер С-терминального телопептида коллагена I типа) в I, II и III триместрах физиологической беременности и сравнить их с показателями вне беременности у женщин репродуктивного возраста.
Определить концентрации гормонов, влияющих на кальций-фосфорный обмен и ремоделирование костной ткани (эстрадиол, паратиреоидный гормон, пролактин, инсулиноподобный фактор роста-1) и кальцифедиола в I, II и III триместрах физиологической беременности.
Оценить дозозависимый эффект количества потребляемого во время беременности кальция на параметры кальций-фосфорного обмена, ремоделирования костной ткани и уровень минеральной плотности костной ткани после родов.
Научная новизна и теоретическая значимость работы Впервые проведена комплексная оценка изменений маркеров кальций-фосфорного обмена и ремоделирования костной ткани в динамике на протяжении физиологической беременности.
Впервые в России изучена частота возникновения остеопении у родильниц на 4-6 сутки послеродового периода методом ДЭРА, проведено сравнение показателей МІЖ у родильниц и здоровых небеременных женщин репродуктивного возраста.
Установлены биохимические и гормональные маркеры, уровень которых во II триместре коррелирует с риском развития остеопении при беременности.
Впервые изучен дозозависимый эффект количества употребляемого с пищей кальция на показатели кальций-фосфорного обмена и ремоделирования костной ткани и риск развития остеопении при физиологической беременности.
Практическая значимость работы
Предложенное анкетирование в I триместре беременности позволяет выявить пациенток с риском развития остеопении.
Разработан индивидуальный подход к дозам употребления кальция с пищей на протяжении беременности.
Разработан лабораторный скрининг, проведение которого при сроке беременности 22-24 недели позволяет прогнозировать вероятность развития остеопении.
Обосновано выполнение ДЭРА в послеродовом периоде у родильниц с анамнестическими, клиническими и лабораторными факторами риска развития остеопении в результате беременности.
Основные положения, выносимые на защиту
У родильниц остеопения встречается в поясничном отделе в 2,3 раза чаще, а в дистальном отделе предплечья в 1,5 раза чаще, чем у небеременных женщин репродуктивного возраста.
Изменения показателей кальций-фосфорного обмена и ремоделирования костной ткани при физиологической беременности демонстрируют усиление костного метаболизма с преобладанием остеорезорбции.
Оценка показателей ремоделирования костной ткани - костного изофермента щелочной фосфатазы и остеокальцина при сроке 22-24 недели беременности позволяет определить вероятность развития остеопении в послеродовом периоде.
4. Выявлен дозозависимый эффект приема кальция на ремоделирование костной ткани при физиологической беременности. Установлено, что потребление менее 800 мг кальция в сутки увеличивает риск развития остеопении у родильниц.
Апробация и внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы доложены и обсуждены на IV Российском конгрессе по остеопорозу (Санкт-Петербург, 2010) и на научно-образовательном форуме «Современные лабораторные тесты: новые технологии и клиническая значимость» (Ростов-на-Дону, 2010).
Рекомендации для выявления беременных группы риска по развитию остеопении при беременности, своевременной диагностике нарушений ремоделирования костной ткани и их профилактике внедрены в работу клиники кафедры акушерства и гинекологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Материалы исследования используются при обучении студентов, интернов и клинических ординаторов кафедры акушерства и гинекологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе, 4 -в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, 4 приложений и списка литературы, включающего 31 отечественный и 115 иностранных источников. Работа изложена на 131 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 таблицами, 19 рисунками.
