Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Причины репродуктивных потерь (обзор литературы) 11
1.1. Причины неразвивающейся беременности 11
1.2. Роль морфологического исследования в диагностике причин неразвивающейся беременности 26
1.3. Клинико-морфологическая оценка эффективности прегравидарной подготовки 27
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 30
2.1. База исследования 30
2.2. Контингент обследуемых женщин 30
2.3. Методы исследования 31
2.3.1. Общие методы исследования 31
2.3.2. Особенности обследования женщин в основной группе 33
2.4. Прегравидарная подготовка 41
2.5. Особенности контроля эффективности проведенного лечения 41
2.6. Статистическая обработка данных 43
ГЛАВА 3. Медико-социальная характеристика обследованных женщин 45
ГЛАВА 4. Клинико-морфологические особенности неразвивающейся беременности
4.1. Морфологические изменения у женщин с доминирующей причиной «воспаление» 61
4.2. Морфологические изменения у женщин с доминирующей причиной «НЛФ» 71
4.3. Морфологические изменения у женщин с доминирующей причиной «геморрагические нарушения» 74
4.4. Дополнительные методы исследования (УЗМ органов малого таза) 79
ГЛАВА 5. Особенности прегравидарной подготовки женщин с неразвивающейся беременностью на основании результатов морфологического исследования 83
5.1. Прегравидарная подготовка женщин с морфологическим диагнозом «воспаление» 83
5.2. Прегравидарная подготовка женщин с морфологическим диагнозом «НЛФ» 91
5.3. Прегравидарная подготовка женщин с морфологическим диагнозом «геморрагические нарушения» 99
5.4. Оценка эффективности прегравидарной подготовки 102
ГЛАВА 6. Заключение (обсуждение полученных результатов) 108
Выводы 120
Практические рекомендации 122
Список сокращений
- Роль морфологического исследования в диагностике причин неразвивающейся беременности
- Особенности обследования женщин в основной группе
- Морфологические изменения у женщин с доминирующей причиной «НЛФ»
- Прегравидарная подготовка женщин с морфологическим диагнозом «НЛФ»
Роль морфологического исследования в диагностике причин неразвивающейся беременности
Генетические факторы. Причиной большинства спорадических выкидышей I триместра являются аномалии развития самого эмбриона, чаще всего аномальный кариотип. Для привычного невынашивания I триместра эта проблема менее характерна, поскольку только 7% составляют генетические нарушения, чаще всего наследуемые от родителей. Чем больше у супружеской пары выкидышей, тем меньше вероятность хромосомных аномалий (Сидельникова В М., 2010; Grande M., Borell A., 2012;). По данным других авторов, до 50% спорадических выкидышей обусловлено хромосомными аномалиями, генетические аномалии обнаруживаются у 82% абортусов, если прерывание беременности состоялось до 6-7 недель. Именно на этом факте основан отказ от сохраняющей терапии до 11-12 недель в ряде стран Евросоюза (Акуленко Л.В., 2011). Из 103 наблюдений повторяющихся выкидышей в 80% диагностированы цитогенетические аномалии, из них: 61% – трисомия, 12% – полиплоидия, 10% – моносомия, в остальных – транслокация хромосом (Башмакова Н.В., 2013; Рустанович Ю.Г., 2012; Thomas W., 2009; Morales C., 2008). Частота хромосомных аномалий абортусов при неразвивающейся беременности выше, чем при самопроизвольных абортах (Никитина Т.В., 2011).
Вероятно, столь значительный разброс статистических данных объясняет тот факт, что при впервые случившемся выкидыше хромосомные аномалии регистрируются в 5-10%, после первого выкидыша – 20-25%, после второго – 25%, после третьего – 30%, а при последующих – 40-45% (Милованов А.П. 2011). Нарушение структуры хромосом происходит в результате спонтанных или спровоцированных изменений.
Различают генные (точечные) мутации (изменения на молекулярном уровне) и аберрации хромосом (делеции, дупликации, транслокации и инверсии). Ген – материальный носитель наследственной информации, совокупность которых родители передают потомкам (Сидельникова В.М., 2010). Однако важнейший процесс цитотрофобластической инвазии в эндометрий зависит от обеих родителей (Kumar K., 2012; Robinson L., 2012). Следовательно, положено начало расшифровки последовательной программы развития экстраэмбриональных структур. В дальнейшем станут понятны и детали генных нарушений. Пока же эти возможности ограничены, и мы можем анализировать лишь качественные изменения хромосом и строение их отдельных сегментов (Милованов А.П., Серова О.Ф., 2011).
Эндокринные нарушения. Среди причин репродуктивных потерь большое место занимают эндокринные нарушения, такие как недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ), гиперпролактинемия, гиперандрогения, нарушение функции щитовидной железы, некомпенсированный сахарный диабет, метаболические нарушения. В литературе обсуждается вопрос о влиянии отдельных гормональных нарушений на формирование симптомокомплекса привычного выкидыша (Пересада О.А., 2012; Овсянникова Т.В., 2012; Boots C.E., 2014; Lo W., Rai R., 2012; Daya S., 2009) Многие авторы признают, что НЛФ и гиперандрогения являются основными гормональными причинами невынашивания беременности (Ковалева Ю.В., 2010; Радзинский В.Е., 2009; Илизарова Н.А., 2009; Тихомиров Л.А., 2004).
НЛФ – неадекватная секреторная трансформация эндометрия. Одной из причин формирования НЛФ и прерывания беременности является гипосекреция ФСГ за счет эндокринных нарушений у матери: гипотиреоза, гиперпролактинемии и других эндокринных заболеваний. Это влечет за собой снижение концентрации эстрадиола в первую фазу менструального цикла, образования неполноценного фолликула, а затем неполноценной продукции прогестерона и отсутствие должной секреторной трансформации эндометрия (Манухин И.Б., Тимулович Л.Г., и др., 2013; Болтовская М.Н., 2009; Сидельникова В.М., 2009; Ke R.W., 2014).
Полноценность секреторной трансформации обуславливается достаточным уровнем эстрогенов (не ниже 200-300 нг/мл) в фазу пролиферации и достаточной концентрацией прогестерона в фазу секреции, не превышающем 4 нг/мл (Подзолкова Н.М., Кузнецова И.В., 2008). В ряде исследований было показано, что диагностика НЛФ по содержанию прогестерона не лучше, чем по морфологической оценки эндометрия (Боровкова Л.В., 2012; Доброхотова Ю.Э. и соавт., 2010). Для нормального развития беременности очень важен полноценный процесс имплантации. Для удачной имплантации необходимо две взаимодополняющие, протекающие параллельно стадии: образование бластоцисты, способной имплантироваться и развитие эндометрия, чувствительного к имплантации. Координация этих процессов принадлежит эстрогенам и прогестерону (Радзинский В.Е. и соав., 2009; Милованов А.П., Кириченко А.К., 2009; Arredondo F., 2006 ). Чувствительность эндометрия к имплантации обеспечивается наличием молекул адгезии – интегринами (белковые комплексы, расположенные на мембране клетки), часть которых функционируют постоянно, а часть появляются соответственно фазам менструального цикла. Интегрины участвуют в функционировании «окна имплантации», которое открывается на 20 день нормального менструального цикла и закрывается к 24 дню. При морфологическом исследовании эндометрия, с помощью биопсии взятом на 6-8 день после овуляции отсрочка окна имплантации может означать НЛФ (Шуршалина А.В., Демура Т.А., 2011; Илизарова Н.А., 2009).
Одним из основных белков, который продуцируется железами эндометрия в период имплантационного окна и на ранних сроках беременности является гликоделин. У фертильных женщин гликоделин не продуцируется в пролиферативной фазе цикла, что обеспечивает возможность взаимодействия гамет в период «фертилизационного окна», закрывающегося с началом эндометриального синтеза гликоделина на 5-6 день после овуляции (Милованов А.П., 2011).
Во время беременности гликоделин усиливает синтез и продукцию ХГЧ, эстрогенов и прогестерона клетками трофобласта, влияя на его дифференцировку и регулируя его эндокринную функцию (Болтовская М.Н., 2009).
Среди эндокринных причин НБ заметное место занимает гиперандрогения (ГА). В структуре гормональных нарушений она составляет 21-48% (Подзолкова Н.М. и др., 2013). Избыток андрогенов ведет к гипоэстрогении, результатом чего является формирование неполноценного фолликула и неполноценной яйцеклетки, поражается рецепторный аппарат, прогестерон не воспринимается эндометрием (Малышева О.Г., 2012). Необходимо отметить, что в этиологии привычной потери беременности большую роль играют «стертые» неклассические и скрытые, латентные формы ГА, диагностируемые в некоторых случаях только во время беременности, тогда как яркие, классические формы приводят к эндокринному бесплодию (Манухин И.Б., Тимулович Л.Г. и соавт., 2013; Доброхотова Ю.Э. и соавт., 2010;).
Синдром ГА – термин собирательный, объединяющий целый ряд различных по патогенезу заболеваний и состояний, которые сопровождаются общими симптомами (Дедов И.И. и соавт., 2006). Для пациенток с ГА характерно прерывание более половины беременностей (52,9%) в I триместре, причем каждая третья беременность – неразвивающаяся, а в каждом четвертом случае обнаруживают анэмбрионию. По данным З.С. Гусейновой (2011), у 51% женщин с ГА обнаружена тромбофилия и такие пациентки имеют высокий риск ранней потери плода до 11-12 недель. Впервые были полученные данные о снижении экспрессии генов Toll-подобного рецептора 2 (TLR2) и противомикробного пептида LL-37 у беременных с неразвивающейся беременностью и ГА, что свидетельствует о супрессии у этих пациенток врожденного иммунитета на уровне слизистой цервикального канала (Дворецкая Е.В., 2012).
Особенности обследования женщин в основной группе
Из приведенных в таблице 3.1 данных следует, что большинство женщин находились в зарегистрированном браке. Обращает на себя внимание тот факт, что в основной группе, у всех трех незамужних женщин, причиной невынашивания по результатам морфологического исследования явился воспалительный фактор. Возможно, это связано с полигамностью половых отношений данных женщин.
Женщины в обеих группах планировали беременность, которая закончилась неудачей в 86,0% и 82,0% соответственно. А женщины, у которых беременность наступила незапланированно решили вынашивать беременность. К сожалению, многие женщины под планированием беременности понимают лишь желание родить здорового малыша, а не визит к врачу для обследования перед зачатием.
В планирования беременности образование женщины и ее социальное положение в обществе играют огромную роль. В современном мире девушки стремятся сначала получить образование, удачно устроиться на работу, а затем уже завести семью и родить ребенка, зачастую откладывая рождение первенца на поздний репродуктивный период.
В исследованных группах практически все женщины занимались интеллектуальным трудом, работающих на предприятиях, связанных с профессиональными вредностями и занимающихся тяжелым физическим трудом, не было (табл. 3.2).
Из данных таблицы 3.2 видно, что в основной и контрольной группах, наибольшее число женщин имели высшее образование. Одна треть женщин на момент вынашивания беременности были учащимися, а каждая четвертая – начала трудовую деятельность. Всего 0,9% от общего числа обследованных женщин после школы не продолжали обучение в вузах.
У женщин, занимающихся интеллектуальным трудом, основной причиной НБ по морфологическому признаку явилось «воспаление», далее следуют «НЛФ» и «геморрагические нарушения». Возможно, это связано с большими психоэмоциональными нагрузками, неправильным питанием во время учебного процесса, частым совмещением учебного процесса с подработками – все это, безусловно, влияет на работу эндокринной и иммунной систем. Ослабленный организм чаще подвергается атаке вирусной инфекции, что в свою очередь сказывается на репродуктивной функции женщины.
Частота перенесенной инфекционной заболеваемости в детстве и пубертатном периоде в обеих группах практически одинакова. При этом необходимо отметить, что в период становления репродуктивной системы, каждая женщина перенесла от двух до пяти детских инфекций. Частота встречаемости хронического тонзиллита была достаточно высока в обеих группах (36,4%). Частые сезонные обострения приводили к вынужденному оперативному вмешательству – тонзилэктомии. Каждая пятая пациентка перенесла эту операцию в основной группе, а в контрольной – каждая шестая. Этот факт неоспоримо отрицательно влияет на систему иммунитета и становление репродуктивной системы.
Общая накопленная частота (суммарное количество) детских заболеваний в обеих группах примерно одинакова (2,14). Однако, в основной группе женщины с доминирующей причиной по морфологическому признаку «геморрагические нарушения» имели наибольшую накопленную частоту детских инфекционных заболеваний (2,0). Это говорит о том, что частые и многочисленные перенесенные инфекционные заболевания влияют на систему гемостаза и влекут за собой неблагоприятные последствия, влияющие на вынашивание беременности.
Экстрагенитальные заболевания у женщин с НБ выявлены у большинства обследованных женщин и имели разнообразный характер (табл. 3.4).
Анализируя данные в основной группе по доминирующим морфологическим причинам НБ, накопленная частота экстрагенитальных заболеваний в подгруппе «геморрагические нарушения» почти в 1,3 раза превышала таковую в подгруппах «НЛФ» и «воспаление». При этом и частота заболеваний сердечно-сосудистой системы у этих женщин была выше в 2 раза, а частота заболеваний мочевыделительной системы и органов дыхания в данной подгруппе была значительно больше, чем в подгруппах «НЛФ» и «воспаление». У женщин с причиной «воспаление» по морфологическому признаку выявлен высокий процент заболеваний желудочно-кишечного тракта, а заболевания эндокринной системы встречались практически одинаково. Необходимо отметить, что накопленная частота соматической заболеваемости в основной группе была выше, чем в контрольной, и это, вероятно, повлияло на репродуктивные анамнестические данные.
Заболевания сердечно-сосудистой системы представлены
гипертонической болезнью у 11 (14,1%) женщин в основной группе и у 4-х (11,4%) в контрольной, сопровождавшейся изменениями гемодинамики и микроциркуляции. Врожденные пороки сердца (пролапс митрального клапана) встречались у 7 (9,0%) женщин основной группы, 4 (11,4%) – в контрольной. Обращает на себя внимание высокая доля женщин (22,3% и 20,1% в группах соответственно), страдающих заболеванием сосудов – варикозная болезнь (недостаточность венозных клапанов, а также нарушение в системе гемостаза). Многие женщины обращали внимание на эту проблему лишь как на эстетическую и прибегали к косметическим операциям для устранения внешних изменений, забывая пройти обследование и устранить причину или применить профилактические меры.
Заболевания мочевыделительной системы отмечены у половины женщин обеих групп (43,6% и 50,0%, соответственно). Хронический пиелонефрит встречался практически с одинаковой частотой и протекал, как правило, без обострения в гестационном периоде, однако у каждой третьей женщины в основной группе и у каждой четвертой в контрольной сочетался с мочекаменной болезнью. Частота заболеваний мочевого пузыря (хронический цистит, гиперреактивный мочевой пузырь) значительно выше в основной группе – 21%, чем в контрольной – 9,6%.
Среди экстрагенитальных заболеваний наиболее часто встречались заболевания желудочно-кишечного тракта такие как: хронический гастрит; холецистит; дисбактериоз; колит в основной группе – 44,5%, во второй – 39,7%, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – 14,3% и 8,9%, соответственно. Частота заболеваний органов дыхания (бронхит, трахеит, пневмония) существенно не отличались в исследованных группах: 14,3% и 12,1%, соответственно.
Заболевания эндокринной системы вносят серьезные коррективы в репродуктивную функцию женщины. Заболевания щитовидной железы, надпочечников, гипофиза зачастую являются основным пусковым механизмом, ведущим к НБ. В группах заболевания щитовидной железы выявлены у 15,1% женщин основной группы и у 11,8% контрольной, и были представлены субклиническим гипотиреозом (12,2% и 9,5%, соответственно), гипертиреозом с диффузно-токсическим зобом (3,3% и 2,3%, соответственно).
Необходимо отметить, что у 10,0% женщин в основной группе изменения в функции щитовидной железы были выявлены только во время беременности. У одной пациентки в анамнезе обнаружена и удалена феохромоцитома, у двух – микроаденома гипофиза с проявлением гиперпролактинемии.
На основании приведенных данных можно сделать вывод, что частота сопутствующих соматических заболеваний и перенесенных хирургических вмешательств в той или иной степени влияет на исходы последующей беременности, а также на причины НБ. Поэтому, своевременное диспансерное наблюдение девочек в ювенильном периоде, профилактические мероприятия по борьбе с хроническими заболеваниями, современное обследование и при необходимости лечение позволит уменьшить отрицательное влияние факторов риска в репродуктивном периоде.
Морфологические изменения у женщин с доминирующей причиной «НЛФ»
Только у 50,0% пациенток мы получили положительный эффект от проведенной терапии по всем параметрам, указанным выше. У второй половины только в 2-х случаях не достигли полного результата противовоспалительного лечения по заключению морфологического исследования. Это оказались пациентки с двумя и более НБ в анамнезе. У остальных – по результатам морфологического исследования эффект был достигнут (отсутствие признаков воспаления), однако по другим признакам (УЗИ во II фазу менструального цикла) наблюдались НЛФ или недостаточность восстановления рецепторного аппарата эндометрия.
Результаты контрольной пайпель-биопсии у женщин с острым и хроническим эндометритом
Поскольку перед менструацией в эндометрии происходит приток лейкоцитов (нормальная физиологическая реакция), то для проверки эффективности противовоспалительного лечения более целесообразна пайпель-биопсия эндометрия на 8-10 день менструального цикла, когда происходит формирование маточного эпителия, первых генерализаций желез и новообразований стромы, без притока лейкоцитов. К этому времени внутренняя поверхность матки полностью выстлана высоким призматическим эпителием с намечающейся щеточной каймой в апикальной части эпителиоцитов. Железы редкие, слегка извитые, но уже имеют отдельные устья в просвет матки. В зависимости от направления среза, железы протяженные или округлой формы, с узкими просветами. Эпителий – призматический, но ядра располагаются либо у основания или расположены на разных уровнях; в них видны митозы. Строма рыхлая, преобладают «юные формы» – фибробласт с большим ядром и узким ободком цитоплазмы; интенсивные процессы васкуло- и ангиогенезов. Такое морфологическое заключение пайпель-биопсии свидетельствует об успешно проведенной терапии, то есть отсутствие признаков воспаления (рис. 5.1 А и Б).
Окраска гематоксилином и эозином,200 У двух женщин по результатам морфологического исследования констатирован неполный эффект от проведенной терапии: в пайпель-биоптатах видно, что внутренняя поверхность матки лишь частично выстлана маточным эпителием, растущим из просвета желез. На отдельных участках он прерывался и далее продолжался в виде отдельных, невысоких островков. Под маточным эпителием практически отсутствовала рыхлая строма, так как слой эпителиоцитов лежал почти на пучках миоцитов. Главный признак – это сохранение воспалительной инфильтрации между пучками миометрия; они состояли из лимфоидных элементов, но с примесью ядерных лейкоцитов и плазматических клеток (рис 5.2 А и Б). Следовательно, это препятствует полной регенерации маточного эпителия и эндометриальных желез, развитию рыхлой стромы эндометрия.
Окраска гематоксилином и эозином,100 Рис. 5.2 Б. Неполная эпителизация эндометрия, сохраняющая воспалительную инфильтрацию между пучками миоцитов Окраска гематоксилином и эозином,200
Пациенткам, получившим положительный результат от лечения, рекомендовали беременность. Беременность наступила в течении 3 циклов у 10 (35,7%) женщин, у 4 (14,3%) в течении 6-ти месяцев. В циклах зачатия назначался комплекс витаминов, содержащих фолиевую кислоту 400 мг/сут.
У 2 (7,1%) пациенток после лечения в контрольной пайпель-биопсии обнаружены признаки воспаления, хотя в лабораторных анализах отмечался положительный эффект. Этим женщинам проводился курс антибиотикотерапии с 1 по 5 день менструального цикла, а с 6 дня цикла – нормальный человеческий иммуноглобулин внутривенно в дозе 25,0 через день №3. Контрольное морфологическое исследование эндометрия провели через два менструальных цикла на 7-8 день. Получен полный эффект у обеих женщин и беременность наступила сразу в следующем цикле.
По результатам морфологического исследования у 12 женщин отсутствовали признаки воспаления в эндометрии, но в результатах дополнительных методов обследования полученные результаты были ниже нормы. У 8 (28,6%) женщин по результатам морфологического исследования эффект от проведенного лечения получен – признаки воспаления отсутствовали, но по результатам УЗИ, толщина эндометрия была менее 7 мм на 24-26 день менструального цикла, диаметр желтого тела больше 16 мм, уровень прогестерона в крови был выше 10 нг/мл. Эта ситуация расценивалась как недостаточность рецепторного аппарата и таким женщинам назначалась дополнительно физиотерапия, энзимотерапия, циклическая витаминотерапия. Через два цикла проводилось ультразвуковое исследование на 24-26 день цикла. У всех получены хорошие показатели и им рекомендовано планировать беременность.
Однако у 4 (14,3%) пациенток при отсутствии признаков воспаления в морфологическом исследовании эндометрия, наблюдались признаки НЛФ: концентрация прогестерона в крови менее 10 нг/мл, по данным УЗИ, толщина эндометрия менее 7 мм, диаметр желтого тела 14 мм. У таких пациенток использовались препараты прогестерона. Назначали их во II фазу менструального цикла с 16 по 25 день в течении 3-х циклов. После проведенного дополнительного лечения и контрольных исследований им рекомендовано планировать беременность.
Основа лечения – регуляция гормонального статуса. При наличии у женщин ГА назначалась комбинированные оральные контрацептивы, если не было противопоказаний, как правило на 3-6 месяцев. Препаратами выбора были ярина, диане-35, джес. У женщин со смешанной ГА назначали дексаметазон 0,5 мг по 1 или 1/2 таблетке на ночь с 16 по 25 день цикла в течении 3-х циклов, а также дюфастон по 1 таблетке 2 раза в день или утрожестан, который обладает антиандрогенным действием.
Если у женщин были снижен уровень стероидных гормонов (эстрогены и прогестерон), то назначались препараты заместительной гормонотерапии: фемостон 1/10 или 2/10 или формировали менструальный цикл с помощью препаратов этражель по 1-2 г с 5 по 20 день цикла и дюфастон 10 мг по 2-3 таблетки в сутки с 16 по 25 день цикла. Лечение назначалось на 2-3 цикла в зависимости от реакции эндометрия, яичников, параметры которых контролировались УЗИ.
Пациенткам с метаболическими нарушениями подготовка начиналась с консультации диетолога, подбора диеты, направленной на снижение массы тела, а затем уже начиналась регуляция гормонального фона.
При обнаружении гиперпролактинемии препаратом выбора был достинекс 0,5 мг по 1 или 1/2 таблетке 1-2 раза в неделю в зависимости от исходных цифр уровня пролактина. Контроль уровня пролактина проводился каждые 2-3 недели.
Большое внимание уделялось функции щитовидной железы. Наблюдения проводились совместно с врачом эндокринологом. При гипотиреозе назначался эутирокс или L-тироксин, дозировка подбиралась индивидуально. Женщинам, с аутоиммунным тиреодитом назначалась энзимотерапия.
Прегравидарная подготовка женщин с морфологическим диагнозом «НЛФ»
В период с 2006-2012 гг. обследовано по предложенному алгоритму 78 женщин с НБ в анамнезе, давших свое согласие на участие в исследовании. Для сравнительного анализа мы сформировали группу женщин с НБ в анамнезе (40), отобранных эмпирическим путем, наблюдавшихся по стандартам и возможностям женской консультации в период с 2001-2005 гг.
Между основной и контрольной группой мы провели сравнительный анализ социальных и клинических показателей (возраст, социальный статус, семейное положение, перенесенные соматические и гинекологические заболевания, особенности акушерского анамнеза и исходы предыдущих беременностей).
В основной группе изучили наличие клинико-лабораторно-морфологических параллелей между женщинами перенесшими одну НБ и женщинами с двумя и более НБ в анамнезе, а также в подгруппах в зависимости от выделенной доминирующей морфологической причине НБ («воспаление», «НЛФ», «геморрагические нарушения»).
Возраст обследованных пациенток в обеих группах колебался от 18 до 42 лет, что соответствует благоприятному репродуктивному периоду. Однако были выявлены колебания среднего возраста в зависимости от доминирующей причины НБ: для более молодых женщин 28,9±4,1 года были характерны гормональные нарушения, а для более старших – 30,4±4,4 и 29,2±4,4 года характерны изменения воспалительного характера и геморрагические нарушения соответственно. Поэтому женщины старше 30 лет относятся к группе риска по развитию осложнений беременности, обусловленной воспалительными изменениями и геморрагическими нарушениями. При подготовке к планируемой беременности женщинам необходимо в план обследования внести исследования на скрытые инфекции и возможные гемостазиологические изменения.
По семейному положению на момент вынашивания беременности женщины в обеих группах в большинстве случаев состояли в браке: в основной – 75 (96,1%), в группе сравнения – 35 (87,5%). У всех трех женщин основной группы, не состоявших в браке, причиной НБ по морфологическому признаку выделен воспалительный фактор. Наибольшее число женщин в исследуемых группах (60,3% и 65,0%) имели высшее образование, занимались интеллектуальным трудом, многие совмещали учебный процесс с работой, или работали на двух работах.
При изучении характеристики инфекционных заболеваний, перенесенных в детстве, выявлена высокая накопленная частота заболеваемости в обеих группах (224,8% и 247,5%). В период становления репродуктивной системы каждая пациентка перенесла от 2-х до 5-ти детских инфекций. Женщины с причиной «геморрагические нарушения» основной группы имеют наибольшую накопленную частоту инфекционных заболеваний, перенесенных в пре- и пубертатном периодах (257,2%). Каждая пятая пациентка перенесла тонзилэктомию в основной группе, а в контрольной – каждая шестая. Это свидетельствует о том, что многочисленные перенесенные инфекционные заболевания влекут неблагоприятные последствия, влияющие на репродуктивную функцию в последующем. При анализе структуры экстрагенитальной заболеваемости накопленная частота оказалась выше у женщин с доминирующей причиной «геморрагические нарушения» (266,6%) по сравнению с женщинами с причинами «НЛФ» и «воспаление» (205,6% и 192,8% соответственно). У них же в 2 раза чаще встречались заболевания сердечно-сосудистой системы, мочевыделительной системы, неспецифические хронические заболевания легких. Вероятно, столь высокий процент накопленной частоты соматической заболеваемости повлияло на исходы беременности у женщин с НБ.
Накопленная частота гинекологической заболеваемости в основной группе в 1,3 раза выше, чем в контрольной. Диагноз хронический эндометрит, сальпингоофорит, эндометриоз, вторичное бесплодие в основной группе встречаются в два раза чаще, чем в контрольной. Оперативные вмешательства на матке и придатках были проведены у каждой 5-ой женщины в контрольной группе, а в основной – уже у каждой третьей. Это подтвердило и морфологическое исследование: почти половина женщин из подгруппы «воспаление» (42,9%) имели в анамнезе оперативные вмешательства. Накопленная частота гинекологической заболеваемости у женщин основной группы с выделенной доминирующей причиной «воспаление» составила 389,4%, с «НЛФ» – 320,0%, с «геморрагическими нарушениями» – 246,7%.
Гормональные нарушения, преимущественно в виде гиперандрогении, во обеих группах были выявлены практически одинаково, но показатели оказались достаточно высокими: в основной – 32,5% и в контрольной – 35,9%. Это свидетельствует о нарушении фолликулогенеза и как следствие снижение репродуктивной функции.
Наши исследования подтверждают данные о высокой частоте репродуктивных потерь I триместра (Сидельникова В.М., 2007; Позднякова Н.Ю., 2012) и достаточно высокой вероятности повторных потерь беременности (Тихомиров А.В., Лубнин Д.М., 2004). Обращает на себя внимание тот факт, что в контрольной группе было 47,5% женщин с двумя НБ в анамнезе, а в основной группе уже 78,2% с двумя и более НБ в анамнезе. Очевидно, что первая неразвивающаяся беременность может быть прогностически неблагоприятным предиктором репродуктивного неблагополучия, следовательно, эти женщины должны быть под особым контролем, а не рассматривать первую потерю беременности как случайность или оправдывать ее естественным отбором.
![Оптимизация прегравидарной подготовки женщин с невынашиванием беременности на фоне хронического эндометрита [Электронный ресурс]](/i/i/4611/176578.png "Оптимизация прегравидарной подготовки женщин с невынашиванием беременности на фоне хронического эндометрита [Электронный ресурс] Овчинникова Владлена Вадимовна")
