Оптимизация прегравидарной подготовки женщин с невынашиванием беременности на фоне хронического эндометрита [Электронный ресурс] Овчинникова Владлена Вадимовна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Значение воспалительных заболеваний гениталий в генезе невынашртвания беременности (обзор литературы) 10

1.1 Инфекция как причина преждевременного прерывания беременности 11

1.2 Хронический эндометрит как один из основных факторов прерывания беременности у женщин с НЕ 15

1.3 Рецепторный аппарат эндометрия 21

1.4 Особенности продукции эндометриальных белков при невынашивании беременности 24

1.5 Иглорефлексотерапия и ее использование в акушерско-гинекологической практике 35

Глава 2. Материалы и методы исследования 38

2.1 Материалы исследования 38

2.2 Методы исследования 45

Глава 3. Клинико-морфологические особенности хронического эндометрита у пациенток с невынашиванием беременности 57

3.1 Оценка инфекционного статуса обследуемых пациенток 57

3.2 Функциональное состояние яичников у женщин с привычным невынашиванием инфекционно-воспалительного генеза 60

3,3 Аутоиммунные и гемостазиологические показатели у обследованных больных 62

3.4 Эхографические параметры органов малого таза у обследованных женщин 63

3.5 Особенности гистологического исследования эндометрия у пациенток с привычным невынашиванием инфскционно-воспалительного генеза 65

З.б Исследование рецепторного аппарата эндометрия 70

3.7 Исследование морфофункционального состояния эндометрия у обследованных женщин 74

Глава 4. Оценка эффективности лечения больных с швынашиванием беременности инфекционно-воспалительного генеза 82

4.1 Оценка инфицированности половых органов у женщин основной группы после лечения 82

4,2 Исследование функционального состояния яичников после проведенного лечения 84

4.3 Эхографические параметры органов малого таза у женщин с привычным невынашиванием после проведенного лечения 85

4,4 Гистологическое исследование пациенток после проведенного лечения 87

4.5 Исследование морфофункционального состояния эндометрия у женщин основной группы после лечения. 90 91

4.6 Результаты влияния иглорефлексотерапии на состояние рецепторного аппарата эндометрия у женщин с невынашиванием беременности на фоне хронического эндометрита

Глава 5. Обсуждение полученных результагов 97

Выводы по

Практические рекомендации 111

Список литературы 112

• Особенности продукции эндометриальных белков при невынашивании беременности
• Функциональное состояние яичников у женщин с привычным невынашиванием инфекционно-воспалительного генеза
• Исследование морфофункционального состояния эндометрия у обследованных женщин
• Гистологическое исследование пациенток после проведенного лечения

Введение к работе

Невынашивание беременности - часто встречающийся вид акушерской патологии. По данным литературы частота этого осложнения составляет 15-20% от всех беременностей. В первые недели беременности плод наиболее чувствителен к действию повреждающих факторов, вследствии чего выкидыши в первом триместре составляют 80% всех случаев прерывания беременности [8, 17, 19, 24, 26, 48, 64, 86 и др.].

Из множества причин, приводящих к невынашиванию, в последние годы выделяют инфекционную как одну из основных причин спонтанного и привычного выкидыша [23, 26, 30, 31, 39, 40, 48, 52, 86, 89]. Длительная, часто бессимптомная персистенция инфекционных агентов в эндометрии приводит к выраженным изменениям в структуре ткани, ее рецепторном аппарате, вызывает дисбаланс цитокинов, что в свою очередь нарушает синтез стероидной сульфатазы и биологическую активность эстрогенов в эндометрии. В результате в нем нарушаются процессы пролиферации и циклической трансформации. Эти изменения усугубляются нарушением эндокринной системы вследствии патологической афферентации в отделы ЦНС, регулирующие гипоталамо-гипофизарно-яичииковые взаимоотношения, а также иммунной и в ряде случаев - системы гемостаза.

Таким образом, при хроническом эндометрите нарушаются процессы имплантации, плацентации, нормального развития беременности, приводящие к ее ранним потерям.

Для терапии и специфической профилактики вирусно-бактериальной инфекции вне и во время беременности используются антибактериальные, химиотерапевтические, десенсибилизирующие препараты, метаболическая терапия, иммуномодуляторы, иммуноглобулины [6, 14, 16, 24,31,39,88, 90, 95, 114, 121].

Все более широкое применение в последние годы находят известные со времен глубокой древности способы раздражения рецепторнога аппарата кожи и подлежащих тканей с целью лечебного воздействия на организм - иглорефлексотерапия и др. [13, 14, 18, 22, 56, 128].

Что касается использования иглорефлексотерапии в акушерско-гинекологической практике, то данные литературы последних лет свидетельствуют об эффективности применения ИРТ при различных осложнениях беременности и родов, а также для лечения инфекционных заболеваний женских половых органов. Иглорефлексотерапия в отличие современной физиотерапии, также основанной на принципах рефлекторного воздействия, имеет специфические, присущие только ей особенности лечебного влияния, способствующие созданию предпосылок для мобилизации защитных сил организма. ИРТ позволяет сочетать рефлекторные воздействия с рецептивных зон больного органа с общеукрепляющим действием на весь организм [13, 18, 56].

В настоящее время нет исследований, посвященных применению ИРТ с целью улучшения состояния рецепторного аппарата эндометрия, поэтому представляется важным выяснение возмоясности использования иглорефлексотерапии при подготовке к беременности женщин с невынашиванием в анамнезе и наличием персистирующей вирусно-бактериальной инфекции.

Цель исследования: Оптимизировать преіравидарную подготовку женщин с невынашиванием беременности, на фоне хронического эндометрита.

Цель исследования определила необходимость выполнения следующих задач:

1. Определить клинико-морфологические и бактериологические особенности хронического эндометрита у женщин с НБ,

2. Оцепить морф о-функциональное состояние эндометрия у женщин с НБ, обусловленное хроническим эндометритом путем изучения содержания эндометриальных белков в смывах из полости матки и менструальной крови.

3. Выяснить патогенетические механизмы НБ у женщин с хроническим эндометритом на основании сопоставления результатов бактериологического, гистологического иммуноферментного методов и изучения состояния рецепторного аппарата эндометрия.

4. Оценить влияние ИРТ на морфо функциональное состояние эндометрия.

5. Разработать рациональную тактику ведения женщин с НБ па фоне хронического эндометрита в прегравидарный период и оценить ее эффективность.

Научная новизна.

Впервые изучены особенности продукции эндометриальных белков АМГФ и ПАМГ при хроническом эндометрите у женщин с НБ,

На основании сопоставления результатов клинического, бактериологического, ультразвукового, иммуноферментного и морфологического методов исследования в сопоставлении с результатами изучения рецепторного аппарата определены патогенетические механизмы невынашивания беременности при хроническом эндометрите.

Оценено влияние ИРТ на морфофункциональное состояние эндометрия.

Определены критерии эффективности лечения воспалительных заболеваний женщин с НБ в предгравидарный период.

Практическая значимость.

Практическому здравоохранению предложен оптимальный алгоритм диагностики морфофункционального состояния эндометрия у женщин с НБ на фоне хронического эндометрита.

Разработана рациональная тактика ведения женщин с НБ на фоне хронического эндометрита и определены критерии эффективности проводимой терапии.

Реализация полученных результатов.

Предложенный комплекс клинико-лабораторного обследования вне беременности женщин с привычным невынашиванием, а также разработанные рациональные схемы этиотропной и патогенетической терапии невынашивания, у больных с хроническим эндометритом, внедрены в клиническую практику научно-консультативного отделения МОНИИАГ.

Основные положения выносимые на защиту:

1. У женщин с привычным невынашиванием беременности на фоне хронического эндометрита выявляются статистически достоверные изменения морфо-функционального и рецепторного состояния эндометрия.

2- Одним из патогенетических механизмов невынашивания беременности на фоне хронического эндометрита является снижение экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона в эндометрии.

3. Применение ИРТ в комплексной терапии хронического эндометрита повышает эффективность восстановления структуры, функции и рецептивности эндометрия.

Особенности продукции эндометриальных белков при невынашивании беременности

Принято считать, что ведущими женскими факторами патологии репродукции являются нарушение менструальной функции и структурные изменения гениталий, а ведущими мужскими - нарушение сперматогенеза и неясные факторы [Посисесва Л.В., Бойко Е.Л., Борзова ЕЮ.].

Еще в 1910 г. было установлено, что основной функцией эндометрия является подготовка к мидации оплодотворенного ооцита, проявляющаяся в гормонально-зависимой структурной и функциональной перестройке ткани. Взаимодействие эмбриона и эндометрия может начаться лишь тогда, когда и эмбрион, и эндометрий достигают определенной критической стадии развития, так называемого «временного окна», вне которого имплантация произойти не может. У человека имплантационнос окно ограничено, как правило, 16-19-м днем 28-дневного менструального цикла, способность эндометрия к рецепции бластоцисты полностью исчезает па 22-й день. Десинхронизация процессов дифференцировки эндометрия и эмбриогенеза приводит к отсутствию или дефекту имплантации, что в свою очередь, обуславливает бесплодие или раннюю потерю беременности [12, 5J, 52, 83, 85].

В ряде работ, выполненных с использованием методов гистохимии, иммуногистохимии и морфометрии, показано, что при невынашивании беременности уменьшается секреторная активность эндометриальньтх желез. Очевидно, это должно проявляться в изменении содержания растворимых продуктов эндометрия в биологических жидкостях, что и определяет сферу поиска маркера функциональной активности ткани. Реальным кандидатом па эту роль является специфический белок репродуктивной системы человека, один из основных секреторных белков эндометрия- а2-микроглобулин фертильности (АМГФ) [12, 52, 66, 67, 68, 79, 85, 86, 163, 164].

АМГФ - димерный гликопротеин, молекулярная масса которого варьирует, по данным разных авторов, от 42 до 56 кД в зависимости от источника и способа выделения, углеводы составляют около 20 % молекулярной массы белка. Впервые выделенный и идентифицированный Д. Д. Петруниным и соавт. как новый антиген плаценты, белок был назван хорионическим а2-микроглобулином. В 80-ых годах за рубежом белок был выделен и охарактеризован несколькими независимыми группами исследователей как плацентарный протеин 14 (РР14), ассоциированный с беременностью эндометриальный

Ос2-глобулин, эндометриальный протеин 15, Чтобы избежать терминологическо путаницы, A.Dell и соавт. предложили новое обозначение белка «гликодслин», отражающее его уникальную особенность - зависимое от пола гликозилирование. АМГФ присутствует в эпителии маточных, труб, секреторном эндометрии, децидуальной оболочке плаценты и семенных пузырьках. Это позволило рассматривать АМГФ как специфический белок репродуктивной системы человека.

Несмотря на более чем 20-летшою историю исследования белка, его биологические функции до сих пор не установлены. Известно лишь, что АМГФ обладает мотцной иммупосупрсссорной активностью. По-видимому, АМГФ является одним из факторов, обеспечивающих локальное подавление иммунного ответа матери на развивающийся эмбрион [12, 52].

Т. Fay и соавт., получив многослойные культуры эндометрия, установили, что АМГФ синтезируется и секретируется только эпителием желез, но не стромальными клетками эндометрия.

Иммуноморфологические и иммунохимии сские исследования показали, что АМГФ появляется в ткани эндометрия за несколько дней до возможной имплантации, количество его возрастает во время имштантационного окна и сохраняется високим до наступления менструации и в течение первых дней следующего цикла, после чего экспрессия белка в эндометрии временно прекращается.

Особенно интересно отметить, что начало синтеза и секреции АМГФ в полость матки совпадает со временем попадания туда бластоцисты-5-6-й день после овуляции. Это подтверждает гипотезу, согласно которой АМГФ играет важную роль в имплантации эмбриона, защищая, как локальный иммуносупрсссор, развивающийся полу антигенный зародыш от иммунного ответа материнского организма.

Таким образом, процесс подготовки эндометрия к имплантации и развитию оплодотворенной яйцеклетки включает активацию синтеза иммуносупрессорного белка АМГФ, который можно рассматривать как один из маркеров рецептивности репродуктивной ткани [12, 52, 85, 86, 164]. Уровень белка в переферической крови во время менструального цикла и беременности отражает динамику синтеза белка в эндометрии и децидуальной ткани. АМГФ очень низок в периовуляторном периоде, увеличение концентрации белка начинается во время последней недели лютеиповой фазы и достигает пика во время менструации. Высокий уровень АМГФ сохраняется в течение первых дней следующего цикла. По данным T.Fay и соавт. количество АМГФ, определяемое в переферической крови во время менструации, зависит от степени функциональной реакции эндометрия на продукты секреции желтого тела яичников.

При патологии репродукции нарушения структурной перестройки эндометрия могут проявляться в снижении образования АМГФ, L. Klentzeris и соавт. установили, что у женшин с задержкой циклической перестройки эндометрия количество АМГФ в ткани и сыворотки крови достоверно меньше, чем у женщин с нормально дифференцирующимся эндометрием. Однако морфологически нормальная секреторная перестройка эндометрия не всегда свидетельствует о функциональной полноценности ткани. Именно функциональная недостаточность эндометрия может неблагоприятно отражаться на рецептивности матки во время имплантации и ранней плацентации.

Функциональное состояние яичников у женщин с привычным невынашиванием инфекционно-воспалительного генеза

О функциональном состоянии яичников судили по базальной температуре, уровню гонадотропных и половых гормонов, УЗИ исследованию.

В результате обследования женщин с привычным невынашиванием установлены следующие функциональные состояния яичников, при которых наблюдались: овуляторный менструальный цикл, недостаточность лютеиновай фазы (НЛФ).

Сохраненный ритм овуляторных циклов у женщин с привычным невынашиванием наблюдался в 21;3% случаев.

У 35,4% обследованных пациенток основной группы выявлена НЛФ, что достоверно коррелировало с данными УЗИ и морфологического исследования.

У женщин контрольной группы нарушения менструальной функции не было.

Клинические данные были подтверждены лабораторными исследованиями гонадотропных и половых гормонов в сыворотке крови методом радиоиммунологической диагностики (таблицы 11, 12)_ Физиологическая норма дана в соответствии с данными отделения радионуклеидной диагностики МОНИИАГ.

Исследование уровня гормонов у обследованных женщин проводилось во вторую фазу менструального цикла (на 22-24 день цикла). При анализе полученных данных выявлен несколько сниженный уровень ФСГ у 4 (4,3%) обследуемых пациенток. Отклонение в уровне ЛГ также было незначительным у 9 (9,8%) он был повышен.

Уровень гонадотропных гормонов у женщин контрольной группы был в пределах нормы (таблица 11), Полученные данные свидетельствуют об отсутствии выраженных нарушений в секреции гонадотропных гормонов у обследуемых женщин. При исследовании уровня половых гормонов у женщин с привьгшым невынашиванием, выявлено снижение уровня эстрадиола у 6 (12%) пациенток. Уровень прогестерона во вторую фазу менструального цикла был ниже нормы у 47 пациенток из них у 29 (46,7%) пациенток с хроническим эндометритом.

У всех женщин группы сравнения уровень прогестерона (медиана) составила 50,3 нмоль/л? а содержание остальных гормонов также находились в пределах нормы (таблица 12).

Таким образом, при обследовании пацисЕїток с привычным невынашиванием выявлено нарушение функционального состояния яичников, что проявилось недостаточностью лютеиновой фазы. В условиях хронического эндометрита возникает возможность патологической афферентации в структуры ЦНС, регулирующие деятельность гипоталамо-гипофизарио-яичниковой системы. В результате этих изменений происходит снижения эндокринной функции яичников. Также эти изменения могут быть обусловлены снижением чувствительности рецепторов эндометрия к эстрогенам и прогестерону, а также нарушением рецепции гонадотропинов гранулезными клетками фолликула.

Исследование морфофункционального состояния эндометрия у обследованных женщин

Для определения морфофункционального состояния эндометрия проведено количественное определение эндометриальных белков ПАМГ и АМГФ в смывах из полости матки, взятых па 22-24 дни цикла, одномоментно оценивалась гистологическая картина пайпель-биоптатов эндометрия. Кроме того, эндометриальные белки определяли в менструальных выделениях в этом же цикле.

В результате проведенного исследования выявлено снижение АМГФ в смывах из полости матки у всех пациенток основной группы с верифицированным диагнозом хронического эндометрита. Медиана АМГФ составила 6000 иг/мл В группе сравнения средние значения составили 12000 нг/мл.

Так как, экспрессия ПАМГ возрастает при появлении предецидуализации эндометрия, то есть с 26-28 дня цикла, то его определение в смывах из полости матки на 22-24 день цикла пс информативно.

Уровень АМГФ в менструальной крови также был снижен у всех пациенток основной іруїшьг, его медиана составила )4000 нг/мл. В группе сравнения медиана АМГФ составила 40000 нг/мл.

ПАМГ в менструальных выделениях выявлялся лишь у 12 (19,4%), он был повышен у 6 (9,7%) пациенток, у остальных 80,6% женщин его значения были равны нулю.

Уровень ПАМГ в группе сравнения определялся у всех пациенток, и его медиана составила 14,00 нг/мл.

Таким образом, резюмируя полученные данные можно сделать вывод о том, что концентрация АМГФ в смывах из полости матки полученных на 22-24 день менструального цикла и концентрация ПАМГ и АМГФ в менструальных выделениях, у пациенток с невынашиванием беременности на фоне хронического эндометрита, была достоверно меньше, чем у фертильных женщин (группа сравнения).

Обоснование проведения комплексной прегравидарной подготовки женщин с привычным невынашиванием на фоне хронического эндометрита.

Выявленные особенности анамнестических данных, патогенетические аспекты данной патологии позволяют с уверенностью говорить о том, что привычное невынашивании обусловлено сложными патофизиологическими процессами, реализующимися на уровне центральной нервной системы, гипофизарно-яичниковой? а также на локальном уровне.

В связи с полученными результатами исследования логически следует вывод о том, что тактика лечения больных должна определятся с позиции целостного организма, учитывающей изменения, возникающие в различных органах и системах.

До настоящего времени ввиду недостаточной теоретической и патогенетической обоснованности причин неблагоприятного исхода беременности отсутствует определенная тактика в проведении прегравидарной подготовки женщин с привычным невынашиванием беременности.

Лечение хронического эндометрита традиционно предполагает назначение антибактериальных, противовирусных препаратов, иммуномодуляторов, метаболитов, физиотерапевтическое воздействие. Однако, у женщин с НБ оно должно быть направлено не только на элиминацию возбудителя, но и на полноценное восстановление морфофункционального состояния эндометрия, а также нарушений иммунной и эндокринной систем. В последние годы в связи с длительность, большой медикаментозной нагрузкой и дороговизной лечения все большее внимание уделяется физиотерапевтическим методам.

В этом отношении нам представляется перспективным применение ИРТ. В литературе есть данные о положительном влиянии ИРТ на эндокринную и иммунную систему, но возможности ее использования для повышения рецептивное и функциональной активности эндометрия у женщин с невынашиванием беременности на фоне хронического эндометрита ещё не изучены.

В зависимости от степени воспалительного поражения гениталий, наличия и характера возбудителей инфекционного процесса в них, а также выраженности гемодинамических нарушений в овариальных и маточных сосудах определены основные принципы лечения больных.

Пациенткам с верифицированным диагнозом хронический эндометрит и наличием бактериально-вирусной колонизации в эндометрии проводилась антибактериальная, противовирусная, иммупомодулирующая терапия- Назначение антибиотиков проводилось с учетом выявленной микрофлоры. Лечение начиналось с 1-го дня менструального цикла, с использованием антибиотиков широкого спектра действия 10 дней в течение 3-х менструальных циклов со сменой антибиотика препаратами: Вильпрафен по 500 мг 2 раза, рулид по 150-300 мг 2 раза в день, доксициклин по 100 мг 2 раза вдень, сумамед по 500 мг 2 раза в день»

Гистологическое исследование пациенток после проведенного лечения

Контрольная пайпель-биопсия была проведена всем женщинам основной группы после проведенного лечения.

В результате лечения исчезли признаки эндометрита у всех пациенток При исследовании биоптатов поверхностный эпителий представлял собой единый слой плотнорасположенных эпителиоцитов с равномерной щеточной каймой, то есть восстановление функции непрерывного покровного эпителия. Железистый аппарат спонгиозного слоя представлен крупными железами с единичными эпителиальными выростами, которые покрыты активными эпителиоцитами и скоплениями секрета в просветах желез (рисунок 8).

Особый интерес представляют 5 пациенток (не применявших ИРТ) у которых при морфологическом исследовании сохранилась НЛФ,

В разрозненных фрагментах компактного слоя эндометрия после проведенного лечения у них отмечена положительная динамика в отношении восстановления целостности поверхностного маточного эпителия (рисунок 9). Исчезла лимфолейкоцитарная инфильтрация стромы, хотя местные лимфоциты присутствуют в небольшом количестве и не образуют скоплений, особенно возле прямоствольных желез. Главной гистологической особенностью данного биоптата стало сохранение отставания развития железистого аппарата, который в компактном слое представлен изолированными мелкими железами цилиндрической формы с высокими но малоактивными эпителиоцитами, что подтверждает отсутствие их секреции. Подобная картина желез соответствует ранней фазе секреции, то есть сохраняется ретардация желез.

Таким образом, следует подчеркнуть, что применение ИРТ совместно с противовоспалительным лечением и гормональной коррекцией способствует более эффективному восстановлению

функциональных нарушений эндометрия при хроническом эндометрите, Исследование мор фофу национального состояния эндометрия у женщин основной группы после лечения.

Для оптимизации восстановления морфо-функционального состояния эндометрия и для оценки эффективности ИРТ пациентки с нарушением рецепторного аппарата были разделены па 2 подгруппы:

1а - где помимо стандартной схемы применялась ИРТ (25 человек);

1в - получавшие стандартную схему противовоспалительной терапии (20 человек).

При повторном определение АМГФ в смывах из полости матки отмечена положительная динамика как в 1а так и в їв подіруппах. Нормальные показатели отмечены у 56 (90,3%) пациенток его медиана составила 10000 нг/мл в 1а подгруппе и 8000 нг/мл в 1в подгруппе.

Схожие данные получены и при контрольном исследовании менструальной крови, где его параметры нормализовались у 58 (93,5%) женщин с невынашиванием беременности медиана составила 32500 нг/мл в 1а подгруппе и 20000 нг/мл в І в подгруппе.

Что касается показателей ПАМГ в менструальных выделениях, его значения увеличились до 12 нг/мл в 1а подгруппе и до 8 нг/мл в 1в подгруппе.

Резюмируя полученные данные можно сделать вывод о том, что наиболее информативным показателем функциональной активности эндометрия при хроническом эндометрите является эндометриальный белок АМГФ и его показатели выше у женщин получавших помимо стандартной схемы лечения игжэрефлексотерапию, что достоверно коррелировало с данными УЗИ, гормонального исследования и экспрессией рецепторов Э и П.

Похожие диссертации на Оптимизация прегравидарной подготовки женщин с невынашиванием беременности на фоне хронического эндометрита [Электронный ресурс]

Особенности предгравидарной подготовки, течение беременности и родов у женщин с привычным невынашиванием на фоне хронического эндометритаБойчук Наталья Владимировна

Оптимизация прегравидарной подготовки женщин с невынашиванием беременности, обусловленным недостаточностью лютеиновой фазыЗароченцева Нина Викторовна

Оптимизация прегестационной подготовки женщин с антифосфолипидным синдромом с помощью гирудотерапииШаблий Мария Владимировна

Оптимизация превентивной подготовки и родоразрешения многорожавших женщин с сочетанием варикозной болезни и железодефицитной анемииКурбанова Раисат Сайгидовна

Оптимизация пренатальной подготовки и родоразрешения многорожавших женщин с ожирениемБагрий Екатерина Генриховна

Оптимизация пренатальной подготовки и родоразрешения при бессимптомной бактерурии у многорожавших женщинАлиева Эльвира Алиевна

Обоснование использования иммуноцитотерапии в период прегравидарной подготовки женщин с невынашиванием беременности ранних сроков и антифосфолипидным синдромомКривенцова Татьяна Анатольевна

Клинико-морфологическая оценка эффективности прегравидарной подготовки женщин, перенесших неразвивающуюся беременностьГерасимова Ольга Павловна

Комплексная оценка состояния рубца на матке у женщин при подготовке к беременности и родамШайхутдинова Луиза Рафаиловна

Прегравидарная подготовка женщин с привычным невынашиванием беременности ранних сроковБелоусов Дмитрий Михайлович