Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы
1.1 Современное представление о бессимптомной бактериурии и влияние ее на гестацию 11
1.2.Многократные роды, как фактор, способствующий развитию бессимптомной бактериурии и связанных с ней осложнений 31
Глава II. Материал и методы исследования 35
Глава III.
3.1 Клиническая характеристика обследованных 46
Глава IV. Результаты собственных исследований 58
4.1. Течение беременности у многорожавших женщин с бессимптомной бактериурией 58
4.2. Состояние фетоплацентарного комплекса у женщин в обследованных группах 71
4.3. Состояние иммунной системы многорожавших женщин с бессимптомной бактериурией 77
4.4. Перинатальные исходы у беременных в обследованных группах 81
4.5. Морфологические особенности плацент у многорожавших женщин с бессимптомной бактериурией 89
4.6. Программа превентивного лечения прогнозируемых нарушений гестации у многорожавших женщин с бессимптомной бактериурией 100
4.7. Оценка эффективности программы превентивного лечения прогнозируемых осложнений беременности и родов у многорожавших женщин с бессимптомной бактериурией 105
Обсуждение результатов исследования 116
Выводы 132
Практические рекомендации 133
Список литературы 136
- Современное представление о бессимптомной бактериурии и влияние ее на гестацию
- Течение беременности у многорожавших женщин с бессимптомной бактериурией
- Состояние иммунной системы многорожавших женщин с бессимптомной бактериурией
- Морфологические особенности плацент у многорожавших женщин с бессимптомной бактериурией
Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема экстрагенитальных заболеваний у беременных, среди которых большой удельный вес имеет патология почек, остаётся одной из наиболее актуальных в акушерской практике [39,44,86,109,113,116, 119,147,171]. На протяжении последнего десятилетия отмечается увеличение частоты заболеваемости инфекциями мочевыводящих путей, занимающих второе место среди экстрагенитальных заболеваний у беременных после патологии сердечно-сосудистой системы [49,67,97,137,152,188,199].
По данным ряда авторов инфекционные заболевания мочевыделитель-ной системы диагностируются только в 15-30% случаев из их общего числа [38,89,95,100,145,155,193,202].
Под «бессимптомной бактериурией», или бессимптомной инфекцией мочевыводящих путей, подразумевается выделение определенного количества бактерий из правильно собранного анализа мочи, полученного от лиц, не имеющих симптомов или признаков инфекции мочевыводящих путей [65,171,176]. У беременных женщин бессимптомная бактериурия встречается в 2,5-11,5% случаев [И7,171,188].
Наличие инфекционного очага в почках, даже при бессимптомном течении, нередко приводит к развитию внутриутробного инфицирования и, как следствие, к угрозе прерывания беременности, аномалиям прикрепления и преждевременной отслойке плаценты, многоводию [65,67,119,120,146,199].
Согласно исследованиям Г.М. Савельевой с соавт. [87], воспалительные заболевания мочевыделительной системы - одна из основных причин возникновения плацентарной недостаточности и внутриутробного страдания плода.
Анализ многочисленных независимых исследований показал, что у женщин, имеющих бессимптомную бактериурию в начале беременности, установлены: в 20-30 раз больший риск развития пиелонефрита во время бере-
менности; склонность к преждевременным родам; рождение детей с низким весом [49,100,109,137].
Из приведенных выше данных следует, что ранняя диагностика и эффективное лечение бессимптомной бактериурии у беременных женщин на ранних этапах остаются важной актуальной проблемой акушерства.
Одним из аспектов, тормозящих решение проблемы профилактики и обоснования показаний раннего начала лечения бессимптомной бактериурии, является отсутствие единого мнения о патогенетических путях развития этого заболевания у женщин [44,49,65,125]. Имеющаяся сегодня в распоряжении практического врача литература не позволяет четко сориентироваться в тактике диагностики и лечения бессимптомной бактериурии.
Многочисленные роды и частые беременности являются универсальными факторами риска. Особенно актуально улучшение качества родовспоможения и предупреждение осложнений гестации у многорожавших женщин в регионах с высокой рождаемостью, каковым является Республика Дагестан [4,41,68,124,154]. Возраст и паритет, короткий интергенетический интервал, высокая частота экстрагенитальной и гинекологической заболеваемости, снижение социально-экономического статуса - вот неполный перечень факторов, обуславливающих высокую частоту перинатальной патологии у многорожавших женщин. Среди различных видов экстрагенитальной патологии у многорожавших женщин заболевания мочевыделительной системы занимают значительный удельный вес (18,7-37,4%).
Несмотря на то, что за последнее время достигнут определённый прогресс в понимании патогенеза, диагностики, лечения и профилактики бессимптомной бактериурии у беременных, этот патологический процесс до настоящего времени остаётся не до конца изученным. Недостаточно освещена проблема информативности различных методов диагностики при бессимптомной бактериурии и их прогностическая ценность для течения беременности и предсказания возможных нарушений состояния фетоплацентарной комплекса, плода и новорожденного. В связи с этим целесообразно дальней-
шее изучение вопросов диагностики бессимптомной бактериурии у много-рожавших женщин, выявление прогностически значимых критериев для предупреждения и своевременной коррекции возможных осложнений гестаци-онного процесса при бессимптомной бактериурии у беременных, а также улучшения перинатальных исходов.
Цель работы. Совершенствование пренатальной подготовки и родоразрешения мно-горожавших женщин с бессимптомной бактериурией с целью улучшения исходов гестации для матери и плода.
Основные задачи исследования.
1. Изучить спектр бактериальной флоры мочи при бессимптомной бактериу
рии у многорожавших женщин.
2. Выявить влияние биоценоза влагалища на развитие бессимптомной бак
териурии у многорожавших женщин.
Изучить функциональное состояние почек при бессимптомной бактериурии у многорожавших женщин.
Изучить и сопоставить иммунологические показатели беременных с бессимптомной бактериурией в зависимости от числа родов в анамнезе.
Изучить особенности течения гестации, состояния плода и новорожденного при бессимптомной бактериурии у многорожавших женщин.
Изучить морфологию плаценты и оболочек при бессимптомной бактериурии у многорожавших женщин.
Разработать систему превентивных мероприятий осложнений гестации при бессимптомной бактериурии у многорожавших женщин.
Научная новизна исследования На основании проведенных исследований выявлены основные причины развития бессимптомной бактериурии во время беременности у многорожавших женщин.
Впервые проведено комплексное изучение бактериального профиля мочи и подтверждена его взаимосвязь с микрофлорой влагалища у беременных женщин с бессимптомной бактериурией.
Впервые выявлены эхографические изменения в почках при бессимптомной бактериурии во время беременности, и их зависимость от паритета.
Новыми являются данные об особенностях иммунологических реакций в организме беременных женщин с бессимптомной бактериурией и их изменения в зависимости от паритета.
Установлена степень неблагоприятного влияния бессимптомной бактериурии на состояние фетоплацентарного комплекса, течение гестации и по-стнатальную адаптацию новорожденных у многорожавших женщин.
На основании результатов проведенных исследований впервые разработана программа превентивного лечения прогнозируемых осложнний беременности и родов у многорожавших женщин с бессимптомной бактериурией, оценена ее эффективность.
Практическая значимость работы
Превентивное лечение по разработанной нами программе приводило к значительному улучшению течения беременности, родов и послеродового периода у многорожавших женщин с ББ. Так, частота развития угрозы прерывания беременности в различных сроках уменьшилась в 1,9 раза, гестоза в 1,9 раза, фетоплацентарной недостаточности в 1,7 раза. Гемодинамические нарушения в Mill ПС были зарегистрированы в 1,5 раза реже. Гипоксия плодов, подтвержденная данными БФПП, наблюдалась в 1,6 раза реже. Среди осложнений родового акта частота несвоевременного излития околоплодных вод наблюдалась в 1,7 раза реже, аномалий родовой деятельности - в 1,4 раза, материнского травматизма - в 2,1 раза, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах - в 1,3 раза, послеродовых воспалительных осложнений со стороны матки - в 1,4 раза реже.
Разработанная нами программа превентивного лечения прогнозируемых осложнений беременности и родов у многорожавших женщин с бессим-
птомной бактериурией, эффективна, снижает частоту осложнений гестации у данной категории женщин и может быть применена в повседневной практике.
Результаты настоящего исследования имеют определенное значение для практического здравоохранения, так как могут быть использованы для прогнозирования, предупреждения и лечения гестационных осложнений у многорожавших женщин с ББ.
Внедрение результатов в практическое здравоохранение
Работа выполнена в рамках республиканской программы «Безопасное материнство», «Здоровье дагестанской семьи» и по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН. Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность родовспомогательных учреждений Республики Дагестан.
Основные положения работы включены в программу подготовки интернов, клинических ординаторов и курсантов Дагестанской государственной медицинской академии.
Апробация работы
Основные положения работы и ее результаты доложены на очередном заседании ДНЦ РАМН (№19) 26 сентября 2007г., а также на совместном заседании Ассоциации акушеров-гинекологов Республики Дагестан, сотрудников Научной проблемной лаборатории «Перинатальной медицины и репро-дуктологии» Дагестанского научного центра РАМН и кафедр акушерства и гинекологии Факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов и лечебного факультета Дагестанской государственной медицинской академии, как апробационной комиссии 27 мая 2008 г.
По материалам диссертации опубликовано 5 работ в виде научных статей и тезисов. Издана монография «Бессимптомная бактериурия у многорожавших женщин».
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, главы, освещающей результаты собственных исследований. Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы.
Работа изложена на 147 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы и 21 рисунок.
Указатель литературы включает 205 источников, 122 - на русском языке и 83 - на иностранных языках.
Основные положения, выносимые на защиту
Бессимптомная бактериурия во время беременности осложняет течение беременности, родов, послеродового периода, оказывает неблагоприятное влияние на состояние фетоплацентарной системы у многорожавших женщин значительно чаще, чем у перво- и повторнородящих женщин.
Высокий процент обнаружения дисбиозов влагалищной микрофлоры у многорожавших женщин может служить фактором увеличения проникновения микроорганизмов из влагалища во внутреннюю среду организма, которое проявляется бессимптомной бактериурией.
Степень выраженности сонографических изменений в почках у многорожавших беременных с бессимптомной бактериурией может служить прогностическим показателем перинатального неблагополучия.
Особенности иммунного статуса, выявляемые на фоне бактериального присутствия в мочевых путях, коррелируют с числом родов в анамнезе.
Разработанная программа превентивного лечения прогнозируемых перинатальных осложнений у многорожавших женщин с бессимптомной
- бактериурией эффективна, позволяет уменьшить частоту различных перинатальных осложнений в 1,3-2,1 раза.
Современное представление о бессимптомной бактериурии и влияние ее на гестацию
Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) по распространенности уступают только инфекциям дыхательных путей, наиболее часто отмечаются у женщин и обычно хорошо поддаются лечению при отсутствии осложняющих факторов. Однако у определенных групп пациентов отмечается более высокая частота осложнений ИМП, они труднее поддаются лечению и склонны к рецидивированию. К этой категории относятся беременные женщины.
Инфекционно-воспалительные заболевания мочевыводящей системы при беременности могут проявляться в различных формах: гестационный пиелонефрит, впервые проявляющийся при беременности и протекающий в латентной форме, реже — в острой; хронический пиелонефрит, рецидивирующий при беременности либо латентный; бессимптомная бактериурия. В связи с тем, что основным путем инфицирования почек является восходящий путь, можно утверждать, что развитию клинических проявлений ИМП часто предшествует бессимптомная бактериурия. Под «бессимптомной бактериурией», или бессимптомной инфекцией мочевыводящих путей, подразумевается выделение определенного количества бактерий из правильно собранного анализа мочи, полученного от лиц, не имеющих симптомов или признаков ИМП (American College of Physicians, 2005) [65, 120,171]. Бессимптомная бактериурия — микробиологический диагноз, который основывается на исследовании мочи, собранной с максимальным соблюдением стерильности и доставленной в лабораторию в предельно короткие сроки, что позволяет в наибольшей степени ограничить рост бактерий. До настоящего времени так и не установлено единого мнения о патогенезе развития воспалительных инфекционных заболеваний мочевыделитель-ной системы. Известно, что в физиологических условиях моча и мочевыде-лительная система остаются стерильными, т.е. не содержат бактерий. Принято считать, что инфекционное начало при инфицировании мочевыделитель-ной системы может попадать в почку гематогенно, лимфогенно, по стенке мочеточника или по его просвету при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса [65, 89, 117, 147].
При гематогенном распространении инфекции очаги первичного поражения могут находиться в любом отделе организма. Считается, что источниками инфицирования мочевыделительной системы могут быть эндогенные очаги хронической инфекции (кариозные зубы, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, органов малого таза и др.) [38,44,49,115,155,202]. С током крови микробные тела могут попадать в интерлобарные артерии и далее в капиллярную сеть мозгового слоя, откуда способны проникать в ин-терстиций. Имеется тесная анатомическая связь между почечными чашечками и питающими их сосудами. Внутренняя поверхность лоханки и форни-кального аппарата выстлана уротелием. В непосредственной близости к уро-телию форникса расположены кровеносные капилляры. Сосуды форникса в период систолы приходят в непосредственное соприкосновение с клетками уротелия. Форникальные вены тонкостенны и легко ранимы. Таким образом, появление бактерий в венозных сосудах открывает доступ инфекции, как со стороны сосудов, так и со стороны форникального отдела лоханки [105,137,176].
Наряду с вышеописанным, выделяют еще один вариант гематогенного пути проникновения инфекции в почки, когда микробные тела, проходя с током крови сосуды клубочков, попадают в перитубулярные кольцевые капилляры. Оседая здесь, они вызывают поражение стенки сосудов и развитие воспалительного процесса. Отсюда бактерии так же способны проникать в интерстиций органа. Таким путем бактерии могут достигать петли нефрона, где размножаются, вызывая повреждение уже стенки канальцев и далее ин-терстициальнои ткани. При вскрытии очага воспаления в просвет канальцев бактерии заносятся в лоханку и по механизму, указанному выше, вновь попадают в почечный интерстиций [86,100,117,125]. Однако, как подчеркивают авторы, попадание микроорганизмов, как в кровь, так и в мочу (введение в эксперименте) не достаточно для развития воспаления почечного интерсти-ция. В связи с этим представляют интерес данные приводимые L.E. Nicol (2003), которые свидетельствуют о том, что среди взрослого населения в возрасте от 16 до 65 лет бактериурия фиксируется у 4% здоровых женщин и у 0,5% мужчин. В пожилом возрасте число людей, у которых диагностируется бактериурия, возрастает до 15% и в возрастной группе 65-80 лет составляет 20-25%. По данным Oreopoulos D.G. (1993), бактериурия может сохраняться годами и протекать без всяких симптомов [147,176].
В то же время причины перехода бессимптомной бактериурии в воспалительное заболевание мочевыделительной системы остается открытым вопросом. Согласно имеющимся наблюдениям [65,109,177] наличие хронического очага не единственное условие развития инфекционного заболевания мочевыделительной системы. Введение микроорганизмов в сосудистое русло или мочевой пузырь здоровых животных не сопровождается развитием воспаления мочевыделительной системы [113]. Отсюда делается вывод о том, что инфекция не может спровоцировать воспаление мочевыделительных органов без каких либо других изменений или заболеваний в этой системе, что позволяет рассматривать это состояние как адаптационно-приспособительное в элиминации бактерий и их токсинов без развития значимых функциональных и морфологических изменений в мочевыделительной системе.
Изменения микрофлоры в подавляющем большинстве случаев вторично, т.е. это следствие снижения местной и общей резистентности организма [100,109,119]. Вместе с тем отсутствие нормальной микрофлоры вызывает ослабление как клеточных, так и гуморальных факторов защиты [174,197]. Экспериментальные и клинические данные свидетельствуют, что в процессе взаимоотношений макроорганизма с микроорганизмами последние способны как угнетать, так и стимулировать его защитные функции, при этом иммуностимулирующая роль микрофлоры, по мнению авторов [105,202] относится к основной.
В последние годы в качестве одной из важных эндогенных причин системного и локального повреждения сосудов на фоне различных хронических воспалительных заболеваний рассматривают так называемый эндотелиоз. Этот патологический процесс характеризуется системными воспалительными изменениями в эндотелии сосудов и сопровождается местными нарушениями кровотока, усилением адгезивного потенциала эндотелиоцитов, изменениями трансмембранного транспорта и т.д. [65,137,173]. К известным антиадгезивным веществам мочи относятся олигосахариды и гликопротеин, получивший название белка Tamm-Horsfall (ТНР), которые покрывают уро-эпителий и секретируются в мочу.
В качестве причин возникновения и развития эндотелиоза указывают на различные вялотекущие токсические, инфекционные и др. повреждающие факторы [38,44]. Исходя из этого, можно предположить, что начальное повреждение сосудов почек, в части случаев, является следствием воспалительных изменений их эндотелия, как реакции на токсемию и бактериальную агрессию при определенных обстоятельствах, связанных не только с наличием экзогенных повреждающих факторов, но и состоянием иммунитета и местным противовоспалительным потенциалом эндотелия.
Течение беременности у многорожавших женщин с бессимптомной бактериурией
Изучение особенностей течения беременности, родов, состояния плода и новорожденного у женщин с бессимптомной бактериурией имеет особую актуальность, так как данные литературы по этому вопросу малочисленны, и главное, выводы авторов исследований весьма противоречивы. Причем очень важно выяснить, существует ли зависимость этих особенностей от количества родов. Ведь многочисленные роды и частые беременности являются универсальными факторами риска.
При проведении культурального исследования мочи у женщин с ББ установлено совпадение видового состава микрофлоры независимо от паритета, кроме того, в обеих группах отмечено преобладание мономикробной флоры. При изучении спектра выявленных бактерий, обращает на себя внимание преобладание грамположительной микрофлоры, среди которых наиболее часто выделялся эпидермальный стафилококк (в 19,1±3,2% случаев в основной группе и в 22,0±2,17% - в группе сравнения (Р 0,05)). Кишечная палочка, как основной представитель грамотрицательной микрофлоры, обнаружена в 23,6±2,2% случаев у многорожавших женщин и в 2б,0±1,8% у перво- и по-вторнорожавших (Р 0,05), протей - в 7,3±0,4% и 8,0±1,1% соответственно (Р 0,05), в случае обнаружения которого впоследствии наиболее часто развивались воспалительные осложнения почек и мочевыводящих путей. Смешанная флора выявлена у 5,45±1,9% беременных в основной группе и 4,0±0,08% в группе сравнения (Р 0,05), при этом из ассоциаций чаще обнаруживалась кишечная палочка с золотистым стафилококком.
Проведена оценка чувствительности микроорганизмов, выявленных в моче, к антибиотикам. При выборе антибиотика учитывались широта спектра антимикробного действия и его безопасность в отношении матери и плода. К ним относились: фосфомицин, ампициллин, амоксициллин-клавуланат, це-фуроксим, цефотаксим и нитрофурантоин. Изучение чувствительности к антибиотикам выделенных из мочи микроорганизмов показало, что в значительном числе случаев имелись устойчивые культуры. На наш взгляд, в современных условиях это может быть обусловлено благоприятным селективным фоном, создаваемым антибактериальными препаратами широкого спектра действия и способствующим изменению биологических и патогенных свойств возбудителей.
По нашим данным фосфомицин обладал самой высокой микробиологической активностью в отношении основных микроорганизмов, в большинстве случаев выявляемых в наших исследованиях при ББ. Самая высокая резистентность отмечена к ампициллину и нитрофурантоину.
Особенностью микрофлоры половых путей женщины является многообразие его видового состава, представленного облигатными и факультативными анаэробными микроорганизмами и в меньшей степени аэробактериями [13,50]. Как следует из сравнения результатов бактериологического обследования инфицированной мочи и микрофлоры влагалища беременных женщин обследованных нами групп, видовой состав бактерий при ББ был достаточно близким с микрофлорой преобладающей во влагалище.
В таблице представлены данные об условно патогенных микроорганизмах, выявленных при микробиологическом исследовании влагалищного содержимого женщин с ББ, так как именно их соотношение интересно для сравнения с бактериями, высеянными при бактериурии. Типичные же бакте-рии-эубионты (лактобактерии, палочки Додерлейна, бифидобактерии и др.) были обнаружены в различных вариациях и в связи с этим для оценки состояния микрофлоры влагалища мы пользовались классификацией Киры Е.Ф. и Черкасова СВ. (1998) (см. главу II), соответственно которой состояние нормоценоза в контрольной группе выявлено у 48,0±2,7% (24) обследованных. У женщин с ББ в основной группе и группе сравнения типичное состояние нормального биотопа влагалища зарегистрировано не было. Промежуточный тип зарегистрирован у 36 (32,7±2Д7%) женщин основной группы, у 14 (28,0±1,9%) (Р 0,05) группы сравнения и 26 (52,0±1,4%) контрольной группы (Р 0,05). Кроме того, у 46 (41,8±2,8%) многорожавших женщин и 29 (58,0±2,1%) перво- и повторнорожавших биоценоз влагалища характеризовался, как дисбиоз влагалища (Р 0,05), а у 28 (25,5±1,41%) и 7 (14,0±0,18%) (Р 0,05) женщин соответственно, как вагинит (воспалительный тип влагалищного мазка), причем преобладали случаи обнаружения неспецифического вагинита и кандидозного кольпита. В основной группе в 1 случае был выявлен гонорейный кольпит, и в двух случаях - трихомонадный, в группе сравнения трихомонадный кольпит был обнаружен у 1 женщины. Таким образом, проведенные исследования показали, что микробиоценоз влагалища у беременных с бессимптомной бактериурией характеризуется в большинстве случаев значительной полимикробной картиной мазка, расцененной, как дисбиоз.
В результате динамического наблюдения за беременными, с выявленной при первичном обследовании в ранние сроки беременности ББ, бессимптомное инфицирование органа иногда осложнялось развитием воспалительного процесса в мочевыделительной системе к концу беременности, частота которого варьировала в зависимости от кратности родов в анамнезе. Так, по нашим данным, у 19 (17,3±1,1%) многорожавших женщин и 17 (34,0±1,7%) перво- и повторнорожавших женщин ББ протекала без осложнений (Р 0,05), у 44 (40,0±2,75%) и 18 (36,0±3,01%) соответственно вела лишь к незначительным изменениям в анализах мочи (латентное течение) (Р 0,05) и лишь у 42,7±2,18% (47) женщин основной группы и 30,0±1,88% (15) группы сравнения ББ манифестировалась клиническими проявлениями, т.е. впоследствии развился пиелонефрит (Р 0,05).
Состояние иммунной системы многорожавших женщин с бессимптомной бактериурией
Одной из основных задач нашего исследования являлось определение причин и факторов, способствующих развитию бессимптомной бактериурии у беременных женщин, которым предстояли 3 и более роды. Одной из причин может быть патогенетический механизм возникновения и реализации гематогенного пути инфицирования мочевыделительной системы на фоне возникающей во время беременности иммуносупрессии и усиления проникновения микроорганизмов и бактериальных токсинов в кровь. Почки, в силу своих функциональных и анатомических особенностей, а именно, сравнительно большого минутного объема перфузии (20-35% ОЦК), наличия разви той капиллярной сети, отличающейся воротным типом строения - могут задерживать и накапливать в своих структурах циркулирующие в крови бактериальные тела, их токсины, циркулирующие иммунные комплексы, осуществляя их выведение. Если активность адаптационно-приспособительных механизмов элиминации бактерий и их токсинов без участия факторов неспецифического воспаления «уравновешивает» интенсивность поступления агрессивных веществ, это состояние, по нашему мнению, является предболез-нью и на фоне достаточной резистентности организма, в большинстве случаев, может самостоятельно завершаться полным восстановлением функции органа. Такое развитие событий, видимо, соответствует диагнозу бактериу-рии.
Полученные при исследовании иммунологического статуса беременных с ББ данные свидетельствуют о том что, имеет место тенденция к увеличению общего количества лейкоцитов в периферической крови относительно здоровых беременных, причем достоверная разница между показателями в основной группе и группе сравнения отсутствует. Наблюдается относительный нейтрофилез, моноцитоз и увеличение количества базофилов. При этом отмечена тенденция к снижению количества эозинофилов и достоверное снижение уровня лимфоцитов в периферической крови в обеих группах относительно контрольной группы (2344±201хЮб л (мББ), 2628±148хЮ6 л (пББ) и 3184±132х 106 л (контроль), Р 0,05).
Анализ состояния клеточного иммунитета перво- и повторнорожавших женщин с бессимптомной бактериурией и многорожавших показал, что в основной группе имеет место достоверная лимфопения за счет уменьшения количества Т-хелперов; В-лимфоцитов и клеток натуральных киллеров. Одновременно возрастает уровень Т-супрессоров что, сопровождается снижением значения иммунорегуляторных индексов CD4/CD8 и CD16+56/CD3.
Клинические проявления ББ наблюдались в условиях более выраженной лимфопении за счет достоверного дефицита, как Т-хелперов, так и Т-супрессоров, особенно выраженного у многорожавших женщин. Одновременно отмечалось недостоверное уменьшение в периферической крови В-лимфоцитов и натуральных киллеров пациенток обеих групп с ББ относительно группы соматически здоровых беременных. Иммунорегуляторный индекс CD4/CD8 снижался достоверно в сравнении с контрольной группой, а CD16+56/CD3 снижался в основной группе в 1,9 раза, а в группе сравнения — в 1,5 раза относительно контроля (Р 0,05).
Выявленные параметры клеточного иммунитета характерны для состояния иммунодепрессии, причем не только в условиях тканевой состоятельности (В-лимфоциты, натуральные киллеры), но и антибактериального контроля (Т-хелперы, Т-супрессоры), особенно значительно проявляющиеся у многорожавших женщин с ББ. Что является доказательством нарушений проявление стереотипных естественных защитных реакций организма, истощенного много- и часторождением, в условиях конфликта макро- и микросистем у многорожавших беременных на бактериальное присутствие в мочевых путях.
Исследование одного из важнейших факторов гуморального звена иммунитета сывороточных иммуноглобулинов у беременных с бессимптомной бактериуриеп показало, что при бессимптомном варианте бактериурии, имеет место увеличение в крови уровня всех классов иммуноглобулинов, особенно Ig А. Одновременно достоверно возрастает в крови количество циркулирующих иммунных к омплексов. У многорожавших женщин с ББ определяется значительное повышение содержания в сыворотке крови Ig М и циркулирующих иммунных комплексов, при снижении содержания Ig G и Ig А относительно группы сравнения. Полученные данные дают основание косвенно подтвердить модулирующее влияние медиаторов иммунного ответа на кинетику уровня лимфоцитов в периферической крови. Вместе с тем, длительное напряжение этих функций может стать причиной истощения адаптивных потенций всей системы с формированием условий для манифестации бактериального присутствия в мочевых путях, что наблюдалось в клинических наблюдениях у много-рожавших женщин в 42,7±2,18% случаев, а перво- и повторнорожавших - в 30,0±1,88% (Р 0,05). Таким образом, проведенные комплексные исследования указывают на наличие достоверных взаимосвязей между различными звеньями иммунной сисчемы и клинико-лабораторными проявлениями бак-териурии. Траизпторность анализируемых показателей при бессимптомной бактериурии во время беременности может указывать на адаптивную их направленность. Вместе с тем, пролонгированное напряжение иммунных механизмов защиты может стать одной из причин формирования клинических проявлений инфекции мочевыводящих путей. В создавшейся ситуации правомерно ожидать возникновения нарушения функций цитомембран-дестабилизирующпх процессов в тех структурах, которые участвуют в реализации адаптивных реакции, отражающих общеорганизменные тенденции у конкретної! больной.
Морфологические особенности плацент у многорожавших женщин с бессимптомной бактериурией
Нами изучены морфологические особенности плацент от 67 женщин с бессимптомной бактериурией, 42 из которых принадлежало многорожавшим женщинам (мББ) и 25 - перво- и повторнорожавшим (пББ) с целью выяснения особенностей влияния ББ и большой частоты родов в анамнезе на морфологическую структуру плаценты. Контрольная группа представлена 15 плацентами соматически здоровых женщин.
Округлую форму при наружном осмотре имели 61,9±2,7% (26) плацент в основной группе, 68,0±3,28% в группе сравнения (Р 0,05) и 86,7±1,24% (13) в контрольной группе (Р 0,05); у остальных плацента была неправильной формы (с неровными краями, овальной, вытянутой, двудолевой). В основной группе в большинстве случаев выявлено центральное прикрепление пуповины (59,5±2,8%), парацентральное - в 26,2±5,5%, краевое - в 11,9±2,1%, оболочечное - в 2,4±1,3% наблюдений. В группе сравнения встречались следующие варианты прикрепления плаценты: центральное - в 68,0±2,81% (Р 0,05), парацентральное - в 28,0±5,4% (Р 0,05), краевое - в 4,0±3,1% (Р 0,05) случаев. При этом в контрольной группе регистрировалось преимущественно центральное (86,7±3,2%) (Р 0,05), либо парацентральное (13,3±2,2%) прикрепление пуповины (Р 0,01). Плаценты в основной группе в среднем были размерами 18,4x22,7x3,1 см, в группе сравнения — 19,8x21,4x2,8 см (Р 0,05), средняя масса составила 522,1±51,7 гр и 598,2±67,5 гр соответственно (Р 0,05), длина пуповины 51,1±5,7 см и 48,7±3,7 см (Р 0,05), у 42,9±2,7% и 28,0±2,8% пациенток соответственно выявлен умеренный отек вартонова студня (Р 0,05), у 7,1±2,4% и 8,0±1,15% - дефицит его (Р 0,05).
При макроскопическом исследовании отмечено неравномерное кровенаполнение плацент женщин с ББ. В 64,3±5,1% наблюдений в основной группе и в 52,0±4,8% (Р 0,05) в группе сравнения на фоне участков с умеренным кровенаполнением выявлялись как резко полнокровные, так и ише-мизированные локусы. Ближе к маточной поверхности в краевых отделах плацент обнаружены белые инфаркты клиновидной или округлой формы в 9,5±2,5% наблюдений в основной группе и в 4,0±3,1% в группе сравнения (Р 0,05). Размером до 1,3 2,8 2,5 см и 1,0 2,1x2,7 см соответственно в основной группе и группе сравнения (Р 0,05). Консистенция их была плотной, границы четкими, окраска от белой до желтоватой. В толще двух плацент (4,8±2,9%) основной группы и 1 (4,0±1,8%) в группе сравнения наблюдались межворсинчатые тромбы, которые находились между базальной и хориаль-ной пластинками, не выбухали над поверхностью, имели округлую форму. Их размеры составляли от 0,7 до 1,2 см; они легко вылущивались, имели темно-красный цвет с блестящей поверхностью разреза и четкие границы. В последах женщин с ББ, особенно в тех случаях, когда беременность осложнилась пиелонефритом, значительно чаще, чем в контрольной группе отмечались очаги обызвествления, что, также подтверждает выявленные во время беременности нарушение маточно-плацентарной циркуляции.
При макроскопическом осмотре обращал на себя внимание кальциноз плаценты. Эта патология отмечена у 7 (16,7±2,8%) многорожавших родильниц ББ, 3 (12,0±1,3%) перво- и повторнорожавших с ББ (Р 0,05) и у 2 (8,0±1,9%) практически здоровых женщин (Р 0,05).
Маточная поверхность плацент у женщин с ББ основной группы и группы сравнения, как правило, выглядела неровной, с участками утолщения (в 83,3±2,9% и 72,0±6,7% наблюдений соответственно (Р 0,05)). В ряде случаев выявлялась сглаженность долек, границы их становились неразличимыми; края плацент были уплотнены (в 35,7±5,7% и 24,0±3,3% случаев соответственно (Р 0,05)). В 23,8±2,4% случаев в основной группе и в 16,0±1,7% в группе сравнения плодовая поверхность выглядела тусклой (Р 0,05).
Большинство плацент контрольной группы выглядели мясистыми, имели однородный полнокровный вид, гладкую плодовую поверхность светло-серого цвета. Плацентарная ткань на разрезе выглядела сочной, интенсивного темно-красного цвета. Средний размер плацент составил 17,8x19,7x2,4 см, средняя масса 554,7±37,8гр, длина пуповины - 62,8±5,37 см. Макроскопическая оценка позволила выявить, что плодные оболочки были гладкими, блестящими с упругим вартоновым студнем.
Следовательно, макроскопический вид последа свидетельствует о морфологических изменениях в плаценте, которые в основной группе и группе сравнения наблюдаются в значительно большем числе случаев, чем в контрольной группе.
При изучении гистологических особенностей плацент от женщин с ББ нами было исследовано 598 препаратов от 67 плацент родильниц основной группы и группы сравнения и от 15 плацент контрольной.
Результаты микроскопического исследования плацент родильниц с ББ и контрольной группы, показывают, что наиболее часто наблюдались аномалии созревания плацент, они были характерны для 10 (23,8±2,8%) родильниц основной группы и 5 (20,0±2,7%) из группы сравнения (Р 0,05), а в контрольной они встречались достоверно реже у 2 (13,3±2,8%) пациенток (Р 0,05). Отечные терминальные ворсины были характерны для 28,6±1,05% плацент основной и 20,0±2,1% группы сравнения (Р 0,05), в группе контроля отсутствовали. Очаговая гиперплазия терминальных ворсин выявлена у 9,5±0,22%, 8,0±2,7% и 6,7±1,2% соответственно (Р 0,05).
В основной группе чаще (16,7±2,7% против 12,0±2,1% в группе сравнения (Р 0,05) и 4,0±0,07% в контроле (Р 0,001)) отмечался вариант диссоциированного развития плаценты. При этом, наряду с хорошо васкуляризи-рованными терминальными ворсинами, в препаратах встречались зоны скле-розированных, зрелых и незрелых промежуточных ветвей с рыхлой стромой и дистрофически измененными клетками Кащенко-Гофбауэра. Нередкими были эмбриональные ворсины, неполноценность которых обусловлена слабой их васкуляризацией. Имеющиеся капилляры располагались центрально, были узкими, без синусоидальной трансформации. Мышечный компонент стенок артерий и вен стволовых ворсин был развит слабо, что свидетельствует о частичной задержке созревания котиледонов.
На фоне преобладания незрелых форм в основной группе (38,1±3,6%) и группе сравнения (32,0±4,08%) (Р 0,05) нередко встречались явно аномальные ворсины со множеством выступов, лопастей. В препаратах при этом преобладали мелкие ворсины, которые вместо дихотомического деления обнаруживали беспорядочный хаотичный рост, соединялись друг с другом по-средством отростков - мостиков, образуя сетчатые поля ворсин. Строма их выглядела клеточной и бессосудистой. В опорных ворсинах просвет сосудов был достаточным, однако вокруг артерий и вен отсутствовали фиброзно-мышечные «манжетки», что свидетельствует о незрелости стенок крупных сосудов.
![Оптимизация прегравидарной подготовки женщин с невынашиванием беременности на фоне хронического эндометрита [Электронный ресурс]](/i/i/4611/176578.png "Оптимизация прегравидарной подготовки женщин с невынашиванием беременности на фоне хронического эндометрита [Электронный ресурс] Овчинникова Владлена Вадимовна")
