Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Гиперпролактинемия как фактор нарушения репродуктивной функции 10
1.1. Невынашивание беременности: понятие, причины, патогенез, диагностика 10
1.1.1. Этиология и патогенез привычного невынашивания беременности 10
1.1.2. Клиническая классификация самопроизвольного прерывания беременности 16
1.1.3. Ультразвуковые методы исследования при нормальном и осложненном течении беременности 18
1.1.4. Исследование гормонального статуса при нормальном и осложненном течении беременности 22
1.2. Гиперпролактинемия как фактор нарушения овариально-менструальной функции и привычного невынашивания беременности 24
1.2.1. Синдром гиперпролактинемии: понятие, распространенность в популяции 24
1.2.2. Пролактин: биологическая роль 25
1.2.3. Этиология гиперпролактинемии 28
1.2.4. Клинические проявления гиперпролактинемии 32
1.2.5. Лабораторная диагностика гиперпролактинемии 34
1.2.6. Медикаментозные методы лечения гиперпролактинемии 36
Глава 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Объем проведенных исследований 39
2.2. Клиническая характеристика обследованных групп 40
2.3. Методы исследования течения беременности и ее исходов 47
2.3.1. Методы исследования гормонального статуса беременных 47
2.3.2. Тесты функциональной диагностики 48
2.3.3. Ультразвуковые методы исследования беременных 49
2.3.4. Гистологическое исследование соскоба из полости матки при неразвивающейся беременности 50
2.3.5. Методы вариационной статистики 50
Глава 3. Результаты собственных исследований 51
3.1. Результаты исследования гормонального статуса 51
3.2. Тесты функциональной диагностики 60
3.3. Результаты ультразвуковых исследований 60
3.4. Результаты гистологических исследований 64
3.5. Принципы проводимых лечебно-профилактических мероприятий 65
3.6. Особенности течения настоящей беременности у пациенток клинических групп 68
3.7. Характеристика исходов беременности у пациенток клинических групп 73
Заключение 75
Выводы 89
Практические рекомендации 91
Указатель литературы 93
Приложения 108
- Этиология и патогенез привычного невынашивания беременности
- Клиническая классификация самопроизвольного прерывания беременности
- Клиническая характеристика обследованных групп
- Результаты исследования гормонального статуса
Введение к работе
Актуальность исследования. Невынашивание беременности представляет собой одну из важнейших проблем репродуктивного здоровья во всем мире. Частота преждевременного прерывания беременности колеблется в пределах от 10 до 30 % всех беременностей (Димитрова В.И. и др., 2005; Айламазян Э.К., 2006). Более 85 % спонтанных абортов происходит в ранние сроки беременности (Сидельникова В.М., 2002; Серов В.Н. и др., 2005). Угроза прерывания является одной из наиболее частых осложнений беременности, основных причин перинатальной заболеваемости и смертности (ДоброходоваЮ.Э., 2005).
Если самопроизвольное прерывание беременности происходит два и более раз подряд - это уже привычное невынашивание. Его частота в популяции составляет от 2 до 5 % (Сидельникова В.М., 2005).
Невынашивание беременности является гетерогенной патологией, одно из основных мест в которой занимают эндокринные нарушения репродуктивной системы (Доброходова Ю.Э., 2006).
Одним из проявлений нарушений нейроэндокринной регуляции репродуктивной функции женщины является гиперпролактинемия, которая встречается у 0,5 - 0,7 % женского населения в возрасте 25-40 лет (Вакс В.В., 2004). Гиперпролактинемия способствует недостаточной подготовке эндометрия к беременности и неполноценной имплантации плодного яйца, а так же может оказывать свое патологическое воздействие на выработку гонадотропных гормонов. Однако, несмотря на большое количество исследований, посвященных изучению данной патологии, многие аспекты этой проблемы остаются неизученными, в частности - влияние гиперпролактинемии у женщин с привычным невынашиванием беременности на течение, ее исход для матери и плода.
Невынашивание беременности с патофизиологических позиций — это универсальный, интегрированный ответ женского организма на любое выраженное неблагополучие в состоянии здоровья беременной, плода,
окружающей среды и многих других факторов (Жукова Э.В., 2002; Кирилова Е.А., 2006).
Выяснение причин привычного невынашивания является чрезвычайно важным с практической точки зрения. Зная причины и понимая патогенез прерывания беременности на фоне гиперпролактинемии, можно более успешно проводить патогенетическое лечение, в противном случае оно становится симптоматическим и часто неэффективным.
В связи с выше изложенным, становится очевидной необходимость дальнейшей детализации существующих представлений о патогенезе развития угрожающего прерывания беременности и разработки новых принципов терапии, что и определило цель наших исследований.
Цель работы. Улучшение течения беременности и ее исходов для матери и плода у женщин с привычным невынашиванием на фоне гиперпролактинемии путем проведения предгравидарной подготовки и комплексной терапии угрозы прерывания беременности.
Задачи исследования.
Выявить клинические особенности течения беременности у женщин с привычным невынашиванием на фоне гиперпролактинемии.
Изучить особенности гормонального статуса у женщин с привычным невынашиванием при беременности, протекающей на фоне гиперпролактинемии.
Изучить особенности течения беременности и ее исходов для матери и плода у пациенток с гиперпролактинемией при привычном невынашивании беременности после проведения предгравидарной подготовки с последующей комплексной терапией угрозы прерывания беременности.
Разработать и обосновать лечебно-профилактические мероприятия при привычном невынашивании беременности у женщин на фоне гиперпролактинемии.
Оценить эффективность предгравидарной подготовки и комплексной терапии привычного невынашивания у женщин с гиперпролактинемией и
7
внедрить предложенные лечебно-профилактические мероприятия в
практическое здравоохранение.
Научная новизна исследования.
Проведен сравнительный анализ клинического течения беременности, ее исходов для матери и плода при привычном невынашивании беременности у женщин с гиперпролактинемией, выявленной впервые во время беременности и не получавших предгравидарную подготовку, и у женщин с гиперпролактинемией, выявленной до беременности, которым проводилась предгравидарная подготовка в виде медикаментозной коррекции выявленных гормональных нарушений.
Обоснован оптимальный лечебный комплекс, включающий предгравидарную подготовку для профилактики и комплексную терапию угрозы прерывания беременности, у женщин с гиперпролактинемией при привычном невынашивании беременности в анамнезе.
Разработана и внедрена в клиническую практику комплексная терапия угрозы прерывания беременности у женщин с гиперпролактинемией при привычном невынашивании беременности.
Впервые показана прогностическая значимость коэффициента соотношения уровня гормонов прогестерон/пролактин для развития осложнений течения беременности и ее исходов для матери и плода у пациенток с привычным невынашиванием беременности на фоне гиперпролактинемии.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
Комплексная оценка функционального состояния беременных с гиперпролактинемией и привычным невынашиванием беременности в первом триместре позволяет оценить степень развития осложнений течения беременности и ее исходов для матери и плода.
Определение коэффициента соотношения уровней гормонов прогестерон/пролактин позволяет прогнозировать возможность развития угрозы прерывания и своевременно назначить комплексную терапию у пациенток с гиперпролактинемией при привычном невынашивании.
8 3. Проведение предгравидарной подготовки с последующей комплексной
терапией привычного невынашивания у беременных с гиперпролактинемией
позволило пролонгировать беременность до доношенного срока практически у
всех пациенток.
Теоретическая значимость работы. Полученные результаты углубляют существующие представления о патогенезе развития осложнений беременности при гиперпролактинемии у женщин с привычным невынашиванием беременности.
При сохраняющейся клинике угрозы прерывания беременности у
пациенток с привычным невынашиванием на фоне медикаментозной
компенсации недостаточности желтого тела и сохраняющейся
гиперпролактинемии, нивелирование диагностированных гормональных
изменений с использованием агонистов дофамина способствует
пролонгированию беременности до доношенного срока.
Практическая значимость работы. Результатом проведенных исследований явилась разработка патогенетически обоснованного комплекса лечебно-профилактических мероприятий женщинам с гиперпролактинемией при привычном невынашивании беременности, включающего предгравидарную подготовку и комплексную терапию угрозы прерывания беременности, что позволит уменьшить частоту осложнений в ранние, поздние сроки беременности и пролонгировать ее до доношенного срока гестации.
Внедрение результатов исследования. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГОУ ПО КГМУ Росздрава, а так же в практической деятельности врачей акушеров-гинекологов ГУЗ «Центр планирования семьи и репродукции» департамента здравоохранения Краснодарского края, отделения патологии беременности Перинатального центра и отделения «Центр планирования семьи и репродукции» МУЗ ГБ № 2 «КМЛДО».
9 Апробация работы.
Материалы исследования докладывались и обсуждались:
на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии ФІЖ и ППС и кафедры акушерства, гинекологии и перинаталогии ГОУ ВПО КГМУ Росздрава (22.06.2007);
на заседании сотрудников ГУЗ «Центр планирования семьи и репродукции» департамента здравоохранения Краснодарского края (15.01.2007). Публикация результатов исследования. По материалам диссертации
опубликовано три научных работы, одна из которых опубликована в журнале, включенном Высшей аттестационной комиссией в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на русском языке на 110 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, главы результатов собственных наблюдений, заключения, выводов, списка литературы, который включает 89 источников на русском и 64 на иностранном языках. Работа содержит 23 таблицы и 1 рисунок.
Этиология и патогенез привычного невынашивания беременности
Причины невынашивания беременности многообразны и подразделяются на генетические, анатомические, эндокринные, инфекционные, иммунные и прочие (Старкова Н.Т., 1991; Сидельникова В.М., 1994; Мещерякова А.В., 2000; Тихомиров А.Л., 2003).
Генетические факторы. Хромосомные нарушения плода лежат в основе как минимум 60% всех выкидышей, случившихся в первом триместре беременности. Анеуплоидия наблюдается в эмбриональной ткани в 60% случаев у женщин перенесших от двух до девяти выкидышей. Трисомия является самым распространенным хромосомным нарушением, чуть реже встречается моносомия X хромосомы (45Х).
Хромосомные нарушения у родителей, приводящие к привычному невынашиванию, встречаются в 3-6%) случаев. Ни семейный, ни репродуктивный анамнез не могут с должной степенью достоверности исключить наличие хромосомных нарушений у семейной пары. Самыми распространенными хромосомными нарушениями, выявляющимися у семейной пары, являются сбалансированные транслокации, из которых 60% приходится на реципроктные и 40%) на робертсоновские транслокации. У женщин в два раза чаще, чем у мужчин встречаются сбалансированные транслокации.
Анатомические факторы. Нарушение анатомического строения матки выявляются в среднем у 12%) женщин, страдающих привычным невынашиванием беременности. Частота мюллеровых аномалий в общей популяции составляет в среднем 0,5%. Анатомические нарушения подразделяются на врожденные и приобретенные. Вероятность прерывания беременности при наличии перегородки в матке достигает 60%.
Врожденные пороки развития матки наиболее часто приводят к прерыванию беременности во втором триместре, и связано это с недостатком внутриматочного пространства и несостоятельностью шейки матки. Однако, у женщин с внутриматочной перегородкой прерывание беременности может происходить и в первом триместре.
К приобретенным анатомическим нарушениям структуры матки, ассоциированным с привычным невынашиванием беременности относятся: лейомиома матки, синехии, эндометриоз и аденомиоз. Эти патологические состояния могут приводить к нарушениям процесса плацентации за счет недостаточности кровоснабжения и предположительно стимулировать сократительную активность матки, что приводит к отслойке плаценты и прерыванию беременности.
Иммунные факторы. Из всех иммунологических теорий предложенных для объяснения причины привычного невынашивания беременности только одна представляется наиболее достоверной. Это теория антифосфолипидного синдрома. Тем не менее, до конца не известно являются ли антифосфолипидные антитела причиной, сопутствующим явлением или следствием репродуктивной дисфункции.
Инфекционные факторы - бактериальные, вирусные, паразитарные, зоонозные; грибковые. Такие возбудители, как Toxoplasma gondii, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum, вирусы простого герпеса и цитомегаловируса, а также Chlamydia trachomatis, Salmonella typhi, Brucella, возбудитель малярии и прочие способны привести к самопроизвольному прерыванию беременности. Анализ данных литературы показывает, что практически нет пациенток с привычным невынашиванием, у которых бы не выделялась бактериальная флора или не было персистирующей инфекции. Принимая во внимание эту концепцию, тактика ведения таких пациенток складывается из трех основных компонентов: оценки состояния репродуктивной системы супругов и устранения возможных нарушений до и в процессе беременности; выявления патологических факторов нарушения развития или гибели эмбриона (плода); нормализации психического статуса беременных (Сидельникова В.М., 1994; Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2005).
Эндокринные факторы беременности играют большую роль в этиологии самопроизвольного прерывания. Частота эндокринных факторов привычного невынашивания в среднем составляет 17%, хотя есть данные, что частота эндокринных нарушений достигает 60%, вероятнее всего это связано с различным дизайном проводимых исследований (Мамедалиева Н.М., 1993; Милованов А.П., 1999; Кулаков В.И, Прелепская В.Н., 2001).
Наиболее частыми факторами гормональных нарушений, приводящих к привычному невынашиванию беременности, являются гипофункция яичников, гиперандрогении различного генеза, гипофункция щитовидной железы.
Для невынашивания беременности характерны стертые формы гормональных нарушений, выявляющиеся при нагрузочных пробах.
Гиперандрогения - патологическое состояние организма, обусловленное избыточной продукцией андрогенов, синтезирующих в надпочечниках и яичниках (андрогенитальный синдром, поликистоз яичников, гиперандрогения смешанного генеза). Причиной невынашивания являются, в основном, стертые «неклассические» формы (Сметник В.П., Атаниязова О.А., 1987; Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1998; Сотникова Е.И., 1998; Chang P.L., 2000; Elting M.W. и др., 2000). При гиперандрогении любого генеза прерывание беременности в основном наступает в I триместре по типу неразвивающейся беременности, анэмбрионии. У 40% пациенток развивается функциональная истмико-цервикальная недостаточность, у 24% беременных в I триместре наблюдается предлежание ветвистого хориона, когда имплантация происходит в нижних отделах матки. Прерывание беременности во II и III триместрах происходит вслед за внутриутробной гибелью плода, в критические периоды беременности для этого вида патологии (24-26, 28-32 недели) и обусловлено развитием плацентарной недостаточности (Савельева Г.М. и др., 1991; Кветной И.Н., Айламазян Э.К., 2005).
Этапы развития эндокринной системы плода, начало гормональной активности надпочечниками и гипофизом плода так же имеют важное значение в этиологии прерывания беременности на всех сроках гестации. После выкидышей, примерно у 1/3 женщин с гиперандрогенией, усугубляются эндокринные нарушения, что ухудшает прогноз последующей беременности и может привести к вторичному бесплодию, нарушению менструальной функции, вплоть до аменореи, усилению гирсутизма, выраженным вегетативным расстройствам (Кулаков В.И., Овсянникова Т.В., 1997; Назаренко Т.А., 1998; Сидельникова В.М., 1999; Овсянникова Т.В., 2004). Гормоны щитовидной железы матери так же играют важную роль в развитии беременности, формировании и развитии щитовидной железы у плода. При гипофункции щитовидной железы в 45% случаев беременность протекает с явлениями угрозы прерывания, в 12% заканчивается самопроизвольными выкидышами в I триместре беременности. Механизм нарушения течения беременности связан со снижением метаболизма и нарушением основного обмена (Вихляева Е.Н., 2002; Манохина И.Б. и др., 2003; Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., Дедов И.И., 2003).
Анализ особенностей менструальной функции у женщин с невынашиванием беременности показал, что у большинства из них развивается гипофункция яичников, характеризующаяся неполноценной II фазой менструального цикла с чередованием овуляторных и ановуляторных циклов. По данным различных авторов, НЛФ выявляется у 3-20% пациентов с бесплодием и у 5-60 % пациентов с повторяющейся потерей беременности. Кроме того, известно, что 6-10 % фертильных женщин имеют неадекватную лютеиновую фазу, которая подтверждает потребность в углубленном изучении нормальных изменений в менструальном цикле и в изменениях, которые могли быть патологическими (Левченко Р.Г., и др., 1989; Кира Е.Ф., 1999; Пшеничникова Т.Я., Сухих Г.Т., 1994; Йен С.С.К., 1998; Серов В.Н. и др., 2005).
Клиническая классификация самопроизвольного прерывания беременности
Ведение беременных с угрозой прерывания беременности не зависимо от того спорадический это выкидыш или привычный, определяется точностью клинической классификации. В зависимости от жалоб больной и клинических данных, различают: угрожающий выкидыш, начавшийся выкидыш, аборт в ходу, неполный аборт, несостоявшийся аборт (неразвивающаяся беременность), индуцированный и привычный аборт. При привычном невынашивании в первом триместре в 75% наблюдений беременность сначала погибает и благодаря диагностическим возможностям ультразвукового исследования диагноз анэмбрионии или неразвивающейся беременности ставится раньше, чем появляются те или иные симптомы прерывания беременности.
Клиническая картина угрожающего самоаборта характеризуется следующими симптомами (Кулаков В.И., Сидельникова В.М., 2005; А.Л. Тихомиров Д.М. Лубнин , 2003): чувством тяжести внизу живота и области крестца; боли схваткообразного характера над лоном; скудными кровянистыми выделениями из половых путей (мажущие, штрихами, темно-коричневого цвета, сукровичные); незначительным укорочением шейки матки при закрытом цервикальном канале; повышенным тонусом матки; соответствием размеров матки сроку беременности (возможная отслойка плодного яйца происходит на незначительном участке). Клиническая картина начавшегося самоаборта характеризуется: схваткообразными болями над лоном; умеренными кровянистыми выделениями из половых путей в умеренном количестве (коричнево-красные, кровянистые); повышением тонуса миометрия; соответствием размеров матки сроку беременности; незначительным укорочением шейки матки при закрытом или слегка приоткрытом цервикальном канале; возможном подтекании околоплодных вод. Неразвивающаяся беременность характеризуется: несоответствием размеров матки сроку беременности (меньше); отсутствием сердцебиения и двигательной активности плода; уменьшением субъективных признаков беременности; периодическими скудными мажущими выделениями из половых путей.
Известно, что привычное невынашивание беременности в 75% наблюдений завершается уже в I триместре либо самоабортом, либо замершей беременностью, либо анэмбрионией. К сожалению, не всегда присутствует характерная симптоматика, и женщина принимает клинику самоаборта за очередную менструацию. Женщинам, страдающим привычным невынашиванием, с первых же недель задержки менструации необходимо помимо тщательного клинического обследования проводить ультразвуковой мониторинг. 1.1.3. Ультразвуковые методы исследования при нормальном и осложненном течении беременности
Ультразвуковое исследование (УЗИ) является высокоинформативным методом диагностики беременности для уточнения особенностей её развития. Применение трансвагинального доступа позволяет выявить акустические признаки беременности с самых малых сроков, что необходимо для выбора тактики ведения беременности у женщин с длительным бесплодием, привычным невынашиванием, угрозой прерывания беременности и другой патологией. Благодаря методу УЗ-диагностики расширяются возможности точного и своевременного обнаружения патологических отклонений в течении беременности и развитии эмбриона/ плода и своевременной их коррекции. Так же возможно идентифицировать особенности дифференцировки органов и систем плода, на самых начальных этапах обнаружить пороки развития плода (Струков А.В., Левитас С.Г., 1992; Стрижаков А.Н. и др., 1990; Хачкарузов С. Г., 2005)
Наиболее часто специалисту ультразвуковой диагностики приходится встречаться с такими осложнениями беременности, как угрожающий выкидыш и неразвивающаяся беременность. Полноценная диагностика патологического процесса сохраняет возможность пролонгирования беременности, выбора сохраняющей терапии.
В связи с тем, что развитие эмбриона и его образований претерпевает ряд стадий, ультразвуковое исследование позволяет вовремя выявить отклонения в формировании, росте, развитии эмбриона. После нидации бластоцисты в децидуальную оболочку из клеток эмбриобласта происходит формирование желточного мешка, а из клеток трофобласта — хориона. Выделяют 3 периода в развитии хориона: предворсинчатый (7-8 день развития), период образования ворсин (10-50 день), период образования котиледонов.
В первом триместре беременности ультразвуковая диагностика преследует ряд целей. Во-первых, позволяет установить факт наличия маточной беременности на основании визуализации плодного яйца с эмбрионом и без эмбриона в полости матки. Трансабдоминальный доступ делает возможным идентифицировать плодное яйцо на 4-5 неделе после оплодотворения, трансвагинальный - на 2-3 недели раньше. Определяют данные биометрии: средний внутренний диаметр плодного яйца, копчико-теменной размер (КТР) эмбриона. Средний диаметр плодного яйца имеет зависимость от срока беременности, скорость его роста - 6-7 мм в неделю. Необходимо измерять КТР при максимальном разгибании эмбриона. Во-вторых, оценивает жизнедеятельность эмбриона: его сердечную деятельность (при трансабдоминальном обследовании определяется с 7-8-недель беременности, при трансвагинальном - с 5-6 недель), двигательную активность (при трансабдоминальном обследовании определяется с 8-недель беременности, при трансвагинальном - с 7 недель). В третьих, уточняет особенности экстраэмбриональных образований: желточный мешок, выполняющий питательную, кроветворную, метаболическую роль, определяется с 5 недель беременности в виде кольцевидного образования рядом с эмбрионом. В 5-6 недель диаметр желточного мешка составляет 4-5 мм, после чего начинается его рост, а после 10-11 недели гестации - обратное развитие. При неразвивающейся беременности при УЗ-исследовании желточный мешок не визуализируется. Амниотическая оболочка имеет гиперэхогенную структуру, при трансвагинальном исследовании определяется в 100% случаев. Гипоплазия амниотической полости считается неблагоприятным прогностическим признаком. Редукция хориальной полости происходит одновременно с редукцией желточного мешка и заканчивается на границе I и II триместров беременности. Пуповина визуализируется с 7 недельного срока беременности, состоит из двух артерий, двух вен и петель кишечника (эмбриональная грыжа). Вены сливаются в одну к 12 неделям беременности. Хорион по УЗИ определяется с 5-6 недель беременности как эхопозитивный венчик (кольцевидный хорион) толщиной 4-5 мм вокруг гипоэхогенного плодного яйца. С 7-8 недели происходит дифференцировка хориона (ворсинчатый и лысый хорион) в полулунное гиперэхогенное утолщение до 10-15 мм на одном из полюсов плодного яйца. В связи с тем, что до 10 недель беременности яичник остается доступным для ультразвукового исследования, необходимо наблюдение за желтым телом, которое к моменту формирования плаценты должно исчезнуть. В-четвертых, УЗИ позволяет оценить состояние эмбриона, особенности органогенеза в течении всего периода гестации.
Ультразвуковая диагностика позволяет оценить и функциональное состояние плода. Проведение «ультразвукового скрининга» позволяет на ранних этапах выявить аномалии развития плода. Так, биофизический профиль плода позволяет выявить степень выраженности внутриутробной гипоксии пода. Термин «биофизический профиль плода (БПП)» подразумевает совокупность оценки дыхательной, двигательной активности плода, его сердечной деятельности, специфической биофизической активности (сосательные движения, глотание, мочеиспускание, перистальтика кишечника, целенаправленные движения плода на акустическую стимуляцию), количества околоплодных вод, структурные особенности плаценты. Исследование плодово-плацентарного кровотока дополняют БПП для уточнения состояния плода в антенатальном периоде (Хачкарузов С. Г., 2005).
Оценка функционального состояния плода наиболее часто определяется по шкале биофизической активности по Manning et al., 1984 и Vintzileos et al., 1987. Состояние нервно-мышечного аппарата и зрелости центральной нервной системы плода оценивается по двигательной активности (тонус, количество движений за определенное время). В норме за 30 минут наблюдения фиксируются три и более движения туловища и конечностей. Нормальный тонус плода подразумевает способность плода сгибать и разгибать конечности, при этом позвоночник должен находиться в состоянии полного сгибания. Атония плода расценивается по состоянию полного разгибания (раскрытая кисть) при полном отсутствии движения плода.
Клиническая характеристика обследованных групп
Исследование было проведено на базе кафедры акушерства и гинекологии ФГЖ и ППС КГМУ Росздрава - Перинатальный центр МУЗ ГБ №2 «КМЛДО».
В соответствие с основной целью исследования и решения поставленных задач, было обследовано 180 беременных с привычным невынашиванием беременности на фоне гиперпролактинемии и 60 здоровых беременных. Было сформировано четыре клинические группы.
У 60 женщин функциональная гиперпролактинемия была выявлена впервые во время беременности в сроки 5-6 недель, предгравидарная подготовка не осуществлялась - I группа. У 60 женщин диагноз функциональной гиперпролактинемии был установлен до наступления беременности, им проводили предгравидарную подготовку в виде медикаментозной коррекции повышенного уровня пролактина и недостаточности лютеиновой фазы, компенсация гиперпролактинемии была продолжена до 36 недель гестации - II группа. У 60 беременных, с повышенным уровнем пролактина в I триместре, особенности течения беременности и ее исходов оценивали ретроспективно на основании анализа индивидуальных карт беременных, медицинских карт стационара и историй родов - Ш группа. Этой группе пациенток предгравидарная подготовка и медикаментозная компенсация выявленных нарушений не проводилась в связи с отказом женщин принимать гормональные препараты. IV группу - сравнения - составили 60 здоровых беременных.
С целью определения преимущественно эндокринных причин невынашивания беременности (в частности, функциональной гиперпролактинемии) из исследования были исключены: женщины с пороками и аномалиями развития половых органов; носительством инфекций заболеваний передающихся половым путем (кроме наличия антител класса IgG к ВПГ и ЦМВИ); патологией системы гемостаза; аномалиями кариотипа у супружеской пары; макропролактиномами; различными эндокринными нарушениями: ожирением, гипофункцией щитовидной железы, гиперандрогенией, СПКЯ; диффузной формой аденомиоза, наличием крупных миоматозных узлов или субмукозной миомы матки.
Менструальная функция у беременных в анамнезе оценивалась по таким параметрам как возраст наступления менархе, продолжительность и регулярность менструального цикла, длительность менструации, количество теряемой крови, жалобы. Изучение менструального анамнеза основывалось на уточнении времени наступления менархе, особенностях становления менструальной функции, характера менструального цикла до наступления беременности, влияние на него перенесенной патологии. Обращает внимание, что у женщин с гиперпролактинемией преобладали нарушения менструальной деятельности по типу гипоменструального синдрома или аменореи (табл. 4). У женщин с функциональной гиперпролактинемией менархе наступило в возрасте старше 12-13 лет: в I группе у 44% обследуемых (у 20% пациенток менструальный цикл не восстановился к моменту настоящей беременности); во II группе - у 36% (из них у 20 % - менструальный цикл нормализовался через два года после менархе, а у 6 % пациенток был нерегулярный до настоящей беременности); в III группе - у 40% (из них у 75% обследуемых менструальный цикл нормализовался через два года после менархе, а у 10% - нерегулярный до настоящей беременности). Так же выяснилось, что интервалы между менструациями составляли от 3 месяцев до полугода, в год наблюдалось до 3 эпизодов подобных задержек менструаций. Периоды вторичной аменореи у женщин I - III групп продолжались от 0,5 года до 1,5 лет. Диагностика причин аменорей показала центральный механизм нарушения менструально-овариальной функции. Длительность менструации варьировала от 1 до 3 дней у женщин I группы в 90% наблюдений, во II группе - в 90%, в III группе - в 85%. Гипоменструальный характер менструальной функции прослеживался от момента менархе до настоящей беременности. Гиперменструальный синдром не являлся характерным для женщин I и III групп. Эпизоды обильных, длительных, частых менструаций выявлялись, но имели эпизодический характер, и от менархе до настоящей беременности отмечались 1-5 раз, сопровождаясь воспалительными заболевании органов малого таза у 10% пациенток I группы и 5 % - III группы. Гиперменструальный синдром у пациенток II группы не был выявлен. Альгодисменорея встречалась достаточно часто: у женщин I группы - в 37% наблюдений, во II группе - в 35%, в III группе - в 50%. У женщин II группы в период предгравидарной подготовки проводили медикаментозную компенсацию гиперпролактинемии агонистами дофамина. Нормализация менструальной функции наступила у 50% женщин в течение первых 4 -6 месяцев, у 35% - 3-4 месяцев, 15% - 1-3 месяцев терапии. У женщин IV группы нарушения менструального цикла не носили систематический характер. Пациенткам основных клинических групп был поставлен диагноз привычного невынашивания, поэтому особенно тщательно изучали репродуктивный анамнез, результаты анализов и дополнительных методов исследования, проводившихся во время предыдущей беременности, результаты исследования соскоба из полости матки при самоаборте или неразвивающейся беременности. При изучении репродуктивного анамнеза уточняли: самостоятельно ли наступали беременности; каково общее число беременностей; как протекали предыдущие беременности; какой мониторинг проводили в предыдущие беременности; какие лекарственные препараты принимались до наступления беременности; на каком сроке происходило прерывание беременности; были ли попытки сохранить беременность, какими препаратами и в каких дозах.
Обращала на себя внимание высокая частота вторичного бесплодия у женщин основных групп. Длительность бесплодия составила 5,6 ± 3,2 лет. Причиной бесплодия у женщин II группы явилась гиперпролактинемия, так как медикаментозная компенсация гиперпролактинемии привела к нормализации менструальной функции и наступлению беременности. У женщин I и III гиперпролактинемия так же приводила к нарушению овуляции и недостаточности лютеиновой фазы, тем не менее, беременность у них наступила самостоятельно.
Данные репродуктивного анамнеза представлены в таблице 5. Неразвивающаяся (замершая) беременность в анамнезе у женщин I группы отмечена в 15% случаев, во II группе - в 42%, в III группе - в 25%. Срок беременности, в котором прогрессирование беременности прекратилось, составил 5,22 ± 0,97 недель. Срок, в котором был поставлен диагноз замершей беременности - 8,33 ± 2,12 недель.
Результаты исследования гормонального статуса
Многолетний опыт использования гормональной диагностики во время беременности показывает, что при различных заболеваниях матери и осложнениях беременности, особенно при невынашивании, существует единый механизм нарушения продукции гормонов в организме беременных. Результатом воздействия материнских факторов является изменение концентрации гормонов в сторону либо ее чрезмерного повышения, либо снижения вплоть до критического уровня (Савельева Г.М., 1999).
Для дифференцированной оценки в нашем исследовании были использованы количественные параметры концентрации гормонов в каждом триместре беременности: пролактина, прогестерона, хорионического гонадотропина, эстрогенов (эстрадиола в первом триместре и эстриола во втором и третьем триместрах) (Сидельникова В.М., 2005). Прогестерон играет роль в имплантации плодного яйца, подавляет сокращения матки и поддерживает тонус истмико-цервикального отдела. Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) в ранние сроки беременности стимулирует стероидогенез (в основном — синтез прогестерона) в желтом теле яичника, во второй половине - синтез эстрогенов в плаценте, участвуя в ароматизации андрогенов. Уровень ХГЧ можно считать дополнительным параметром, отражающим пролиферативную активность трофобласта (Милованов А.П., 1999). Снижение уровня эстрадиола в I триместре и эстриола во II и III триместрах, свидетельствует о возможном развитии плацентарной недостаточности.
Исследование гормонального статуса проводили в первом триместре беременности в сроки 5-6 недель гестации. Уровень пролактина физиологически увеличивается с 7-8 недели беременности (Вакс В.В., 2004), поэтому его показатель у пациенток клинических групп исходно сравнивали с нормальным показателем этого гормона у небеременных эутиреоидных женщин. Результаты исследования концентрации пролактина у обследуемых беременных в течение гестации представлены в таблице 1.
Исходный уровень пролактина в первом триместре беременности у пациенток клинических групп был различный. У беременных IV группы концентрация пролактина в крови была сопоставима с нормальным показателем этого гормона у небеременных и эутиреоидных женщин (500 МЕ/л).
Значительное достоверное увеличение уровня пролактина отмечали в III группе обследования в сравнении с другими группами (р 0,05), но не превышало общепринятые нормы для данного срока беременности - 1456 ± 340,10 МЕ/л.
В I группе беременных исходный уровень пролактина был сопоставим с показателем III группы (р 0,05) — 1235 ± 640,3 МЕ/л.
Факт самостоятельного наступления беременности у женщин с гиперпролактинемией без предгравидарной подготовки свидетельствует об адаптации организма к подобной эндокринной особенности и требует подробного изучения причин угрозы невынашивания.
У женщин II группы показатели пролактина - 820,2 ± 115,70 МЕ/л -исходно были достоверно выше, чем в IV группе обследуемых - 650,5 ± 138,3 МЕ/л (р 0,05), а средние значения практически в двое ниже показателей III и I группах обследуемых (р 0,05). Таким образом, в группе женщин, которым проводили медикаментозную компенсацию гиперпролактинемии перед наступлением беременности, увеличение концентрации пролактина в первом триместре беременности не отмечали.
Во время беременности гиперпролактинемия подвергалась медикаментозной коррекции только в том случае, если была диагностирована и компенсирована недостаточность функции желтого тела. С этой целью всем беременным проводили определение хорионического гонадотропина и прогестерона.
Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) по механизму действия имеет сходство с лютеинизирующим гормоном. Учитывая, что ХГЧ вырабатывается синцитиотрофобластом уже на 8-й день после овуляции, контроль за его уровнем позволяет оценить течение беременности, резервы её поддержания. В ходе настоящей работы учитывали, что в первые недели беременности концентрация ХГЧ удваивается каждые 48 часов; наибольшая концентрация ХГЧ определяется в сроке 8-10 недель и составляет 100 000 ME/ л; к 16 неделям происходит постепенное снижение до 10 - 20 103, вплоть до 34 недель; и после 34 недель беременности возможен второй пик ХГ, механизм и причина которого в настоящее время до конца не ясны. Результаты исследования концентрации хорионического гонадотропина у обследуемых беременных в каждом триместре гестации представлены в таблице 2.
У женщин I группы функциональная гиперпролактинемия была выявлена при уже наступившей беременности, что опять же демонстрировало приспособление эндокринной регуляции репродуктивной системы в условиях гиперпролактинемии. Тем не менее, неполноценность лютеиновой фазы менструального цикла и недостаточность функции желтого тела на доплацентарном этапе приводили к снижению уровня ХГЧ и проявлению симптомов невынашивания беременности уже в сроках 5-8 недель.
Среднее значение ХГЧ у женщин I группы в I триместре беременности составило 45555 ± 30956,72 МЕ/л, что вполне соответствовало норме, и достоверно отличалось от показателей II и IV группы (р 0,05), но не отличалось от III группы (р 0.05). Однако, при отсутствии компенсации недостаточности функции желтого тела, мы отмечали отсутствие прироста этого гормона каждые 48 часов при сохраняющейся клинике угрозы невынашивания, даже на фоне проведения симптоматической терапии.
У пациенток II группы гиперпролактинемия была выявлена до наступления беременности, им проводили предгравидарную подготовку,. включающую как компенсацию гиперпролактинемии, так и недостаточности лютеиновой фазы. Наблюдение за течением беременности проводили с ранних сроков, поэтому была возможность контролировать уровень ХГЧ в динамике. Средние показатели ХГЧ в данной группе в I триместре беременности составили 150334,83 ± 50327,25 МЕ/л и были достоверно выше, чем в других группах (р 0,05), что отражает полноценные регуляторные механизмы по пролонгированию беременности.
У обследуемых III группы среднее значение ХГЧ находилось в пределах допустимых норм, однако приближалось к нижним границам. У 30 (50%) пациенток уровень ХГЧ не удваивался каждые 48 часов и не имел характерного «пика» в 8-10 недель. Учитывая, что данная группа женщин не получала предгравидарную подготовку, явка к врачу соответствовала 5-8 неделям гестации при начавшейся клинике угрожающего самоаборта. Отследить отсутствие пика данного гормона в указанном сроке нам не представилось возможным. У женщин III группы в сроках 8-10 недель беременности при отсутствии медикаментозной компенсации гиперпролактинемии и недостаточности функции желтого тела уровень ХГЧ составил в среднем 35959 ± 11862,76 МЕ/л и был достоверно меньше чем IV и II группе (р 0.05), но не отличался от I группы (р 0,05). Показатели ХГЧ имели высокое сродство с клинической картиной невынашивания беременности. У женщин IV группы отсутствовала функциональная гиперпролактинемия, эндокринная регуляция беременности не страдала. На протяжении всей беременности уровень ХГЧ соответствовал норме: в I триместре - 100925,66 ± 55022,86 МЕ/л; во II триместре - 24375,33 ± 7378,25 МЕ/л; в III - 42440,26 ± 16,376,00 МЕ/л. Прогестерон - гормон, до 7 недель гестации вырабатываемый желтым телом беременности, после 10-ой недели - плацентой, секретируется в импульсном режиме и его уровень в крови ниже, чем в маточном кровотоке. В ходе исследования нами была отмечена взаимосвязь между уровнем прогестерона в крови и клиникой угрожающего самоаборта у пациенток основных клинических групп.
Похожие диссертации на Предгравидарная подготовка и комплексная терапия привычного невынашивания беременности у женщин с гиперпролактинемией
![Оптимизация прегравидарной подготовки женщин с невынашиванием беременности на фоне хронического эндометрита [Электронный ресурс]](/i/i/4611/176578.png "Оптимизация прегравидарной подготовки женщин с невынашиванием беременности на фоне хронического эндометрита [Электронный ресурс] Овчинникова Владлена Вадимовна")
