Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Хронический эндометрит как причина бесплодия и невынашивания беременности (обзор литературы) 12
1.1. Современные представления о хроническом эндометрите 13
1.1.1. Факторы риска и этиология хронического эндометрита .. 13
1.1.2. Патогенез хронического эндометрита 20
1.1.3. Бесплодие и неудачные попытки вспомогательных репродуктивных технологий при хроническом эндометрите .24
1.1.4. Невынашивание беременности при хроническом эндометрите 27
1.2. Клиника и диагностика хронического эндометрита 29
1.3. Современные принципы лечения хронического эндометрита .35
1.3.1. Медикаментозная терапия 35
1.3.2. Применение физических факторов в лечении хронического эндометрита 40
1.4. Резюме 46
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 48
2.1. Общая характеристика исследования 48
2.2. Методы исследования 49
2.2.1. Клиническое обследование 49
2.2.2. Лабораторные методы исследования 52
2.2.3. Инструментальные методы исследования 53
2.3. Характеристика лечебных мероприятий 56
2.3.1. Стандартная терапия хронического эндометрита (I группа) 56
2.3.2. Способ комбинированного лечения хронического эндометрита (II группа) 56
2.4. Статистическая обработка результатов 58
ГЛАВА 3. Собственные результаты 60
3.1. Клиническая картина и инфекционный статус у женщин до и после комбинированного лечения хронического эндометрита 60
3.2. Данные ультразвукового исследования при комбинированном лечении хронического эндометрита 67
3.3. Динамика концентрации иммуноглобулинов в эндометриальном секрете при комбинированном лечении хронического эндометрита 70
3.4. Особенности морфологической картины эндометрия при комбинированном лечении хронического эндометрита 72
3.5. Отдалённые результаты лечения хронического эндометрита у женщин с бесплодием и невынашиванием беременности 75
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов 88
Выводы 102
Список литературы 106
- Факторы риска и этиология хронического эндометрита
- Применение физических факторов в лечении хронического эндометрита
- Инструментальные методы исследования
- Клиническая картина и инфекционный статус у женщин до и после комбинированного лечения хронического эндометрита
Введение к работе
Проблема хронического эндометрита (ХЭ) в настоящее время весьма актуальна, так как частота этого заболевания, занимающего важное место в структуре воспалительных заболеваний половых органов, в последние годы увеличивается. Это отчасти связано с широким применением различных внутриматочных манипуляций, абортов, ВМС и т.п., которые являются факторами риска этой патологии [41, 97, 118]. ХЭ приобретает не только медицинское, но и социальное значение, так как он часто вызывает нарушения репродуктивной функции, являясь причиной бесплодия, неудачных попыток ЭКО, невынашивания беременности (НБ), осложненного течения беременности и родов [26, 27, 84, 168].
Для диагностики ХЭ кроме анамнестических данных, жалоб
пациенток, гинекологического, иммунологического и
бактериологических методов исследования используют ультразвуковое исследование [12, 164] и гистероскопию [151]. «Золотым стандартом», наиболее достоверным способом диагностики ХЭ, до настоящего времени остается гистологическое исследование биоптата эндометрия [113]. С практической точки зрения представляет интерес исследование аспирата, полученного из полости матки, с определением количественного состава иммуноглобулинов. Малая инвазивность получения аспирата и высокая информативность метода обусловливают
его выполнение в амбулаторных условиях, причем многократно [183], что может найти применение в контроле эффективности лечения ХЭ.
В современных условиях ХЭ характеризуется рядом особенностей: изменением этиологической структуры с увеличением значимости вирусной и условно-патогенной флоры, ростом резистентности флоры к фармакотерапии, длительными сроками терапии и ее высокой стоимостью [138]. В связи с этим особую актуальность имеют работы, направленные на поиск эффективных и относительно недорогих способов лечения ХЭ.
Антибактериальная терапия ХЭ была оценена наиболее полно в
исследовании PEACH (2002), которое показало, что в хронической
стадии эндометрита антибактериальные средства малоэффективны.
Изменения в иммунном статусе при ХЭ диктуют необходимость
назначения препаратов, способствующих повышению резистентности
организма. Представляет интерес биосинтетический
полирибонуклеотидный комплекс полиадениловой и полиуридиловой кислот, который является индуктором синтеза эндогенного интерферона и обладает выраженным противовирусным эффектом. Исследований эффективности этого препарата при лечении ХЭ в литературе недостаточно.
Трудности медикаментозного лечения больных с ХЭ объясняются не только устойчивостью микроорганизмов к лекарственным средствам, но и сложностью создания и длительного сохранения терапевтической концентрации этих средств в очаге воспаления. Поэтому актуальным является поиск новых нетрадиционных путей введения медикаментозных препаратов в очаг поражения при ХЭ. Среди таких
7 методов следует выделить внутриматочное введение лекарственных препаратов.
Идеальная комбинация медикаментозных средств и сочетанное их применение с преформированными физическими факторами позволит успешно бороться с проявлениями ХЭ [71]. Из физиотерапевтических средств, используемых для лечения ХЭ, наибольший интерес представляет низкочастотное ультразвуковое излучение (НчУЗ), при помощи которого достигается качественная санация очага инфекции, детоксикация и импрегнация лекарственного вещества вглубь биотканей [33, 52]. В то же время исследований, касающихся эффективности применения НчУЗ (особенно при его внутриматочном использовании) при ХЭ, недостаточно.
Таким образом, исследование внутриматочного применения НчУЗ и иммуномодулятора для лечения ХЭ у женщин с бесплодием и невынашиванием беременности является весьма актуальным и современным.
Цель исследования
Оценить эффективность нового метода, заключающегося в комбинированном применении низкочастотного ультразвука и иммуномодулятора - полиаденилуредиловой кислоты - в терапии хронического эндометрита у женщин с бесплодием и невынашиванием беременности.
Задачи исследования
1. Провести сравнительную оценку динамики клинической картины хронического эндометрита после традиционной терапии и
8 комбинированного применения низкочастотного ультразвука и иммуномодулятора - полиаденилуредиловой кислоты.
2. Оценить динамику лабораторных данных у женщин с
хроническим эндометритом после традиционной терапии и
комбинированного применения низкочастотного ультразвука и
иммуномодулятора — полиаденилуредиловой кислоты.
Изучить динамику данных инструментальных исследований при хроническом эндометрите до и после комбинированного применения низкочастотного ультразвука и иммуномодулятора — полиаденилуредиловой кислоты — в сравнении с традиционной терапией.
Выявить особенности концентрации иммуноглобулинов М, G, А в эндометрии у женщин с хроническим эндометритом до и после проведения комбинированной внутриматочной терапии (полиаденилуредиловая кислота + низкочастотный ультразвук).
5. Оценить отдаленные результаты лечения хронического
эндометрита после проведения традиционной и предложенной
комбинированной внутриматочной терапии.
Новизна полученных результатов
Впервые показана эффективность комбинированного метода лечения хронического эндометрита у женщин с нарушением репродуктивной функции путем внутриматочного применения иммуномодулятора и низкочастотного ультразвука в сравнении с традиционной терапией: данный метод способствует более выраженной элиминации условно-патогенной флоры, улучшению структурных, гистологических и иммунологических показателей эндометрия у женщин. Анализ результатов исследования позволил обнаружить
достоверное снижение IgA, IgG и IgM в гомогенате эндометрия после лечения предложенным способом.
Впервые показано, что определение количественного состава иммуноглобулинов в аспирате эндометрия может не только служить диагностическим тестом хронического эндометрита, но и использоваться для контроля эффективности лечения данного заболевания.
Теоретическая и практическая значимость
Настоящая работа содержит теоретические данные, способствующие пониманию механизма комбинированного воздействия внутриматочного применения НчУЗ и иммуномодулятора на репродуктивную функцию женщин при хроническом эндометрите. Это воздействие заключается в ликвидации лимфогистиоцитарной инфильтрации эндометрия, снижении содержания в нём иммуноглобулинов.
Данная работа позволила внедрить в практику оптимальный метод лечения хронического эндометрита, который повышает эффективность лечения, сокращает сроки лечения, уменьшает медикаментозную нагрузку на организм пациентки, снижает репродуктивные потери, а отсутствие противопоказаний к применению метода и осложнений делает его доступным для всех женщин, страдающих ХЭ.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Комбинированная внутриполостная терапия хронического эндометрита полиаденилуредиловой кислотой в сочетании с низкочастотным ультразвуком способствует более полному восстановлению нормальной структуры эндометрия и размеров полости матки, устранению воспалительной инфильтрации эндометрия,
10 элиминации условно-патогенных микроорганизмов, купированию клинических проявлений хронического эндометрита и приводит к восстановлению репродуктивной функции женщины.
2. При использовании комбинированной внутриполостной терапии хронического эндометрита полиаденилуредиловои кислотой в сочетании с низкочастотным ультразвуком в среднем в 3 раза, чем при стандартном лечении, происходит снижение содержания иммуноглобулинов в эндометрии. Определение количественного состава иммуноглобулинов в аспирате эндометрия может использоваться не только для диагностики, но и для контроля эффективности лечения данного заболевания.
Апробация диссертации
Основные материалы работы доложены на VIII, IX конгрессах молодых учёных и специалистов «Науки о человеке» (г. Томск, 2007, 2008), на международной научно-практической конференции «Иммунологические аспекты репродукции человека» (г. Новосибирск, 2008), на IX всероссийском форуме «Мать и Дитя» (г. Москва, 2007), на XVIII международной конференции РАРЧ «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (г. Самара, 2008), на IV съезде акушеров-гинекологов (г. Москва, 2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 1 - в журнале, рекомендуемом Президиумом ВАК РФ для соискателей ученой степени кандидата медицинских наук, 6 — в материалах съездов и конференций.
Внедрение
Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, г. Томск; разработанный новый комбинированный метод лечения хронического эндометрита у женщин с бесплодием и невынашиванием беременности применяется в гинекологической клинике ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава; в Центре Женского Здоровья (ООО «МАДЕЗ»).
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырёх глав, выводов, практических рекомендаций, содержит 17 рисунков, 8 таблиц. Список литературы включает 86 отечественных и 99 зарубежных источников.
Обследование тематических пациентов и анализ полученного материала были проведены лично автором.
Факторы риска и этиология хронического эндометрита
Факторами риска развития ХЭ являются все инвазивные вмешательства в полости матки: гистероскопия, диагностические выскабливания, аспирационная биопсия эндометрия, гистеросальпингография, внутриматочные инсеминации, экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), инфекционно воспалительные осложнения после родов и абортов, ВМС, инфекции влагалища и шейки матки, бактериальный вагиноз, стеноз шейки матки, деформации полости матки, лучевая терапия органов малого таза [24]. Ряд авторов считает возможным возникновение ХЭ без острой стадии воспаления [5, 8, 24, 27, 84, НО, 117, 118, 138, 151, 162, 164].
Часто ХЭ возникает вследствие не вылеченного до конца острого послеродового или послеабортного эндометрита, его развитию способствуют повторные внутриматочные вмешательства в связи с маточным кровотечением.
Послеродовой эндометрит является одной из наиболее распространенных . форм гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде. Частота его после самопроизвольных родов составляет 2-5 %, после кесарева сечения - 10-20 %, по некоторым данным до 50% [24, 29, 55, 84, 117, 164]. Из 100 послеродовых эндометритов 80 сопряжено с операцией кесарева сечения. Первостепенное прогностическое значение для послеродового эндометрита имеют факторы, связанные с родоразрешением: длительный безводный период (более 12 часов), влагалищные исследования в родах (свыше трех). При беременности на первый план выходят очаги инфекции, как в экстрагенитальных органах, так и в нижнем отделе гениталий. Кроме этого значимыми факторами риска являются угроза прерывания беременности в различные сроки и сочетание двух и более экстрагенитальных заболеваний у одной женщины [63]. Редко причиной ХЭ может стать шовный материал после операции кесарева сечения [65].
Другой причиной ХЭ является аборт. Результаты оценки исходов искусственного прерывания беременности, выполненные И.Б. Фроловым
(1984) и Г.П. Парафейником и соавт. (1987), показали, что у 21,7% женщин на 5—7-е сутки после аборта возникают острые гинекологические заболевания, а более чем у 50 % женщин обостряются хронические воспалительные процессы в органах малого таза [49, 77]. По данным Dellinger Е.Р. et al. (1996), частота инфекционных осложнений после аборта составляет 7—25 % и не имеет тенденции к снижению, при этом через 2 месяца после медицинского аборта хронический воспалительный процесс в органах малого таза выявляется в 18 % случаев, а через два года после аборта воспалительные заболевания органов малого таза регистрируются у 12,5 % женщин [161]. Данные о частоте развития постабортного ХЭ противоречивы: по наблюдениям Ross J.D. (2004), развитие эндометрита после аборта регистрируется у 1,58 % женщин, а по данным Демидовой Е.М. (1993), эти осложнения возникают в 7 % случаев [12, 164].
В случае использования ВМС риск возникновения инфекционного процесса увеличивается в 3-9 раз, особенно у женщин с перенесенными воспалительными заболеваниями гениталий и имевших несколько половых партнеров. По-видимому, ВМС влияет на фагоцитоз и другие защитные механизмы, вызывает микроэрозии и воспалительную реакцию стромы эндометрия [36]. Это предположение подтверждает факт выделения у 5 % женщин, использующих ВМС в течение 5 лет и более, из полости матки патогенных бактерий даже в случае отсутствия симптомов воспаления [21].
Восходящий путь инфекции является преобладающим в генезе ХЭ [101, 113]. Особенно это свойственно условно-патогенной флоре — стафилококкам, стрептококкам, энтерококкам. Воспалительный процесс может развиваться и в результате активизации нормальной эндогенной флоры влагалища, например при ослаблении защитных сил организма или местного иммунитета, изменении эндокринной системы вследствие внешнего воздействия (роды, аборт, внутриматочные контрацептивы). Не исключена также возможность распространения инфекции лимфогенным и гематогенным путями. Воспалительный процесс в придатках матки может возникнуть вследствие первичного инфицирования брюшины при холецистите, панкреатите, пиелонефрите [62].
По этиологическому фактору хронический эндометрит разделяют на неспецифический и специфический (табл. 1). Неспецифический ХЭ развивается на фоне использования ВМС, лучевой терапии органов малого таза, при бактериальном вагинозе, у ВИЧ-инфицированных пациентов [24, 27, 164]. К специфическим относятся хламидийные, вирусные, туберкулезные, гонорейные эндометриты, а также поражение слизистой оболочки матки при саркоидозе [97]. В 19-53 % наблюдений у женщин с ХЭ из полости матки высеваются условно-патогенные микроорганизмы (Ech. coli, Enterococcus и St. epidermicus) [61]. Char-pin С. и соавт. [102] к специфическим относят инфекционные (бактериальные, вирусные, грибковые) и паразитарные эндометриты. В свою очередь бактериальные эндометриты они классифицируют на туберкулезные, гонорейные, хламидийные и актиномикоз слизистой тела матки.
Если роль микробного фактора при остром эндометрите очевидна, то вопрос о его значении в поддержании хронизации воспалительного процесса остается дискутабельным. Нет четких критериев того, когда микробный фактор исчезает из организма - на фоне или после проводимой терапии [2, 14].
Применение физических факторов в лечении хронического эндометрита
Традиционно в комплексной терапии хронического эндометрита применяются физические факторы, в частности преформированные [70]. Оказывая благоприятное воздействие на регионарную гемодинамику, процессы клеточного деления, рецепторную активность эндометрия, электротерапия способствует купированию клинических симптомов заболевания и восстановлению структуры ткани.
Из преформированных физиотерапевтических средств эффективна ультразвуковая терапия — применение с лечебной целью механических колебаний высокой частоты (от 20 до 3000 кГц). Механические колебания таких частот вызывают в тканях сложные физико-химические процессы.
Проблема объяснения клинических и биологических эффектов воздействия излучений на живые организмы являлась основной причиной, которая значительно затрудняла возможности широкого применения многочисленных разработок [47]. Работы отечественных и зарубежных ученых показывали разнообразные возможности использования магнитного поля в биологии и медицине, но многие клинические и биологические эффекты применения различных видов излучений в клинической практике требовали большего теоретического обоснования.
Исследования в области создания аппаратов и методов низкочастотной ультразвуковой хирургии показали относительную эффективность НчУЗ в оториноларингологии [78], офтальмологии [18], лечении болевых синдромов [33], торакальной хирургии [69], лечении нарушений деятельности сосудов головного мозга [73, 80]. Известен также эффект ускорения очищения и заживления гнойных ран при обработке низкочастотным ультразвуком в составе комплексного лечения [31, 79]. Это показало возможность применения низкочастотного ультразвука и для терапевтических целей.
Условно в механизме действия ультразвука на биологические объекты различают механический, тепловой и физико-химический факторы, которые определяют первичные эффекты, возникающие в тканях [47].
Механическое действие обусловлено самой природой ультразвука, представляющего собой волновое движение газообразных, жидких и твердых сред, и связано с переменным акустическим давлением во время сжатия и растяжения среды и силами, развивающимися вследствие больших ускорений частиц. Этим определяется размельчающее и диспергирующее действие ультразвука. При этом происходит пульсация клеток и микромассаж тканевых элементов [31].
Прохождение ультразвука в средах сопровождается их нагреванием вследствие превращения акустической энергии в тепловую в результате поглощения ультразвука. Кроме того, образование тепла обусловлено физическими явлениями, вызывающими так называемый эффект пограничных поверхностей. Сущность его заключается в усилении действия ультразвука на границе разделения двух сред. Особенно это сказывается на тепловом эффекте, который может усиливаться в несколько раз, что тесно связано с отражением колебаний от пограничных поверхностей: чем больше отражение, тем больше выражен эффект. Тепловой эффект неразрывно связан с механическим действием ультразвука на ткани организма, так как одной из возможностей теплообразования является превращение механической энергии в тепловую в результате поглощения [7, 47].
Физико-химическое действие ультразвука многосторонне и связано с механическим и термическим факторами. В жидких средах ультразвук вызывает процессы кавитации. При распространении упругих волн возникают фазы сжатия и разрежения. В отдельных участках жидкости образуются разрывы, или полости, которые заполняются парами жидкости или растворенными в ней газами. Последующее сжатие приводит к захлопыванию образовавшихся пузырьков. Перед захлопыванием в них создается большое давление. Поэтому в момент исчезновения пузырьков происходит гидравлический удар. При умеренной и небольшой интенсивности ультразвука в живых тканях явления кавитации практически не выражены, наблюдается лишь пульсация естественных пузырьков в биологических жидкостях и усиление внутриклеточных и внеклеточных микропотоков жидкости, прекращающихся при отключении генератора ультразвука.
Сперанский А.П. подчеркивает, что в сложном организме высших животных, и особенно человека, с его регулирующими и адаптивными механизмами наряду с первичными реакциями при ультразвуковом воздействии в соответствующих дозировках выделяется роль рефлекторных и гуморальных реакций [68].
В результате сменяющих друг друга чрезвычайно сильных положительного и отрицательного давлений, ведущих к сжатию и растяжению тканей, происходит внутритканевое перемещение частиц, сопровождающееся трением и изменением их электрического и изоэлектрического состояния [33]. При этом происходит ионизация внутренних элементов тканей с образованием высокоактивных веществ типа перекиси водорода, окислов азота, других перекисей. В химическом отношении продукты распада ионизированных молекул воды в тканях организма крайне активны. Именно их большой активностью обусловлен ряд общебиологических эффектов, проявляющихся под влиянием ультразвука. Указанные явления активируют биохимические процессы: усиливают окислительно-восстановительные реакции, повышают напряжение кислорода в тканях и др. [56].
По данным некоторых исследователей, терапевтические дозы ультразвука, влияя на тканевый обмен, улучшают трофику тканей. Так, установлено, что ультразвук малой интенсивности стимулирует жизнедеятельность соединительной ткани, повышает ее защитные функции [68]. При изучении митотической активности клеток роговицы отмечено, что ультразвук терапевтической интенсивности стимулирует их деление [18], известна также стимуляция НчУЗ регенеративных процессов в фиброзной, хрящевой и костной тканях травмированного коленного сустава [68], активизация репаративных процессов в нейронах спинальных ганглиев после травмы [80].
Инструментальные методы исследования
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза проводили всем женщинам в раннюю фолликулиновую фазу до и через три месяца после лечения. Использовали аппарат Simens G50 (Германия), влагалищный датчик 6,5 МГц. Результаты интерпретировали по стандартной методике. Признаки нарушения пролиферации эндометрия обнаружены у 72 (67,92 %) женщин (как правило, это были пациентки с нарушением менструальной функции), расширение полости матки - у 66 (62,26 %), неоднородность структуры эндометрия - у 66 (62,26 %).
Гистероскопию с использованием гистероскопа Karl Storz (Германия) проводили 51 (48,11 %) женщине под внутривенным наркозом (рекофол) на 7—10-й день менструального цикла, при этом выполняли биопсию эндометрия. Вакуум-аспирация выполнялась амбулаторно 55 (51,89%) пациенткам с использованием кюретки Pipelle de Cornie и парацервикальной анестезии. Забор биоптатов и аспиратов эндометрия осуществляли до и через три месяца после лечения. Наиболее частыми признаками ХЭ при гистероскопии были: неравномерная толщина эндометрия — у 16 пациенток (31,37 % случаев), полиповидные нарастания — у 16 (31,37 %), неравномерная окраска и гиперемия слизистой оболочки - у 9 (17,65 %), очаговая гипертрофия слизистой оболочки — у 3 (5,8 %).
Гистологическое исследование проводилось в патолого-анатомической лаборатории СибГМУ (зав. лабораторией Новицкий Б.В.), препараты окрашивались гематоксилином-эозином по общепринятой методике. При морфологическом исследовании учитывали наличие плазматических клеток, воспалительных инфильтратов, фиброз стромы и состояние спиральных артерий. Через 3 месяца после проведённого лечения при отсутствии беременности исследование повторяли. Повторное гистологическое исследование удалось выполнить у 38 (73,08 %) женщин I группы и у 39 (72,22 %) женщин II группы.
У всех пациенток (100%) были признаки ХЭ, так как это являлось критерием включения в исследование.
У 76 женщин (71,7%) диагностировали очаговый ХЭ. Инфильтраты располагались в виде очагов, чаще перигландулярно и периваскулярно или диффузно, в базальном и функциональном слоях эндометрия. При этом обнаруживались лимфоидно-плазмоцитарные инфильтраты в виде очагов вблизи маточных желез, полиморфно-ядерные лейкоциты, фиброз стромы и склероз спиральных артерий. Обнаруживались также признаки васкулита, образование лимфоидных фолликулов. Вокруг воспалительных инфильтратов эндометрий был низкий, гипопластичный либо находился в состоянии атрофии. Реже, у 30 пациенток (28,3 %), наблюдалась диффузная инфильтрация поверхностных и глубоких слоев эндометрия лимфоцитами и плазмоцитами с очаговыми кровоизлияниями по ходу сосудов артериального типа. Воспалительные инфильтраты были представлены мононуклеарными клетками и состояли из лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов, окруженных фибробластами.
Для исключения трубного фактора бесплодия всем пациенткам проводилась лапароскопия с хромогидротубацией с использованием лапароскопа Karl Storz (Германия) под эндотрахеальным наркозом, или компьютерная кимопертубация (ДЛТБ-01, Россия) с парацервикальной анестезией на 10—12-й день менструального цикла, или учитывались результаты ранее проведенного обследования. У 14 женщин I группы и у 17 пациенток II группы наряду с ХЭ диагностировано трубное бесплодие, пациентки имели показания для проведения ВРТ.
Исследование иммуноглобулинов G, М и А в гомогенате эндометрия выполняли методом ИФА до проведенного лечения и через три месяца после него. Определение иммуноглобулинов IgA, IgG и IgM проводили методом одномерной радиальной иммунодиффузии по Манчини [53] с использованием наборов фирмы «Вектор-бест» (Россия). Строили на полулогарифмической шкале калибровочную кривую, на которой откладывали значения диаметра колец испытуемых сывороток. Концентрацию иммуноглобулинов IgA, IgG и IgM определяли по оси ординат в миллиграммах на миллилитр (мг/мл) [53]. До начала лечения концентрация IgA в гомогенате эндометрия составляла в среднем (1,93 ± 1,72) мг/мл, IgG - (4,19 ± 1,97) мг/мл, IgM - (1,77 ± 1,65) мг/мл. 2.3. Характеристика лечебных мероприятий
В группе I проведено общепринятое лечение ХЭ [2, 27, 65, 84]. На первом этапе лечения с учетом результатов микробиологического исследования применялись этиотропные препараты: сочетание метронидазола 500 мг и офлоксацина по 400 мг 2 раза в сутки или метронидазола и цефалоспоринов внутривенно в течение 7 дней. Назначался также человеческий интерферон-альфа 500 тыс. ЕД, 1 раз в день, вагинально в течение 10 дней. При нарушении микрофлоры влагалища назначали комбинированные препараты для местного применения (клотримазол, нифурател в сочетании с нистатином). На восстановительном этапе лечения (через 5 суток) применяли метаболическую терапию: актовегин по 1 драже 2 раза в сутки в течение 25 дней, вобензим по 3-5 драже 3 раза в сутки от 14 до 21 дня. Всем пациенткам группы I назначали заместительную гормональную терапию (эстрадиола валерат 2 мг + норгестерол 5 мг) на 3 менструальных цикла, начиная с первого дня менструации.
Клиническая картина и инфекционный статус у женщин до и после комбинированного лечения хронического эндометрита
Устойчивость микроорганизмов к антибактериальным средствам, сложность создания и длительного сохранения терапевтической концентрации лекарственных веществ в очаге воспаления, изменения в иммунном статусе женщин при хронических воспалительных процессах — это основные причины, обусловливающие трудности лечения ХЭ. Немаловажная роль принадлежит эволюции микробного фактора, вызывающего ХЭ [89, 173].
В современных условиях эндометрит характеризуется рядом особенностей: изменением этиологической структуры с увеличением значимости вирусной и условно-патогенной флоры; ростом резистентности флоры к фармакотерапии; трансформацией клинической симптоматики в сторону стертых форм и атипичного течения; длительными сроками терапии и ее высокой стоимостью [138]. Если роль микробного фактора при остром эндометрите очевидна, то вопрос о его значении в поддержании хронизации воспалительного процесса остается дискутабельным. Нет четких критериев того, когда микробный фактор исчезает из организма, — на фоне или после проводимой терапии [2, 14]. Клиническая практика показывает, что часто значение первичного возбудителя при хроническом воспалении утрачивается в связи с усилением роли вторичного инфицирования. Нередко течение хронических воспалительных заболеваний матки и придатков отягощается развитием дисбактериоза в результате отрицательного побочного действия лекарств и суперинфекции - аутоинфекции условно-патогенными микробами [2].
Поэтому актуален поиск новых путей введения медикаментозных препаратов в очаг поражения при ХЭ, новых способов лечения данного заболевания. Весьма перспективным является комбинированное применение лекарственных воздействий, которые направлены на несколько факторов, принимающих участие в патогенезе ХЭ.
Действие таких противовирусных средств, как полудан, криданимод и др., связано с их интерфероногенной активностью, т. е. способностью стимулировать образование эндогенного интерферона [59]. Полудан используется в офтальмологии для лечения кератоиридоциклита (кератоувеита), кератоконъюнктивита, кератита, аденовирусного и герпетического конъюнктивитов, иридоциклита, хориоретинита, так как при его применении возникает большая концентрация не только в сыворотке крови, но и в слёзной жидкости [58]. Однако он эффективен и в терапии других заболеваний [111, 180], в том числе генитального герпеса [3]. Поскольку при исследовании влияния полудана, на иммунологические показатели in vitro выявлено, что препарат стимулирует не только естественную цитотоксичность, но и функционирование других иммунокомпетентных клеток, в регуляции активности которых существенную роль играет интерферон [58], его применение для лечения ХЭ весьма актуально.
Наряду с этим исследования в области создания аппаратов и методов низкочастотной ультразвуковой хирургии показали эффективность НчУЗ в оториноларингологии [78], офтальмологии [18], лечении болевых синдромов [33], торакальной хирургии [69], лечении нарушений деятельности сосудов головного мозга [73, 80]. Известен также эффект ускорения очищения и заживления гнойных ран при обработке низкочастотным ультразвуком [34, 76]. По данным некоторых исследователей, терапевтические дозы ультразвука, влияя на тканевый обмен, улучшают трофику тканей. Так, установлено, что ультразвук малой интенсивности стимулирует жизнедеятельность соединительной ткани, повышает ее защитные функции [68]. В сложном организме высших животных, и особенно человека, с его регулирующими и адаптивными механизмами наряду с первичными реакциями при ультразвуковом воздействии в соответствующих дозировках выделяется роль рефлекторных и гуморальных реакций [68]. Патогенетические эффекты НчУЗ-обработки очагов инфекции через промежуточные растворы лекарственных веществ определяются [33, 56]: кавитацией, вихреобразными акустическими течениями, переменным звуковым давлением, инициируемыми в мощном ультразвуковом - поле и определяющими в дальнейшем интенсификацию массообменных процессов в объеме лекарственного раствора и на границах раздела (экстракция и импрегнация) за счет диффузионных и реологических процессов. Достигается качественная санация очага инфекции, детоксикация и импрегнация лекарственного вещества вглубь биотканей.
Всё вышеуказанное обусловило цель настоящего исследования: оценить эффективность нового метода - комбинированного применения низкочастотного ультразвука и иммуномодулятора - полиаденил-уредиловой кислоты - в терапии хронического эндометрита у женщин с бесплодием и невынашиванием беременности. Для этого нами изучены 2 сопоставимые по клиническим и демографическим характеристикам группы женщин репродуктивного возраста с бесплодием и с верифицированным гистологически диагнозом ХЭ. Рандомизация включала отбор в соответствии с критериями включения в исследование и выбор (методом конвертов) метода лечения: стандартного (этиотропной антибиотикотерапии, системной иммуномодулирующей, противовоспалительной, гормональной и метаболической терапии) или предложенного нами нового метода, отличающегося комбинированной внутриполостной терапией иммуномодулятором (полиаденилуредиловой кислотой) в сочетании с НчУЗ.
