Введение к работе
Актуальность проблемы: Высокая частота (15-20%) невынашивания беременности, отсутствие тенденции к ее снижению, прогрессирование сопутствующей акушерской патологии и развитие перинатальных и постнаталыгых осложнений придают данной проблеме особую актуальность (Сидельникова В.М., 2000; Кулаков В.И., 2002; Серов В.Н., 2004; Berle Р., 1999; Butterwegge М., 2002). Перинатальная смертность, внутричерепная травма и другие осложнения у недоношенного ребенка чаще регистрируются при дискоординированных сокращениях мышц матки (Михайлов АВ., 1999). У детей, рожденных с перенесенной внутриутробной гипоксией плода, в последующем могут возникать тяжелые психомоторные нарушения, поэтому проблема невынашивания является не только медицинской, но и социальной (Барашнев Ю.И., 1994).
Значение инфекции генитального тракта в генезе невынашивания беременности подтверждается многими авторами, в тоже время данные о роли конкретных возбудителей в этой патологии весьма противоречивы (Михайлов А.В., 1999; Кира Е.Ф., 1999; Фролова МА, 2001; Кошелева Н.Г., 2002; Козлова В.И., 2003; Ткаченко Л.В., 2003; Серов В.Н., 2004).
Особое внимание в развитии самой разнообразной патологии гестационно-го периода придается изменениям психологического статуса женщин, носящего в ряде случаев кризисный характер (Сорокина Т.Т., 2003). Даже при нормально протекающей беременности уже в первом триместре у женщин наблюдаются разнонаправленные изменения психических процессов: от состояния психоэмоционального напряжения (донозологического уровня) до невротического развития личности (Менделевич В.Д., 1996; Мальгина Г.Б., 2001).
Существующие методы лечения угрожающего прерывания беременности на фоне инфекции передающейся половым путем не обеспечивают удовлетворительного решения проблемы невынашивания беременности.
Большое разнообразие фармакологических препаратов, в том числе токо-литического действия, применяемых при лечении беременных с рассматривае-
мой патологией, не вписывается в концепцию этиотропной терапии. Тем не менее, имеются лишь единичные работы (Михайлов АВ. и соавт., 1995), предусматривающие дифференцированный подход к применению медикаментов различного механизма действия в зависимости от патогенетических вариантов развития угрожающего невынашивания беременности.
В настоящее время требует дальнейшей детализации системные представления о роли нарушений вегетативных нервных влияний и психоэмоционального статуса в развитии дискоординированных сокращений мышц матки при заболеваниях передающихся половым путем у женщин с угрожающим прерыванием беременности.
Вышеизложенное убедительно свидетельствует о недостаточной информативности современных методов диагностики, а также о необходимости дальнейшего совершенствования принципов комплексной патогенетической терапии
Цель исследования: Усовершенствование методов диагностики, комплексной терапии угрожающего невынашивания беременности при заболеваниях передающихся половым путем с учетом особенностей сократительной деятельности матки.
Задачи исследования:
1. Изучить характер микробиоценоза генитального тракта женщин в случаях
угрожающего прерывания беременности в 28-36 недель гестации.
Выявить особенности течения, осложнения беременности и родового акта при угрожающем прерывании в 28-36 недель у женщин с инфекциями передающимися половым путем.
Установить взаимосвязь между особенностями нарушений сократительной активности матки, состоянием вегетативной нервной системы и психоэмоционального статуса женщин при угрозе прерывания беременности в 28-36 недель.
Определить зависимость функционального состояния плода от выражен-
ности нарушений сократительной деятельности матки у обследуемого контингента беременных.
5. Разработать новые патогенетически обоснованные принципы коррекции угрожающего прерывания беременности, адаптированные к характеру нарушений сократительной деятельности матки, состоянию активности вегетативной нервной системы и психоэмоционального статуса беременных, особенностям микробиоценоза.
Научная новизна:
Впервые определена взаимосвязь между тяжестью ДСММ при угрозе прерывания беременности и длительностью клинических проявлений хронических воспалительных заболеваний половых органов.
Впервые выявлена зависимость параметров психоэмоционального статуса и уровня тревожности у женщин с угрозой прерывания беременности от тяжести нарушений сократительной деятельности матки.
Впервые по мере утяжеления дискоординациии маточных сокращений установлено нарастание симпатикотонии до второй стадии ДСММ и парасимпа-тикотонии до конечных стадий ДСММ в исходном вегетативном тонусе, а также формирование напряженного вегетативного баланса, обусловленного вовлечением надсегментарных структур ВНС, начиная со второй стадии ДСММ.
Практическая значимость:
Доказана целесообразность включения в комплекс диагностических мероприятий женщин с угрожающим прерыванием беременности при инфекциях передающихся половым путем психологического тестирования и методов определения функционального состояния вегетативной нервной системы.
Разработаны патогенетически обоснованные принципы комплексной терапии угрожающего невынашивания беременности у женщин с заболеваниями передающимися половым путем, адаптированные к характеру микробного агента, степени тяжести нарушения сократительной деятельности матки, вегетативному дисбалансу, психоэмоциональному статусу беременных.
Подтверждена необходимость мониторинга баланса ВНС с целью оптимизации корригирующей терапии в процессе токолиза при угрозе прерывания беременности.
Применение предложенных принципов терапии угрожающего прерывания при инфекциях передающихся половым путем позволило в 3,2 раза уменьшить частоту рецидива ДСММ, в 13 раза - частоту преждевременных родов, а также сократить случаи ранней неонатальной заболеваемости в 2,5 раза, гнойно-септической инфекции новорожденных - в 1,6 раз, родильниц - в 13 раз.
Основные положения, выносимые на защиту:
Развитие ДСММ при заболеваниях передающихся половым путем у женщин с угрожающим прерыванием беременности не зависит от вида возбудителя и особенностей микробных ассоциаций, а связано с длительностью инфицирования.
Тяжесть клинических проявлений угрозы прерывания беременности определяется развитием ДСММ, а также вегетативными и психоэмоциональными нарушениями.
Коррекция ДСММ при угрожающем прерывании беременности на фоне инфекций передающихся половым путем целесообразно проводить дифференцированно с учетом особенностей психоэмоционального статуса, вегетативных нарушений и характера микробного агента.
Апробация работы и внедрение в практику ее результатов.
Основные положения исследования доложены или представлены на 60-ой научной конференции молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 1999); 7-й, 9-й Поволжских научно-практических конференциях «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин» (Волгоград, 2002, 2004); всероссийской конференции «Молодые ученые - медицине» (Аспирантские чтения - Самара, 2003); 2-й научно-практической конференции «Медицина. Экология - 2004», Саратов, 2004; 10-й Поволжской научно-практической конференции «Современные пути решения
хомонады, микоплазмы, уреаплазмы) компоненты (р<0,05). При кардиотоко-графическом исследовании установлено, что по мере увеличения тяжести ДСММ уменьшалось количество нормальных и увеличивалось число патологических кардиотокограмм у беременных рассматриваемых групп. У беременных с патологическими кардиотокограммами достоверно чаще встречались цитоме-галовирус, активная хламидийная и микоплазменная инфекции (р<0,05).
Результаты проведенного исследования позволили сформулировать патогенетически обоснованные принципы коррекции угрожающего прерывания беременности, адаптированные к характеру нарушений СДМ, состоянию активности ВНС и психоэмоциональному профилю беременных, особенностям микробиоценоза. В предлагаемом нами комплексе терапии угрожающего прерывания беременности при ИППП мы условно выделили несколько этапов. Этап-ность определялась главным образом меняющимися клинико-терапевтическими задачами по мере стабилизации состояния беременной и плода. Некоторые задачи приходилось решать на протяжении всего лечения, поэтому сроки этапов являлись сугубо индивидуальными, допускалось "наслаивание" этапов друг на друга.
Этап коррекции нарушений микробиоценоза генитального тракта у беременных предполагал устранение воспалительных изменений в органах малого таза, в том числе в маточно-плацентарном комплексе. При этом назначение этиопатогенетически обоснованной терапии проводилось с учетом поэтапной ликвидации этиологически значимой флоры согласно разработанным на кафедре акушерства, гинекологии ФПК и ППС Саратовского государственного медицинского университета принципам фармакотерапии угрожающего прерывания беременности инфекционного генеза (Михайлов А.В., Фролова М.А., 2001). При обострении хронического инфекционно-воспалительного процесса у рассматриваемого нами контингента женщин, считаем необходимым включение в терапию угрожающего прерывания беременности ингибиторов циклооксигена-зы - индометацина.
На этапе коррекции выявленных психоэмоциональных нарушений нами применялись принципы рациональной психотерапии. Помимо вышеуказанного, проводилась музыкально-акустическая терапия при помощи разработанного нами программного средства «Способ коррекции дискоординированных сокращений мышц матки при угрожающем прерывании беременности». Женщинам с клиникой угрожающего прерывания беременности при регистрации первой А и Б стадии ДСММ,"второй А стадии ДСММ проводились вечерние сеансы музыкально-акустической терапии длительность которых составляла от 30 до 40 минут. Нами установлено, что при уровне личностной тревожности выше 43-44 баллов проведение сеансов музыкально-акустической терапии не целесообразно. Учитывая вышесказанное, беременным при второй Б стадии ДСММ назначалось лечение, носившее характер симптоматического, применялись се-дативные средства растительного происхождения. При ликвидации обозначенного нами выше критического уровня личностной тревожности, производился постепенный переход на сеансы музыкально-акустической терапии: в начале с поддерживающим приемом седативных препаратов утром и в обед с последующей их отменой. Женщинам при третьей А и Б стадиях ДСММ, по указанным нами выше причинам сеансы музыкально-акустической терапии не применялись. В данных случаях назначались ГАМК-миметические препараты.
На этапе коррекции сократительной деятельности матки проводилась традиционная фармакотерапия с учетом установленных нами изменений вегетативного статуса применительно к каждой стадии ДСММ. При этом женщинам с первой А стадией ДСММ назначались ингибиторы фосфодиэстеразы, в случаях развития первой Б стадии ДСММ к вышеуказанной терапии добавлялись холи-нолитические препараты в сочетании с антигистаминными. При угрожающем прерывании беременности женщинам со второй и третьей стадиями ДСММ в случаях преобладания активности симпатической нервной системы рекомендуем токолиз сульфатом магния, при преобладании парасимпатических влияний -токолиз Р-адреномиметиками. В случаях увеличения активности как симпати-
вание методом иммуноферментного анализа: антихламидийные антитела класса lgG и IgM соответственно тест-системами ХпамиБест -trachomatis IgG - стрип и ХпамиБест -trachomatis IgM - стрип /Вектор-Бест, Россия/; IgG к трихомонадам тест-системой Три-хомоноБест - IgG - стрип /Вектор-Бест, Россия/; IgG и IgM к цитомегаловирусу соответственно тест-системами ВектоЦМВ - IgG - стрип и ВектоЦМВ - IgM - стрип /Вектор-Бест, Россия/; IgG и IgM к герпесу соответственно тест-системами ВектоВПГ - IgG - стрип, ВектоВПГ - IgM - стрип, Век-тоВПГ-2 - IgG /Вектор-Бест, Россия/.
Оценка характера сократительной активности матки проводилась при помощи клинического метода исследования по Н.В. Оноприенко и данных наружной гистерографии, полученных четырехканальным цифровым гистерогра-фом («Волготех», Саратов), снабженного тензодатчиками, на базе процессора Pentium IV/CPU 2,40 GHz, с компьютерной обработкой данных.
С целью исследования функционального состояния ВНС проводился спектральный анализ ВСР. В работе использовался спектроанализатор, имеющий разрешение по частоте 0,1 Гц; частотный диапазон от 0,0002 до 0,5 Гц; период квантовании массива RR-интервалов - 500 мс. Предварительная процедура подготовки сигнала включала исключение выбросов, экстрасистол, удаление линейного тренда, центрирование значений RR. Для повышения точности получаемых параметров спектрального анализа нами применялся метод численного моделирования с использованием параметрических моделей при помощи разработанного совместно НИИ Кардиологии МЗ РФ (г.Саратов) и «Волготех» (г.Саратов), программного средства «Параметрическое оценивание спектра вариабельности сердечного ритма» (свидетельство № 044 от 07.06.00), разрешенного к использованию в здравоохранении РФ (приказ МЗ от 11.12.98 №359).
Для оценки психоэмоционального профиля беременных использован модифицированный восьмицветовой тест Люшера, техника проведения, интерпретация которого проводилась в соответствии с методическим руководством Л.Н. Собчик (2001) с использованием программного средства «Метод цветовых
выборов Люшера» (Л.Н. Собчик, (1990), лицензия №20123 от 04.12.03., Институт прикладной психологии г. Москва). Проводился тест оценки уровней тревожности Ч.Д. Спилбергера(1975), адаптированный Ю.Л. Ханиным (1983).
Всем беременным проводилось кардиотокографическое исследование на кардиотокографе Sonicard FM 7 с автоматической обработкой полученных данных системой 8000 и бальной оценкой состояния плода по Fisher W.M.(1976). Эхографические и допплерометрические исследования проводились на ультразвуковом сканере Siemens-Sonoliene-250, оснащенным трансабдоминальным секторным датчиком 3,5 МГц и аппарате Aloka SSD-1400 с доплеровской приставкой с использованием трансабдоминального конвексного датчика 3,5 МГц и частотного фильтра 50 Гц.
Статистическая обработка полученных данных производилась при использовании программного пакета "Statistica 5.0".
Похожие диссертации на Клиническое и патогенетическое обоснование принципов диагностики и комплексной терапии угрожающего прерывания беременности при заболеваниях, передающихся половым путем
