Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы
1.1. Этиопатогенетические аспекты невынашивания и угрозы прерывания беременности 11
1.2. Оплодотворение. Формирование плаценты 18
1.3. Клиника угрозы прерывания беременности 21
1.4.УЗИ и допплерометрия-методы диагностики угрозы прерывания беременности 23
1.5. Роль отдельных биогенных регуляторов в невынашивании беременности 26
1.6. Гормональные аспекты невынашивания беременности 31
Глава II. Материалы и методы исследования 40
2.1. Общая характеристика обследованных беременных 40
2.2. Характеристика методов исследования 43
2.3. Методы статистической обработки данных 50
2.4. Клиническая характеристика обследованных беременных 50
2.5. Схема лечения 63
Глава III. Результаты собственных исследований 65
3.1. Показатели уровня гормонов фетоплацентарного комплекс (ХГ, ЭЗ,
Prog) при физиологическом и осложнённом течении беременности, до и после терапии утрожестаном в I триместре 65
3.1.1. Хорионический гонадотропин 65
3.1.2. Эстриол 69
3.1.3. Прогестерон 73
3.2. Факторы роста при физиологическом и осложненном течении
беременности, до и после терапии утрожестаном в I триместре 77
3.2.1. Сосудисто-эндотелиальный фактор роста в І триместре беременности 79
3.2.2. Эндотелин-1 при физиологическом и осложненном течении беременности в I триместре 83
3.2.3. Фактор некроза опухоли а при физиологическом и осложненном течении беременности 87
3.3. УЗИ и допплерометрическое исследование как скрининговые маркеры физиологического и осложненного течения беременности 92
3.3.1. Ультразвуковая диагностика 93
3.3.2. Маточная гемодинамика как скрининговый маркер физиологического и осложненного течения беременности в I триместре...97
3.4. Корреляционные связи уровней гормонов, факторов роста и допплерометрии при осложненном течении беременности в I триместре... 102
Заключение 106
Выводы 118
Практические рекомендации 119
Указатель литературы 120
- Этиопатогенетические аспекты невынашивания и угрозы прерывания беременности
- Оплодотворение. Формирование плаценты
- Характеристика методов исследования
- Прогестерон
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Одной из актуальных медико-социальных проблем акушерства и ,перинаталогии на пороге третьего тысячелетия является невынашивание ,беременности. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в области профилактики и лечения угрозы прерывания и невынашивания беременности в последние годы, отсутствует тенденция к их снижению. Согласно обобщенным литературным данным, по данным ВОЗ 15-20% клинически ,диагностированных беременностей заканчиваются спонтанным прерыванием, при этом на долю I триместра приходится 75-80% (Ю.Н. Лоенко и соавт., 1997; J.A. Hill, B.C. Cboi, 2000).
Невынашивание беременности, являясь наиболее частым осложнением беременности, интенсивно изучается учеными с позиции поиска наиболее адекватных методов лечения.
Полиэтиологический симптомокомплекс НБ можно расценивать как проявление дисбаланса сосуществования репродуктивной системы и других, в первую очередь жизненно важных систем организма.
Многочисленные исследования функционального состояния иммунной системы, системы системы гемостаза у женщин с НБ, выявляют в них нередко изменения противоречивого характера. Совершенно очевидно, что система крови и сосудистая система играют наибелее важную роль как в локальных процессах физиологического восприятия беременности и последующего пролонгирования, так и в процессах прерывания беременности (Е.М. Демидова и соавт., 2005).
Изучение механизмов формирования угрозы прерывания и невынашивания беременности, ставит перед практическими врачами новые задачи: поиск новых доклинических маркеров осложненного течения беременности и разработку эффективных методов профилактики и лечения.
Эти маркеры позволяют выделить пациенток с неывнашиванием, у которых уже имеются заболевания, чтобы своевременно провести лечение (Н. Nanno et al., 1998). Поиск скрининговых маркеров в рамках стремительно формирующейся и одновременно развивающейся системы, возможен только в процессе динамического наблюдения за течением беременности (О.А. Гомазков, 1999; А.В. Орлов, 2006).
Исходя из сказанного, в свете поставленных задач, ответ можно получить в ходе изучения тех физиологических процессов, которые являются основопологающими в I триместре беременности. Такими процессами являются формирование гемодинамической подсистемы, перестройка маточной гемодинамики, уникальные процессы ангио- и васкулогенеза, морфофункциональная перестройка спиральных артерий с образованием маточно-плацентарных сосудов.
Вышеуказанные процессы закладывают фундамент будущей беременности и его прочность зависит от множества факторов. Анализ данных литературы позволяет сделать вывод о том что, основные виды акушерской патологии «свои корни» имеют уже в I триместре и лишь огромные резервы функциональной системы «мать-плацента-плод» позволяют отсрочить их клиническую манифестацию. Врач практически лишен возможности контролировать эти важнейшие процессы, прогностическую роль которых трудно переоценить. Вместе с тем, имеется достаточное количество подходов, позволяющих отслеживать эти события с учетом позиции доминантного построения репродуктивной системы (К.Ю. Сагамонова, 2001; В.Е. Радзинский и соавт., 2004; N.M. Page et al., 2002).
Острота такой постановки вопроса связана с необходимостью развития единых подходов в ведении беременных, позволяющих выявить доклинические формы будущей акушерской патологии (Г.М. Савельева, 2004). По данным В.Е. Радзинского и соавт., (2005) поиск и внедрение скрининговых маркеров физиологического и осложненного течения беременности является тем шагом, без которого нельзя надеяться на существенный прогресс в решении современных акушерских проблем.
Скрининговые маркеры, предупреждающие о последующем развитии тех или иных осложнений, будут способствовать выявлению женщин, требующих клинического наблюдения за течением беременности и проведения превентивной терапии до начала клинической манифестации (J.R. Hiqqins, 1998; М. Moretti et al., 2004).
Несмотря на огромные усилия клиницистов, частота прерывания беременности в разные сроки, снизившись до определенного уровня, длительное время остается постоянной и не зависит от успехов фармакотерапии (Э.К. Айламазян и соавт., 2004). Одним из механизмов угрозы прерывания и невынашивания беременности в I является недостаток прогестерона и использование препаратов прогестерона обоснована.
Утрожестан- препарат натурального прогестерона, в ,микронизированной форме, для перорального и интравагинальног применения, разработанный в 1980г. (лаборатории Безен Интернасиональ, Франция) Он обладает всеми свойствами природного прогестерона и не оказывает побочного действия наобменные процессы, артериальное давление и систему гемостаза. Утрожестан назначают с целью сохранения беременности при угрозе ее прерывания, невынашивании беременности, программах экстракорпорального оплодотворения (В.М. Сидельникова, 2002; О.А. Пустотина, 2005).
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
С целью уменьшения медикаментозной нагрузки на плод в ранние сроки беременности, определить эффетивность действия препаратов прогестерона (утрожестана) при угрозе прерывания беременности. ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Изучить этиопатогенетические механизмы угрозы прерывания и невынашивания беременности в I триместре у женщин обследуемых групп.
2. Изучить уровни гормонов фетоплацентарного комплекса (ХГ,Э3, Prog) в сыворотке крови у женщин исследуемых групп, до и после лечения утрожестаном.
3. Изучить содержание факторов роста (СЭФР, ФНОа, эндотелина-1) в сыворотке крови женщин исследуемых групп, до и после лечения утрожестаном.
4. Изучить показатели маточно-плацентарной гемодинамики Vs/Vd женщин исследуемых групп до и после лечения утрожестаном.
5. На основе полученных данных разработать схемы лечения угрозы прерывания и невынашивания беременности в I триместре с использованием утрожестана.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА:
Впервые изучено содержание гормонов фетоплацентарного комплекса (ХГ, Э3, Prog) до и после лечения утрожестаном (монотерапия) в группе с угрозой прерывания беременности в I триместре.
Впервые проведен сравнительный анализ содержания в сыворотке крови факторов роста (стимуляторов ангио- и васкулогенеза), до и после лечения утрожестаном в I триместре, при физиологическом и осложненном течении беременности.
Впервые изучено влияние утрожестана на показатели маточно-плацентарной гемодинамики, в I триместре и при осложненном течении беременности.
Впервые с целью снижения медикаментозной нагрузки на плод в ранние сроки беременности предложена схема монотерапии утрожестаном, при угрозе прерывания беременности. ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. В I триместре беременности скрининговыми маркерами осложненного течения является патологическая повышенная экспрессия (по сравнению с физиологическим течением) сосудисто-эндотелиального фактора роста, эндотелина-1, фактора некроза опухоли а.
2. При проведении монотерапии утрожестаном в I триместре беременности отмечается стабилизация экспрессии сосудисто-эндотелиального фактора роста, эндотелина-1 и снижение уровня фактора некроза опухоли а
3. Наряду с нормализацией экспрессии факторов роста (СЭФР, эндотелина-1, ФНОа), отмечается рост уровня прогестерона и восстановление асимметрии в показателях маточно-плацентарной гемодинамики.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ:
Полученные данные внедрены в работу консультативной поликлиники и отделения патологии беременных ФГУ «Ростовского НИИ акушества и педиатрии Росздрава»; МЛП УЗ «Родильный дом №5» г. Ростов-на-Дону; МЛП УЗ «Родильный дом №2» г. Ростов-на-Дону.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА:
По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них в изданиях рекомендованных Перечнем ВАК МО РФ - 2 статьи, опубликован автореферат.
Автор принимал личное участие в выполнении всех подготовительных и основных этапов работы. Лично автором проведен анализ состояния вопроса по данным современной литературы и анализ полученных результатов. Автор участвовал в клиническом обследовании и лечении пациенток в условиях стационара. СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ:
Диссертация изложена в традиционной форме. Состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа представлена на 134 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 таблицами и 25 рисунками. Библиофафический указатель включает 171 работ, из них 84 отечественных и 87 иностранных.
Этиопатогенетические аспекты невынашивания и угрозы прерывания беременности
Проблема привычного невынашивания беременности (ПНБ) остается одной из наиболее актуальных в акушерстве и гинекологии, так как не только влечет за собой снижение рождаемости, но и оказывает отрицательное влияние на репродуктивное влияние здоровье женщины. В последние годы получено много научных данных об этиологии и патогенезе ПНБ, но уровень его в структуре акушерской патологии не снижается (С.В.Апресян, 2003).
По данным коллегии Минздрава РФ за 2002г., основная масса прерывания беременности произошла в I триместре, при этом 25% из этого числа приходилось на ПНБ. Частота ПНБ в популяции составляет 2-5% (Н.К. Тет-руашвили, 2000). В структуре невынашивания частота ПНБ варьируется от 5 до 20% (Н.Г.Кошелева, 1998). Риск потери желаемой беременности возрастает с увеличением числа неудач.
Таким образом, проблема невынашивания является не только медицинской, но и социальной, особенно в настоящее время, когда происходит снижение естественного прироста населения. В мире за последние 10 лет общие потери новорожденных составили 6 млн. Ситуацию осложняет ухудшающееся общее и репродуктивное здоровье женщин фертильного возраста (В.В.Мисник, 2004), которые все чаще не способны выносить и родить здорового ребенка. По данным МЗ и СРРФ за 2004г., нормальные роды составили лишь 31,2%.
Таким образом, все это определяет необходимость поиска новых путей решения проблемы ПНБ. Особое значение здесь имеют прогнозирование и доклиническая диагностика угрозы прерывания беременности, направленные на сохранение и полноценное течение беременности, и должны осуществляться еще до ее наступления.
По данным В.М. Сидельниковой (2005), привычное невынашивание беременности, это полиэтиологическое осложнение беременности, в основе которого лежат нарушения функции репродуктивной системы. Наиболее частыми причинами привычного невынашивания являются эндокринные нарушения репродуктивной системы, поражение рецепторного аппарата эндометрия, клинически проявляющееся в виде неполноценной лютеиновой фазы (НЛФ). Частота невынашивания беременности в І-ІІІ триместре -30% (В.Н.Серов и соавт., 2000).
Перед началом очередной беременности мы никогда не можем быть абсолютно уверены в том, что диагностировали истинную причину невынашивания беременности, что нет других дополнительных факторов, которые остались незамеченными, а запланированное или проведенное лечение оказалось эффективным (А.Л.Тихомиров, Д.Н. Лубнин, 2003).
Выяснение причин привычной потери беременности является чрезвычайно важным с практической точки зрения. Зная причины, и понимая патогенез прерывания беременности, можно более успешно проводить патогенетическое лечение, в противном случае, оно становится симптоматическим и часто не эффективным.
Самопроизвольный выкидыш часто является следствием не одной, а нескольких причин, действующих одновременно или последовательно. В настоящее время нет исчерпывающей классификации причин невынашивания беременности. По-видимому, это обусловлено тем, что трудно свести в единую систему все многообразие причин, ведущих к прерыванию беременности.
В.М. Сидельниковой (2005) выделены следующие причины привычной потери беременности:
Генетические причины. По данным В.И. Кулакова и др.(1998), S.A. Hill (2000) в настоящее время одной из ведущих причин невынашивания беременности ранних сроков принято считать генетический фактор, под которым понимают спонтанное прерывание развития эмбриона с хромосомным дисбалансом. По данным литературы (Н.К. Тетруашвили, 2000) при цитогенетиче ском исследовании абортусов в 50-65% случаев выявляются хромосомные аномалии.
Хромосомные аберрации у зародышей могут возникать под действием разнообразных факторов экзогенного и эндогенного происхождения. Воздействие химических, физических, биологических (вирусные инфекции) агентов, нарушение метаболизма, нарушение функции генов дезактивации токсических метаболитов, возраст матери, гетерозиготное носительство транслокации одного из родителей являются общепризнанными факторами, провоцирующими образование неполноценных зародышей (B.C. Горин, В.Н.Серов, С.Г. Жабин и др., 2000).
В настоящее время идентифицировано более 300 генов, мутации которых широко распространены и рассматриваются как обычные варианты ал-лельного полиморфизма. Тестирование аллелей генов имеет значение для профилактики, лечения и прогноза течения различных по этиологии заболеваний (С.Г. Инге-Вечтомова, 1999; В.С.Баранов и др., 2000).
Таким образом, при наличии самопроизвольных выкидышей в анамнезе необходимо проводить кариотипирование супружеских пар (Н.П. Бочков, 1997; Н.В. Островерхова, 1997).
Эндокринные причины невынашивания беременности согласно литературным данным занимают второе место и составляют от 30 до 78,2% (Е.В. Несяева, 2005).
Эндокринная патология независимо от своего генеза в конечном счете реализуется структурно-функциональной недостаточностью желтого тела яичника. При этом возникает относительная гипопрогестерогенемия, приводящая к определенным нарушениям в эндометрия. По данным литературы (О.Ф. Серовой, 2000) незавершенная гравидарная трансформация эндометрия проявляется недоразвитием железистых крипт, недоразвитием спиральных артерий, которые отличаются относительно тонкой стенкой или имеют вид синусоидных структур; недоразвитием децидуальной ткани, которая сохра 14 няет исходную (прегравидарную) структуру и представлена, преимущественно разрозненными отростчатыми клетками.
В основе этих изменений лежит нарастающее ограничение синтеза рецепции эстрадиола и прогестерона при значительном увеличении уровня тестостерона в крови женщин, что в 64-98% случаев является основным патогенетическим механизмом невынашивания беременности.
По мнению Н.М. Побединского и соавт.(2000) решающее значение имеет не абсолютное содержание стероидных гормонов в ткани эндометрия, а количество функционально полноценных гормонов в ткани эндометрия.
Имеются научные работы, в которых подчеркивается, что снижение уровня гормонов при беременности обусловлено не тем, что у матери есть нарушения, а тем, что неадекватное плодное яйцо не стимулирует мать к должной продукции гормонов (Rodgerl at.al., 1998).
По мнению И.А.Салова (1998), А.В. Мищериковой (2000) описанные выше гормональные нарушения возникают у матери при выраженной гипофункции яичников и гиперандрогеннии надпочечникового генеза, гипо- и гиперфункции щитовидной железы, гиперпролактинемии, которые способствуют недостаточной подготовке эндометрия к беременности и неполноценной имплантации плодного яйца. Регулирование уровня прогестерона или его рецепторов может служить одним из необходимых компонентов в медикаментозном лечении угрозы прерывания беременности.
Иммунологические нарушения являются одной из основных причин «необходимых» потерь беременности. По мнению Г.Г. Сухих (2003) иммунные аспекты осложнения беременности ассоциируются с нарушением регулирующей роли иммунной системы на разных этапах развития системы «мать-плацента-плод». Среди предполагаемых иммунных механизмов, суммируя данные литературы, можно выделить аллоиммунпые и аутоиммунные.
Л.Д. Серова (1998), A.Beer et al. (1999) проанализировав иммунологические факторы, приводящие к привычному невынашиванию, потерям беременности после ЭКО, а также к бесплодию выдел ели 5 категорий.
Оплодотворение. Формирование плаценты
Оплодотворение - это не просто суммирование ядерного материала яйцеклетки и сперматозоида - это сложных комплекс биологических процессов. Сущность процесса оплодотворения состоит в объединении, слиянии женской и мужской половых клеток, объединившихся от организма родительского поколения в одну новую клетку-зиготу, которая представляет собой не только клетку, но и организм нового поколения (В.Н. Сидельникова, 2005).
Процесс созревания яйцеклетки и процесс оплодотворения обеспечиваются сложными эндокринными и иммунологическими процессами.
После оплодотворения зигота продвигается по трубе, претерпевая сложный процесс развития.
Прохождение по трубе является одним из критических моментов беременности. Установлено, что взаимоотношения между гаметой (ранний эмбрион) и эпителием маточной трубы регулируются аутокринным и пара-кринным путем, обеспечивая эмбрион средой, усиливающей процессы оплодотворения и раннего развития эмбриона (D. Levran и соавт., 1998).
По мнению Е. Вагпеа и соавт (1999), процесс имплантации может быть только в том случае, если поступивший в матку эмбрион достиг стадии бла-стоцисты. Бластоциста состоит из внутренней части клеток - эндодерма, из которого образуется собственно эмбрион, и наружного слоя клеток - трофо-эктодерма - предшественника плаценты.
Известно, что на стадии преимплантации бластоциста экспрессирует преимплантационный фактор, сосудисто-эндотелиальный фактор роста и протеин к СЭФРу, что дает возможность эмбриону очень быстро осуществлять ангиогенез для успешной имплантации и создает необходимые условия для дальнейшего его развития (J. Krussel и соавт., 2000).
Для успешной имплантации необходимо, чтобы в эндометрии появились все требуемые изменения дифференциации клеток эндометрия для появления «окна имплантации», которое наблюдается на 6-7 день после овуляции, и чтобы бластоциста достигла определенной стадии зрелости и были активированы протеазы, которые будут способствовать продвижению бластоциста в эндометрий. «Рецептивность эндометрия - кульминация комплекса временных и пространственных изменений в эндометрии, регулируемая стероидными гормонами» (G. Nikas, 2000).
Кроме стероидных гормонов на процесс имплантации влияют иммунологические факторы. В момент имплантации весь эндометрий пронизан им-мунокомпетентными клетками - одним из важнейших компонентов взаимодействия трофобласта с эндометрием.
Иммунологические взаимоотношения между эмбрионом и матерью в процессе беременности схожи с теми взаимоотношениями, которые наблюдаются в реакциях трансплантант-рецепиент. Однако недавние исследования (Y. Loke и соавт., 2000) показали, что имплантация может вовлекать новый путь аллогенного распознования основанного на NK клетках. Эти клетки связаны с такими цитокинами как фактор некроза опухоли. Избыточная продукция провоспалительных цитокинов ограничивает инвазию трофобласта и задерживает нормальное развитие плаценты, в связи с чем снижается продукция гормонов и цитокинов.
Г.Т. Сухих, Л.В. Ванько (2003) отмечают важное значение стероидных гормонов для обеспечения нормального иммуноретуметорного микроокружения в периимплантационной децидуальной ткани.
Исследование содержания прогестерона в сыворотке крови в течение лютеиновой фазы ассоциируется с восприимчивостью эндометрия к имплантации зародыша и с поддержанием беременности на ранних сроках (L. De-voto et al., 2000).
Широкий спектр физиологического действия эстрогенов и прогестерона включает и способность к модуляции иммунологических реакций.
Кроме того, на иммуносупрессивное состояние влияют молекулы, продуцируемые плодом и амнионом-фетуин и спермин. Эти молекулы подавляют продукцию ФНО и, таким образом, снижая иммунологическую агрессию против внедряющегося трофобласта (I. Cooke, 2000).
После имплантации трофобласт начинает быстро разрастаться. Полнота и глубина имплантации зависит от литической и инвазивной способности трофобласта. Уже в эти сроки беременности трофобласт начинает секретиро вать ХГ, белок РР1, факторы роста (А.П. Милованов, 1999).
На 12-13 день развития начинается превращение первичных ворсин во вторичные. На 3-ей неделе развития начинается процесс васкуляризации ворсин. К концу 1 -го месяца беременности устанавливается циркуляция эмбриональной крови, что совпадает с началом сердечных сокращений эмбриона. В зародыше происходят значительные изменения, возникает зачаток ЦНС, начинается кровообращение - сформировалась единая гемодинамическая система, формирование которой завершается к 5 неделе беременности. Дальнейшее развитие плаценты обусловлено формированием межворсинчатого пространства. Пролиферирующий синцитиотрофобласт и цитотрофобласт выступают спиральные артерии, и они превращаются в типичные маточно-плацентарные артерии.
Переход к плацентарному кровообращению происходит к 7-10 неделе беременности и завершается к 14-16 неделе (В.М. Сидельникова, 2002; 2005).
По данным представленным в работе А.В. Орлова (2005), I триместр беременности является периодом активной дифференцировки трофобласта, становления и васкуляризации хориона, формирования плаценты и связи зародыша с материнским организмом. I триместр - основа благополучного развития беременности в последующем.
Характеристика методов исследования
В ходе проводимого обследования пациенток обеих групп нами были использованы общепринятые методы: сбор анамнеза, жалобы, общелабораторные исследования. При сборе анамнеза внимание обращалось на наследственный и семейный анамнез. Особое внимание уделялось сопутствующим соматическим заболеваниям и стадиям процессов в настоящее время.
У пациенток подробно изучалась менструальная функция (возраст наступления менархе, период становления менструальной функции, регулярность менструации, их длительность).
Репродуктивная и детородная функции обследуемых беременных изучались на основании данных о количестве и исходах предыдущих беременностей, наличии и характере осложнений, длительности бесплодия. При указании на роды уточнялся их характер (срочные, преждевременные).
Особое внимание уделялось данным о наличие и объёме оперативных вмешательств.
При обследовании беременных применялись традиционные методы: общий осмотр, бимануальное исследование по общепринятой методике с оценкой расположения, консистенции, размеров матки и придатков.
Консультация специалистов (по показаниям).
Консультация терапевта, эндокринолога, иммунолога, окулиста, генетика включали в себя оценку соматического здоровья, эндокринного и иммунологического статусов, выявляли степень генетического риска, отсутствие противопоказаний к пролонгированию беременности. При наличии экстраге-нитальной патологии совместно со специалистом определялся объем терапии, направленной на сохранение беременности.
Методы исследования состояния и течения беременности. Для установления срока и оценки состояния беременности пациенткам обеих клинических групп проводили ультразвуковое исследование, доппле-рометрический контроль, определение в сыворотке крови хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) (Р-субъединиц), свободного эстриола (Эз), прогестерона (Prog) и факторов роста: эндотелина-1, сосудисто-эндотелиального фактора роста (СЭФР), фактора некроза опухоли (ФНОа).
Ультразвуковое исследование (УЗИ)
Ультразвуковое исследование осуществляли с помощью ультразвукового диагностического прибора «Aloka SSP-1400», 1998, сканирующего в реальном масштабе времени, снабженного 2-мя датчиками: эндовагинальным электронным датчиком с диапазоном, частоты UST-984-5 МНЧ и линейным датчиком -3,5 МНЧ.
В ходе проводимого исследования, получая изображение в Р-режиме, в первую очередь определяли копчико-теменной размер (КТР) эмбриона. Расчёт КТР проводился в результате сканирования вдоль продольной оси эмбриона на основании измерения длины от головки (темени) до копчика. В случае, когда определение КТР не представлялось возможным, определяли наибольший размер внутреннего диаметра плодного яйца. Помимо этого регистрировали размеры отслойки.
Допплерометрическая регистрация маточно - плацентарного кровотока
У беременных исследуемых групп регистрация маточно-плацентарного кровотока проводилась с использованием ультразвукового диагностического прибора «ALOKA SSP-1400», 1998, путем активирования функции цветного допплеровского сканирования, что позволило проводить визуализацию сосудов, располагающихся на различной глубине, с одновременной селективной регистрацией кривых скоростей кровотока с их проекцией. Главные маточные артерии отчетливо визуализировались как идущие от области внутреннего зева, вдоль латеральных стенок матки (S. Leible et.al., 1998). Размещая датчик над окрашенными областями и активируя функцию допплера, получали типичные для I триместра кривые скоростей, характеризующиеся высоким систолическим и низким диастолическим компонентами, а также наличием выраженной протодиастолической выемки.
Для визуализации спиральных артерий датчик размещали над высоко-васкуляризованной зоной миометрия, расположенной в непосредственной близости от базальной мембраны хориона (О.Б. Панина, 2000).
Полученные таким образом артериальные допплерограммы подвергались качественному анализу в режиме off-Line. Кривой - маркером огибали три последовательных сердечных цикла, что предполагало более точный расчет средних значений индексов сосудистого сопротивления. Для качественного анализа характера кровотока в сосуде во внимание принимали систоло-диастолическое отношение (СДР), пульсационный индекс (ПИ) и индекс резистентности (ИР).
Определение гормонов фетоплацентарного комплекса Хорионический гонадотропин (ХГ).
Уровень Р-субъединиц хорионического гонадотропина человека ((3-ХГЧ) в сыворотке крови пациентов определяли методом иммунофлюорес-центного анализа наборами фирмы «Delfia Wallac Оу» (Финляндия).
Стандартные растворы и реактивы готовили согласно инструкции к набору.
В лунки планшета, покрытые промытыми антителами к ХГЧ добавляли по 25мл. стандартных растворов в дублях или исследуемых сывороток, предварительно разведенных буфером для разведения в 100 раз. После этого во все лунки добавляли по 200 мкл. инкубационного буфера и инкубировали планшет в течение 1 часа при комнатной температуре в шейкере. По окончании инкубации проводили двухкратную промывку планшета промывочным буфером на вошере. Во все лунки добавляли по 200мкл. усиливающего раствора, инкубировали 5 минут на шейкере, а затем производили измерения флюоресценции в лунках на флюориметре.
В компьютерное обеспечение прибора вводили значения стандартных концентраций и получали при измерении уровень ХГЧ в исследуемых сыворотках. Результат умножали на фактор разведения (100) и выражали в U/L.
Прогестерон
Прогестерон является основным гормоном беременности. Он необходим для трансформации эндометрия в децидуальную ткань и подготовки к имплантации эмбриона (М.Р. Piccini., С. Scaletti te al., 2000), способствует росту и васкуляризации миометрия, снижает его тонус и возбудимость (C.J. Lockwood et al., 2001). По данным этих же авторов прогестерон-индуцированный блокирующий фактор обеспечивает иммунологическую толерантность организма матери к развивающемуся эмбриону и локальный гемостаз в эндометрии. Кроме того, прогестерон проявляет высокую антиэстрогенную активность, умеренный антиандрогенныи и достаточно выраженный антиминералокортикоидныи эффект, а также улучшает мобильность сосудов.
Наиболее важным стероидом на протяжении гестации и для сохранения самой беременности является прогестерон, значение которого определяется не только количественными параметрами, но и соотношениями с другими половыми стероидами.
Мы провели исследование концентрации прогестерона в сыворотке крови женщин с нормальным и осложнённым течением беременности в I триместре.
У женщин с неосложнённым течением беременности (группа контроля) уровень прогестерона составил 77,5 ммоль/л (49,5-88,8, р 0,001). При проведении сравнительного анализа с данными в подгруппе IA этот показатель был в 1,4 раза выше и составлял 112 ммоль/л (92-131,8, р 0,001). В подгруппе ІБ уровень прогестерона был равен (до лечения)-118,5 ммоль/л (96,5-139,3,р 0,001), что в 1,5 раза превышало аналогичный показатель в контрольной группе. Данные приведены в таблице 15.
Если исходить из позиции, что только при осложнённом течении беременности отмечается снижение концентрации прогестерона, то в группе II снижение уровня прогестерона являлось первым признаком нарушения функционирования плаценты. Однако в этой группе беременность протекала без признаков угрозы прерывания беременности и не имела осложнений.
Полученные данные, свидетельствуют о том что, механизм прерывания беременности на ранних сроках может быть обусловлен не только недостаточной продукцией прогестерона, но и снижением количества и нарушением синтеза рецепторов к стероидным гормонам в эндометрии. Недостаточность рецепторного аппарата возникает на фоне хронических воспалительных процессов, изменений в матке после внутриматочных манипуляций, тяжёлых соматических заболеваний, анатомических изменений внутренних органов (А.Д. Подтетенева и др., 2000), которые превалировали в группе женщин с осложнённым течением беременности.
Полученные данные после проведения лечения препаратом прогестеронового ряда (утрожестаном) в течении 10-14 дней, и повторном определении концентрации прогестерона в сыворотке крови женщин в подгруппе ІБ позволило убедиться в том, что недостаточность рецепторного аппарата к прогестерону на ранних сроках беременности, может явиться причиной угрозы прерывания беременности.
Основная Альтенатив.печен. Норма I
В таблице 16 представленны данные о содержании прогестерона опеле лечения утрожестаном. Так, в подгруппе ПБ уровень прогестерона составил 141,5 ммоль/л (116,8-167, р 0,001), что в 1,8 раз превышал показатель в группе контроля и в 1,3 раза был выше показателя в подгруппе IA. По сравнению с исходными данными в этой же подгруппе до лечения уровень прогестерона вырос в 1,2 раза.
Таким образом, применение утрожестана для лечения угрозы прерывания беременности в ранние сроки беременности оправдано. Полученные в результате исследования данные, нашли подтверждение и в литературе. Для течения беременности имеет значение не только концентрация прогестерона в крови беременных, но и совершенность рецепторного аппарата к прогестерону (В.П. Сметник, Н.М. Тумилович, 1999).
Подводя итог этому фрагменту исследований, необходимо отметить что для прогноза течения беременности имеет значение не только уровень гормонов в крови, но и взаимосвязь между половыми стероидами. Тщательный анализ собственных результатов исследований и данных литературы, ещё раз убедительно показали, что основы будущей акушерской патологии закладываются в I триместре беременности (Н. Zeisier et al.., 2002; С. Ficiaoglu et al., 2003; A.B. Орлов, 2006). И своевременное включение препаратов прогестерона (утрожестана) в состав комплексной терапии угрозы прерывания беременности приводит к улучшению этих показателей.
