Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы
1.1. Тромбо-геморрагические осложнения у больных с приобретенными дефектами гемостаза 9
1.2. Геморрагические осложнения у больных с наследственными дефектами гемостаза 30
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика больных 34
2.2. Методы исследования 47
ГЛАВА III. Клинико -гемостазиологические особенности у больных с наследственными и приобретенными дефектами гемостаза
3.1. Клинико-гемостазиологические особенности у больных с болезнью Виллебранда 52
3.2. Клинико-гемостазиологические особенности у больных с заболеванием сердечно-сосудистой системы 62
3.3. Клинико-гемостазиологические особенности у больных с осложненным течением доброкачественных опухолей матки и придатков 70
ГЛАВА IV. Обсуждение полученных результатов 75
Выводы 87
Практические рекомендации 89
Список литературы 92
- Тромбо-геморрагические осложнения у больных с приобретенными дефектами гемостаза
- Геморрагические осложнения у больных с наследственными дефектами гемостаза
- Клинико-гемостазиологические особенности у больных с болезнью Виллебранда
- Клинико-гемостазиологические особенности у больных с заболеванием сердечно-сосудистой системы
Введение к работе
Совершенствование оперативной техники способствует расширению показаний к оперативному лечению, вызывая одновременно учащение осложнений. Наиболее опасными на сегодняшний день по-прежнему остаются тромботические и геморрагические.
Особое место занимает проблема хирургических вмешательств у больных с наследственными дефектами гемостаза. В связи с выполнением операции возможно прогрессирование нарушений свертывания крови и развитие микротромбоза или кровотечения.
Развитие анестезиологии и реаниматологии, совершенствование операционной техники и методов интенсивной терапии должны были привести к снижению опасности возникновения данных осложнений. Это объясняется, прежде всего, возрастающим из года в год числом оперативных вмешательств и расширением их объема, применением общего наркоза с использованием миорелаксантов, увеличением среди оперируемых лиц пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией. Немаловажную роль в этом играют и игнорирование врачами стационаров профилактики тромботических и геморрагических осложнений.
Необходимо отметить, что операции у гинекологических больных имеют ряд особенностей, отличающих их от вмешательств на других органах. Операция проводится в области малого таза, часто с затрудненным доступом, где имеются обширные рефлексогенные зоны, развитая сосудистая сеть с наличием сосудов большого диаметра, образующих многочисленные анастомозы и сплетения, которые могут стать причиной массивных кровотечений. Кроме того, часто обнаруживаются варикозные изменения сосудов малого таза, в которых кровоток замедлен. Неправильность кровотока, завихрения крови в местах патологически измененных сосудов способствуют тромбообразованию. Известно, что гинекологические
5 операции почти всегда сопровождаются психоэмоциональными реакциями [40, 54, 68]. Все эти факторы в комплексе у больных с имеющимися приобретенными и наследственными дефектами гемостаза могут оказать решающее влияние на течение послеоперационного периода.
В гинекологической практике, при проведении плановых оперативных вмешательств, по-поводу миом различной локализации и размеров, образований яичников, опущений и выпадений матки и влагалища, в основном приходится сталкиваться с пациентками, возраст которых превышает 40 лет, имеющих соматическую патологию, сопровождающуюся хронической формой ДВС-синдрома и тромбофилией, различного генеза [8,52,106].
Помимо этого, у пациенток с гинекологической патологией, такой как миома матки, по данным Кирсановой М.И. [39] имеется выраженная гиперкоагуляция, снижение антитромбиновой активности, а также, в ряде случаев, активация внутрисосудистого свертывания крови.
Таким образом, система гемостаза у гинекологических больных почти всегда находится в состоянии выраженного напряжения, в условиях которого воздействие даже незначительного по силе повреждающего фактора может привести к необратимым расстройствам - развитию на фоне хронической формы ДВС-синдрома тяжелых тромботических или геморрагических осложнений.
В развитии интра- и послеоперационных геморрагических осложнений при наследственных коагулопатиях играет роль дефект сосудисто-тромбоцитарного и прокоагулянтного звена гемостаза, обусловленный нарушением синтеза факторов свертывания крови, отсутствием адаптивных изменений гемостаза и тем более срывом компенсации гемостатических свойств крови из-за кровопотери (коагулопатия расходования) и вследствие коагулопатии потребления (П -Ш фазы ДВС-синдрома). Необходимо
6 учитывать, что сама операция и послеоперационный период являются мощным стрессом.
Хирургическое вмешательство у пациентов, страдающих БВ, в 60% случаев осложняется тяжелыми кровотечениями, как во время операции, так и в послеоперационном периоде [63]. Silver описаны летальные исходы от послеоперационных кровотечений при тяжелых формах этого заболевания [160].
В последние годы появились новые методологические подходы к изучению состояния всех звеньев системы гемостаза (коагулянтного, тромбоцитарного, фибринолитического и звена ингибиторов свертывания крови), диагностическая ценность которых достаточно высока [51].
Однако проблема тромбо-геморрагических осложнений в оперативной гинекологии по-прежнему актуальна, в связи, с чем особенно важным является своевременная дифференцировка дефекта гемостаза и применение патогенетических методов коррекции. Клинико-гемостазиологическая оценка на разных этапах хирургического лечения гинекологических больных, с имеющейся приобретенной или наследственной тромбоцитопатией, позволяет свести к минимуму тромботические и геморрагические осложнения.
Целью исследования явилась разработка клинико-
гемостазиологических принципов ведения больных с дефектами гемостаза в оперативной гинекологии.
В связи с вышеизложенным были поставлены следующие задачи:
исследовать клинико-гемостазиологические особенности нарушений свертывания у пациенток с наследственной и приобретенной тромбоцитопатией
разработать дифференциальную диагностику дефектов гемостаза в предоперационном периоде у пациенток с наследственной и приобретенной тромбоцитопатией
3. обосновать принципы дифференцированной профилактики тромбо-геморрагических осложнений в пред- и послеоперационном периодах.
Научная новизна исследования:
Впервые проведено исследование системы гемостаза у больных с
доброкачественными опухолями матки и придатков с наследственными и
приобретенными дефектами гемостаза, разработана дифференциальная
диагностика дефектов гемостаза в предоперационном периоде у данного
контингента больных. На основании проведенного клинико-
гемостазиологического исследования определены принципы
дифференцированной профилактики тромбо-геморрагических осложнений в периоперационном периоде.
Практическая значимость исследования:
Показаны основные дифференциальные диагностические признаки ДВС синдрома и наследственной тромбоцитопатии. На основании изучения клинико-гемостазиологических особенностей гинекологических больных с наследственными и приобретенными дефектами гемостаза разработана тактика ведения в предоперационном, интра- и послеоперационном периодах с использованием свежезамороженной плазмы, криопреципитата, ингибиторов протеаз.
Положения, выносимые на защиту:
у гинекологических больных с заболеванием сердечно-сосудистой системы и пациенток с осложненным течением доброкачественных опухолей матки и придатков нарушения свертывания крови и тромбоцитопатия обусловлены развитием декомпенсированной II фазы ДВС синдрома.
у больных с доброкачественными опухолями матки и придатков и болезнью Виллебранда наследственная тромбоцитопатия не прогрессирует в процессе оперативного лечения.
3. заместительная терапия препаратами плазмы, проведенная в
предоперационном и послеоперационном периоде у пациенток с болезнью
8 Виллебранда, позволяет избежать геморрагических осложнений и улучпшть репарацию тканей.
4. противотромботическая профилактика у больных с осложненным течением доброкачественных опухолей матки и придатков и гинекологических больных с заболеванием сердечно-сосудистой системы позволяет предупредить рецидив активации внутрисосудистого свертывания крови и развитие тромбоза.
Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета ММА им. И.М.Сеченова (заведующий кафедрой - профессор А. Д.Макацария).
Результаты исследования внедрены в практику гинекологических отделений родильного дома и городской клинической больницы №67.
Тромбо-геморрагические осложнения у больных с приобретенными дефектами гемостаза
Актуальность проблемы тромбозов в практическом здравоохранении обусловлена распространенностью тромботических поражений, их значимостью как осложнения, которое может стать непосредственной причиной смерти [44, 60, 67,117,166].
Частота послеоперационных тромбозов, выявляемых методами радиоиндикации и флебографии, достигает, по данным различных авторов, 20-50% и более. По данным М.Ферстрате и Ж.Фермилена [78] частота положительных реакций на наличие тромбов по данным фибриногенового теста составляет: после влагалищной гистерэктомии — 7%, после абдоминальной гистерэктомии - 13%, после операции Верттейма - 25%.
По данным зарубежных авторов [101,169] частота тромбозов глубоких вен нижних конечностей, как послеоперационного осложнения в гинекологии составляет 14-29%.
По данным О.В.Макарова, Л.А.Озолиня [52] в 54% случаев венозные тромбоэмболические осложнения развиваются на фоне доброкачественных опухолей гениталий; в 43% - у больных со злокачественными новообразованиями и в 3% случаев - после пластических операций по поводу выпадения матки и стенок влагалища. У 79% пациенток венозные тромбозы возникли в послеоперационном периоде, а у 21% - еще до оперативного лечения. Формы венозных тромботических осложнений по данным тех же авторов были следующими: тромбофлебит поверхностных вен - у 40% больных (доброкачественные опухоли - 28%; злокачественные -12%; до операции - 6%; после операции - 34%), тромбоз глубоких вен - у 60% больных, включая 27% пациенток, у которых возникла тромбоэмболия легочных артерий, приведшая к летальному исходу в 10% случаев (доброкачественные опухоли - 26%; злокачественные - 31%; выпадение матки и влагалища - 3%; до операции -15%; после операции - 45%, включая 3 % пациенток после пластических операций).
Не удалось избежать развития тромбозов и в малоинвазивной -эндоскопической хирургии. Ожидалось, что минимальная травматичность хирургического пособия и ранняя активизация оперированных приведут к значительному снижению, и даже полному исключению возможности тромбообразования в венах нижних конечностей, а значит - и риска развития тромбоэмболии легочной артерии. Однако, наложение пневмоперитонеума увеличивает, как оказалось, роль других патогенетических факторов развития тромбоза. Возрастание внутрибрюшного давления до 12-15 мм рт.ст. ведет к сдавливанию сосудов внутренних органов и снижению скорости кровотока в почечных, воротной и нижней полой венах, что в итоге отрицательно сказывается на возврате крови к сердцу. К тому же, в результате повышения давления в брюшной полости сдавливаются подвздошные вены, а это приводит к возрастанию в них давления и как следствие - снижению объемной и линейной скорости кровотока в периферических сосудах, в частности - в бедренных венах. Более того, согласно экспериментальным исследованиям, пневмоперитонеум является фактором травматизации сосудистой стенки - обнажается субэндотелиальный слой, что способствует активации факторов свертывания крови.
Нельзя не учитывать в малоинвазивной хирургии и влияния других, общих факторов риска тромбообразования, таких как — интубационный наркоз, достаточно продолжительное оперативное вмешательство (свыше 30 - 40 мин), пожилой возраст пациента и прочих, которые в сочетании с выше рассмотренными, увеличивают суммарный риск развития тромбозов.
Следовательно, несмотря на очевидные преимущества малоинвазивной хирургии (уменьшение травматичности и продолжительности операции, исключения венодилятирующего действия миорелаксантов), опасность возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей при выполнении эндоскопических операций, если не осуществлять их профилактики, сохраняется.
Более 150 лет тому назад Р.Вирхов высказал предположение, что патофизиология тромбоза включает 3 взаимосвязанных фактора (триада Вирхова): изменения в сосудистой стенке, изменения кровотока, изменения свертываемости крови. Наличие первых двух неоднократно подтверждалось, а правомочность третьего фактора только в наше время доказана в ходе исследований на молекулярном уровне. Подобные изменения свертываемости крови называют гиперкоагуляционными состояниями. Повышенная свертываемость крови, известная также как предтромботическое состояние, определяется как склонность к тромбозу в условиях, которые не привели бы к тромбозу у здоровых людей. Тромб образуется, когда нарушается равновесие между тромбогенными факторами и защитными механизмами гемостаза. Известны следующие тромбогенные факторы: стимуляция или повреждение сосудистой стенки, активация тромбоцитов, активация факторов свертывания крови, ингибирование фибринолиза, застой крови (стаз). К защитным механизмам, препятствующим возникновению тромба, относятся: ненарушенная антикоагулянтная активность эндотелия, нормальное количество и функция естественных ингибиторов сериновых протеаз, клиренс активных протеаз гепатоцитами и ретикуло-эндотелиальной системы, интактная фибринолитическая система. Избыточное количество тромбогенных факторов или недостаточность защитных механизмов — вот основные причины образования тромба. Клинические последствия тромбообразования всем известны. Тромб, образовавшийся в любой части сосудистой системы, приводит к развитию ишемии за счет окклюзии сосуда или эмболизации и обструкции дистальной части системы кровообращения.
Однако помимо тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде представляют не меньшую опасность и тромбогеморрагические осложнения. Тромбогеморрагический синдром, коагулопатия потребления, синдром дефибринирования все эти определения являются синонимами диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома).
Геморрагические осложнения у больных с наследственными дефектами гемостаза
Распространенность геморрагических диатезов - состояний проявляющихся повышенной кровоточивостью при отсутствии существенных нарушений целостности сосудистой стенки, достаточно велика. Истинная распространенность геморрагических состояний точно не известна, так они могут вызываться различными причинами, сочетаться с другими, более тяжелыми заболеваниями. Сопоставляя частоту наиболее тяжелых геморрагических диатезов, вызванных нарушениями формирования фибринового сгустка и тромбоцитарного гемостаза, можно предположить, что в мире не менее 10 млн. людей страдают данной патологией [14, 18, 20, 22,143,156,175].
Основными причинами геморрагических состояний являются нарушения сосудистой стенки, тромбоцитарного и плазменного компонентов гемостаза. По данным Markwardt [143], дефект тромбоцитарного компонента гемостаза является причиной кровоточивости у 80% больных, среди больных с геморрагическими проявлениями, обусловленными дефектом плазменного компонента гемостаза, у 62-82% диагностируется гемофилия А, у 13-18% -гемофилия В, у 8-18% - болезнь Виллебранда, у 1,4 -9% -гемофилия С.
Бокарев И.Н. считает, что БВ занимает 3-е место среди гемофилии по частоте распространения и клинически проявляется симптомами характерными как для гемофилии, так и для тромбоцитарных нарушений [20].
Хирургическое вмешательство у пациентов, страдающих БВ, в 60% случаев осложняется тяжелыми кровотечениями, как во время операции, так и в послеоперационном периоде [63]. Silver описаны летальные исходы от послеоперационных кровотечений при тяжелых формах этого заболевания [160]. Особенностью течения послеоперационного периода у больных с БВ является гематомы в области послеоперационного рубца, образующиеся на 5-7 сутки.
Маточные кровотечения относятся к наиболее распространенным проявлениям болезни Виллебранда у женщин и отмечаются у 50-70% больных [12, 45, 133, 136, 156]. В гинекологической практике, меноррагии, длящиеся до 15-20 дней, иногда настолько плохо поддаются лечению, что приходится прибегать к экстирпации или ампутации матки [12].
С позиции современных знаний о системе гемостаза и на основе системного подхода к изучению процессов гемокоагуляции болезнь Виллебранда рассматривается как комплексное нарушение механизмов первичного и коагуляционного гемостаза, обусловленное молекулярными изменениями фактора YIII. Гемостатический дефект вызван снижением уровня фактора Виллебранда, который относится к комплексу молекулы фактора YIII и участвует во взаимодействии между тромбоцитами и стенкой кровеносных сосудов [6,27,46,49,129,152,173,174].
Измененная функция тромбоцитов сопровождается нарушением в коагуляционном звене гемостаза вследствие снижения прокоагулянтнои активности фактора YIII и проявляется удлиненным временем кровотечения.
Из лабораторных показателей помимо удлинения времени кровотечения, характерно также снижение трех активностей фактора YIII: прокоагулянтнои, антигенной и ристоцетин-кофакторной. Снижение этих показателей в сочетании с удлинением времени кровотечения и наличием у больных кровоточивости по смешанному типу (микроциркуляторному или микроциркуляторно-гематомному) служит основным критерием для диагностики БВ. Выраженность клинических проявлений варьирует в очень больших пределах - от легких форм с редко наблюдающимися кровотечениями до крайне тяжелых вариантов с массивными кровотечениями. Здесь следует также подчеркнуть, что БВ следует считать лишь наследственные дефекты гемостаза, то есть дефект в гене ФВ, а все приобретенные формы, когда имеются фенотипические признаки заболевания, однако нет дефекта в гене ФВ, следует считать синдромом Виллебранда [53].
Для профилактики интра- и послеоперационных геморрагических осложнений у больных с БВ и доброкачественными опухолями матки и придатков, рекомендуется проведение дифференцированной заместительной гемостатической терапии препаратами, содержащими фактор YIII (криопреципитат и свежезамороженная плазма).
С целью лечения БВ в настоящее время применяют заместительную терапию [118, 131, 151, 157, 161] препаратами крови, содержащими ФУШ-ФВ, наиболее распространенные из них свежезамороженная плазма и криопреципитат.
Свежезамороженная плазма - плазма, отделенная от эритроцитов при помощи центрифугирования, замороженная до -18С в течение 6 ч после забора. Криопреципитат готовят сразу после оттаивания свежезамороженной плазмы при 4С, в результате чего образуется небольшой объем (10-20мл) преципитированных протеинов плазмы. Преципитат содержит фибриноген, факторы YIII, ХШ, фактор Виллебранда и фибронектин. Каждая упаковка криопреципитата содержит, по крайней мере, 80 ЕД фактора YIII, 250 мг фибриногена, 20-30% фактора ХШ и 40-70% фактора Виллебранда.
Клинико-гемостазиологические особенности у больных с болезнью Виллебранда
При поступлении в стационар всем больным проводилось комплексное обследование: клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, исследование влагалищного отделяемого, определение группы крови и резус принадлежности, ЭКГ и специальное гемостазиологическое исследование. По показаниям производилось рентгенологическое исследование легких, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительнои системы. Все больные перед операцией были осмотрены терапевтом, анестезиологом, при необходимости эндокринологом.
При необходимости пациенткам проводились исследования: кольпоскопия, биопсия шейки матки, раздельное диагностическое выскабливание, гистероскопия, ультразвуковое сканирование, позволившие с высокой степенью точности поставить клинический диагноз и выбрать оптимальный объем оперативного вмешательства.
Исследование системы гемостаза проводились при поступлении в стационар, на 3, 5-7 и при необходимости 10-12 сутки послеоперационного периода. Пациенткам первой группы исследования системы гемостаза помимо этого проводились за 2 часа до операции, через 4-5 часов после него, а также в 1 сутки послеоперационного периода. Взятие крови производили из вены предплечья сухой стерильной иглой в пластиковую пробирку. В качестве антикоагулянта использовали 3,8% - ный раствор трехзамещенного цитрата натрия в соотношении с кровью.
Для оценки состояния системы гемостаза у обследованных больных и в контрольной группе применялись методы и тесты, характеризующие основные звенья системы гемостаза - прокоагулянтное и сосудисто-тромбоцитарное, оценивалась активность фактора VIII и внутрисосудистое тромбообразование. Дополнительные исследования проводились по клиническим показаниям. 1. Определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в присутствии коалина и фосфолипида (заменитель ф.З тромбоцитов). Метод позволяет оценить суммарную активность факторов внутреннего звена гемостаза. Использование фосфолипида в данном тесте исключает нарушения свертываемости тромбоцитарного генеза и делает метод особого чувствительным к дефициту плазменных факторов. 2. Определение протромбинового индекса по Quick:, т.е. времени рекальцификации плазмы в присутствии полного тромбопластина. Это показатель характеризует суммарную активность факторов внешнего звена гемостаза (II, У,УП,Х) и MHO. 3. Тромбоэластография (ТЭГ) - исследование показателей свертывания, ретракции и фибринолиза. Определение параметров «г», «к», «г+к», «та», И111. Оценка сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза: 1. Метод определения времени кровотечения по Ivy [6, 7, 38], характеризующий тромбоцитарно-сосудистый гемостаз. Принцип метода заключается в определении времени кровотечения на фоне венозного стаза и повышенного давления крови в капиллярах, для чего на плечо накладывают манжету тонометра и в ней поддерживают давление 40 мм рт. ст. кожу прокалывают на фоне такого венозного стаза на ладонной поверхности предплечья на глубину 3 мм. Норма времени кровотечения по Ivy - до 7 минут. 2. Определение агрегации тромбоцитов на агрегометре «Chronolog» - 600 (США) по методу Born [100]. Принцип метода на фотоэлектрической регистрации динамики изменения светопропускания исследуемого образца плазмы, богатой тромбоцитами, при перемещении со стимуляторами агрегации. Для контроля использовали бестромбоцитарную плазму. В качестве стимулятора агрегации использовали раствор аденозиндифосфата (АДФ) в конечной концентрации ІхКГ М, ІхКГ М, ІхКГ7 »!; суспензию коллагена в конечной концентрации 0,04 мг/мл; раствор адреналина в концентрации lxlO M; раствор ристомицина 1,5 мг/мл. Графическая регистрация динамики агрегации тромбоцитов осуществлялась с помощью самопишущего прибора. 3. Определение адгезивности тромбоцитов по принципу Hellem [124]. Метод основан на подсчете количества тромбоцитов в крови до и после пропускания ее через колонку со стеклянными шариками стандартного размера. Индекс адгезивности тромбоцитов вычислялся по формуле.
Клинико-гемостазиологические особенности у больных с заболеванием сердечно-сосудистой системы
Наибольший процент (56,7%) составили пациентки с миомой матки различной локализации и размерами миоматозных узлов. Всем больным произведены типичные гинекологические операции - надвлагалищная ампутация матки без (с) придатков(ами), экстирпация матки, одно(двух)сторонняя аднексэктомия, влагалищная экстирпация матки, передняя и задняя кольпоррафия, леватороперинеопластика, пангистерэктомия.
Продолжительность операций колебалась от 50 минут до 1,5 часов. Увеличение продолжительности операции связано было с наличием спаечного процесса в брюшной полости, низким расположением миоматозных узлов, с наличием опухоли больших размеров. Кровопотеря составила в среднем 200-250 мл.
Исследование системы гемостаза производились при поступлении в стационар на 3,5-7 и при необходимости 10-12 сутки.
Лабораторная диагностика повышенной наклонности к внутрисосудистому тромбообразованию у данной группы пациенток преследует цели объективного подтверждения или обнаружения признаков активации свертывания крови. Рациональная диагностика нарушений системы гемостаза предполагает оценку клинического состояния больного, течения основного заболевания, наличие предполагающих факторов. Учитывая это, всем больным данной группы проводилось:
Определение маркеров внутрисосудистого свертывания крови и тромбинемии (неактивных комплексов тромбин-антитромбин Ш — ТАТ) с целью ранней диагностики тромбофилического состояния, т.к. комплексы ТАТ являются ранними маркерами тромбофилии и начала внутрисосудистого свертывания крови. Определение концентрации продуктов деградации фибрина и фибриногена (проводилось с целью диагностики более выраженных признаков внутрисосудистого свертывания крови). Определение количества и функциональной активности тромбоцитов. Исследование агрегации тромбоцитов с индукторами агрегации: раствор аденозиндифосфата (АДФ), раствор адреналина, ристомицина. Исследование плазменного звена системы гемостаза Определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), характеризующего суммарную активность внутреннего пути свертывания крови (кроме факторов VII и XIII) в условиях стандартной активации факторов контакта (ХП и XI) каолином и стандартного содержания фосфолипидов. У пациенток данной группы показатели АЧТВ соответствовали норме. Показатель «r+k» тромбоэластограммы крови, характеризующий скорость свертывания и реальную гиперкоагуляцию, был укорочен в среднем на 21,2%. А показатель структурной коагуляции - МА (максимальная амплитуда) - был удлинен на 9,8%. Показатель структурных свойств фибринового сгустка ИТП (индекс тромбодинамического потенциала) также был выше на 12,6%. Двойной ТЭГ у 5 пациенток снижен к=0,4, у 15 пациенток к=1,5-2, что свидетельствует об активации тромбоцитов, у 10 пациенток отмечены незначительные изменения. Исследование тромбоцитарного звена системы гемостаза у пациенток данной группы показало снижение общего количества тромбоцитов, в среднем на 17,7%, а также повышение агрегации тромбоцитов, в среднем на 14,5%. Следующим важным этапом явилось определение маркеров явной и скрытой тромбофилии. Вследствие того, что активация свертывающей и фибринолитической систем крови, в основном, возникает сопряжено, в плазме крови одновременно нарастают как продукты протеолиза факторов свертывания (F1+2 протромбина), так и комплексные соединения (ТАТ). Нами использовался тест склеивания стафилококков (ТСС), определяющий ранние высокомолекулярные продукты деградации фибрина и фибриногена (ПДФ) и РКМФ в сыворотке крови. У больных данной группы ПДФ в основном, определялись в концентрации от 2 до 10x1 (Г г/л, что свидетельствовало о повышенном обороте фибриногена и отражало начальную активацию внутрисосудистого свертывания крови. Определение низкомолекулярных, поздних фрагментов деградации фибрина (D - димера) в настоящее время признается одним из самых лучших скрининг — тестов определения патологического внутрисосудистого свертывания крови и отражает процесс, как образования, так и лизиса фибрина в исследуемой крови. В нашем наблюдении D - димер выявлялся в концентрации 0,2-0,4 х 10" г/л в 16,7% случаев, у остальных от 1 до 3 х 10" г/л (83,3%).
