Содержание к диссертации
Введение
Глава I: Обзор литературы -11
Методы уменьшения кровопотери при органосохраняющих операциях на матке -11
Применение перевязки маточной артерии в оперативном акушерстве и гинекологии - 22
Маточный кровоток после перевязки её магистральных сосудов - 32
Определение состояния рубца на матке -37
Патоморфологическая оценка состояния рубца на матке - 49
Глава II: Экспериментальная часть исследования -55
Методика проведения эксперимента -55
Результаты экспериментального исследования -59
Глава III: Материалы и методы клинического исследования - 82
Клинические исследования - 82
Статистическая обработка результатов - 84
Клиническая характеристика больных -85
Техника оперативного вмешательства - 94
Глава IV: Результаты клинического исследования — 100
Параметры течения операции — 100
Течение раннего послеоперационного периода — 104
Исследование состояния рубца на матке -112
Исследование маточного кровотока после операций -113
Отдаленные сроки после операций -117
Глава V: Обсуждение полученных результатов — 120
Обсуждение результатов эксперимента — 120
Обсуждение результатов клинического исследования — 123
Выводы - 140
Практические рекомендации -142
Список литературы - 143
Ю.приложения - 171
- Методы уменьшения кровопотери при органосохраняющих операциях на матке
- Применение перевязки маточной артерии в оперативном акушерстве и гинекологии
- Маточный кровоток после перевязки её магистральных сосудов
- Определение состояния рубца на матке
Введение к работе
Актуальность проблемы. Сохранение репродуктивной функции и поддержание гомеостаза у женщин фертильного возраста представляет собой одну из самых актуальных проблем современной гинекологии. В этой связи большое внимание уделяется проведению органосохраняющих операций.
Целесообразность реконструктивно-пластических операций на матке в молодом возрасте не вызывает сомнений. Не только полное, но даже и частичное удаление матки у больной служит причиной нарушения гомеостаза и нейроэндокринных расстройств. Радикальные операции (надвлагалищная ампутация и экстирпация матки) не только приводят к потере репродуктивной и менструальной функций, но и сопровождаются значительными сдвигами в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, влияют на кровоснабжение, иннервацию, лимфатическую систему малого таза. Установлено, что удаление матки приводит к вегето-неврологическим расстройствам, усугубляет имеющиеся у пациенток изменения ЦНС, профиля личности, способствует невротизации, развитию предрасположенности к фобическому синдрому [33, 54]. У части женщин после гистерэктомии возможны нарушения психоэмоционального состояния, развитие астенических и дистимических расстройств, симптоматики тревожно-депрессивного круга [1]. Таким образом, вызываемые гистерэктомией расстройства, связанные с нарушением гомеостаза, со снижением функции яичников, приводят к развитию патологического симптомокомплекса в виде постгистерэктомического синдрома.
Всё вышеперечисленное диктует целесообразность органосохраняющих операций на матке в молодом возрасте. Тем более что благодаря реконструктивно-пластическим операциям появляется реальная возможность сохранить или восстановить одну или все функции матки: менструальную, генеративную, гормональную, поддержание статики тазовых органов. И всё же, несмотря на выраженную тенденцию к так называемой функциональной хирургии матки, удельный вес консервативно-пластических операций остается довольно низким и составляет не более 9-18,9% оперативных вмешательств на матке [17]. Объясняется это тем, что частота осложнений в раннем послеоперационном периоде больше, чем после радикальных операций [45], а также риском возникновения рецидива опухоли, частота которого колеблется, по данным разных авторов, от 10 - 12 до 28% [12, 98, 126, 204, 209, 238, 250].
Проведение реконструктивно-пластических операций на матке сдерживает более высокий риск послеоперационных осложнений, в первую очередь, воспалительных заболеваний, нарушающих процесс формирования рубца на матке и способствующих развитию спаечного процесса в малом тазу. Консервативные операции сопровождаются образованием обширных раневых поверхностей, значительных дефектов мышечной ткани и характеризуются высокой степенью травматичности, нередко невозможностью обеспечения достаточно надежного гемостаза, большим объемом операционной кровопотери. Учитывая вышеизложенное, актуальным является поиск новых хирургических методов, позволяющих снизить травматичность операции и обеспечить надежный гемостаз. В связи с этим продолжаются совершенствование техники самой операции, поиск нового шовного материала, наиболее полно отвечающего требованиям при выполнении данных операций, разрабатывается комплекс реабилитационных мероприятий.
В настоящее время вопросам консервативно-пластических операций на матке посвящено большое количество исследований, как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Однако до настоящего времени многие вопросы этой проблемы остаются нерешенными, а по ряду принципиальных вопросов в литературе имеются противоречивые мнения. Так, существуют различные точки зрения в отношении методики зашивания раны на матке, достижения надежного гемостаза во время операции и уменьшения операционной кровопотери. Требуют дальнейшей разработки мероприятия, направленные на обеспечение оптимальных условий для формирования полноценного
послеоперационного рубца на матке, как важного фактора профилактики разрывов матки при последующих беременностях и родах.
Имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о высокой эффективности перевязки маточной артерии при маточных кровотечениях различной этиологии, для лечения симптомнои миомы матки. Вместе с тем теоретические и клинические аспекты применения перевязки восходящей ветви маточной артерии при органосохраняющих операциях на матке не достаточно изучены. Сведений о применении перевязки маточной артерии при таких операциях довольно мало, и они, в основном, носят характер эпизодических сообщений. Опубликованные работы выполнены на небольшом клиническом материале, без контрольной группы и не дают полного представления о преимуществах данной методики.
Остается открытым вопрос о восстановлении гемодинамики и. развитии коллатерального кровообращения в малом тазу после перевязки восходящей ветви маточной артерии.
Отсутствуют данные о глубине нарушений тканевой микроциркуляции и жизнеспособности тканей в различных слоях матки, а также о процессах заживления послеоперационного рубца на матке в условиях сниженного кровотока.
Цели и задачи исследования
Целью настоящего исследования является улучшение условий выполнения операции и течения послеоперационного периода у больных с органосохраняющими операциями на матке путем предварительной перевязки восходящей ветви маточной артерии.
Для реализации данной цели необходимо решение следующих задач:
1. Исследовать в эксперименте морфологические особенности репаративных процессов тканей матки после органосохраняющих операций с перевязкой восходящей ветви маточной артерии.
2. Исследовать особенности маточного кровотока после перевязки восходящей ветви маточной артерии.
3. Исследовать состояние рубца на матке после консервативно-пластических операций в условиях предварительной перевязки восходящей ветви маточной артерии.
4. Провести сравнительный анализ течения послеоперационного периода и отдаленных результатов органосохраняющих операций на матке с применением перевязки восходящей ветви маточной артерии и без неё.
Новизна исследования. В данном исследовании создана экспериментальная модель реконструктивных операций на матке с перевязкой восходящей ветви маточной артерии, сообщений о которых в литературе не встречается. По этой модели произведена оценка динамики репаративных процессов в миометрии в условиях ограничения маточного кровотока (в эксперименте).
При выполнении органосохраняющих операций у больных с миомой и аномалиями развития матки производилась предварительная перевязка восходящей ветви маточной артерии. Выполнена комплексная оценка параметров течения операций и послеоперационного периода.
Проведено исследование маточного кровотока после перевязки восходящей ветви маточной артерии. Установлено, что перевязка маточной артерии не сопровождается значительными нарушениями гемодинамики и кровообращения в малом тазу, а коллатеральное кровообращение, которое начинает активно развиваться после перевязки, обеспечивает достаточное кровоснабжение матки, не вызывая ишемии её тканей.
Доказана безопасность перевязки восходящей ветви маточной артерии в отношении возможности наступления и нормального течения последующей беременности.
У больных с органосохраняющими операциями на матке применен модифицированный непрерывный трехэтажный шов. В послеоперационном периоде проведено исследование состояния рубца на матке. Установлено, что при использовании модифицированного шва формируется полноценный рубец. Доказаны преимущества использования модифицированного шва в отношении заживления раны матки.
Научно-практическая значимость работы. Разработана методика предварительной перевязки восходящей ветви маточной артерии при консервативно-пластических операциях на матке. Проведенное. исследование является перспективным направлением в оперативной гинекологии, которое способствует уменьшению травматичности оперативного вмешательства и, несомненно, повысит удельный вес реконструктивно-пластических операций на матке. Дано научное обоснование целесообразности выполнения предварительной перевязки маточной артерии как способа, обеспечивающего минимальную операционную кровопотерю, благоприятное течение послеоперационного периода и функциональную полноценность матки в отдаленные сроки. Разработанная методика позволяет выполнять указанные оперативные вмешательства на матке в более комфортных для хирурга условиях, что способствует снижению травматичности операции.
Использование предварительной перевязки восходящей ветви маточной артерии при операциях метропластики и консервативной миомэктомии способствует более благоприятному течению послеоперационного периода, благодаря чему сокращается продолжительность госпитализации больной в стационаре.
Результаты исследования маточного кровотока после операций с перевязкой восходящей ветви маточной артерии, возможность наступления и благоприятное течение последующих беременностей свидетельствуют о безопасности предлагаемой методики в отношении восстановления кровотока и целесообразности её широкого применения.
Использование модифицированного непрерывного трехэтажного шва на матке при проведении органосохраняющих операций создает благоприятные условия для заживления рубца, а также обеспечивает экономию шовного материала. Полученные результаты исследования состояния рубца на матке, отсутствие случаев несостоятельности или разрывов матки по рубцу во время беременности доказывают, что формирующийся после применения модифицированного непрерывного трехэтажного шва рубец на матке является надежным и состоятельным.
Реализация работы и её апробация. По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе учебное пособие «Консервативно-пластические операции на матке с предварительной перевязкой восходящей ветви маточной артерии» и пособие для врачей с грифом УМО «Реабилитация бездетности у женщин с аномалиями развития матки». Основные результаты исследования доложены на VI научно-практической конференции с международным участием «Санкт-Петербургские научные чтения» (Санкт-Петербург, 2004).
Результаты работы внедрены в работу гинекологических отделений Ленинградской областной клинической больницы, медико-санитарной части № 18, городских больниц № 26, № 46, родильного дома № 13 (Санкт-Петербург), а также в учебный процесс на кафедрах акушерства и гинекологии № 1 и № 2 СПбМАПО.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Уменьшение маточного кровотока при перевязке восходящей ветви маточной артерии не оказывает отрицательного влияния на репаративные процессы в матке.
2. Маточный кровоток после перевязки восходящей ветви маточной артерии восстанавливается за счет развития коллатерального кровообращения.
3. После органосохраняющих операций на матке с перевязкой восходящей ветви маточной артерии и модифицированным непрерывным трехэтажным швом формируется надежный состоятельный рубец.
4. Предварительная перевязка восходящей ветви маточной артерии и наложение модифицированного непрерывного трехэтажного шва при выполнении органосохраняющих операций создают более благоприятные условия для течения послеоперационного периода и формирования рубца на матке за счет уменьшения операционной кровопотери, хорошей кооптации тканей, минимального количества узлов шовного материала в ране.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием методики проведения эксперимента и его результатов, трех глав с изложением клинического исследования, его результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 87 отечественных и 168 зарубежных источников. Материалы диссертации изложены на 178 страницах машинописного текста, содержат 13 таблиц, 37 рисунков и 1 схему.
Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии № 1 (заведующий кафедрой - д.м.н., профессор В.М. Орлов) Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Методы уменьшения кровопотери при органосохраняющих операциях на матке
Учитывая сложности обеспечения надежного гемостаза и большой объем операционной кровопотери при выполнении консервативных вмешательств на матке, идет постоянный поиск новых хирургических и медикаментозных методов, позволяющих добиться надежного гемостаза и уменьшить объем кровопотери.
Для уменьшения кровоточивости тканей во время операции и снижения операционной кровопотери было разработано множество различных методик.
Б.Н. Мошков (1964), М.А. Ботвин (1999) рекомендуют подтягивать матку вверх и удерживать её в постоянном натяжении на протяжении всей операции. Такое смещение влечет за собой значительное натяжение связочного аппарата и заложенных в нем сосудов, а также частичное пережатие маточных сосудов вследствие их перегиба, что способствует снижению кровопотери [16, 62].
С.Н. Давыдов (1973) при выполнении консервативных операций на матке при миоме рекомендовал для уменьшения кровоточивости в момент удаления резецированной части матки с миоматозными узлами сжимать пальцами боковые отделы перешейка.
Большинство авторов обращают внимание на необходимость тщательного ушивания ложа опухоли, так как в этом месте к её основанию подходят наиболее крупные сосуды. Ю.Д. Ландеховский (1989) и М.А. Ботвин (1999) ушивают ложе узла и мышцы матки модифицированными восьмиобразными швами со смещением перекреста нитей вглубь тканей. Такие швы обеспечивают не только хороший гемостаз, но и правильное, без смещения мышечных пучков, сопоставление тканей [16, 57]. Рядом авторов разработаны специальные методики зашивания раны на матке после удаления миоматозного узла, позволяющие уменьшить объем операционной кровопотери [16, 67, 73, 155].
М.А. Ботвиным (1999) разработана методика поэтапного зашивания раны на матке, при которой после рассечения капсулы узел, фиксированный штопором или пулевыми щипцами, подтягивается и частично выделяется из окружающих тканей. На обнажившиеся углы раны накладывают отдельные мышечно-серозные швы, лигирующие наиболее крупные артериальные сосуды восходящей ветви маточной артерии, подходящие к миоматозному узлу. Дальше по мере энуклеации узла накладывают первый ряд швов [16].
В работе О.С. Ikpeze и О.В. Nwosu (1998) оперативная техника, направленная на снижение кровопотери во время миомэктомии, заключалась в аккуратном откручивании узла после захвата его щипцами Lane [155]. Это обеспечивало удаление фиброматозных узлов вдоль плоскости границы с нормальной тканью миометрия, вследствие чего значительно уменьшалась кровопотеря.
Г.А. Савицкий и соавт. (2003) предлагают при лапароскопической миомэктомии поэтапно энуклеировать узел с помощью кускования из небольшого разреза контактного миометрия при постоянном потягивании за узел [73]. В результате более равномерного сокращения пучков контактного миометрия площадь ложа оказывается много меньшей, чем если узел энуклеируется быстро и целиком из разреза контактного миометрия по размерам близкого к диаметру узла. Такая технология энуклеации узла его кускованием существенно уменьшает кровопотерю из ложа узла.
А.А. Попов и соавт. (2004) для уменьшения кровопотери во время миомэктомии так же используют принцип вылущивания узла в пределах капсулы при фиксации и постоянном потягивании узла с помощью зажима. Кроме того, с целью уменьшения кровопотери авторы также применяют точечную электрокоагуляцию [67]. В последние годы в связи с широким распространением лазерной техники многие авторы производят удаление фиброматозных узлов с помощью СОг-лазера [3, 8, 161, 182]. Так, например, D.S. McLaughlin (1985) применял С02-лазер при проведении операций консервативной миомэктомии и метропластики, отмечая при этом такие преимущества использования СОг-лазера, как: 1) улучшение гемостаза и уменьшение кровопотери; 2) большая точность, а следовательно, удаление только патологически измененных тканей; 3) при миомэктомии - возможность удаления миоматозных узлов из ранее недоступных областей [182]. Н.П. Васильченко (1989) при выполнении миомэктомии применяет С02-лазер для разрезов на матке, выделения миоматозного узла и обработки его ложа [21]. Л.В. Адамян и соавт. (1997) с помощью СОг-лазера выпаривают мелкие субсерозные узлы, а при интерстициальном расположении миомы осуществляли рассечение матки фокусированным лучом лазера, миоматозный узел вылущивали острым или тупым путем или путем направления фокусированного луча лазера. Затем ложе узла дополнительно обрабатывали расфокусированным лучом СОг-лазера с целью дополнительного гемостаза. При операциях по поводу внутриматочной перегородки с целью обеспечения гемостаза стенку матки рассекали фокусированным лазерным лучом, затем под экранной защитой эндометрия СОг-лазером производили полное выпаривание внутриматочной перегородки с последующим зашиванием раны на матке по общепринятой методике [3]. Использование СОг-лазера при реконструктивно-пластических операциях способствует значительному уменьшению диффузной кровоточивости из артериол и венул, что связано с гемостатическим действием лазера, которое обусловлено коагуляцией кровеносных сосудов с образованием «лазерного тромба». В результате лазерная операция проводится практически на «сухом» операционном поле, что существенно облегчает и упрощает её проведение, способствует уменьшению кровопотери и травматизации органа. Кроме СОг-лазера, при органосохраняющих операциях на матке используются Nd:YAG и Ho-YAG лазеры, которые так же обеспечивают меньшую травматичность вмешательства и повышают надежность гемостаза, благодаря хорошим гемостатическим свойствам лазерного луча [28].
Применение тех или иных методик остановки кровотечения зависит от диаметра кровоточащего сосуда. При кровотечении из сосудов сравнительно малых размеров (диаметром до 0,5 мм) . гемостаз достигается электрокоагуляцией или воздействием лазерного излучения мощностью до 10-20 Вт. Более выраженное кровотечение требует проведения биполярной электрокаутеризации. При неэффективности перечисленных методов гемостаза возникает необходимость в лигировании сосудов [79].
Помимо лазерной техники при реконструктивных операциях на матке применяется ультразвуковой скальпель (УЗС) [20, 204, 239]. Так, В.Г. Варданяном (1998) была разработана методика обработки ложа удаленного миоматозного узла 10-мм шариковым коагулятором УЗС при режиме 2-3, которая обеспечивает надежный гемостаз, так как при низких режимах работы ультразвукового скальпеля резко возрастают его коагулирующие свойства [20]. Ki Hyun Park и соавт. (1999) для уменьшения кровотечения во время операции миомэктомии так же применяют ультразвуковой скальпель Ultracision для иссечения узлов, коагуляции и рассечения матки [204].
Применение перевязки маточной артерии в оперативном акушерстве и гинекологии
О возможности перевязки восходящей маточной артерии при различных акушерских и гинекологических ситуациях известно уже много лет. Впервые в эксперименте А.А. Муратов (1879) произвел перевязку маточных и яичниковых артерий у беременных собак. Благодаря развитию двусторонних анастомозов, в частности с a. labialis, ветвью a. epigastrica caudalis из бассейна наружной подвздошной артерии, каких-либо изменений в матке после операции установлено не было [62].
Техника операции перевязки маточной артерии при кровотечениях различной этиологии, когда другие способы остановки оказались неэффективны, а также при интралигаментарных опухолях и субсерозных миомах была подробно описана в работах многих отечественных авторов еще в начале прошлого века [Снегирев В.Ф., Алтухов Н., 1907; Никольский A.M., 1912; Губарев А.П, 1928].
Показаниями для перевязки маточных артерий в акушерстве являются, главным образом, кровотечения в послеродовом периоде вследствие атонии матки. Сначала А.П. Губарев (1928) для остановки гипотонического кровотечения, а затем Кервин и Мюллес при разрыве шейки матки предложили прошивать маточные сосуды через влагалищные своды.
Waters (1952) описал перевязку маточных артерий с хорошими результатами при 8 случаях серьезных кровотечений в послеродовом периоде [82]. В 60-е годы двухсторонняя перевязка маточной артерии была выполнена по поводу послеродового атонического кровотечения М.И. Лаптевым, Е.Александровым (1962) и J.L. O Leary (1966). У всех пациенток перевязка маточной артерии привела к остановке кровотечения, и в послеоперационном периоде каких-либо осложнений не наблюдалось.
И.Н. Рембез предлагал с двух сторон пересекать круглые связки, опускать plica vesicouterina и под визуальным контролем прошивать восходящие ветви маточных артерий.
Д.Р. Цицишвили (1963) во время полостных операций большой иглой на уровне внутреннего зева ближе к матке прокалывал спереди назад оттянутую в сторону широкую связку матки с широким захватом мышечной ткани. Шов вместе с сосудистым пучком стягивал спереди от широкой связки матки. Для прекращения кровоснабжения матки через a. ovarica автор советовал одновременно прошивать и перевязывать маточный конец трубы и собственную связку яичника. Для остановки поступления крови из a. epigastrica inferior также прошивал и лигировал круглую связку матки [29].
Некоторые авторы производили одновременную перевязку маточных артерий, воронко-тазовых и круглых связок [Цирюльников М.С., 1965] или артерии яичников и матки [Jordania J.F. et al., 1964]. М.С. Цирюльников (1979) описал технику и результаты перевязки обеих круглых связок, маточной артерии и маточно-яичниковых анастомозов при массивном кровотечении в III триместре беременности. По его мнению, эта техника более эффективна, чем перевязка внутренней подвздошной или только маточной артерий [249]. К. Fahmy (1987) выполнил двустороннюю перевязку маточной артерии у 25 пациенток с профузным послеродовым кровотечением. У 20 из них (80%) был достигнут успешный гемостаз [123].
S.A. AbdRabbo (1994) описывает технику поэтапной деваскуляризации матки для купирования послеродового кровотечения [88]. Ступенчатая деваскуляризация была применена автором у 103 пациенток. Эта техника включает 5 этапов, или «шагов». Если кровотечение не останавливается одним «шагом», предпринимается следующий, и так до остановки кровотечения. Этими этапами являются: 1) односторонняя перевязка маточной артерии; 2) двусторонняя перевязка маточных сосудов; 3) перевязка нисходящих ветвей маточной артерии; 4) односторонняя перевязка яичниковой артерии; 5) двусторонняя перевязка яичниковых артерий. Данная процедура оказалась эффективной в 100% случаев, гистерэктомии не потребовалось, и осложнений не наблюдалось. У пациенток в последующем наблюдался нормальный менструальный цикл и наступали беременности.
Считается, что при перевязке маточных артерий через влагалищные своды очень высока вероятность травмировать мочевой пузырь и мочеточники, в связи с чем эту манипуляцию используют только во время выполнения чревосечения. Однако ряд авторов, в частности H.J. Philippe и соавт. (1997) и G. Hebisch с A. Huch (2002), предлагают именно влагалищный способ перевязки маточной артерии при атонических послеродовых кровотечениях в качестве альтернативы гистерэктомии [147, 207]. Авторы описывают положительный опыт применения перевязки маточных артерий влагалищным доступом у 13 пациенток.
При массивных послеродовых кровотечениях, которые не могут быть купированы местными манипуляциями и резистентны к окситоцину и эргометрину, ряд авторов выполняют двустороннюю перевязку маточных или внутренних подвздошных артерий [103, 187, 189, 190, 191, 202]. По мнению A. Negura (1991), при кровотечениях из области шейки матки и нижнего сегмента может быть использована как перевязка маточной артерии, так и внутренней подвздошной. При кровотечениях из околоматочной области или из системы внутренней подвздошной артерии эффективной может быть только двусторонняя перевязка a. hypogastrica [189].
J. Salvat и соавт. (2002) считают, что последовательная перевязка маточных и яичниковых артерий для остановки тяжелого послеродового кровотечения имеет 100% успех, в то время как перевязка внутренних подвздошных артерий может обеспечить успех в 66% случаев [222].
F. Sergent и соавт. (2004) для остановки атонического послеродового кровотечения используют селективную эмболизацию или хирургическую перевязку маточной или внутренней подвздошной артерии. Эффективность этих методов при атонии матки приближается к 100%. Перевязка внутренней подвздошной артерии несколько менее эффективна и технически более сложна. Если наблюдается кровотечение из нижнего сегмента матки во время кесарева сечения, необходима низкая перевязка маточной артерии. Перевязка маточной артерии также может быть выполнена в случае приращения плаценты, при этом приросшая часть плаценты может быть оставлена на месте [230].
Маточный кровоток после перевязки её магистральных сосудов
Важно определить, какое влияние оказывает перевязка маточной артерии при консервативно-пластических операциях на дальнейшее развитие сосудистого русла и формирование коллатералей.
В этом отношении интересны опыты Н.М. Мампориа (1958), проделанные под руководством М.Э. Комахидзе, которая в различных комбинациях произвела 4 серии перевязок на различных уровнях маточных артерий и их ветвей в эксперименте на собаках и кошках. При вскрытии во всех сериях опытов макроскопически матка и придатки оказались не изменены. На месте лигатур отмечалось развитие соединительной ткани, пронизанной мелкими сосудами, соединяющими между собой центральные и периферические концы перевязанных артерий. В самой стенке матки отмечалось повышенное образование анастомозов между артериями противоположной стороны. Отмечалось усиленное развитие соустий между артериальными сосудами шейки и влагалища. В некоторых случаях имелись анастомозы между маточными артериями и a. labialis, между наружной подвздошной и маточной артериями, между наружной, окружающей бедро, и маточной артериями, между сосудами передней стенки матки и артериями задней стенки мочевого пузыря [62].
Большая доля кровоснабжения тазовых органов осуществляется через ветви внутренних подвздошных артерий. По мнению R.C. Burchell (1964), двусторонняя перевязка a. iliaca interna минимизирует пульсовое давление в артериальном русле, превращая его в русло, подобное венозному. Это уменьшает кровотечение, в значительной степени, за счет создания благоприятных условий для образования сгустков дистальнее места перевязки. Однако 3 основные коллатеральные циркуляции, вовлекающие сосуды меньшего диаметра, предотвращают ишемию в малом тазу. Эти коллатерали способны подвергаться гипертрофии в случае последующей беременности [95].
H.G. Mayer (1975) исследовал кровоток в малом тазу после двусторонней перевязки внутренних подвздошных артерий, выполняемой во время кесарева сечения. Достаточное коллатеральное кровообращение в малом тазу было подтверждено посредством ангиографии на 6-е сутки после операции [181].
Р. МоШ и соавт. (1976) опубликовали 3 случая перевязки внутренней подвздошной артерии при массивных акушерских кровотечениях. По данным ангиографии, ГСГ и биопсии эндометрия было показано, что внутренние подвздошные артерии стали функционировать через 3-4 месяца после операции, и функции матки полностью восстановились [186].
J.A. O Leary (1980) производил деваскуляризацию небеременной матки у половозрелых собак посредством перевязки обеих маточных и обеих яичниковых артерий. Послеоперационных осложнений не наблюдалось. При повторной лапаротомии все ткани оказались жизнеспособными [197]. Автор утверждает, что двусторонняя перевязка маточных и яичниковых артерий является абсолютно безопасной.
Н. Fehrman (1988) на основании исследования кровотока в малом тазу, распределения и объема коллатеральной системы, а также гемодинамических изменений после перевязки маточной артерии при маточных кровотечениях сделал вывод, что не следует опасаться некроза тканей матки после перевязки благодаря развитию достаточного коллатерального кровообращения [127].
Н.П. Васильченко (1989) исследовал восстановление маточного кровообращения и гемодинамики в малом тазу после консервативной миомэктомии, во время которой накладывались атравматические клеммы на маточные сосуды. По данным статической эмиссионной ангиографии распределение радиофармпрепарата носило достаточно определенный характер, а показатели коэффициента накопления, отражающего уровень интегральной васкуляризации органа, указывали на значительное повышение васкуляризации матки [21].
Экспериментальные исследования С. Fatu и соавторов (1996) эффектов перевязки внутренней подвздошной артерии выявили значительные изменения в сосудистом русле в зависимости от времени, прошедшего с момента перевязки и самих перевязанных сосудов [125]. Они заключаются в изменениях территории распределения и появлении новых анастомозов, которые группируются в анастомозы между центральной и периферической частью артерии или её ветвей, между периферической и аортальной ветвями, аорто-яичниковые и почечно-яичниковые анастомозы. Основываясь на типе распределения сосудов после хирургического вмешательства, авторы делают следующие выводы: 1) перевязанная артерия дает больше коллатеральных ветвей, чем неперевязанные; 2) сосудистая сеть на ишемизированной территории больше в послеоперационном, чем в предоперационном состоянии, и приходит к норме приблизительно через 10-20 дней; 3) перевязка даже всех артерий половых органов не приводит к полной ишемии; 4) невозможно осуществить доступ ко всем артериям половых органов, поэтому последним выбором остается гистерэктомия; 5) у женщин, не имеющих акушерского анамнеза, перевязка не влияет на репродуктивный потенциал; 6) во время беременности или в послеродовом периоде перевязка может остановить кровотечение.
Y. Chitrit и соавт. (2000) исследовали кровоток в маточной артерии с помощью допплера до и после двусторонней перевязки внутренней подвздошной артерии по поводу атонического кровотечения во время кесарева сечения. После перевязки маточные артерии визуализировались в типичном анатомическом месте, и изменений в характеристиках их кровотока не было выявлено [100].
A. Khelifi и соавт. (2000) изучали эффекты перевязки внутренней подвздошной артерии с помощью допплера. 13 пациенткам с профузным кровотечением в послеродовом периоде была произведена двусторонняя перевязка внутренней подвздошной артерии, после чего они подверглись систематическому допплеровскому исследованию: на 4-й день после вмешательства и затем ежемесячно до момента реканализации внутренней подвздошной артерии [160]. Во всех случаях первое исследование показало наличие инверсии кровотока ниже лигатуры и выраженное коллатеральное кровообращение в малом тазу. Последующие допплеровские исследования выявили реканализацию внутренних подвздошных артерий в среднем через 5 месяцев (1-6 месяцев). Таким образом, исследование с помощью цветного допплера показало «рассасывающийся» характер лечебной лигатуры внутренних подвздошных артерий.
Определение состояния рубца на матке
После перенесенных органосохраняющих операций на матке каждая вторая женщина планирует в дальнейшем иметь детей. В связи с возрастанием частоты этих операций прогрессивно увеличивается и число беременных с оперированной маткой, составляющих группу риска по возникновению акушерской патологии. Поэтому так важно, чтобы после операции на матке сформировался полноценный рубец.
В современной литературе практически отсутствуют четкие критерии состоятельности и несостоятельности зоны рубца на матке после реконструктивно-пластических операций. Большинство авторов исследовали состоятельность рубца на матке после операции кесарева сечения. Известно, что прогноз беременности, характер её осложнений, исход родов у женщин, перенесших в прошлом кесарево сечение, во многом определяются состоянием рубца на матке.
Для оценки состоятельности рубца используется комплекс клинических и дополнительных методов исследования: пальпация области рубца, рентгенологическое исследование, изучение сократительной способности матки и др. Однако диагностическая значимость этих методов невысока, особенно при ожирении или выраженном спаечном процессе.
К клиническим симптомам несостоятельности рубца относят локальную болезненность в области оперативного вмешательства. На этот симптом указывают сами пациентки, и он выявляется при пальпации матки в зоне предполагаемого рубца. Болезненность может быть локальной в области рубца, могут быть боли по ходу всего рубца. Кроме того, при последующей беременности могут отмечаться боли в области рубца при мочеиспускании, а также повышенная возбудимость матки [49]. Боли могут усиливаться при шевелении плода, при перемене положения тела и ходьбе, может отмечаться болезненность при пальпации всего нижнего сегмента [52].
Для оценки рубца на матке вне беременности большинство авторов используют гистерографию (ГСГ). Патология в области рубца на матке определяется по прямым и непрямым признакам, обобщённым D. Kiss (1978). К прямым признакам относятся изменения в самом рубце, дающие определенное рентгенологическое изображение: «шип», «шпора», «мешок», дивертикул, грыжа, фистула. Непрямые рентгенологические признаки имеют 3 вида: изменение топографии матки, изменение шеечно-маточного угла, ненормальная ширина цервикального канала. Выраженность какого-либо признака или сочетание признаков дает основание для диагностики несостоятельности рубца на матке.
С целью получения более надёжной информации о состоянии рубца после кесарева сечения Y. Beyth (1978) во время операции маркировал рану тремя танталовыми скобками - по одной в каждый конец и посередине шва. Через 6 месяцев после кесарева сечения 10-12-сантиметровый разрез на матке имел длину 2-3 см. Танталовые маркеры рубца позволили оценить его связь с гистерографическим дефектом миометрия, оценить недостаточность маточной стенки в месте рубца. Неполноценный рубец на матке проявляется чаще на профильном рентгеновском снимке зазубренностью контуров в области рубца, наличием нишеподобных и мешотчатых углублений, а также дефектами наполнения, обусловленными разрастанием соединительной ткани.
По мнению Л.С. Логутовой (2003), рентгенологическими признаками несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения являются следующие: 1) смещение матки в сторону или вверх; 2) уплощение передней стенки матки; 3) истончение, «зазубренность» перешейка матки; 4) ниши и дефекты наполнения [59].
В отсутствие этих признаков рубец считается анатомически полноценным. Но при анатомической состоятельности он может быть морфологически неполноценным с преобладанием элементов соединительной ткани.
Оценка зоны рубца может быть проведена с помощью ультразвукового исследования, что чаще всего и используется для диагностики. При этом у 56 -67% женщин удается распознать патологию данной зоны. Общая точность ультразвуковой оценки состояния зоны предыдущего поперечного разреза в нижнем маточном сегменте составляет 81,8%, чувствительность данного метода 85,2%, специфичность 80,0%, прогностическая ценность положительного результата - 69,7%, отрицательного - 90,9% [58].
Как уже было сказано, наиболее изучено состояние рубца на матке после кесарева сечения.
В первые дни после операции кесарева сечения в нижней трети матки (в зоне шва), под пузырно-маточной складкой обычно обнаруживается незначительная деформация передней стенки. Мелкие точечные эхопозитивные включения в миометрии без изменения окружающей ткани, как правило, расположенные в ряд поперечно относительно оси матки или диффузно в толще её стенки в области шва, расцениваются как эхографическое изображение лигатур. Структура стенки матки в этой области может иметь неоднородную эхогенность за счет отдельных включений повышенной эхоплотности в сочетании с эхонегативностью окружающей ткани. Описанная картина является эхографическим проявлением перифокальных изменений в зоне шва и лигатур в виде отека ткани и ускоренных пролиферативных процессов. В ряде случаев в первые дни после операции кесарева сечения между мочевым пузырем и передней стенкой матки, реже - интерстициально, идентифицируются ограниченные участки с высоким уровнем звукопроводимости. Обнаружение подобной эхографической картины свидетельствует о наличии гематом под пузырно-маточной складкой брюшины и их последующей резорбции.
Ультразвуковыми критериями воспалительных изменений швов на матке после кесарева сечения являются: 1) локальное снижение эхогенности, отражающее выраженную инфильтрацию тканей в области швов; 2) появление линейных гиперэхогенных структур толщиной до 2 мм, гасящих звук, как отражение фибринозных наложений на стенках полости матки и в области шва; 3) появление гиперэхогенных образований без четких контуров с акустическим эффектом усиления в виде «хвоста кометы», являющихся отражением значительного скопления газа в области лигатур [63].
Тяжелое течение воспалительного процесса может явиться причиной формирования несостоятельности шва на матке. Однако даже при тяжелой послеоперационной инфекции полное расхождение швов на матке развивается сравнительно редко, обычно оно бывает частичным. Клиническая диагностика этого осложнения практически невозможна, и только эхография и гистероскопия позволяют объективно оценить состояние швов на матке после кесарева сечения. На эхограммах частичная несостоятельность шва на матке проявляется обнаружением со стороны полости матки характерного дефекта в виде «ниши» треугольной формы, заполненной гипоэхогенным маточным содержимым [36]. Если при УЗИ обнаруживается, что «ниша» занимает более ЪЦ толщины шва или её вершина достигает его верхней четверти, то ситуацию следует рассматривать как полную несостоятельность шва, что подтверждают результаты хирургического лечения.
