Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Патогенез, диагностика и принципы лечения острых и хронических заболеваний матки и придатков (обзор литературы) 17
1.1. Патогенез острых и хронических воспалительных заболеваний матки и ее придатков 17
1.2. Роль нарушений иммунитета в патогенезе острых и хронических воспалительных заболеваний матки и ее придатков 24
1.3. Современные методы комплексной клинико-иммунологической диагностики воспалительных заболеваний матки и ее придатков 35
1.4. Принципы терапии больных острыми и хроническими воспалительными заболеваниями матки и ее придатков 39
1.5. Современные принципы комплексной реабилитации больных воспалительными заболеваниями матки и ее придатков для сохранения репродуктивной функции 47
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика обследованных больных и методы исследования 52
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 52
2.1.1. Клиническая характеристика больных острым и хроническим эндометритом 57
2.1.2. Клиническая характеристика больных острым сальпингоофоритом 61
2.1.3. Клиническая характеристика женщин на этапе реабилитации с нарушениями менструальной функции, перенесших острый сальпингоофорит 64
2.1.4. Клиническая характеристика больных хроническим сальпингоофоритом в стадии обострения 67
2.1.5. Клиническая характеристика женщин с хроническим сальпингоофоритом в стадии обострения в сочетании с вульвовагинитом и цервицитом 71
2.1.6. Клиническая характеристика больных гнойными воспалительными образованиями придатков матки 80
2.2. Методы исследования 84
2.2.1. Методы инструментальной диагностики 84
2.2.2. Лабораторные методы исследования 89
2.3. Статистическая обработка результатов 98
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований. Патогенез, обоснование и разработка клинико-иммунологической диагностики и иммунотерапии воспалительных заболеваний матки и придатков 99
3.1. Клинико-иммунологическая диагностика и разработка комплексной терапии больных эндометритом 100
3.2. Патогенетическое обоснование и разработка алгоритма комплексной диагностики и лечения острого сальпингоофорита 133
3.3. Хронический сальпингоофорит в стадии обострения 154
3.4. Оптимизация комплексной терапии хронического сальпингоофорита в стадии обострения в сочетании с вульвовагинитом 177
3.5. Разработка локальной иммунотерапии цервицита у женщин 199
3.6. Клинико-иммунологическая диагностика и комплексная терапия больных гнойными воспалительными образованиями придатков матки. 202
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов исследований 233
Практические рекомендации 278
Список литературы 281
- Современные методы комплексной клинико-иммунологической диагностики воспалительных заболеваний матки и ее придатков
- Современные принципы комплексной реабилитации больных воспалительными заболеваниями матки и ее придатков для сохранения репродуктивной функции
- Клиническая характеристика женщин на этапе реабилитации с нарушениями менструальной функции, перенесших острый сальпингоофорит
- Оптимизация комплексной терапии хронического сальпингоофорита в стадии обострения в сочетании с вульвовагинитом
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Воспалительные заболевания матки и придатков (ВЗМП) у женщин по- прежнему занимают первое место в структуре гинекологических заболеваний (Стрижаков А.Н., 2006; Серов В.Н., 2005; Адамян Л.В., 2010; Подзолкова Н.М., 2010). Частота ВЗМП составляет 60-65% амбулаторных и около 30% стационарных гинекологических больных (Савельева Г.М. и соавт., 1997). За последние годы во всем мире зафиксирован рост ВЗПМ на 13% и на 25% у женщин, использующих внутриматочную контрацепцию, причем в 3 раза увеличилась частота гнойных воспалительных образований придатков матки (Краснопольский В.И. и соавт., 2001).
Росту заболеваемости способствуют социальное и экологическое неблагополучие, высокий уровень репродуктивно значимых внутриклеточных инфекций, потеря достижений «эры антибиотиков» – возрастающая резистентность микроорганизмов, которая приводит к несостоятельности иммунной системы, создают новые механизмы борьбы с воспалением (Дегтярева М.В. и соавт., 2003; Торчинов А.М. и соавт., 2000).
Острые ВЗМП приводят к нарушению менструальной и репродуктивной функции, развитию осложненных форм эндометрита, сальпингоофорита, гнойных воспалительных образований придатков матки, пельвиоперитонита. Это приводит к длительному хроническому течению с развитием спаечного процесса, бесплодия и эктопической беременности. Рецидивы ВЗМП связаны с появлением антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов, незавершенным фагоцитозом, а также неполноценным восстановлением иммунной системы, которая формирует воспалительный ответ и от нормального состояния которой зависит развитие нормальной защитной воспалительной реакции (Серов В.Н., 2000). У 65-78% больных с тяжелой степенью течения ВЗМП происходит нарушение трудоспособности и развитие бесплодия (Евсеев А.А. и соавт., 2003; Щукина Н.А., 2001; Dulin J.D., Akers M.C., 2003).
Ведущая роль в патогенезе сальпингоофорита и эндометрита принадлежит нарушению функции иммунной системы, комплексное определение которой необходимо для разработки адекватной иммунокоррекции (Савельева Г.М., 1997; Краснопольский В.И., 2010).
В патогенезе хронических воспалительных заболеваний матки и придатков важную роль играют нарушения взаимодействия между клетками неспецифического и специфического звеньев иммунной системы, которые обеспечиваются цитокинами (Хаитов Р.М., 1996; Караулов А.В., 2010; Симбирцев А.С., 2009). Их роль в патогенезе ВЗМП доказана. В последние годы появились новые данные о ключевой роли цитокинов – низкомолекулярных белковых медиаторов межклеточных взаимодействий в иммунном ответе в патогенезе развития защитных воспалительных реакций и регуляции их проявлений в ответ на инфекции (Черных Е.Р. и соавт., 2005; Кетлинский С.А. и соавт., 2008; Hancook J.T. et al., 2001; Blan K.S. et al., 2007; Cinel J. et al., 2009; Axelsson J. еt al., 2010). Провоспалительные цитокины индуцируют активацию неспецифических факторов противоинфекционной защиты женского организма и антигенспецифического иммунного ответа (Минаев С.В., 2004). Однако определение цитокинов иммунной системы в качестве маркеров воспаления и прогнозирования осложненного течения с обоснованием эффективности иммунокоррекции при острых и хронических формах ВЗМП остается малоизученной.
Это делает актуальным комплексную оценку состояния всех основных звеньев иммунной системы и цитокинов как в сыворотке крови, так и биологических жидкостях и их сопряженность с клиническими симптомами ВЗМП, что позволяет определить степень распространения и выраженности воспалительного процесса и прогнозировать течение, исход заболевания и эффективность терапии.
Соответственно актуальным является и разработка новых алгоритмов диагностики, прогноза и своевременного контроля заболеваемости. В то же время, остаются недостаточно отработанными патогенетически обоснованные критерии адекватной оценки степени и типа дисфункций системы интерферона, механизмы взаимодействия всех звеньев иммунной системы в совокупности, прогноза острых и хронических форм ВЗМП, показаний к иммунокоррекции новыми формами препарата рекомбинантного интерферона-2b и алгоритмов комплексной терапии.
Вопросы комплексной диагностики и новых подходов к лечению острых и хронических воспалительных заболеваний матки и придатков вирусной и микробной этиологии остаются актуальными в современной гинекологической практике, что имеет важное социальное значение для сохранения репродуктивной функции женщин (Адамян Л.В., 1999; Подзолкова Н.М., 2004).
Разработка современных методов ранней диагностики и комплексной терапии ВЗМП позволит предупредить развитие таких осложнений, как развитие спаечного процесса, бесплодия, эктопической беременности (Стрижаков А.Н. и соавт., 1999; Зуев В.М., 1998; Краснопольский В.И., 1999). В то же время, восстановление неполноценного функционирования иммунной системы необходимо для усиления активности антибактериальной терапии.
Решение этих проблем является актуальным, так как своевременное и адекватное лечение острых воспалительных процессов у молодых женщин может предупредить переход заболевания в хроническое течение. Несмотря на многочисленные исследования, посвященные комплексной терапии гнойных воспалительных заболеваний матки и придатков, проблема возникновения рецидивов воспалительных процессов остается недостаточно изученной.
Улучшение результатов диагностики, прогноз лечения и профилактики ВЗМП в настоящее время признается социально-значимой чрезвычайно актуальной научно-практической проблемой и требует разработки новых алгоритмов мониторинга воспалительной реакции и коррекции иммунодефицитов новыми классами иммуномодуляторов (Ершов Ф.И., 1996).
В условиях распространенной вирусной и микст инфекции широкое применение нашли препараты интерферона-2b с антиоксидантами (Малиновская В.В. и соавт., 2001; Ершов Ф.И. и соавт., 2004; Нестерова И.В., 2004; Лусс Л.В., 2005; Костинов М.П., 2006; Федоскова Т.Г., 2007). Для повышения эффективности лечения ВЗМП требуется разработка новых подходов к интерферонокоррекции на основе новых алгоритмов комплексной терапии. Все вышеизложенное выдвигает необходимость разработки современных информативных подходов к диагностике, прогнозированию течения и комплексной терапии ВЗМП в ряд актуальных задач, решение которых необходимо для улучшения клинических результатов.
Таким образом, актуальность проблемы воспалительных заболеваний матки и ее придатков свидетельствует о целесообразности совершенствования методов комплексной клинико-иммунологической диагностики, что позволит разработать дифференцированный подход к комплексной терапии воспалительных заболеваний матки и ее придатков. Эти вопросы изучены недостаточно, что и определило цель проведенных исследований.
Цель исследования:
обосновать и разработать алгоритмы и принципы комплексной клинико-иммунологической диагностики и терапии воспалительных заболеваний матки и придатков на основании новых данных патогенеза.
Задачи:
-
Определить клинические формы и стадии воспалительных заболеваний матки и ее придатков по степени распространения и вариантам течения;
-
Установить роль репродуктивно-значимых внутриклеточных инфекций в патогенезе острых и хронических ВЗМП;
-
Выявить нарушения функционального состояния иммунной, интерфероновой и цитокиновой систем в зависимости от клинической формы, стадии ВЗМП;
-
Установить новые данные патогенеза острых и хронических ВЗПМ по характеру межклеточного взаимодействия, а так же соотношению величин регуляторных, про- и противовоспалительных цитокинов, их динамику изменения для прогноза течения, исхода ВЗМП;
-
Выявить отличительные особенности механизма патогенеза сальпингоофорита в зависимости от стадии;
-
Разработать алгоритм комплексной клинико-инструментальной и иммунологической диагностики для прогноза эффективности терапии ВЗМП;
-
Определить тяжесть клинического течения, степень развития локальной и системной воспалительной реакции для обоснования общей и местной терапии острого и хронического эндометрита;
-
Обосновать метод коррекции нарушенной менструальной функции в периоде реабилитации больных, перенесших острый сальпингоофорит;
-
Разработать тактику дифференцированного подхода к хирургическому лечению больных гнойными воспалительными образованиями придатков матки и послеоперационную иммунореабилитацию;
-
Изучить отдаленные результаты эффективности иммунотерапии с использованием препарата интерферона-2b (Виферон) у больных воспалительными заболеваниями матки и ее придатков.
Научная новизна работы.
Впервые в клинической гинекологии получены новые данные патогенеза острых и хронических воспалительных заболеваниях матки и придатков, которые проанализированы в зависимости от стадии заболевания, на основании функциональной оценки цитокиновой, иммунной и интерфероновой систем, как на местном, так и на системном уровне.
Впервые на основании проведенного комплексного клинико-иммунологического обследования больных острым сальпингоофоритом определены новые направления патогенеза. Выявлено снижение противоинфекционного потенциала, активация Th-1типа иммунного ответа, дисбаланс гуморального и макрофагально-моноцитарного звена (снижение АФП, ФИ), повышение спонтанных уровней провоспалительных цитокинов (IL-1, TNF-, IL-6, IL-8), что является маркером вирусной активации острого сальпингоофорита. Новизной научной работы является обоснование общих и отличительных патогенетических особенностей различных стадий и форм эндометрита и сальпингоофорита в зависимости от давности и степени развития воспалительного процесса на основании клинико-инструментальных и иммунологических исследований.
Полученные данные о механизмах межклеточного взаимодействия цитокинов и иммунокомпетентных клеток позволили по-новому раскрыть современные представления о патогенезе для прогноза течения, исхода, степени эффективности иммунотерапии воспалительных заболеваний матки и ее придатков. Установлено, что отличительные особенности патогенеза хронического от острого сальпингоофорит зависели не только от характера возбудителей, но и стадии воспалительного процесса, наличия исходной иммунокомпрометации при персистенции инфекции.
С учетом полученных патогенетических особенностей, усовершенствована и расширена комплексная клинико-иммунологическая диагностика, что позволило прогнозировать тяжесть течения и исход ВЗМП.
Определен характер и степень нарушений местной и общей воспалительной реакции, тяжесть клинического течения, степень развития воспаления, обоснована и разработана тактика общей и местной иммунотерапии новой формой препарата интерферона-2b с антиоксидантами (Виферон) больных эндометритом и сальпингоофоритом.
Обоснована и разработана тактика хирургического лечения и послеоперационная реабилитация больных с гнойными воспалительными образованиями придатков матки. Предложены алгоритмы комплексной диагностики и лечения острых и хронических форм воспалительных заболеваний матки и ее придатков.
Впервые на основании проведенных клинических исследований эффективности, переносимости и безопасности новых лекарственных форм препарата интерферона-2b виферон-1000000 МЕ, Виферон-гель разработаны и обоснованы принципы патогенетической иммунотерапии больных вульвовагинитом при герпесвирусной инфекции. Впервые разработан новый способ лечения доброкачественных заболеваний шейки матки. Получен патент на изобретение № 2483720 от10.06.2013 «Способ лечения доброкачественных заболеваний шейки матки».
Научно-практическая значимость работы.
Представлены для внедрения в практическое здравоохранение обоснованные и разработанные алгоритмы и принципы комплексной клинико- иммунологической диагностики острых и хронических воспалительных заболеваний матки и придатков, этапы восстановительного лечения и гормональной коррекции менструальной и репродуктивной функции после перенесенного острого сальпингоофорита. Разработан и внедрен в практику комплекс лечебных мероприятий для больных с гнойными воспалительными образованиями придатков матки, позволяющих уменьшить частоту послеоперационных осложнений, улучшить отдаленные результаты лечения, минимизировать частоту рецидивов, сохранить репродуктивную и менструальную функцию.
Разработанные принципы консервативной (антимикробной и иммунокорригирующей), хирургической (традиционной и малоинвазивной), восстановительной терапии (физиотерапии и гормональной) с разной степенью способствовали сокращению сроков выздоровления, улучшению ближайших и отдаленных результатов, более полной и скорой социально-трудовой реабилитации пациенток. Предложенный комплекс консервативных и хирургических методов лечения в условиях ГБУЗ ГКБ №61, ГБУЗ ГКБ №7 ДЗМ г. Москвы и ФГБУ НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Н.Ф. Гамалеи. способствует улучшению результатов лечения ВЗМП.
Разработаны практические рекомендации по лечению больных острым и хроническим сальпингоофоритом и эндометритом, доступные для широкого практического применения и внедрения в работу медицинских учреждений.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Степень выраженности клинических проявлений и тяжести течения ВЗМП зависит от активации внутриклеточных микст инфекций, что играет большую роль в прогнозе течения заболевания и эффективности терапии.
-
Определение новых данных патогенеза о механизмах межклеточных взаимодействий цитокинов и иммунокомпетентных клеток дает возможность разработать алгоритмы и усовершенствовать принципы комплексной диагностики и лечения воспалительных заболеваний матки и придатков.
-
Оценка уровня цитокинов в аспирате эндометрия и в сыворотке крови у больных острым эндометритом позволяет обосновать процессы развития, степень распространения локального воспаления и регулировать противовоспалительный иммунный ответ.
-
В ходе клинико-лабораторной диагностики доказано, что общность механизмов иммунозаместительного действия рекомбинантного ИФН-2b на нейтрофилы у больных с нарушенной иммунной системой при ВЗМП равноценно уровню эндогенного ИФН- у пациентов с нормальным функционированием иммунной системы.
-
Зарегистрировано улучшение результатов хирургического лечения гнойно-воспалительных заболеваний, сокращение сроков лечения, выраженное противовоспалительное действие и доказана клиническая эффективность применения новых форм препарата интерферона-2b, что оказывает более выраженный клинический эффект, в том числе в отношении показателей местного и системного иммунитета.
Апробация результатов исследования. Апробация результатов диссертационной работы состоялась на совместном заседании кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России и кафедры клинической иммунологии и аллергологии факультета последипломного профессионального образования врачей ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России. Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены:
на международном Конгрессе «Эндоскопия в гинекологии», Москва, 1999;
на VII Всероссийском научном Форуме с международным участием имени академика В.И. Иоффе, Санкт-Петербург, 2003;
на VIII Всероссийском Форуме «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге», 2004; на IХ Всероссийском научном форуме «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге», 2005;
на II-й Российской школе по иммунотерапии, Новороссийск, 2005; на Х Всероссийском Форуме с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге», 2006;
на научно-практической конференции врачей акушеров-гинекологов Ханты-Мансийского национального округа – Югра, Сургут, 2008г.;
на Международном Конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». - Москва.-2007;
на IX Всероссийском научном Форуме «Мать и дитя», Москва.- 2007;
на XI Всероссийском научном Форуме «Мать и дитя», Москва.- 2009;
на научно-практической конференции врачей акушеров-гинекологов Ханты-Мансийского национального округа – Югра, Сургут- 2011, 2012;
на VIII Международном Конгрессе по репродуктивной медицине. Москва.- 2014.
По материалам диссертационной работы: выполнено 11 научных докладов, опубликовано 57 научных работ, из них 15 статей, входящих в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов, рекомендованных ВАК РФ». Получен патент на изобретение № 2483720 от 10.06.2013. «Способ лечения доброкачественных заболеваний шейки матки».
Внедрение результатов исследования в практику. Методические и тактические подходы, созданные на основе полученных результатов исследования, внедрены в клиническую практику гинекологических отделений ГБУЗ ГКБ №61 и ГКБ№7 ДЗМ. Результаты диссертационной работы используют в лекционном курсе и на семинарских занятиях со студентами, клиническими интернами, ординаторами и аспирантами кафедр лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России. Полученные результаты исследования и основные рекомендации по теме диссертационной работы внедрены и используются в клинической практике ГБУЗ ГКБ №61, №7 ДЗМ г. Москвы, в ФГБУ НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Н.Ф. Гамалеи Минздрава России.
Структура и объем диссертационной работы. Диссертационная работа состоит из введения, клинической характеристики и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 314 страницах текста, иллюстрирована 62 таблицами и 53 рисунками. Список литературы включает 301 источник (192 отечественных и 109 зарубежных авторов).
Современные методы комплексной клинико-иммунологической диагностики воспалительных заболеваний матки и ее придатков
В последние годы для лечения воспалительных заболеваний успешно применяют интерферонсодержащие иммуномодуляторы –лейкинферон, реаферон, роферон, реальдирон, ликопид, полиоксидоний, индукторы интерферона: неовир, ридостин. А.А. Конопля и соавт. (2010) определили клинико-иммунологическую эффективность использования иммуномодуляторов (ридостин, деринат, ферровир, имунофан, полиоксидоний и лонгидаза) в комплексной фармакотерапии обострения хронического сальпингоофорита. Однако в литературе недостаточно полно освещены принципы местной и общей иммунотерапии с использованием интерферон-содержащих препаратов острого сальпингоофорита для профилактики развития хронического течения заболевания.
Рекомбинантные ИФН in vitro и in vivo активируют механизмы захвата и переваривания, кроме основных видов неспецифических в том числе и широкий круг внутриклеточных микроорганизмов.
Существенным прогрессом в разработке метода патогенетического лечения внутриклеточной инфекции явилось создание путем генной инженерии рекомбинантного ИФН-2, эффективность которого оказалась близка к таковой ИФН-. Именно он послужил основой для создания препаратов, используемых сегодня и клинической практике при терапии ВЗМП вирусной и вирусно-бактериальной этиологии (Темичева Е.В., 1989).
Однако, как отмечают Ф.И. Ершов и соавт. (2005) «пока рекомбинантные интерфероны воспроизведенные в отдельные субтипы ИФН (альфа, бета или гамма), а идеальный препарат должен иметь их физиологически сбалансированное состояние». За последнее время были синтезированы реальдирон, интрон А, роферон, велферон и др. Однако при применении этих средств часто возникали трудности, ограничивающие их использование для лечения больных. Данные препараты дают клинический эффект в больших дозах (3–10 ME в сутки) и вводятся парентерально, что нередко приводит к существенным побочным реакциям и осложнениям (гриппоподобный синдром, головная боль, артралгии, депрессивное состояние, галлюцинации и ряд других).
В процессе углубленного изучения функционирования системы ИФН в онтогенезе был создан препарат интерферон (рекомбинантный ИФН -2b в комбинации с антиоксидантами – витаминами Е и С в суппозиториях). Выраженной активностью к внутриклеточным микроорганизмам обладают препараты фторхинолонового ряда, ингибирующие ДНК вируса, нарушающие синтез белков благодаря проникновению препарата в гранулоциты и макрофаги.
Таким образом, в литературе нет патогенетического обоснования применения новых форм препаратов интерферона-2b в комплексной терапии в острой фазе воспаления матки и придатков.
В литературе последних лет исследователи сообщают об успешном применении препарата рекомбинантного интерферона-, обладающего противовоспалительным, виролитическим, иммуномодулирующим, антипролиферативным действием в комплексной терапии гнойных воспалительных заболеваний матки и придатков (Малиновская В.В., 2005).
Вопросы тактики лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки являются одной из наиболее актуальных проблем современной гинекологии, требуют дальнейшего совершенствования принципов для сокращения сроков лечения с одновременным улучшением его результатов.
Учитывая, что гнойные воспалительные заболевания чаще наблюдаются у женщин относительно молодого возраста, для этого производят щадящие операции у больных до 40 лет и считается возможным увеличивать объем оперативного вмешательства у женщин старше 40 лет (Краснопольский В.И., 1999). Кроме возраста больных, необходимо учитывать характер выраженности, степени распространения и давности воспалительного процесса и наличие сопутствующих заболеваний половых органов. При отсутствии улучшения состояния у больных или при нарастании местных и общих признаков воспаления в течение первых 24 ч после дренирования брюшной полости необходимо произвести оперативное вмешательство. Показанием к оперативному лечению является наличие гнойных образований маточных труб и яичников, которые не поддаются длительному консервативному противовоспалительному лечению (Адамян Л.В., 2004; Joo S.H., 2007).
Анализ литературы свидетельствует об отсутствии единого патогенетического и обоснованного мнения, о показаниях, выборе сроков и методов хирургического и консервативного лечения, а также новых подходах к консервативному лечению и путей профилактики. Хирургическое лечение остается актуальным при разрыве абсцессов, отсутствии эффекта от консервативной терапии и развитии системного воспаления, сопровождающихся интоксикацией (Henry-Suchet J. et al., 2000). Абсцессы содержат в большом количестве микроорганизмы, которые не находятся в фазе активного роста и менее подвержены воздействию антибиотиков. Фибриновая капсула препятствует их проникновению внутрь абсцесса. Кроме того, анаэробная среда может подавлять способность нейтрофилов фагоцитировать бактерии. В таких случаях необходимо полное удаление некротизированной ткани. Однако не существует единого мнения, каким доступом и в каких случаях выполнять хирургическое лечение гнойных воспалительных образований придатков матки.
Современные принципы комплексной реабилитации больных воспалительными заболеваниями матки и ее придатков для сохранения репродуктивной функции
Из соматических заболеваний в анамнезе наиболее часто отмечены заболевания мочевыделительной системы 13,2% и заболевания ЖКТ 10,3%, острый панкреатит.
Диагностический алгоритм у больных с гнойными воспалительными образованиями придатков матки основывался на дифференциальной диагностике характера опухолевидного образования, особенностях его развития, клинического течения, степени распространения гнойника.
Больные были распределены в зависимости от характера течения гнойного сальпингоофорита.
Распределение больных в зависимости от характера клинического течения и тактики лечения гнойного воспаления: без признаков развития пельвиоперитонита и/или спаечного процесса 37 (54,4%) больных, из которых консервативное лечение получили 5 (7,4%), малоинвазивное хирургическое лечение 32 (47%), из них трансвагинальная пункция и дренирование гнойного образования выполнено у 12 (17,6%).
Показания для трансвагинальной пункции и дренирования гнойной полости у женщин молодого возраста были наличие недавнего воспалительного процесса с четкими границами гнойного образования, расположенного с одной стороны, без развития пельвиоперитонита и/или выраженного спаечного процесса. Для проведения трансвагинальной пункции проводили дифференциальную диагностику между абсцессом яичника и пиоваром. Лапароскопическое лечение проведено 20 (29,4%) больным. Показания для лапароскопического лечения были: отсутствие условий для выполнения трансвагинального дренирования гнойной полости, неэффективность консервативной терапии в течение 48 часов, трансвагинальная ультразвуковая диагностика гнойного сальпингита, пиосальпинкса, абсцесса яичника без пельвиоперитонита и развития выраженного спаечного процесса. Диагноз дифференцирован на основании трансвагинального УЗИ и лапароскопии. Прооперировано при помощи лапаротомии 31 (45,5%) женщин, с гнойными воспалительными образованиями придатков матки, осложненными развитием спаечного процесса и/или пельвиоперитонита в срочном порядке.
Показаниями для выполнения лапаротомии и радикального объема оперативного вмешательства были: тубоовариальный абсцесс, осложненный распространенным гнойным перитонитом, гнойный эндомиометрит, сопутствующие гнойные воспаления кишечника с образованием межкишечных абсцессов и развитием выраженного спаечного процесса, системный воспалительный процесс придатков матки, характеризующийся септическим состоянием на фоне длительного течения гнойной инфекции. Таким образом, лапаротомию выполняли при отсутствии условий для консервативного фармакологического лечения и малоинвазивных методов хирургического лечения.
В проведенных исследованиях помимо детального клинического обследования, комплекс диагностических мероприятий составили: трансвагинальное ультразвуковое сканирование, гистероскопия с раздельным лечебно-диагностическим выскабливанием эндоцервикса и эндометрия, биопсия шейки матки, лапароскопия, аспирация полости матки шприцом «IPAS», Методы инструментальной диагностики В наших исследованиях клиническая диагностика дополнена комплексом инструментального обследования, включающего: расширенную кольпоскопию, трансвагинальное ультразвуковое сканирование органов малого таза, видеогистероскопию, лапароскопию. Выполнены клинические, инструментальные, лабораторные, иммунологические исследования.
Проводили раздельное лечебно-диагностическое выскабливание эндоцервикса и эндометрия под контролем видеогистероскопии, морфологическую оценку полученных в ходе выскабливания соскобов эндометрия и эндоцервикса и удаленных препаратов при лапаротомии и лапароскопии.
Учитывали особенности многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки при выполнении расширенной кольпоскопии. У больных кольпитом определяли характер сосудистого рисунка плоского эпителия. У больных хроническим цервицитом отмечали гипертрофию, отечность и рыхлость шейки матки. Выявление лимфоидных фолликулов, расположенных на влагалищной части шейки матки интерпретировали как проявление хламидийного цервицита. У женщин с неспецифическим воспалительным процессом визуализировали кольпит, а также зону трансформации по периферии. Рыхлость шейки и контактная кровоточивость характерны для хламидийного цервицита, а обширные участки эрозии превалировали при поражениях, вызванных смешанной и вирусной ассоциацией.
Клиническая характеристика женщин на этапе реабилитации с нарушениями менструальной функции, перенесших острый сальпингоофорит
Для обоснования и разработки алгоритма комплексной клинико-иммунологической диагностики и лечения острого сальпингоофорита, обследовано и пролечено 49 больных, из которых основную группу составили 28 женщин, получавших антибактериальную и иммунотерапию, 21 женщин включены в группу сравнения без иммунотерапии, которым проводили антибактериальную и ультразвуковую физиотерапию в импульсном режиме. Группу контроля составили 11 здоровых женщин. Возраст женщин варьировал от 17 до 30 лет, средний возраст составил 24,2±5,6 года. Больные с острым сальпингоофоритом отмечали боли внизу живота 49 (100%), гипертермию (100%), патологические выделения из половых путей 40 (81,6%), общую слабость 28 (57,1%), снижение физической работоспособности 17 (34,6%), кровянистые выделения из половых путей 9 (18,3%). Анализ клинического обследования представлен в табл. 32.
При клиническом осмотре у всех больных выявлена болезненность придатков матки, патологические выделения из половых путей, увеличение в объеме придатков матки у 25 (51,0%), отечность и гиперемия наружных половых органов у 15 (30,6)%, цервицит у 17(34,6)%.
При анализе иммунного статуса в острой фазе воспалительного процесса придатков матки, выявлены нарушения функционирования как клеточного, так и гуморального иммунитета и макрофагально моноцитарного звена. У 24 (49%) больных отмечено снижение общего числа лимфоцитов, CD3+Т-лимфоцитов, с дисбалансом иммунорегуляции за счет умеренного снижения абсолютного количества CD4+Т-хелперов и повышения CD8+ цитотоксических лимфоцитов. Это привело к снижению иммунорегуляторного индекса (ИРИ) (СD4+/CD8+) до 1,33±0,53, при норме 2,1 ±0,35 за счет повышения Т-хелперов, что характерно для недостаточности Т-клеточного звена и преобладания цитотоксических клеток-эффекторов, приводящих к лимфопении по Т-звену по механизму апоптоза (CD95+) c маркером апоптоза. У (50%) ИРИ был повышен (2,63±0,51), что характерно для острого воспалительного процесса. У 20 (40,8%) больных отмечен высокий уровень клеток, экспрессирующих рецептор к IL-2 (CD25+), при нормальных количественных показателях активированных Т-лимфоцитов (CD71+) и HLADR+ клеток, что свидетельствовало о преобладании иммунных реакций Th1 (клеточного типа иммунного ответа).
Отмечено увеличение количества CD95+ клеток с маркером апоптоза, приводящего к дисбалансу в иммунной системе. У 20 (71,4%) больных достоверное снижение (p 0,05) количества NK-клеток (CD16+CD56+), свидетельствует об ослаблении системы противовирусной защиты организма, требующей коррекции. Данный дисбаланс субпопуляций лимфоцитов свидетельствует о преобладании вирусной инфекции и является обоснованием для интерферонотерапии.
При исследовании гуморального звена иммунитета у 20 (71,4%) больных установлено снижение абсолютных и относительных показателей зрелых В-лимфоцитов (CD20+), от которых зависит продукция плазматическими клетками основных классов иммуноглобулинов.
При оценке сывороточных иммуноглобулинов выявлено повышение острофазного IgM, при нормальном уровне IgG и повышение показателей циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) у 18(64,2%), что отражает острую фазу воспаления.
Снижение уровней IgA свидетельствует о снижении иммунитета слизистых придатков матки, что является одним из основных патогенетических механизмов недостаточности противоинфекционной защиты слизистых, формировании локальной воспалительной реакции и объясняет взаимосвязь между снижением зрелых В-лимфоцитов и продукции IgA.
Проведенные обследования больных острым сальпингоофоритом выявили дисбаланс гуморального звена иммунитета за счет повышения IgM и снижения IgA.
При исследовании системы фагоцитов у 20 (71,4%) больных отмечено уменьшение процента фагоцитоза и интегрального абсолютного фагоцитарного показателя (АФП). Это свидетельствует о недостаточности антимикробного потенциала в организме, что может приводить к развитию хронизации воспалительного процесса и в дальнейшем к рецидивам воспаления. Об этом же свидетельствует и низкий уровень молекул адгезии (CD54+ и CD11b+), приводящий к нарушению формирования местного иммунитета, что требует коррекции при комплексном лечении.
Таким образом, анализ полученных результатов исследования выявил нарушения клеточного, гуморального и фагоцитарного звена иммунитета, приводящие к снижению противоинфекционного потенциала, что является основным патогенетическим звеном развития острого сальпингоофорита и обоснованием иммунокорригирующей терапии. Новые данные о роли низкомолекулярных белков-цитокинов межклеточных медиаторов взаимодействия клеток в иммунном ответе и развитии воспалительных реакций при действии патогенов позволили по-новому оценить и расширить иммунопатогенез острого сальпингоофорита.
Оптимизация комплексной терапии хронического сальпингоофорита в стадии обострения в сочетании с вульвовагинитом
Как следует из табл. 52, наибольшая эффективность локальной иммунотерапии препаратом интерферон-гель отмечена у 12 (40%) женщин, начавших лечение в продромальный период рецидива вульвовагинита при герпесвирусной инфекции. В среднем на 4 сутки – у 3 женщин, на 5 сутки – у 9 женщин, что способствовало предупреждению образования множественных везикул и эрозий на слизистой вульвы.
У 16 (53,3%) человек, начавших лечение препаратом интерферон-гель в течение 12 часов от начала рецидива вульвовагинита эффективность терапии была выше, чем начавших в конце 1 суток и на вторые сутки заболевания. Возможно, это объясняется тем, что на ранней стадии заболевания вирус не прошел полного цикла развития и процесс репликации вируса в клетке приостановлен на фоне начатой ранней иммунотерапии. Из 16 больных, прошедших терапию с первых 12 часов лечения, у 1 больной регресс наступил на 5 сутки, у 15 – на 5–6 сутки. У 2 (6,6%) женщин, начавших лечение на 2 сутки, не отмечено эффективности и наблюдали повторное образование везикул в очагах поражения, регресс наступил к концу 6 суток, по-видимому, этот период соответствовал стадии репликации вируса в клетках.
Продолжительность курса лечения составила в среднем 5–6 дней и определялась степенью эффективности лечения. Курсовая доза препарата составила до 10,0–20,0 г, в зависимости от площади поражаемой поверхности кожи или слизистых оболочек.
Температурной реакции на применение препарата интерферон-гель 40 000 МЕ не отмечено ни в одном случае на протяжении всего периода лечения. Аллергических реакций и явлений непереносимости в ответ на применение препарата интерферон-гель у больных не отмечено. Таким образом, на фоне локальной иммунотерапии у 11(36,6%) женщин отмечено этиологическое излечение рецидивирующего ВПГ 1 типа и у 4 (13,3%) ВПГ 1 и 2 типов. У 11 (36,6%) женщин с выявленным только ВПГ1 типа, после лечения вирус не выявлен в сыворотке крови, у 8 (27%) на фоне лечения интерфероном ВПГ 2 типа не обнаружен. В этих случаях можно предположить, что лечение препаратом интерферона-2b способствовало переходу вируса в латентное состояние.
У 13 (43,3%) женщин после терапии выявлялся ВПГ 1 и 2, даже на фоне иммунотерапии.
После проведенного курса лечения у 85% больных отмечено значительное увеличение продолжительности периода ремиссии и уменьшение выраженности клинических проявлений последующих рецидивов, а у 2 больных терапия привела к клиническому излечению. Выявлено, что препарат интерферон-гель оказывает положительный эффект на дальнейшее течение герпетической инфекции.
Оценку эффективности лечения проводили по следующим критериям: значительное улучшение, улучшение и отсутствие эффекта. Наилучшим считался эффект, когда после курса лечения отмечали отсутствие рецидивов в течение 6 месяцев (срок наблюдения), рецидив вульвовагинита наблюдали после выраженных провоцирующих воздействий на организм, а сами рецидивы были кратковременными и протекали в стертой или абортивной форме. Улучшением после проведенной терапии считали результат, когда периоды ремиссии были пролонгированы до 3–4 месяцев, а возникшие рецидивы по клиническим проявлениям протекали значительно легче и не сопровождались общими проявлениями и субъективными расстройствами. Несмотря на возникновение рецидивов сальпингоофорита и вульвовагинита после лечения с прежней частотой, необходимо отметить, что выраженность клинической симптоматики меньше выражена, а общие расстройства при манифестации процесса не выражены.
В группе больных с иммунотерапией средняя продолжительность периода стадии образования везикул составила 1,5 дня. Стадия заживления наступала на 4–5 сутки. Анализ субъективных показателей свидетельствует о том, что зуд, жжение и болевые ощущения в очагах герпетических везикул купировались в среднем в течение первых суток после начала иммунотерапии. По срокам отсутствия объективных проявлений и субъективных ощущений на слизистых оболочках эффективность терапии проявлялась несколько выше, чем на поверхности кожи. Купирование рецидива без развития клинических признаков было отмечено у больных, начавших лечение в период предвестников заболевания, т.е. до появления везикул, что позволило избежать дальнейшего развития клинической симптоматики (образования пузырьков и эрозий). Отсутствием эффекта считали развитие рецидивов заболевания с прежней частотой после окончания курса терапии. Клиническую эффективность местной иммунотерапии оценивали по клиническим, инструментальным и лабораторным данным от момента обращения в клинику до окончания курса терапии.
Для оценки эффективности проводимой терапии использовали следующие критерии: тяжесть и длительность текущего эпизода герпетической инфекции, выраженность субъективных ощущений (зуд, жжение, болезненность в очаге поражения), длительность ремиссии, частота последующих обострений, их интенсивность и длительность. Срок наблюдения за больными составил 6 месяцев.
