Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Возможности и перспективы применения воздушно-плазменного потока, генерированного с помощью плазматронов нового поколения, при лапароскопических операциях на макте и ее придатках (Обзор литературы) 10"
1.1. Основные источники монооксида азота: характеристика и биологическое значение для организма человека 10
1.2. Клиническая оценка и роль воздушно-плазменного потока среди высоких энергий, используемых в хирургии 18"
Глава 2. Клиническая характеристика обследованных больных и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 34
2.2. Методы исследования 42'
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Клиника, диагностика и лечение доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников с применением плазменной энергии 54
3.1.1. Клиническая характеристика больных с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников 54
3.1.2. Диагностика доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников 58
3.1.3. Лечение больных доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями* яичников "С применением плазменной энергии 65
3.1.4. Результаты гистологического и цитологического исследований тканей яичников, подвергшихся воздействию воздушно-плазменного потока, обогащенного монооксидом азота 73
3.2. Клиника, диагностика и лечение трубной беременности 83
3.2.1. Клиническая характеристика больных с трубной беременностью 83
3.2.2. Диагностика трубной беременности 86
3.2.3. Лечение больных трубной беременностью с применением плазменной энергии 89
3.2.4. Результаты гистологического и цитологического исследований маточных труб 93
3.3. Клиника, диагностика и лечение миомы матки 101
3.3.1. Клиническая характеристика больных с миомой матки 101
3.3.2. Диагностика миомы матки 102
3.3.3. Лечение больных миомой матки с применением экзогенного монооксида азота 108
3.4. Клиника, диагностика и лечение воспалительных заболеваний придатков матки 115
3.4.1. Клиническая характеристика больных воспалением придатков матки 115
3.4.2. Диагностика воспалительных заболеваний придатков матки 117
3.4.3. Лечение больных воспалением придатков матки 130
3.4.4. Результаты цитологического исследования 136
3.5. Морфологическая оценка влияния на ткани матки и яичников лапароскопических плазматронов нового поколения 140
Глава 4. Обсуждение результатов собственных исследований 157
Выводы 170
Практические рекомендации 172
Список литературы 173
- Основные источники монооксида азота: характеристика и биологическое значение для организма человека
- Клиническая оценка и роль воздушно-плазменного потока среди высоких энергий, используемых в хирургии
- Клиника, диагностика и лечение доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников с применением плазменной энергии
- Результаты гистологического и цитологического исследований тканей яичников, подвергшихся воздействию воздушно-плазменного потока, обогащенного монооксидом азота
Введение к работе
Актуальность темы.
Одной из главных задач современной гинекологии является сохранение репродуктивной функции женщины, а также анатомо-топографических взаимоотношений в системе гипофиз-яичники-матка, обеспечивающих физиологический стероидогенез и, соответственно, поддержание исходный уровень «качества жизни» пациента (Адамян Л.В. и др., 2006; Зуев В.М. и др., 2007; Манухин И.Б. и др., 2007; Сидорова И.С. и др., 2006).' При необходимости оперативного лечения для решения этой задачи используются методы мало-инвазивного хирургического вмешательства, среди которых несомненный-приоритет принадлежит лапароскопии (Ищенко А.И. и др., 2007; Стрижаков. А.Н. и др., 2007; Торчинов A.M. и др., 2004). Однако современный уровень развития лапароскопии предусматривает обязательное использование так называемых высоких хирургических энергий, ключевая цель которых — обеспечение надежного гемостаза. Среди высоких энергий, используемых в оперативной лапароскопии, наиболее популярны моно- и биполярная электрохирургия, лазер. Применение других видов энергий при эндоскопических вмешательствах ограничено рамками их физических характеристик или отсутствием должного инструментария.
В последние годы в лапароскопической хирургии в качестве дополнительного метода гемостаза и деструкции биологических тканей используют плазменную энергию (Давыдов А.И. и др., 2005; 2006; Стрижаков А.Н. и др., 2007).
Плазменная хирургия является сравнительно молодой технологией эндоскопической хирургии. Мультифакторный характер воздействия, которое оказывает на ткани поток ионизированного газа - плазма выгодно отличает
его от других известных методов хирургического воздействия на ткани. Интраоперационное применение источников воздушно-плазменного потока (ВПП) не только обеспечивает мягкий и надежный гемостаз, но и обогащает ткани монооксидом азота — активным стимулятором репаративных процессов (Грачев СВ. и др., 2002; Гостищев В.К. и др., 2002; Шулутко A.M. и др., 2003).
Так, конструкция манипулятора с единственным соплом характеризуется пропорциональным увеличением скорости ВПП по мере расширения диаметра сопла, что приводит к увеличению линейных размеров высокотемпературного конуса плазмы и, следовательно, эффективной зоны ее хирургического воздействия. Это повышает вероятность приложения энергии за пределами поля зрения хирурга, что неприемлемо в условиях ограниченного хирургического пространства. Построение нового мультипотокового конструктива плазменного манипулятора позволило повысить прилагаемую эффективную мощность ВПП без увеличения его скорости и изменить геометрию высокотемпературного конуса плазмы
Однако даже эти совершенствования не в полной мере соответствовали требованиям клиницистов, суть которых сводится к следующему - при лапароскопических операциях возникает необходимость в применении бережного режима потока горячей плазмы (в частности, при реконструктивных вмешательствах на матке и маточных трубах), чередующего с режимом сильной коагуляции для обеспечения надежного гемостаза. Стандартный манипулятор-коагулятор в «бережном режиме» требует снижения расхода воздуха до 1 л/мин, что при осевом истечении ВПП приводит к ламинаризации потока и чрезмерному увеличению длины факела, которое резко снижает безопасность плазменной хирургии в замкнутых полостях. Следовательно, стандартный плазмотрон эффективен лишь при необходимости в сравнительно грубой коагуляции (деструкция очагов перитонеального эндометриоза, плазменный
миолизис и др.). В связи с этим разработчиками плазменной энергии представлена новая модель лапароскопического плазматрона с принципиально иной конфигурацией выходного тракта. Его особенностью является то, что генерируемый ВПП поступает из осевого канала анода не в окружающее пространство (стандартная конструкция), а в расположенную за ним камеру расширения (турбулизации). Это позволило использовать не одно осевое выходное отверстие, а несколько (до 4) - неосевых (смещение относительно оси ~ 1 мм). Такое техническое решение позволяет получать на выходе манипулятора воздушно-плазменный поток небольшой длины (~ 5 мм), которая не зависит от колебаний расхода воздуха в диапазоне 1,0-3,5 л/мин (вариации режимов коагуляции от «бережного» до «сильного»). Более того, появилась возможность плавной регуляции плазменной энергии (в стандартном исполнении присутствуют только 3 режима - «минимальный», «нормальный», «максимальный»).
Цель исследования- на основании результатов клинического, морфологического и цитологического исследований оценить эффективность плаз-матронов нового поколения при лапароскопических операциях на матке и ее придатках.
Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи:
установить клиническое значение и роль плазменной энергии, генерируемой с помощью плазматронов нового поколения при эн-дохирургическом лечении больных доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников, трубной беременностью, миомой матки, острым воспалением придатков матки;
разработать методику применения плазматронов нового поколения (с несколькими неосевыми трактами) при лапароскопических
операциях на матке и ее придатках в зависимости от нозологии заболевания и предполагаемого объема хирургического вмешательства;
определить особенности динамики макроскопической картины матки, маточных труб и яичников в ответ на воздействие воздушно-плазменного потока;
изучить гистологическую и цитологическую структуру тканей матки, маточных труб и яичников после воздействия плазменной энергии в различных режимах генерации воздушно-плазменного потока, а также после применения плазматронов с различным диаметром выходного сопла;
обосновать дифференцированный подход к выбору плазматронов. с различным диаметром выходных каналов и их количеством в соответствии с предполагаемым объемом хирургического вмешательства. Научная новизна.
Впервые проведена клиническая оценка воздушно-плазменного потока, обогащенного монооксидом азота и генерируемого с помощью плазматронов нового поколения, при лапароскопических операциях на матке и ее придатках. Установлена роль плазменной энергии, ее преимущества и ограничения в сравнении с другими видами высоких энергий при хирургическом лечении гинекологических больных. В ходе исследования обоснована эффективность воздушно-плазменной хирургии в лечении больных доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников, трубной беременностью, миомой матки, острым воспалением придатков матки. Выделены особенности динамики макроскопической картины матки, маточных труб и яичников в ответ на воздействие воздушно-плазменного потока. Изучена гистологическая и цитологическая структура тканей матки, маточных труб и
яичников после воздействия плазменной энергии в различных режимах, а также после применения плазматронов с различным диаметром выходного сопла. Обоснован дифференцированный подход к выбору плазматронов с различным диаметром выходных каналов и их количеством в соответствии с предполагаемым объемом хирургического вмешательства.
Практическая значимость.
На основании полученных результатов исследования разработана и предложена для внедрения в практическое здравоохранение методика применения плазменной энергии при лапароскопических операциях на матке и ее придатках. Предложены практические рекомендации по использованию различных режимов генерации воздушно-плазменного потока, а также применению плазматронов с различным диаметром выходного тракта и различным количеством неосевых отверстий. С критических позиций пересмотрена роль плазменной энергии при лапароскопических операциях на матке и ее придатках, обоснованы преимущества и выделены ограничения воздушно-плазменного потока в сравнении с другими видами высоких энергий, используемых в оперативной лапароскопии у гинекологических больных.
С учетом данных гистологического и цитологического исследований тканей, подверженных воздействию воздушно-плазменного потока, установлены режимы экспозиции плазмы в зависимости от нозологии патологического процесса и его степени тяжести.
Усовершенствованы подходы к эндохирургическому лечению больных доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников, трубной беременностью, миомой матки, острым воспалением придатков матки с учетом новых данных о возможностях плазмогенератора как источника экзогенного монооксида азота.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
При лапароскопических операциях на матке и ее придатках плазменную энергию необходимо рассматривать в качестве метода, дополняющее влияние основного высокоэнергетического воздействия - би- и монополярной электрохирургии. При этом главными достоинствами воздушно-плазменного потока являются щадящая деструкция и генерация экзогенного монооксида азота - активного биостимулятора репаративных процессов.
При реконструктивных операциях на маточных трубах (сальпинго-томия, сальпингостомия, сальпинго лизис и др.) плазменная энергия является не только самостоятельным методом хирургического вмешательства, но и методом выбора высокоэнергетического воздействия, который в сравнении с другими энергиями выгодно отличают минимальная инвазивность, а также обогащение поврежденных клеток маточной трубы экзогенным монооксидом азота, что в совокупности обеспечивает максимально благоприятные условия для сохранения функции репродуктивного органа.
Разработка и внедрение в оперативную гинекологию лапароскопических плазматронов нового типа способствовало решению ряда задач, а именно:
увеличению длины манипулятора в соответствии с целями эн-дохирургического вмешательства;
управлению длиной сопла плазмы, что обеспечивает максимальную безопасность операции; плавной (многоступенчатой) регуляции плазменного потока.
Основные источники монооксида азота: характеристика и биологическое значение для организма человека
В последние два десятилетия в биологии произошли события, привлекшие за собой фундаментальные изменения наших представлений о функционировании самых различных биологических систем. Было обнаружено, что оксид азота (NO) является одним из универсальных и необходимых регуляторов функций клеточного метаболизма. Токсичный газ, молекула которого является, свободным радикалом, короткоживущим соединением и легко подвергающимся самым различным химическим трансформациям, которое непрерывно ферментативно продуцируется в организме животных и человека, оказывая ключевое воздействие на разнообразные физиологические и патофизиологические процессы. Ранние работы, посвященные NO, не позволяли судить о каких либо благотворных или регуляторных эффектах этой чрезвычайно лабильной молекулы с коротким временем жизни (6-10 сек). Однако, в начале 80-х гг. XX столетия было установлено, что нитриты и нитраты образуются в результате окисления восстановленных форм азота и в ходе этих окислительных реакций в качестве промежуточного продукта может образовываться молекула NO .Это соединение также участвует в развитии различных патологических процессов. Быстрый рост интереса к данной молекуле (статьи, научные работы), начавшийся с конца 80-х годов, позволил редакции журнала "Science" в 1992 г. провозгласить NO молекулой года (Stamler J.S. et al., 1992). В 1998 г. Нобелевская премия по медицине и биологии была присуждена Р.Ф.Фечготу, Л.Дж.Игнарро и Ф.Мураду за работу "Монооксид азота как сигнальная молекула в сердечно сосудистой системе".
Вопрос о том, в какой мере эксперименты с изолированными органами, т.е опыты in vitro, можно переносить на результаты работы с целыми животными является проблемой общебиологической, и весь комплекс исследований, касающихся NO-продуцирующих веществ, конечно нуждается в правильной оценке, если оценки получены не только в условиях химического эксперимента, но и на клеточном уровне (Frank S. et al., 1999). Действительно, первый же вопрос, который возникает при проведении опытов на изолированных органах это, способны ли изучаемые клетки активировать избранный класс доноров оксида азота, если соединения этого класса нуждаются в ферментативной биотрансформации. В качестве примера часто рассматривается тот факт, что ряд нитратов образует низкий уровень антиагрегационного действия, если эксперименты проводятса на промытых тромбоцитах, для которых характерно отсутствие ферментов, необходимых для реализации метаболизма этих препаратов. То же касается и низких уровней активаций растворимой рГЦ в присутствии этих соединений. Проблемы физиологического отклика организма на введение доноров NO in vivo тоже, конечно, весьма многообразны (Frank S. et al., 1999).
Здесь следует обратить внимание на то, что вазодилататорные свойства NO-доноров ограничивают возможность их применения (а иногда и исключают ее) для тех патологий, которые не нуждаются в снижении артериального давления. Предпочтительность использования нитратов для расширения коронарных сосудов связана, с отсутствием их биоактивации в резистентных артериях и неспособностью, в отличие от других NO-доноров, вызывать коронарный отток крови (Ignarro L.G. et al., 1990). Рассмотрим наиболее важные доноры оксида азота и ключевые их ха рактеристики. 1. Органические нитраты.
Совершенно очевидно, что биологические эффекты соединений этого класса обусловлены, главным образом, их способностью высвобождать оксид азота, причем их биоактивация реализуется путем взаимодействия с тио-лами. А вот являются ли тиолы кофакторами ферментативных процессов или просто восстановительными агентами в каждом отдельном случае пока неясно (Feelisch М. et al., 1998). В работе Н. Al-SaDoni et al. (2000) указано, что высвобождение оксида азота может протекать как ферментативно, так и не-ферментативно, однако в оба процесса включены тиолы. При неферментативной активации органических нитратов тиолы превращаются в дисульфиды и образуется нитрит-анион. Последний трансформируется в тио-нитраты и далее в оксид азота. И очень важно, что все тиолы способны разлагать нитраты, но совсем не все - генерировать N0. Цистеин, N-ацетилцис-теин, в отличие от глутатиона, промотируют генерацию оксида азота. Что касается ферментативной биоактивации предполагается, что для этого используются две энзимные системы — НАДФН-зависимый цитохром Р-450 и некоторые изоферменты глутатион S-трансферазы. Введение L-цистеина значительно усиливает индуцированную нитроглицерином вазодилатацию в малых коронарных сосудах. По данным (Feelisch М. et al.,1998), при использовании органических нитратов и in vitro, и in vivo), помимо оксида азота, генерируется нитроний-катион.
Клиническая оценка и роль воздушно-плазменного потока среди высоких энергий, используемых в хирургии
Развитие новых технологий в медицине с применением высоких энергий, создали предпосылки и условия для переосмысления подходов к диагностике, лечению и профилактике заболеваний женских половых органов, среди которых наибольшее развитие и применение получили методы ультразвукового, криогенного, высокочастотного токового, лазерного и плазменного воздействий.
Все виды хирургического воздействия на ткань с целью рассечения или остановки кровотечения объединяют под термином "хирургическая энергия", которую можно условно разделить на следующие виды: механическую, термическую и звуковую (волновую) (Кулаков В.И. и др., 1998).
Термическая, энергия в свою очередь, делится на высокотемпературную и низкотемпературную (криогенную). К высокотемпературной относятся электрическая, электромагнитная, инфракрасная, микроволновая и плазменная энергии.
У каждой из вышеуказанных энергий имеются свои преимущества и недостатки в отношении их применения в хирургической практике и в частности в гинекологии.
Электрохирургия
Использование электрической энергии или электрического тока для разрезания и коагуляции тканей во время хирургического вмешательства называется электрохирургией. Основным механизмом действия электрического тока является выстраивание заряженных частиц в пределах приложенного электрического поля, которые начинают двигаться к противоположному заряду. При воздействии электрическим током через соответствующие хирургические инструменты (моно- или биполярные) происходит повышение температуры в точке воздействия, приводящие к различным физико-химическим изменениям в тканях (Здановский В.М. и др., 1987; Гуриев Т.Д. и др, 2001; Федоров И.В. и Никитин А.Т. 1997; Ремизов А.Н., 1999; Кулаков В.И. и Адамян Л.В. 2000; Kovacs G. et al., 1991).
В зависимости от способа приложения электрического тока различают три возможных эффекта: разрезание, высушивание (десикация)и прободение (фульгурация).
Электрохирургическое разрезание основано на электроискровом разряде, проходящем между электродом и тканью. Сильный электрический ток, подаваемый на тонкий электрод, создает большую плотность тока, которая генерирует внутриклеточное тепло. Это приводит к закипанию внутриклеточной воды и испарению клетки. Вапоризация клетки рассеивает тепло, т.е. обладает охлаждающим эффектом, который препятствует повреждению прилежащих тканей. Этот охлаждающий эффект не слишком велик и допускает передачу небольшого количества тепла в более глубокие ткани, что способствует минимальной коагуляции. Поэтому, при использовании электрода в чисто режущем режиме коагуляция не наступает.
Для разрезания ткани режущий ток следует использовать посредством маленького или тонкого электрода, активируя его непосредственно перед кон тактом с тканью-мишенью. Электрод "скользит" по слою дыма, в то время как искры разрезают. В зависимости от объема желаемого эффекта выбирают вид используемого электрода, скорость выполняемого разреза, а также учитывают естественное сопротивление разрезаемой ткани..
Различную технику разрезания можно использовать для ампутации больших ножек ткани как в монополярном, так и биполярном режимах при достаточном количестве энергии. Для рассечения овариальной ножки необходимо время, чтобы сначала высушить ткань, предназначенную для рассечения. Затем, используя режущую форму волны, усиливают давление на электрод для-усиления контакта с тканью.
Электрохирургическое высушивание (десикация) приводит к коагуляции ткани при низкой мощности без "искрения" между электродом и тканью. Наиболее часто употребляемым в хирургии видом высушивания является кооптация кровеносных сосудов-(наложение на кровоточащий сосуд зажимов из проводящего материала и применение режущего или коагулирующего тока для коагуляции).
Монополярная энергия приводит к глубокому высушиванию, которое проходит через всю толщу ткани, захваченной браншами гемостатического зажима. А биполярная энергия обладает характеристиками, обеспечивающими в первую очередь нагревание поверхности и только потом - толщи ткани. Самым простым и широко используемым в хирургической лапароскопии гемостатическим инструментом является биполярный коагулятор.
Электрохирургическое прободение (фулъгурация) сопровождается искрением на ткани, но без выраженного режущего эффекта. Если ткань выходит из контакта с электродом, возникает искрение, создающее поверхностное обугливание, которое действует как изолятор против более глубокого высушивания. С помощью фульгурации можно коагулировать крупные кровоточащие сосуды и обугливать ткань.
Клиника, диагностика и лечение доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников с применением плазменной энергии
У 30 (71,4%) пациенток данной группы продолжительность менструального цикла составляла 26-32 дней. Укороченный менструальный цикл (до 25 дней) был отмечен у 2 (4,8%) обследованных; удлиненный (свыше 35 дней) — у 10 (23,8%о) (рис. 12). Средняя продолжительность менструального цикла составила 31,8+5,7 дней. Длительность менструального кровотечения варьировала от 4 до 7 дней. Жалобы на обильные менструации с момента менархе предъявляли 8 (19,1%) больных.
Средний возраст начала половой жизни составил 18,57+3,8 лет. Анализ репродуктивной функции выявил, что у 28 (66,7%) ранее не было беременностей. Соответственно одну и более беременностей имели 14 (33,33%) женщин. Из них у 2 (4,8%) единственная беременность закончилась срочными родами, у 3 (7,14%)) - или самопроизвольным выкидышем на ранних сроках гестации, или искусственным абортом, или внематочной беременностью. У 9 (21,42%) женщин количество беременностей колебалось от 2 до 5, среди которых преобладали срочные роды, удельная частота искусственных абортов составила 25,9%, самопроизвольных абортов на ранних сроках гестации - 14,8%, трубной беременности - 4,8%.
Сопутствующие экстрагенитальные заболевания имели 37 (88,1%) больных, среди них отмечены болезни желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, холецистит, панкреатит, колит, язвенная болезнь желудки и двенадцатиперстной кишки), мочевыделительных путей (хронический пиелонефрит, цистит, мочекаменная болезнь), простудные заболевания и различные детские инфекции.
При анализе перенесенных гинекологических заболеваний установлено, что наиболее часто (23/54,8%/) встречались воспалительные процессы придат Боль ков матки. Причем чаще всего возбудителями инфекционного заболевания, кроме неспецифической флоры, являлись хламидии, уреаплазмы, микоплаз-мы, гарднореллы и в меньшей степени герпес вирус человека. У 3 (7,14%) женщин в анамнезе имела место гонорейная инфекция. Доброкачественные заболевания шейки матки отмечены в анамнезе у 19 (45,2%) пациенток, по поводу которых ранее проводилась терапия с помощью деструктивных методов (крио-, лазер-, радиокоагуляция - 14 /73,7%/); в 3 (7,14%) наблюдениях лечение не проводилось.
Длительность основного заболевания колебалась от 2-3 недель до 8 месяцев (в среднем - 4,5+2,1 мес), его клиническими проявлениями были боли в нижних отделах живота (18/42,9%/) различной интенсивности с иррадиацией в поясницу, в прямую кишку или без таковой. Боли, не имели периодический характер, возникали в основном после физических нагрузок. На втором месте по частоте встречаемости отмечено бесплодие - 17 (40,5%) наблюдений. При этом первичное бесплодие диагностировано у 11 (26,19%) женщин, вторичное - у 6 (14,28%). В 11 (26,19%) наблюдениях пациентки не предъявляли каких-либо жалоб, а новообразования яичников обнаружено при профилактическом осмотре (рис. 16).
В данной группе пациенток в качестве дополнительного метода диагностики нами использовалась трансвагинальная эхография, как в режиме двухмерного (2Д), так и трехмерного (З Д) сканирования.
При. трансвагинальном ультразвуковом сканировании объемные патологические образования яичников диагностированы во всех 42 наблюдениях. В 25 наблюдениях диагностированы опухолевидные процессы: у 11 женщин обнаружены признаки эндометриоидных кист яичников, у 6 - поликистозных яичников, у 4 — кист желтого тела и у 4— параовариальных кист. Опухоли яичников обнаружены у 17 обследованных: в 9 случаях диагностированы серозные кистомы, в 8 - тератомы (дермоидные кисты).
Ультразвуковой диагноз эндометриоидных кист яичников устанавливался в тех наблюдениях, когда внутри патологического образования с плотной капсулой и пониженным уровнем звукопроводимости визуализировалась мелкоточечная эхопозитивная взвесь. Во всех наблюдениях эти кисты были однокамерными, округлой формы. Размеры их колебались от 3 до 8 см в диаметре (в среднем - 5,4+0,3 см). У 4 больных обнаружены двухсторонние эндометрио-идные кисты яичников, в 3 наблюдениях они локализовались в левом яичнике, в 4 - в правом (рис. 17, 18).
Кисты желтого тела характеризовались относительно плотной, неравномерно утолщенной капсулой (до 4-7 мм), округлой формой, а также появлением внутри образования множественных эхопозитивных сигналов различной конфигурации, отражающих геморрагическое содержимое кисты. В сравнении с эндометриоидными кистами акустическая структура кист желтого тела отличалась хаотичностью эхосигналов.
Результаты гистологического и цитологического исследований тканей яичников, подвергшихся воздействию воздушно-плазменного потока, обогащенного монооксидом азота
Результаты гистологического исследования. В наших исследованиях помимо общепринятого гистологического исследования макропрепарата, удаленного во время операции, с целью определения морфотипа патологического образования яичника, проводился микроскопический анализ тканей яичников, подвергшихся воздействию плазменной энергии.
При исследовании ткани интактного яичника (контрольное исследование) обнаружены признаки его обычной гистологической структуры. Наруж ная поверхность яичника выстлана кубическим эпителием. В корковом веществе клетки стромы более многочисленны, чем в-мозговом веществе, там же выше содержание коллагеновых волокон. Отмечаются крупные желтые тела. Местами строма умеренно разрыхлена.
После воздействия, плазмы на ткань яичника в среднем режиме (дистанция - 0,5 см) в области обработки отмечается зона коагуляционного некроза средней шириной 0,224 мм. Она характеризуется уплотнением, гомогенизацией и базофилией ткани. Переходная зона между некрозом и видимой неизмененной тканью имеет среднюю толщину 0,28!мм. В этой зоне клеточные элементы подвергаются деструкции, а коллагеновые волокна изменены незначительно. Сосуды в переходной зоне заполнены свернувшейся кровью. Отека и нейтрофильной инфильтрации не отмечается. Слой карбонизации на поверхности некротической зоны очень тонкий. Следует отметить, что в зоне коагуляции местами отмечаются образования вакуолей разного размера вследствие выпаривания жидкости.
После воздействия плазмы на ткань яичника в максимальном режиме (дистанция - 0,5 см) слой коагуляции значительно толще в сравнении с предыдущим режимом. Его средняя толщина достигает 0,56 мм. Толщина переходной зоны 0,35 мм. На поверхности некроза прослеживается слой карбонизированной ткани, значительно более толстый, чем при среднем режиме воздействия. Вакуолизация ткани некроза и частично переходной зоны выражена значительно сильнее, чем при среднем режиме воздействия. По периферии от зоны некроза отмечается зона паранекроза, где клетки подвергаются умеренной деструкции.
Подобные гистологические исследования произведены с капсулой эндо-метриоидной кисты яичника.
До воздействия воздушно-плазменным потоком стенка кисты состояла из значительно фиброзированной ткани коркового вещества яичника. В этой тка ни определяли участки рыхлого строения с истонченными коллагеновыми волокнами и лимфомакрофагальной инфильтрации. Толщина стенки кисты в среднем составила 2,66 мм.
После обработки стенки кисты яичника в среднем режиме (дистанция -0,5 см) толщина коагуляционной зоны значительно превысила таковую ткани яичника. Толщина зоны некроза составила 0,84 мм, переходной зоны — 0,42 мм. Следовательно, зона коагуляционного некроза и переходная зона захватывает треть толщины стенки кисты. При этом достаточно выражен слой карбонизации. Нами установлено, что наружный слой зоны некроза гораздо в большей степени подвергается вакуолизации, чем внутренний слой.
После обработки стенки кисты яичника в максимальном режиме (дистанция - 0,5 см) толщина зоны коагуляции увеличивается до 1,26 мм, в среднем - 1,12 мм. Таким образом, в этом режиме слой коагуляционного некроза захватывает половину стенки кисты. Утолщается также слой карбонизации, а толщина переходной зоны увеличивается до 0,56 мм. Просветы части сосудов заполнены свернувшейся кровью.
При гистологическом исследовании ткани-яичника после воздействия на нее плазмы в среднем режиме (дистанция —1,0 см) выявлено, что толщина коагуляционного некроза меньше, чем при обработке плазмой на дистанции 0,5 см. В среднем она составляет 0,35 мм, а переходная зона — 0,28 мм. Зона карбонизации тонкая, вакуолизация выражена относительно слабо.
После воздействия плазмы на ткань яичника в максимальном режиме (дистанция - 1,0 см) зона коагуляции имеет толщину в среднем 0,56 мм, переходная зона- 0,28 мм. Имеется небольшой слой карбонизации и участки вакуолизации (рис. 33-36) (табл. 2-4).
Изучение результатов гистологического исследования тканей яичников, подвергнутых воздействию плазменной энергии, обнаружило определенные закономерности.
