Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Механизм развития плацентарной недостаточности у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища (обзор литературы) 11
1.1. Беременность, роды и состояние новорожденных у женщин с врожденными аномалиями развития матки и влагалища 11
1.2. Роль врожденных аномалий развития матки и влагалища в формировании плацентарной недостаточности 18
1.3. Плацентарная недостаточность у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища 23
1.4. Профилактика и лечение плацентарной недостаточности у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища 26
1.5. Резюме 27
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 29
2.1. Общая характеристика клинических групп 29
2.2. Клинические методы диагностики 30
2.3. Обследование новорожденных 31
2.4. Лабораторные методы диагностики 32
2.5. Серологические методы диагностики 32
2.5.1. Иммуноферментный анализ в определении содержания гор монов 32
2.6. Бактериологические и бактериоскопические методы исследова ния 33
2.7. Функциональные методы исследования 33
2.7.1 Ультразвуковая эхография 33
2.7.2. Кардиотахографическое исследование 33
2.7.3. Допплерометрическое исследование кровотока 33
2.8. Инвазивные методы 36
2.8.1. Биопсия ворсин хориона 36
2.9. Морфологическое исследование последа 36
2.10. Статистические методы обработки данных 37
ГЛАВА 3. Течение беременности, родов, послеродового периода и состояние новорожденных у матерей с врожденными аномалиями развития матки и влагалища 39
3.1. Течение беременности у женщин с врожденными аномалиями развития матки и влагалища 39
3.2. Течение родов и послеродового периода у матерей с врожденными аномалиями развития матки и влагалища 50
3.3. Состояние новорожденных в раннем неонатальном периоде, родившихся у матерей с врожденными аномалиями развития матки и влагалища 56
ГЛАВА 4. Состояние функциональной системы «мать плацента-плод» у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища 66
4.1. Эхографические признаки плацентарной недостаточности у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища 66
4.2. Состояние кровотока в системе «мать-плацента-плод» у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища 73
ГЛАВА 5. Содержание плацентарных гормонов и протеинов у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища 83
5.1. Содержание плацентарных гормонов у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища 83
5.2. Содержание плацентарных белков у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища
Глава 6. Прогнозирование возникновения хронической плацентарной недостаточности у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища 93
Заключение 98
Выводы 114
Практические рекомендации 116
Алгоритм профилактики и ранней диагностики плацентарной недостаточности у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища 117
Список литературы
- Роль врожденных аномалий развития матки и влагалища в формировании плацентарной недостаточности
- Серологические методы диагностики
- Течение родов и послеродового периода у матерей с врожденными аномалиями развития матки и влагалища
- Состояние кровотока в системе «мать-плацента-плод» у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища
Введение к работе
Актуальность исследования
Состояние фетоплацентарной системы у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища изучено недостаточно (Базина М.И. с соавт., 2006).
Плацентарная недостаточность в структуре осложнений беременности составляет до 40% (Белоусов Д.М. 2007). Этиологические факторы этого осложнения изучены достаточно хорошо (Долгушина Н.В. с соавт., 2008). Плацентарная недостаточность у беременных c врожденными аномалиями развития матки и влагалища достигает 70%, что имеет первостепенное значение в перинатальной заболеваемости и смертности (Квиткина И.Г. 2009; Удодова Л.В. с соавт., 2005). Данные о состояния новорожденных единичны у матерей с врожденными аномалиями развития матки и влагалища (Гурьева В.А. с соавт. 2005; Лысяк Д.С. 2006; Елгина С.И. 2009). Имеются сведенья об осложнениях беременности у женщин, получивших и не получивших коррекцию врожденных аномалий развития матки и влагалища (Киселев С.И. с соавт., 2006). Наиболее часто возникает угроза прерывания беременности, преждевременные роды, анемия ( Лаура Н.Б. с соавт., 2009). В их развитии не исключается роль сопутствующей гинекологической патологии: эндометриоза, ретенционных кист яичников, воспалительного процесса придатков матки
( Вихляева В.М. 2009).
В настоящее время получены новые данные в патогенезе плацентарной недостаточности, основанные на фундаментальных исследования (Климов В.А. 2008; Краснопольский В.И. 2007). Изучено состояние эндотелия при физиологической беременности и плацентарной недостаточности (Долгушина Н.В. с соавт., 2008). Эндотелиальная дисфункция, мутация и полиморфизм генов, нарушение баланса регуляторов ангиогенеза сосудисто-эндотелиального фактора и фактора роста плаценты имеют значение в развитии плацентарной недостаточности (Климов В.А. 2008; Концеба Л.Н. с соавт., 2005).
Высокий риск нарушения плацентации и развития плода у беременных с врожденными аномалиями развития чаще объясняется морфологическими особенностями строения матки, которые заключаются в преобладании соединительной ткани, расположением мышечных пучков, недостаточном развитии рецепторного аппарата эндометрия (Киселев С.И. с соавт., 2009; Лаура Н.Б. с соавт. 2009). Нарушение плацентации, хроническая гиперкоагуляция, наличие антител к хорионическому гонадотропину и прогестерону являются причинами нарушения гемодинамики в сосудах хориальной пластинки и основных структур ворсинчатого хориона (Магометханова Д.М. с соавт., 2008; Эфендиева Д.И. 2007).
В связи с увеличением частоты аномалий развития половых органов у женщин, их коррекцией, направленной на сохранение репродуктивной функции, вопросы особенностей течения беременности, плацентации и функциональной способности плаценты имеют не только теоретическое, но и практическое значение. Необходимо продолжить исследования, направленные на раннюю диагностику и профилактику плацентарной недостаточности у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища.
Таким образом, актуальность проблемы определяется:
– увеличением количества беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища;
– высокой частотой осложнений беременности, родов и заболеваний у новорожденных;
– недостаточно изученным состоянием фетоплацентарной системы;
– необходимостью совершенствования профилактики плацентарной недостаточности у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища.
Цель исследования
Совершенствование профилактики и ранней диагностики плацентарной недостаточности у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища, основанное на прогностических и диагностических критериях плацентарной недостаточности, для снижения перинатальной заболеваемости и смертности.
Задачи исследования
1. Изучить течение беременности, родов и их исходы у беременных женщин с врожденными аномалиями развития матки и влагалища.
2. Определить частоту выявления эхографических признаков плацентарной недостаточности у беременных женщин с врожденными аномалиями развития матки и влагалища в течении гестационного периода.
3. Исследовать состояние маточно-плацентарной и плодово-плацентарной гемодинамики у беременных женщин с врожденными аномалиями развития матки и влагалища, оценить их роль в патогенезе плацентарной недостаточности.
4.Изучить функциональное состояние фетоплацентарной системы у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища по содержанию плацентарных гормонов при динамическом мониторинге.
5.Разработать алгоритм диагностики и профилактики плацентарной недостаточности у беременных женщин с врожденными аномалиями развития матки и влагалища.
Научная новизна
Расширить представления о патогенетическом механизме формирования плацентарной недостаточности у беременных женщин с врожденными аномалиями развития матки и влагалища, который заключается в нарушении плацентации, снижении кровотока в маточно-плацентарных и плодово-плацентарных сосудах и изменении уровня гормонов фетоплацентарной системы в сыворотке крови по триместрам.
Разработан метод прогнозирования и ранней диагностики плацентарной недостаточности у беременных женщин с врожденными аномалиями развития матки и влагалища с применением дискриминантного уравнения, что позволяет проводить патогенетически обоснованную профилактику и лечение.
Практическая значимость
Разработан алгоритм профилактики и ранней диагностики плацентарной недостаточности у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища, основанный на оценке особенностей течения беременности и родов, мониторинге плацентарных гормонов в сыворотке крови и эхографической фетографии и плацентографии, состояния маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока.
Использование алгоритма позволит акушерам-гинекологам перинатальных центров, женских консультаций выделить группу «риска» по развитию плацентарной недостаточности у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища, своевременно диагностировать плацентарную недостаточность согласно разработанных критериев, дифференцированно проводить профилактику и лечение.
Положения, выносимые на защиту:
1.У женщин с врожденными аномалиями развития матки и влагалища, получивших коррекцию в подростковом и раннем репродуктивном возрасте, частота осложнений беременности встречается реже, чем у беременных без коррекции.
2.Механизм формирования плацентарной недостаточности у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища заключается в нарушении плацентации в первом триместре, увеличении резистентности маточных артерий и снижении в них кровотока, изменении уровня плацентарных гормонов при динамическом мониторинге.
3.Прогнозирование и ранняя диагностика плацентарной недостаточности у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища по показателям плацентарных гормонов с применением дискриминантного уравнения, позволяют проводить патогенетически обоснованную профилактику и лечение.
Апробация работы
Апробация состоялась на заседании центральной проблемной комиссии ГОУ ВПО Амурская государственная медицинская академия 14 мая 2010 года. Основные положения диссертации доложены на: VII, VIII региональных научно-практических конференциях «Молодежь XXI века: шаг в будущее» (Благовещенск, 2006, 2007); Русско-японском международном медицинском симпозиуме (Благовещенск, 2007); региональном обществе акушеров-гинекологов Амурской области (Благовещенск, 2006,2007); на II международной конференции и VII Китайско-русском Биомедицинском Форуме (Харбин, 2010); V – научно-практическом семинаре «Дискуссионные вопросы акушерства и гинекологии (включая детскую гинекологию)» (Нерха, Испания, 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 3 – в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 134 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 102 источника на русском языке и 72 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 12 рисунками.
Роль врожденных аномалий развития матки и влагалища в формировании плацентарной недостаточности
Описан случай беременности двойней после применения вспомогательных методов репродукции у женщины с двурогой маткой и бесплодием [51]. Имеется сообщение о неэффективности использования вспомогательных репродуктивных методов у женщины с врожденной атрезией цервикаль-ного канала после хирургического лечения, которые применялись дважды и окончились самопроизвольным абортом и несостоявшимся выкидышем при 14 недельном сроке беременности [136].
Внутриматочная перегородка, довольно часто встречающаяся аномалия матки, которая диагностирована в 16,3% случаях [1]. В литературе имеются противоречивые данные о частоте бесплодия у женщин с внутриматочной перегородкой. Большинство авторов считают, что внутриматочная перегородка не снижает фертильность, другие придерживаются противоположного мнения. Первичное бесплодие при внутриматочной перегородке наблюдалось в каждом пятом случае, вторичное несколько реже [44, 140].
Ряд авторов отмечают, что внутриматочная перегородка может быть причиной невынашиания беременности. У 74,4% женщин с этой аномалией матки беременность закончилась преждевременно, чаще в первом триместре [2, 72, 76]. У 9,4% пациенток произошли преждевременные роды с антенатальной гибелью плода. По мнению зарубежных авторов, длина внутриматочной перегородки оказывает влияние на частоту неблагоприятных исходов беременности [83, ПО]. При полной перегородке досрочное прерывание беременности имело место в 88%, неполной - в 70% случаев [113, 119].
Проведение метропластики при внутриматочной перегородке влияет на исход беременности. После проведения оперативного лечения самопроизвольные аборты снизились с 83 % до 19%, преждевременных родов - с 44% до 8%. Частота наступления беременности, в том числе после искусственного оплодотворения, увеличилась с 15% до 26% [127]. В то же время имеются сообщение успешного завершения беременности двойней при полной внутриматочной перегородке [131].
В литературе описан случай разрыва матки по рубцу при сроке беременности 28 недель у женщины, перенесшей в анамнезе гистерорезектоско-пическое иссечение внутриматочной перегородки, осложнившейся перфорацией дна матки [142].
Беременные с ВАР матки и влагалища чаще отмечают в анамнезе наличие инфекционных заболеваний (34%), аллергических состояний (16%), пороков развития других локализаций (5%), НМФ (47%) и более высокую (28%) гинекологическую заболеваемость [8, 14, 23, 77].
Проводилось исследование маточно-плацентарного кровотока у 15 беременных с ВАР матки в 18-24 недели. У 10 из них плацента локализовалась по боковой стенке матки. В 80% зарегистрировано более высокое СДО в маточной артерии в сравнении со здоровыми беременными. В 12 случаях имел место неблагоприятный перинатальный исход [29, 35].
Аномалии развития половой системы диагностировали у 63,6% беременных с врожденной единственной почкой [3]. Аномалии почек у беременных с ВАР матки сочетались с пиелонефритом, что приводило к развитию тяжелых форм гестоза и досрочного родоразрешения путем операции кесарева сечения [16, 62, 69, 70].
Частота кесарева сечения по сочетанным показаниям у женщин с не-корригированными ВАР матки достигала 72%. Все беременные с корригированным пороком родоразрешены в плановом порядке [2, 78, 125]. Тазовое предлежание плода встречается у 48,3% беременных без коррекции ВАР матки и у 20% после коррекции [2].
У женщин с ВАР матки отмечались следующие осложнения: неправильное положение плода в 35%, несвоевременное излитие околоплодных вод - 27%, кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах — 9% [59, 61, 68]. Нарушение сократительной функции матки в родах выявлено в 9%. Нарушение плацентации (плотное прикрепление, предлежание и преждевременная отслойка плаценты) встречались у 36% беременных с ВАР матки. Макроскопическое и гистологическое исследование последа, в комплексе с клиническими данными, позволило сделать заключение, что беременность у женщин с ВАР матки протекает на фоне хронической ПН [9, 45, 79].
Некоторые авторы отмечают, что состояние фетоплацентарного комплекса у беременных после метропластики не отличалось от данных, полученных у здоровых беременных и состояние плода, новорожденного также не отличается от детей здоровых матерей [101, 102].
Наиболее часто хирургическая коррекция пороков матки проводилась с полной и неполной перегородкой - 77%, реже двурогой - 17%, с полным удвоением - 6% [46, 58, 82]. При неполной внутриматочной перегородке, особенно на широком основании, во всех случаях необходимо ее рассечение гистерорезектоскопом, так как в 91% случаев является причиной невынашивания беременности или бесплодия. При двурогой матке традиционной, в настоящее время, является метропластика по Штрассману путем чревосечения [2]. Хирургическая коррекция симметричных пороков и реабилитационные мероприятия после операции позволили в 88% случаев женщинам доносить беременность и завершить ее рождением живых детей. Самопроизвольное прерывание беременности, являющееся ведущим осложнением беременности до операции, после операции не превышает частоты этой патологии среди здоровых женщин [108, 135]. Большой интерес составляет развитие осложнений беременности у женщин с ВАР маткй и влагалища после хирургической коррекции:.частота внематочной беременности, угрозы прерывания и самопроизвольного выки дыша, развития: истмико-цервикальной недостаточности,. патология плацен тации, тазовое предлежание плода, состояние рубца на матке. Угроза преры вания беременности отмечена в 38% случаев. Обращало на себя внимание; что у беременных после метропластики в 9% случаев диагностирована ист мико-цервикальная; недостаточность. Частота истмико-цервикальной недос-, таточности у беременных без ВАР матки и влагалища колебалась от 15і,5% до 47,2%. При ВАР матки развивается функциональная истмико-цервикальная недостаточность, в основе которой лежит нарушение пропорционального со отношения между мышечной и соединительной тканью шейки матки, гипо функция; яичников и активация а-рецепторов в миометрии. перешейка [158, 163]. Авторами других работ установлено, что истмико-цервикальная недос таточность чаще встречается, у беременных с корригированным пороком (8,7%), чем у пациенток, которым коррекция не проводилась. Отмечено так же, что истмико-цервикальная недостаточность чаще наблюдается после двухэтапной метропластики с формированием единой шейки матки при уд воении матки;и влагалища [156, 159]. ; У 11% беременных после хирургической коррекции порока матки произошел самопроизвольный выкидыш. Частота самопроизвольного прерывания беременности в общей популяции беременных женщин находится в пределах 10% от всех зачатий [2, 160].
Серологические методы диагностики
У беременных с однорогой маткой в подгруппах 1,а и 1,в было прерывание беременности во втором триместре по медицинским показаниям в связи с пороками развития плода несовместимыми с жизнью по одному случаю. Частота несостоявшегося выкидыша в подгруппах не отличалась (р 0,05).
Экстрагенитальные заболевания у беременных подгруппы 1,а составили 87,7% , что ниже чем в подгруппе 1,в (р 0,01), но выше, чем во П-й группе (р 0,001). В структуре заболеваний преобладал хронический пиелонефрит (р 0,001). У беременных с коррекцией ВАР матки и влагалища и сопутствующей гинекологической патологией хронический пиелонефрит диагностирован в 2 раза реже, чем у беременных без коррекции (р 0,001). На хронический бронхит указывали 22,6% беременных 1-й группы, что в 6 раз чаще, чем во П-й (р 0,001), в подгруппах встречался одинаково часто (р 0,05). Обострение хронического бронхита до наступления настоящей беременности отмечала каждая пятая женщина. Во время настоящей беременности обострение диагностировано в одном случае у беременной с полным удвоением матки, шейки и влагалища. У 15,1% беременных основной группы в анамнезе хронический тонзиллит, чаще в подгруппе 1,в (р 0,05).
Врожденные аномалии развития мочевой системы в 1-й группе диагностированы в 11(10,3%) случаях. У 5 беременных с однорогой маткой выявлена аплазия почки на стороне рудиментарного рога, дистопия почки на стороне основного и рудиментарного рога (п = 2), удвоение единственной почки (п = 2). У беременных с внутриматочной перегородкой выявлена аномалия развития в форме удвоения ЧЛС и дистопии почки (п = 2).
Врожденный порок сердца у беременных 1-й группы встретился в 11,3% случаев. Из 106 беременных 1-й группы у 4 (3,7%) отмечалось сочетание нескольких пороков, в том числе: врожденный порок сердца и опорно-двигательного аппарата (п=2), мочевыделительной системы и врожденный порок сердца (п = 2).
Гинекологические заболевания в анамнезе выявлены у 87,7% (р 0,001), чаще нарушение менструальной функции (НМФ) по типу гиперполи-менореи, которые в подгруппах встречалось одинаково часто (р 0,05). Характерна высокая частота эндометриоза (36,3%), в подгруппе 1,а (р 0,05), который диагностирован при лечебно-диагностической лапароскопии в подростковом возрасте. В подгруппе беременных 1,6 эндометриоз встречался реже (15,6%), по сравнению с подгруппой 1,в (р 0,05), возможно в связи с гормональной терапией при гиперплазии эндометрия (п = 4) и НМФ (п = 5). Наиболее высокая частота (98,1%) гинекологических заболеваний в подгруппе 1,в (р 0,05). В структуре гинекологических заболеваний в этой подгруппе преобладала эрозия шейки матки (р 0,001). В 11,5%, выявлено сочетание нескольких заболеваний: НМФ и вагинит (п = 4), сальпингоофорит и эндометриоз (п = 4), сальпингоофорит и эрозия шейки (п = 4).
Частота осложнений настоящей беременности в основной группе составила 195,3 (на 100 случаев), в группе сравнения 26,6% (р 0,001). В сравнительном аспекте по подгруппам чаще в подгруппе 1,в (р 0,01). Наиболее частое осложнение угрожающий аборт (28,3%), в подгруппе 1,в (38,5%; р 0,01) (табл. 5). Истмико-цервикальная недостаточность диагностирована у каждой четвертой беременной 1,а подгруппы, преобладала у беременных с однорогой маткой и внутриматочной перегородкой, неполной формой (по 3 случая). Это явилось показанием для хирургической коррекции при сроке беременности 13-14 недель. Во всех случаях беременность пролонгирована до срока родов. Угрожающие преждевременные роды в подгруппе 1,в встречались чаще (17,3%), чем в подгруппе 1,а и 1,6 (р 0,01).
У 10 (9,4%) беременных диагностирован гестоз легкой степени тяжести в том числе: в подгруппе 1,6 при внутриматочной перегородке (п = 3) и двурогой матке (п = 4), в подгруппе 1,в - внутриматочной перегородке (п = 2) и однорогой матке (п = 1). I Из 10 беременных с внутриматочной перегородкой, неполной формой (подгруппа 1,в) у двух диагностировано предлежание плаценты. Нарушение плацентации отмечалось у беременных с двурогой маткой, неполной формой и удвоением матки, шейки и влагалища.
Предлежание хориона во всех случаях выявлено в первом триместре беременности. У беременных с нарушением плацентации были признаки угрозы прерывания.
У одной беременной 1-й группы с удвоением матки, шейки и влагалища (подгруппа 1,а) произошла преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты в 36 недель. В связи с острой гипоксией плода проведено экстренное родоразрешение операцией кесарево сечение.
Заслуживает внимание частота анемии 16,0% у беременных 1-й группы, которая в подгруппе 1,в при доношенной беременности составила 21,1%, реже - в подгруппах 1,а (р 0,01) и 1,6 (р 0,05). Характерно, что у пяти беременных из 11 в подгруппе 1,в анемия была исходной.
Первичная ПН диагностирована у 30 (28,3%) беременных 1-й группы и у двух во П-й (6,7%; р 0,001). У беременных 1,в подгруппы в 5 раза чаще (рис.1), по сравнению с подгруппой 1,а (р 0,01), в том числе: при внутриматочной перегородке, без коррекции (п = 10), двурогой матке, неполная форма (п = 7) и седловидная форма (п = 7), однорогой матке, после удаления рудиментарного рога и удвоении матки, шейки и влагалища (п = 6). Клинические симптомы первичной ПН проявлялись угрожающим абортом во всех случаях, в 10 - при эхографическом исследовании визуализировалась отслойка хориона с образованием ретрохориальной гематомы небольших размеров, гипертонусом миометрия, предлежание хориона в 6 случаях.
При клиническом обследовании беременных вторичная ПН диагностирована у 81,9% беременных 1-й группы (рис. 2), П-й - 16,7% (р 0,001). Хроническая ПН в подгруппе 1,в встречалась в 86,0% случаев, в подгруппах 1,а и 1,6 в 77,3% и 78,1% соответственно (р 0,05).
Течение родов и послеродового периода у матерей с врожденными аномалиями развития матки и влагалища
Кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах в основной группе диагностировано в 11,5%, чаще в подгруппе 1,в - 14,8% (р 0,05). У двух родильниц с двурогой маткой, неполной формой (подгруппа 1,6) и внутриматочной перегородкой, неполной формой (подгруппа 1,в), которым в первом периоде родов проводилось лечение первичной слабости родовой деятельности, послеродовый период осложнился гипотоническим кровотечением. Кровопотеря составила 500,0±50,0 мл (0,6% к массе тела).
Кровотечение в последовом периоде, в связи с нарушением механизма отделения плаценты, диагностировано у трех беременных (подгруппа 1,в): двурогая матка, седловидная форма (п = 2) и однорогая матка (п = 1), что явилось показанием к операции ручного отделения плаценты и выделения последа. Матка сократилась во всех случаях. Средняя кровопотеря составила 450,0±50,0 (0,5% к массе тела).
Из 106 беременных основной группы 54 (50,9%) родоразрешены операцией кесарево сечение из них, в плановом порядке - 28 (51,9%) и в экстренном-26 (48,1%).
При недоношенной беременности экстренно операцией кесарево сечение родоразрешены 9 (8,4%) беременных: с удвоением матки, шейки и влагалища (подгруппа 1,а) при сроке беременности 35-36 недель произошла ПОНРП - локализация плаценты в области дна. В подгруппе 1,6 у беременных с двурогой маткой, неполной формой (п = 3), при сроках гестации 33-36 недель, роды начались спонтанно. Во всех случаях выполнена операция кесарево сечение в связи с предлежанием плаценты и тазовым расположением плода. У трех беременных с предлежанием плаценты (подгруппа 1,в): внут-риматочная перегородка, неполная форма (п = 1) и удвоение матки, шейки и влагалища (п = 2) при сроке беременности 34-35 недель началось кровотечение, и методом выбора родоразрешения было экстренное кесарево сечение.
Операцией кесарево сечение в подгруппе беременных после хирургической коррекции родоразрешены 77,3% из них: в плановом порядке - 64,7% и в экстренном - 35,3%. Показаниями к операции кесарево сечение были рубец на матке после корригирующей операции (п = 9) и предыдущей операции кесарево сечение (п = 4) и тазовое предлежание плода (п = 8). В подгруппе 1,6 37,5% беременных родоразрешены операцией кесарево сечение. Показанием к операции в 5 случаях явилось наличие рубца после предыдущего кесарева сечения. У двух беременных с двурогой маткой, неполной формой во время беременности диагностирован анатомически узкий таз I степени и тазовое предлежание плода. Аномалия сократительной деятельности матки (диско-ординация родовой деятельности) у двух рожениц с двурогой маткой седловидной формой, родоразрешены операцией кесарево сечение. В подгруппе 1,в родоразрешены 36,5% беременных путем операции кесарево сечение. Основными показаниями были «незрелая» шейка матки к сроку родов, чаще у беременных с удвоением матки и влагалища (п = 5). Тазовое предлежание плода (п = 5) диагностировано у беременных с однорогой маткой (п=3) и неполной формой внутриматочной перегородкой (п = 2). У беременной с однорогой маткой в первом периоде родов при раскрытии маточного зева 3-4 см диагностирована острая гипоксия плода, в экстренном порядке выполнена операция кесарево сечение. Во время беременности у женщин с удвоением матки, шейки и влагалища (п = 4) ив одном случае при внутриматочной перегородке, с помощью ультразвуковой эхографии диагностировано предлежание плаценты, в 37 недель родоразрешены операцией кесарево сечение. Кровопотеря составила 0,8 % к массе тела.
Послеродовые гнойно-инфекционные осложнения диагностированы у 17(16,0%) родильниц 1-й группы, у б (5,6%) методом родоразрешения была операция кесарево сечение, в подгруппах различий не выявлено (р 0,05). В зависимости от формы аномалии матки чаще у беременных с внутриматочной перегородкой, неполной формой (п = 5), из них двое родоразрешены операцией кесарево сечение и двурогой маткой, неполной формой (п = 6), в двух случаях роды произошли через естественные родовые пути. У одной беременной с удвоением матки и влагалища эндометрит выявлен в одной матке, где развивалась беременность. У всех родильниц диагностика эндо метрита проведена своевременно по клиническим, лабораторным, эхографи-ческим (17) данным. Гистероскопия в позднем послеродовом периоде проведена во всех случаях при подозрении на патологический субстрат при ультразвуковой эхографии. Гистероскопическая картина была представлена некрозом децидуальной ткани. При гистологическом исследовании удаленного патологического субстрата верифицирован гнойный эндометрит. Проведение комплексной терапии оказалось эффективным во всех случаях.
Таким образом, преждевременные роды чаще встречались у беременных с удвоением матки, шейки и влагалища. Наиболее частые осложнения в родах дородовое отхождение околоплодных вод, в последовом периоде нарушение механизма отделения плаценты, слабость родовой деятельности, которые преобладали у рожениц с внутриматочной перегородкой, неполной формой. Основным методом родоразрешения в обеих группах явилось кесарево сечение, в каждом третьем случае показанием было тазовое предлежа-ние плода и рубец на матке после предшествующего кесарево сечения или коррегирующей операции на матке. «Незрелая» шейка матки к родам чаще встречалась при удвоении матки, шейки и влагалища.
В группе новорожденных у матерей с ВАР матки и влагалища родились 104 живых ребенка, из низ 95 (91,3%) доношенных и 9 (8,6%) недоношенных. В подгруппе І,в у беременной с однорогой маткой и с внутриматочной перегородкой, неполной формой произошла антенатальная гибель плода при доношенной беременности, причиной в обоих случаях явилась хроническая ПН, декомпенсированная форма. У матерей группы сравнения родилось 30 детей, все доношенные.
Соотношение девочек и мальчиков в 1-й группе 57 (54,8%) и 47 (45,2%; р 0,05), во И-й- 17(56,7%) и 13(43,3%; р 0,05) соответственно. В 1-й группе новорожденных 88 (84,6%) родились с оценкой по шкале Apgar 7-10 баллов, 14 (13,5%) - в состоянии асфиксии средней степени. У матерей подгруппы 1,6 с двурогой маткой седловидной и неполной формой (по 2 случая). В подгруппе 1,в чаще у матерей с внутриматочной перегородкой, неполной формой (п = 4), с однорогой маткой и двурогой маткой, седловидной формой (по 3 случая). Один недоношенный новорожденный родился в тяжелой степени асфиксии, у матери с неполной формой внутриматочной перегородки (подгруппа 1,в), у которой диагностирована хроническая ПН в форме субкомпенсации и родоразрешена операцией кесарево сечение. Во И-й группе все новорожденные оценены на 7-10 баллов (табл.7).
Оценка по шкале Apgar на 1 и 5 минутах после рождения в 1-й группе новорожденных составила 7,5±0,4 и 8,1±0,3 баллов (р 0,05), во П-й - 8,2±0,3 и 9,3±0,2 баллов (р 0,05) соответственно. В обследуемых подгруппах новорожденных оценка на 5 минуте выше по сравнению с оценкой на 1 минуте (р 0,05), что свидетельствовало об удовлетворительном процессе адаптации после рождения.
Состояние кровотока в системе «мать-плацента-плод» у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища
Ультразвуковая эхография проведена 136 беременным в 6-12, 21-24 и 32-34 недели в группах и подгруппах, определенных согласно задачам исследования. В 6-12 недель оценивали рост плодного яйца, жизнедеятельность эмбриона по сердечной деятельности и двигательной активности, наличие признаков угрозы прерывания беременности. Эхографические признаки угрозы прерывания в 6-12 недель беременности в 1-й группе отмечались в 47,2% , во П-й - в 10,0% случаев. Гипертонус миометрия в 1-й группе визуализировался у 49 (46,2%) беременных, чаще в подгруппах 1,6 (53,1%) и 1,в (51,8%; р 0,01). В группе сравнения гипертонус миометрия встречался реже (13,3%; р 0,001). Предлежание хориона, как косвенный признак плацентарной недостаточности, выявлено у 32 (30,2%) беременных основной группы (табл. 13), в группе сравнения в 5 раз реже (р 0,001). В подгруппе 1,в предлежание хориона выявлено в каждом третьем случае, относительно других подгрупп различия достоверны (р 0,05). В сравнительном аспекте частоты эхографических признаков в зависимости от формы аномалии матки и влагалища получены следующие результаты (табл. 14). Деформация плодного яйца отмечалась в 4,7% в том числе: у беременных с внутриматочной перегородкой (п = 3), в одном случае после хирургической коррекции (подгруппа 1,а), в двух — у беременных с двурогой маткой, неполной формой (подгруппа 1,6) и седловидной формой (подгруппа 1,в). Ретрохориальная гематома небольших размеров визуализировалась у 6 беременных, чаще при внутриматочной перегородке, неполной форме (п = 4), однорогой матке, после хирургической коррекции (подгруппа 1,а) и без коррекции (подгруппа 1,в) по одному случаю. Из 32 беременных предлежание хориона у 8 с внутриматочной перегородкой, у 10 с удвоением матки, шейки и влагалища.
В 22-24 недели многоводие выявлено у 18 (16,9%) беременных основной группы. В подгруппах многоводие встречалось одинаково часто. У 66 беременных 1-й группы в 21-24 недели отмечены эхографические признаки ПН (табл. 15), чаще при внутриматочной перегородке, неполной форме. Гипоплазия плаценты отмечалась у 12 (11,3%) беременных этой группы (рис.4), утолщение плаценты в 4,2 раза чаще по сравнению с П-й группой. В сравнительном аспекте по подгруппам чаще в подгруппе 1,в (30,8%; р 0,05). Таблица 14 Ультразвуковая эхография у беременных в зависимости от формы аномалии развития матки и влагалища, в 6-12 недель
Изменение структуры плаценты, как одного из эхографических признаков ПН, в 1-й группе отмечалось у 23,6% беременных и чаще чем во П-й (13,3%; р 0,01). Сочетание изменения структуры плаценты и толщины встречалось в 14,2% случаев. У беременных подгруппы 1,в отмечено сочетание эхографических признаков с преобладанием утолщения плаценты (30,8%; р 0,01) и изменение ее структуры (26,9%; р 0,01). Гипоплазия плаценты одина ково часто встречалась в подгруппах 1,а и 1,6 и в 1,4 раза чаще выявлена в подгруппе 1,в (табл. 15).
Предлежание плаценты сохранялось у 18 (16,9%) беременных: в подгруппе 1,6 - двурогая матка, неполная (п = 3) и седловидная (п = 2) формы, 1,в - внутриматочная перегородка, неполная форма (п = 5) и удвоение матки, шейки и влагалища (п = 8). У беременных 1-й группы в 32-36 недель количество эхографических признаков ПН больше, чем в 22-24 недели (р 0,001). Маркеры ПН, изменение структуры плаценты чаще визуализировались в подгруппе 1,6 и 1,в (рис. 5).
Нарушение функции амниальных оболочек в виде многоводия в 32-36 недель регистрировалось у 12 (11,3%) беременных, по подгруппам различий не выявлено (р 0,05). В 22-24 недели количество околоплодных вод, превышающее норму для данного срока гестации, было у 18 (16,0%) из них у 8 (15,4%) в подгруппе 1,в. При ультразвуковой фетометрии в 22-24 недели у 6,6% беременных выявлена ЗРП. В 32-36 недель ЗРП отмечалась в 13 (12,3%) случаях. Таблица 15 Ультразвуковая плацентография у беременных в зависимости от формы аномалии развития матки и влагалища, в 21-24 недель
Таким образом, эхографические признаки первичной ПН выявлены у 47,2% беременных с ВАР матки и влагалища, чаще у беременных с внутриматочной перегородкой, неполной формой без достоверных различий с хирургической коррекцией аномалии и сопутствующей гинекологической патологией или без коррекции.
В 22-24 недели ранние эхографические признаки ПН выявлены у 62,3% беременных в виде утолщения и изменения структуры плаценты, ча ще у беременных, не получивших хирургическую и медика-ментозную коррекцию в подростковом возрасте и прегравидарную подготовку (р 0,001). В 32-36 недель ультразвуковая плацентография отличалась преобладанием изменения структуры плаценты, особенно у беременных с внутриматочной перегородкой и двурогой маткой, седловидной формой. Преждевременное созревание плаценты в 1,2 раза чаще у беременных с коррекцией ВАР, запоздалое - без коррекции.
Исследование кровотока в маточных артериях и в артерии пуповины проведено двукратно у 106 беременных с ВАР матки и влагалища (основная группа), и у 30 без этой патологии (группа сравнения).
У беременных группы сравнения (П-я) значение СДО в маточных артериях в 22-24 недели в пределах нормы (табл. 18). В основной группе (1-я) СДО выше, чем во П-й (р 0,001). В подгруппах с хирургической коррекцией (1,а) и медикаментозной терапией в подростковом и раннем репродуктивном возрасте (1,6) различия не выявлены (р 0,05), в подгруппе без коррекции (1,в) выше, чем в подгруппах 1,а и 1,6 (р 0,05). Значение СДО в левой маточной артерии 2,57 ± 0,001 у.е., ниже, чем в правой (р 0,05). Различия в состоянии гемодинамики в правой и в левой маточных артериях у беременных подгруппы 1,в можно объяснить наличием плода в одной из гемиполо-стей, чаще слева. Численное значение СДО в подгруппах 1-й группы выше нормативного показателя для срока беременности в 32-36 недель (табл. 19). У 72,7% беременных с внутриматочной перегородкой беременность развивалась слева и резистентность в маточной артерии ниже, по сравнению с таковой в правой маточной артерии (р 0,01). При двурогой матке в 7 случаях беременность развивалась слева, в трех справа. Значение СДО в левой маточной артерии ниже за счет диастолического кровотока, чем в правой (р 0,05). При других формах ВАР матки и влагалища различий не выявлено (р 0,05). У беременных с двурогой маткой, седловидная форма и удвоением матки, шейки и влагалища СДО в маточных артериях в пределах нормы, но выше, чем в группе сравнения (р 0,05). В 32-36 недель значение СДО у беременных группы сравнения не отличалось от значения этого показателя в 22-24 недели (р 0,05) и было в пределах нормы (табл. 18). В 1-й группе беременных прослеживалась аналогичная закономерность (р 0,05), но кривая скорости кровотока характеризовалась более высокой резистентностью (р 0,001).
