Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние микробиоценоза влагалища в норме и при использовании гормональной контрацепции, а также возможности коррекции его нарушений (обзор литературы).
11 1.1 Состояние и регуляция нормального микробиоценоза влагалища женщин репродуктивного возраста 11
1.2Особенности вагинального биоценоза при гормональной комбинированной контрацепции 21
1.3 Принципы коррекции дисбиотических состояний на фоне комбинированной гормональной контрацепции 23
Глава 2. Материалы и методы исследования 30
2. Характеристика используемых гормональных комбинированных микродозированных средств контрацепции 30
2. 2Материал и методы исследования 31
Глава 3. Результаты собственных исследований 40
3.1 Клиническая характеристика обследованных женщин 40
3.2Результаты микробиологического исследования 48
3.2.1 Вагинальный микробиоценоз практически здоровых женщин молодого репродуктивного возраста 48
3.2.2 Изменения вагинального микробиоценоза на фоне применения микродозированных комбинированных контрацептивов 61
3.3Оценка гормонального статуса женщин молодого репродуктивного возраста 76
3.4Состояние факторов местной иммунной защиты на фоне применения гормональной микродозированной контрацепции 85
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 96
Выводы 106
- Состояние и регуляция нормального микробиоценоза влагалища женщин репродуктивного возраста
- Принципы коррекции дисбиотических состояний на фоне комбинированной гормональной контрацепции
- 2Материал и методы исследования
- Клиническая характеристика обследованных женщин
Введение к работе
репродуктивного поведения современных женщин сопровождаются
снижением кратности рождений отдельно взятой женщиной, ранним началом
половой жизни и влекут за собой увеличение продолжительности
репродуктивного периода, что неизбежно сопровождается повышением
риска зачатия и развития нежелательной беременности, которая, как правило,
заканчивается искусственным прерыванием. Согласно данным официальной
статистики в России из 3-х беременностей только одна заканчивается
родами. Почти 10% женщин детородного возраста раз в год делают аборт и
60% женщин прерывают первую беременность [28, 50, 75]. В сложившихся
условиях необходимость предупреждения нежелательной беременности
становится неотъемлемой составляющей охраны репродуктивного здоровья.
Поэтому проблема контрацепции, её влияние на организм женщины,
продолжает носить актуальный характер. Современные контрацептивные
технологии должны отвечать высоким требованиям эффективности и
безопасности для организма женщины. Наиболее полно в отношении.
эффективности отвечает гормональная контрацепция, которую в мире
используют 16-48%) женщин детородного возраста, в РФ - 6-8% [117, 158,
160].
Одним из объективных и чувствительных тестов для определения
безопасности контрацептивных гормональных препаратов, по мнению
некоторых ученых [1, 19, 21, 29, 50, 59, 61, 86, 121, 130], является
вагинальный микробиоценоз, представляющий собой динамическую
экосистему, образованную в ходе эволюции микрофлоры в пределах
вагинального биотопа. Физиологическое состояние равновесия вагинального
микробиоценоза поддерживается гормональной, нервной и иммунной
системами, взаимодействующих как единое целое. Нарушение в одном из
указанных звеньев неизменно приводит к определенным сдвигам в
экологической нише влагалища с последующим развитием дисбиотических состояний [21, 29, 50, 88, 94, 102, 106, ПО].
Отдельные варианты дисбиоза нередко становятся сложной проблемой, как для самих пациенток, так и для врачей, составляя категорию «трудных» больных [2, 6, 7, 11, 20, 46, 122, 133, 135, 140]. Опасность дисбиотических состояний влагалища, достигающая по данным Минздрава РФ среди женщин молодого репродуктивного возраста 33-54%, способствует развитию эндометрита, уретрита, аднексита, во время беременности хорионамнионита, преждевременного её прерывания, снижает репродуктивное здоровье, не позволяя женщине реализовать свою основную биологическую функцию - деторождение.
К факторам, способным вызвать дисбиотические нарушения у молодых
женщин, помимо частой смены половых партнеров, относят методы
контрацепции. Патогенетические механизмы развития дисбиоза вагинальной
экосистемы при использовании барьерных, химических и внутриматочных
средств достаточно широко освещены в отечественной и мировой литературе
и их этиологическая роль общепризнанна [1, 21, 24, 37, 41. 44]. Влияние
гормональной контрацепции в возникновении дисбиотических состояний
остается вопросом дискутабельным [1, 21, 40, 60, 61, 71], хотя имеются
исследования, подтверждающие воздействие гормональных
противозачаточных средств на влагалищный микробиоценоз и состояние местного иммунитета [58, 59, 87, 103, 104, 105, 116, 149].
В последние 1,5 десятилетия наибольшую распространенность приобрели комбинированные микродозированные гормональные таблетированные контрацептивы. Низкая концентрация гормонов в препаратах этого класса делает их особенно привлекательными, в связи с чем они наиболее часто рекомендуются женщинам самого молодого репродуктивного возраста, нередко еще не реализовавших свою репродуктивный потенциал. Безрецептурный отпуск делает их доступными абсолютно для каждой женщины, что ещё в большей степени повышает
предъявляемые к ним требования безопасного влияния на организм женщины. В последние годы на Российском фармацевтическом рынке появился новый, самый микродозированный из существующих гормональный комбинированный контрацептив в виде релизинг - системы, используемый интравагинально - «НоваРинг». Публикации, посвященные данному представителю интравагинального способа использования гормональной контрацепции и доступные для нас, отражают исключительно клинические аспекты данного препарата [50, 85, 86, 102, 138, 141, 146, 147, 148]. Однако широкому практическому применению интравагинальных методов контрацепции в связи с локальным воздействием гормональных компонентов должно предшествовать в целях сохранения репродуктивного здоровья женщины углубленное комплексное изучение их влияния на микробиоценоз влагалища, чему и посвящено настоящее исследование.
Цель исследования - на основании комплексной оценки состояния микробиоценоза влагалища разработать дифференцированный подход к использованию интравагинального микродозированного комбинированного гормонального контрацептива.
В соответствии с целью исследования поставлены следующие задачи:
Определить качественный и количественный состав микрофлоры в биотопе влагалища практически здоровых женщин молодого репродуктивного возраста.
Изучить влияние интравагинального микродозированного гормонального контрацептива на микробиоценоз влагалища. Сопоставить его влияние с микродозированным гормональным контрацепцептивом, применяемым перорально.
Выявить и оценить характер изменений гормонального статуса на состояния микробиоценоза влагалища женщин, применявших интравагинальный и пероральный гормональный микродозированный контрацептив.
Изучить основные параметры местного иммунитета влагалища на фоне применения гормональных микродозированных контрацептивов.
Разработать дифференцированный подход к назначению интравагинального микродозированного комбинированного гормонального контрацептива с учетом исходного состояния биоценоза влагалищной среды.
Научная новизна. Впервые дана комплексная оценка микробиоценоза влагалища современных практически здоровых женщин молодого репродуктивного возраста. Результаты проведенных нами исследований подтвердили существующую на современном этапе развития клинической микробиологии концепцию микробиоценоза влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста, которая предполагает сосуществование разнообразных микроорганизмов. Впервые получена научная информация о том, что в зависимости от количества лактобацилл, формирующих в физиологических условиях микробиоценоз влагалища здоровых женщин, возможны 3 варианта состояния вагинальной экосистемы (нормоценоз, пограничное состояние и дисбиоз без клинических проявлений), которые на. воздействие гормональных контрацептивов отвечают однотипно, но в разной степени выраженности.
Установлено, что использование гормональных микродозированных контрацептивов вне зависимости от способа их применения оказывает стимулирующее влияние на рост лактобацилл, проявляя свое протективное влияние на микробиоценоз влагалища. Наряду с этим изучаемые контрацептивы повышают вегетацию дрожжеподобных грибов рода Candida, увеличивая риск развития дисбиоза.
На фоне применения гормональной микродозированной контрацепции выявлено повышение эстрогенной насыщенности вагинального эпителия -основного модулятора синтеза гликогена. Впервые установлено, что гормональный микродозированный интравагинальный контрацептив повышает активность гуморального звена локального иммунитета.
Практическая значимость. Результаты проведенного исследования позволяют врачу практического звена здравоохранения интерпретировать состояние микробиоценоза влагалища практически здоровых женщин молодого репродуктивного возраста.
Целостное понимание механизмов воздействия микродозированных гормональных контрацептивов на микробиоценоз влагалища позволило разработать алгоритм дифференцированного подхода к назначению гормональных противозачаточных препаратов вне зависимости от пути их введения. Предложенный алгоритм сокращает экономические затраты на лечение вагинальных дисбиозов, возникающих на фоне контрацепции, предупреждает развитие осложнений, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, и, следовательно, сохраняет репродуктивное здоровье женщине.
Внедрение результатов исследования в практику. Методика качественного и количественного исследования анаэробной микрофлоры, отделяемого влагалища путем вегетации микроорганизмов в бескислородных условиях, создаваемых газорегенератоными пакетами анаэростата, внедрена', в повседневную клиническую практику:
лечебно-диагностического отделения перинатального центра Белгородской областной клинической больницы;
женских консультаций МУЗ г. Белгорода № 5 и 7.
В указанных учреждениях практического здравоохранения внедрен разработанный нами алгоритм дифференцированного подхода к назначению гормональных противозачаточных препаратов, что позволило снизить за первый квартал 2007 года частоту возникновения дисбиотических состояний на 26,7%.
По материалам работы подготовлено информационное письмо «Нормоценоз влагалища у женщин репродуктивного возраста, механизмы его регуляции и дисбиотические варианты».
Результаты исследования включены в программу подготовки врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов, слушателей курсов повышения квалификации врачей на базе ФУВ института последипломного образования.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены и обсуждены на ежегодных научно-практических конференциях молодых ученых Белгородского государственного университета (2006 - 2007 гг.); на заседаниях областного научного общества акушеров-гинекологов.
Материалы диссертации доложены также:
на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы перинаталогии, неонатологии и репродуктивной гинекологии» (Белгород, 2007),
на III научно-практической конференции «Современные вопросы акушерства и гинекологии» (Москва, 2007),
на региональном научном форуме «Мать и дитя» (Казань, 2007),
на XII Всероссийской конференций "Молодые учёные в медицине 2007" (Казань, 2007).
Обсуждение диссертации состоялось на межкафедральном заседании медицинского факультета Белгородского государственного университета 05.06.2007 г.
Положения, выносимые на защиту: 1. В зависимости от количества лактобацилл, формирующих в физиологических условиях микробиоценоз влагалища практически здоровых женщин молодого репродуктивного возраста, возможны 3 варианта состояния вагинальной экосистемы (нормоценоз, пограничное состояние и дисбиоз без клинических проявлений), которые на воздействие гормональных контрацептивов отвечают однотипно, но в разной степени выраженности.
Гормональные микродозированные контрацептивы независимо от способа применения у практически здоровых женщин молодого репродуктивного возраста повышают эстрогенную насыщенность вагинального эпителия, оказывая стимулирующее влияние на рост лактобацилл, в чем проявляется их протективное влияние на микробиоценоз влагалища, и повышают вегетацию дрожжеподобных грибов рода Candida, увеличивая риск развития дисбиоза.
Применение интравагинальных гормональных микродозированных контрацептивов вне зависимости от способа их введения приводит к активации гуморального звена локального иммунитета, что сокращает представительство в вагинальном биотопе транзиторной микрофлоры, являясь дополнительным фактором формирования здоровой вагинальной экосистемы.
Структура и объем диссертации.
Диссертационная работа состоит из введения, 4-х глав, выводов, предложений, списка литературы и приложения. Диссертация написана на 138 страницах машинописи, содержит 21 таблицы, 15 рисунков. Указатель литературы состоит из 174 источников (76 на русском и 98 на иностранных языках).
Состояние и регуляция нормального микробиоценоза влагалища женщин репродуктивного возраста
В научной литературе понятие «микробиоценоза» в пределах конкретной экологической ниши организма человека рассматривается как динамическая экосистема, сложившаяся в ходе эволюции микрофлоры. Микробиоценоз влагалища соответственно сформирован находящейся в нем микрофлорой и вагинальной средой. [16, 18, 21, 37]. Последняя представлена жидкостным (серозный транссудат, секрет цервикальных и бартолиневых желез) и клеточным компонентами (факторы гуморального и клеточного иммунитета, лейкоциты, микрофлора, а также десквамированные клетки многослойного плоского эпителия слизистой влагалища и шейки матки). Растворенные в этой среде микроэлементы и гликоген служат энергетическим субстратом для микроорганизмов, образуя вместе с продуктами их метаболизма слой гликокаликса, исполняющего роль буфера между микрофлорой и факторами агрессии внешней среды [1, 18, 22, 36, 37, 39,44,61,77].
Гармоничное состояние вагинальной экосистемы в виде преобладания нормальной микрофлоры в этих условиях трактуется как «вагинальный нормоценоз». Его устойчивость обеспечивается скоординированным взаимодействием гормональной, нервной и иммунной систем. Нарушение функции в одной из систем, как правило, приводит к дисбалансу всего комплекса, что проявляется замещением нормальных микроорганизмов условно - патогенными и/или патогенными. Подобное состояние экосистемы принято считать «дисбиозом», который может проявляться несколькими клиническими вариантами, схематично представленными
Результаты проведенных за последние годы научных исследований позволили сформулировать критерии нормоценоза влагалища, основанные на объеме выделений, их кислотности, количественном и качественном составе микрофлоры. Объем вагинальных выделений, не вызывающий дискомфорта у женщин, составляет 2-3 мл; рН вагинальной среды колеблется в пределах 3,8-4,5. Микроскопически на фоне отсутствия лейкоцитарной реакции и преимущественного преобладания клеток поверхностных слоев многослойного эпителия влагалища среди микрофлоры доминируют лактобактерии.
Общая микробная обсемененность влагалища здоровой женщины репродуктивного возраста достигает 108-109 КОЕ/мл. Во влагалище могут обитать до 400 видов бактерий и 150 видов вирусов. Учитывая выраженное многообразие, вагинальная микрофлора подразделяется на постоянную (облигатную, автохтонную, резидентную, индигенную), характеризующую вагинальный биотоп здоровой женщины, и транзиторную (аллохтонную), представленную случайно занесенными из окружающей среды условно-патогенными и/или патогенными микроорганизмами [2, 22, 35, 44, 49, 57, 61, 122, 129, 132].
Несмотря на строгую индивидуальность, постоянная микрофлора влагалища на 90-95% представлена лактобактериями, относящимися к микроанаэрофилам, уровень которых в 1 мл вагинального секрета достигает 107-109 КОЕ [8, 12, 14, 21, 35, 95]. У отдельно взятой здоровой женщины влагалище может быть колонизировано 1-4 видами из 18 существующих штаммов Lactobacillus, хотя какой-либо постоянной характерной их комбинации до настоящего времени выделить не удалось. Наиболее распространенным представителем лактомикрофлоры долгие годы считался Lactobacillus acidophilus. Однако геномолекулярные исследования, проведенные в последнее десятилетие [79, 91, 92, 98], опровергают это утверждение, указывая на доминирующую роль Lactobacillus crispatus и Lactobacillus jensenii, которые обитают в вагинальной микробиоценозе каждой третьей женщины. Несмотря на видовое многообразие, абсолютное большинство лактобактерий (96%) способны продуцировать перекись водорода (Н2О2) и молочную кислоту - защитные факторы поддержания стабильности микробиоценоза влагалища [1, 16, 18, 23, 44, 52, 63, 81, 98, 113, 114, 124]. В настоящее время доказана низкая вирулентность, а следовательно, безопасность Lactobacillus spp. для здоровья человека. Однако в литературе описаны единичные случаи, в которых лактобациллы (Lactobacillus casei, Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus brevis, Lactobacillus lactis, Lactobacillus fermentum, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus salivarius) у женщин с вторичными иммунодефицитами могут вызывать локальные или генерализованные инфекционные заболевания в виде эндокардитов, менингитов, пневмонии и септицемии [4, 12, 43, 55]. Типичным представителем нормальной микрофлоры влагалища являются также бифидобактерии, относящиеся к строгим анаэробам. У здоровых женщин они высеваются значительно реже, чем лактобациллы, не более чем в 12% и их концентрация в 1 мл вагинального отделяемого варьирует от 10 до 10 КОЕ/мл исследуемого материала. Наиболее постоянными представителями бифидофлоры в вагинальной экосистеме считаются Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium breve, Bifidobacterium adolescentis, Bifidobacterium longum. Являясь активными ,кислотопродуцентами, они способны вырабатывать бактериоцины (антимикробные агенты), лизоцим и спирты, участвуя тем самым в поддержании стабильности вагинального микробиоценоза [1, 5. 16, 23, 44, 61].
К традиционным представителям нормальной микрофлоры влагалища относятся пептострептококки в концентрациях, не превышающих 103-104 КОЕ/мл. В более высоких концентрациях их довольно часто обнаруживают при гнойно-септических заболеваниях органов малого таза и бактериальном вагинозе. В зависимости от штамма частота их выделения у здоровых женщин варьирует в широких пределах от 32% (P. prevotii) до 80-88% (Р. asaccharoliticus). [16, 18, 21].
Транзиторные микроорганизмы, на долю которых приходится 3-5% микрофлоры, заселяющей вагинальный биотоп, представлены более чем 20 видами анаэробов. Среди них особое внимание уделяют Gardnerella vaginalis, Mobiluncus и Candida spp., как наиболее частым этиологическим факторам развития дисбиотических состояний. Gardnerella vaginalis - факультативные анаэробные грамотрицательные или грамвариабельные палочки. Их допустимая концентрация во влагалище составляет 106 КОЕ/мл. В более высоких титрах гарднереллы способны вызывать развитие дисбиоза влагалища за счет таких факторов патогенности, как муколитические ферменты и гемолизин, а также благодаря выраженной адгезивной активности на влагалищном эпителии. Мобилюнкус выделяется не более чем у 5% здоровых женщин репродуктивного возраста до 104 КОЕ/мл, при дисбиотических состояниях частота его обнаружения повышается до 30-50% случаев. Высокая частота обнаружения гарднерелл и мобилункуса у сексуально активных женщин позволяет рассматривать эти микроорганизмы в качестве этиотропного агента бактериального вагиноза [9, 38, 40, 57, 69, 73, 111, 131, 137,].
Бактероиды, представляющие собой анаэробные грамотрицательные, неспорообразующие, полиморфные палочки, встречаются в вагинальном биотопе 36% здоровых женщин в количестве 103-104 КОЕ/мл. В тоже время у больных бактериальным вагинозом они высеваются почти в 3 раза чаще (в 97% случаев). Этому способствуют образуемые бактероидами ферменты агрессии: коллагеназа, нейроминидаза и гипариназа, которые вызывают деструкцию коллагеновых волокон, гликопротеинов и гепарина [44].
Принципы коррекции дисбиотических состояний на фоне комбинированной гормональной контрацепции
Практика показывает, что гормональная контрацепция может стать фактором развития дисбиоза влагалища, нозологическими проявлениями которого чаще всего являются бактериальный вагиноз (БВ) и вульвовагинальный кандидоз (ВВК) [144, 153]. Клиническое значение этих патологических состояний заключается в том, что они способны приводить к тяжелым последствиям в организме человека. К ним относятся хорионамнионит, преждевременные роды, эндометрит после родов и аборта, сальпингоофорит, раневая инфекция. Условно - патогенные бактерии -этиологические факторы бактериального вагиноза, имеют в своей клеточной стенке участки, сходные по структуре с клетками макроорганизма. Поэтому при длительном существовании очага инфекции, иммунная система женщины помимо адекватного ответа на микроорганизмы, атакует сходные с бактериями по антигенной структуре соматические клетки, что ведет к возникновению аутоиммунных заболеваний [1, 25, 65, 66, 84, 99, 101, 134, 136, 139, 145]. Кроме того, имеются данные о том, что БВ связан с развитием цервикальной интраэпителиальной неоплазии. Этот процесс, по мнению ученых, обусловлен метаболитами строгих анаэробов, нитрозаминами, которые известны, как коферменты канцерогенеза. Вероятно, реализация такого механизма возможна при взаимодействии этиотропных бактерий БВ с серотипами вируса папилломы человека.
У 50% женщин бактериальный вагиноз может протекать, несмотря на положительные лабораторные данные, бессимптомно, другие женщины предъявляют жалобы на обильные выделения из половых путей белого или серого цвета, часто с неприятным "рыбным" запахом. Вульвовагинальный кандидоз развивается в несколько этапов. Вначале происходит адгезия дрожжеподобных грибов на слизистой оболочке влагалища, затем их колонизация. Развиваясь, грибы нарушают целостность эпителиоцитов и снижают активность местной колонизационной резистентности, что сопровождается постепенным исчезновением индигенной (постоянной) микрофлоры. Далее грибы проникают внутрь клеток эпителия с образованием фагосомы, которая защищает его от воздействия факторов иммунной защиты организма и лекарственных препаратов. Этот факт объясняет высокую долю рецидивов вульвовагинального кандидоза, как и бактериального вагиноза, достигающую 40%, что приводит к формированию когорты «трудных больных» с астено-невротическими состояниями [24, 31, 49, 154, 155]. Лечение этой патологии остается сложной задачей, решение которой видится в стойком восстановлении микробиоценоза влагалища. Фундаментальные исследования, проводимые в этой области отечественными научными школами Москвы, Санкт-Петербурга, Челябинска и зарубежными учеными, позволили сформулировать и обосновать этиотропные, патогенетические и симптоматические принципы терапии бактериального вагиноза и вульвагинального кандидоза [1, 11, 14, 22, 68]. Современный принцип лечения предусматривает эрадикацию (уничтожение) микрофлоры, ассоциированной с бактериальным вагинозом с последующим восстановлением нормального или максимально приближенного к норме микробиоценоза влагалища.
С целью реализации первого этапа в арсенале медицины имеются несколько групп лекарственных средств как системного, так и местного назначения: антибиотики, имидазолы, комбинированные препараты и антисептики [1, 16, 18, 22, 45]. В настоящее время наиболее часто используют местные антисептики («Бетадин», «Иодоксид», «Мирамистин», «Циклоперокс», «Бензидамин»), преимущества которых заключаются в широком спектре их действия, благодаря чему они способны воздействовать на любую патогенную и условно-патогенную флору без ее привыкания. Наряду с этим у них отсутствует местное и общее иммуносупрессивное воздействие, свойственное антибиотикам. Учитывая, что местное лечение дисбиотических состояний по эффективности не уступает назначению препаратов системного действия, а по переносимости и вероятности побочных реакций имеет ряд преимуществ, они являются препаратами выбора при лечении бактериальных вагинозов [45, 170, 172]. Другие исследователи критически относятся к использованию антисептиков в качестве этиотропных препаратов, сомневаясь в избирательности их действия, что подтверждается высокой частотой рецидивов, достигающей 80%. Коршунов В.М. (1999) высокий процент неудач объясняет невозможностью равномерного распределения антисептиков по всей поверхности влагалища, имеющего множество складок и крипт [37].
Лечение бактериального вагиноза антибиотиками (ампициллин, тетрациклин, эритромицин) малоэффективно (14-54%). Внедрение в клиническую практику препаратов имидазольного ряда, в частности метронидазола, позволило добиться успехов в решении данной проблемы. Пероральное его применение в дозах 800 - 1200 мг/ сутки в течение 5-7 дней ведет к излечению заболевания в 90% случаев. При использовании метронидазола могут возникать побочные явления в виде металлического вкуса во рту, головокружения, головной боли, диспепсических расстройств и аллергических реакций [37, 171, 173]. Некоторые авторы предполагают канцерогенное действие метронидазола [76].
Альтернативным препаратом в лечении бактериального вагиноза считается клиндамицин. При пероральном приеме в дозировке 300 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней клиническое выздоровление наблюдается в-88-91% случаев, но иногда может сопровождаться развитием псевдомембранозного колита и диареи. Учитывая выраженные побочные реакции при пероральном применении этих высокоэффективных препаратов, многие клиницисты отдают предпочтение интравагинальному пути их ведения в меньших дозах, исключая системное воздействие на здоровые ткани и снижение развития побочных реакций [86, 88, 102, 106, ПО, 121].
В качестве эффективных методов антибактериальной терапии для местного использования рекомендованы метранидазол-гель 0,75% - 5,0 2 раза в сутки в течение 5 дней, далацин - крем (2% клиндамицина фосфат) в дозе 5,0 однократно в течение 3-7 дней или далацин -свечи (клиндамицина фосфат 100 мг №3) по одной свече в сутки в течение 3 дней. При подобном подходе частота рецидивов заболевания наблюдалось не чаще, чем в 18% случаев.
Известно, что вне зависимости от способа введения, антибиотики оказывают иммуносупрессивное действие. В последних работах, посвященных бактериальному вагинозу, отмечено повышение адгезии к эпителиоцитам дрожжей, условно-патогенных и патогенных бактерий вследствие уменьшения лактобактерий и низкого уровня секреторного IgA, обладающего антиадгезивными свойствами, что и определяет взаимосвязь местного иммунного статуса и вагинального микробиоценоза. Учитывая данные бстоятельства, возникла необходимость использовать иммунобиологические препараты в качестве эффективного иммунокорригирующего действия. Одними из них является «Уровакс» -лиофилизированный белковый экстракт, полученный путем фракционирования щелочного гидролизата некоторых штаммов E.coli. Так совместное применение этого препарата с интравагинальными формами метронидазола позволяет добиться положительного клинического результата в 89% случаев.
2Материал и методы исследования
На базе консультативно-диагностического отделения Белгородского областного перинатального Центра нами обследованы 127 добровольно согласившихся участвовать в исследовании женщин молодого репродуктивного возраста (18-35 лет) различных социальных групп, проживающих в г. Белгороде или близлежащем Белгородском районе и изъявивших желание использовать современные гормональные контрацептивы. Для проведения исследования отобраны только 60 практически здоровых женщин. Критерием включения в группу исследования согласно разработанному нами протоколу являлось соматическое и психическое здоровье, позволяющее использовать гормональную контрацепцию без ограничений, и отсутствие инфекций, передающихся половым путем, исключенных на основании анамнеза и предварительно проведенной ПЦР - диагностики с использованием тест -наборов фирмы «ДНК-диагностика» на аппарате «Mastercycler» фирмы Eppendorf. Кроме того, женщины в течение 3-х месяцев до обследования не использовали антибиотики и химические вагинальные контрацептивы.
В зависимости от выбранного типа гормональной контрацепции, женщины разделены на две равные по численности группы. В основную группу (I) вошли 30 женщин, отдавших предпочтение интравагинальному контрацептиву, в группу сравнения (II) - также 30 женщин, отдавших предпочтение таблетированной форме контрацепции.
Комплексное обследование, включавшее изучение состояния гормонального гомеостаза, ультразвуковую диагностику органов малого таза, а также изучение вагинальной микрофлоры и локального иммунного статуса, проводились в 2 этапа - до приема контрацептивов (изучение исходного состояния) и по окончании трехмесячного срока их использования. Объём проведенного обследования представлен в таблице 2.1. Двухфазный менструальный цикл, обусловленный циклической экспрессией гонадотропных (ФСГ, ЛГ), а затем и половых гормонов (эстрадиол и прогестерон) является одним из основных маркеров женского репродуктивного здоровья. Адекватная эстрогенная стимуляция органов-мишеней, к которым относится слизистая влагалища, обусловливает появление большого количества зрелых поверхностных эпителиоцитов, содержащих основной питательный субстрат микроорганизмов - гликоген.
Для определения уровня гонадотропных и половых гормонов в системном кровотоке использовали готовые наборы реактивов Российской фирмы «НВО Иммунотех». Венозную кровь брали в утренние часы натощак трехкратно через каждые 30 минут для выведения средней концетрации. Гонадотропины и эстрадиол определяли в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла (на 5-7 день), прогестерон - в период расцвета желтого тела на 23-25-ый день месячного цикла [32, 47, 66]. Количественная оценка содержания гормонов в сыворотке крови проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа на стрипованных полистирольных планшетах согласно общепринятой методике [67]. Для определения ФСГ, ЛГ и прогестерона в два ряда лунок вносили эти гормоны в дубликатах по 20 мкл в лиофилизированном состоянии в калибровочных пробах: 0; 3,0; 10; 30; 60; 120 МЕ/л.
Затем в две первые лунки добавляли по 0,02 мл контрольной сыворотки, в оставшиеся - по 0,02 мл образцов исследуемой сыворотки крови. Далее во все лунки планшета в такой же последовательности вносили по 0,1 мл конъюгата. Время процедуры не превышало 15 мин. Содержимое лунок перемешивалось на шейкере при комнатной температуре в течение 2 мин и подлежало инкубации при температуре 37С в течение 60 минут. Для удаления меченых антител, оставшихся несвязанными, в лунки добавляли по 0,25 мл рабочего раствора фосфатно-солевого буферного раствора и встряхивали 1-2 минуты на шейкере, после чего содержимое удаляли декантированием. Процедуру повторяли дважды с последующим тщательным удалением остатков влаги марлевой салфеткой. После внесения в лунки по 0,1 мл раствора субстрата (тетраметилбензидина) планшет выдерживали в течение 10-15 минут при температуре 37±1С в затемненных условиях. Далее в лунки добавляли с той же скоростью и последовательностью по 0,1 мл стоп-реагента и 1-2 минуты тщательно перемешивали содержимое на шейкере при комнатной температуре +(20-25). Измерение оптической плотности в лунках проводилось при длине волны 450 нм в течение 15 минут.
Методика определения эстрадиола в сыворотке крови была аналогичной и отличалась лишь дозой вносимых калибровочных проб (0; 0,07; 0,5; 1,0; 2,5; 5,0; 10, 30 нмоль/л), контрольной сыворотки и образцов сыворотки крови (25 мкл). Расчет концентрации гормонов проводили на основании средних арифметических значений показателей оптической плотности контрольной сыворотки и анализируемых образцов, нанесенных на калибровочную кривую зависимости оптической плотности.
Воздействие эстрогенов на органы-мишени, обеспечивает адекватную пролиферацию вагинального эпителия с накоплением в нем гликогена, скудное количество которого образуется при гипоэстрогении, обильное -при гиперэстрогении. О степени эстрогенной насыщенности, а, следовательно, о концентрации гликогена в вагинальной среде можно судить по кариопикнотическому индексу (КПИ) - процентное соотношение зрелых поверхностных клеток с пикнотическим ядром к общему числу клеток. Материал для определения КПИ брали влагалищным шпателем с боковых частей свода верхней трети влагалища в период наиболее высокого уровня эстрогенов - на 10-14-ый день менструального цикла и наносили на предметное стекло. Мазок подсушивали на воздухе 20-30 минут и окрашивали фуксином. Клеточные элементы подсчитывали в 3-5 полях зрения под увеличением 10x10 и 10x40 микроскопа «Микмед-5». При двухфазном менструальном цикле индекс кариопикноза совпадает с кривой содержания эстрогенов в крови, резко возрастая в период овуляции и достигая 80% [3].
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза в предполагаемые дни овуляции мы проводили с целью уточнения овуляторного цикла и исключения сопутствующей генитальной патологии на ультразвуковом сканере ALOKA SSD - 1000 трансвагинальным датчиком частотой 5 МГц (Япония). Определяли длину, переднезадний и поперечный размеры матки, М-эхо, толщину и структуру эндометрия. Для оценки состояния яичников обращали внимание на их максимальные размеры и объем. Особое внимание уделяли оценке состояния фолликулярного аппарата (количество, размер и расположение фолликулов), структуре стромы и их соотношению. О наступлении овуляции судили по прогностическим признакам - наличие на эхограмме доминантного фолликула диаметром более 17 мм с двойным контуром и яйценосным бугорком, и фактическим - отсутствие или уменьшение доминантного фолликула на фоне появления жидкости в прямокишечно-маточном углублении или обнаружения желтого тела. Овуляция подтверждала наличие у женщины двухфазного менструального цикла и свидетельствовала об отсутствии дизгормональных нарушений со стороны репродуктивной системы [64, 72, 157].
Клиническая характеристика обследованных женщин
Для достижения поставленной цели исследования в анализ включены, как уже упоминалось в предыдущей главе, 60 практически здоровых женщин, которые были обследованы полностью всеми методами до и на фоне использования гормональных контрацептивов в соответствии с разработанным протоколом. В зависимости от выбранного типа гормональной контрацепции, женщины разделены на две равные по численности группы. В основную группу (I) вошли 30 женщин, отдавших предпочтение интравагинальному контрацептиву, в группу сравнения (II) -также 30 женщин, отдавших предпочтение таблетированной форме контрацепции.
По уровню образования они распределились следующим образом: высшее образование имели 20 (66,7±7,3%), в том числе 4 -неоконченное высшее, остальные среднее и среднее специальное образование. Практически все представительницы данной группы являлись служащими, трое из них учились в высших учебных заведениях, столько же не работали, двое имели рабочие специальности. Каждые 2 из трех состояли в браке, каждая третья была незамужней. Начало половой жизни приходится у каждой второй до 18 лет, и столько же женщин вступили в первый половой контакт после 18 лет.
Возраст женщин, избравших в качестве контрацепции пероральный гормональный препарат «Новинет» варьировал в пределах от 18 до 34 лет, составив в среднем 24,4±0,9 года. По образовательному цензу среди них, в противоположность основной группе, преобладали женщины со средним образованием. Возможно, уровень образования сыграл решающую роль в выборе контрацептива. Женщины с высшим образованием более восприимчивы к новым прогрессивным методам, со средним образованием предпочли использовать уже известные препараты с традиционным способом применения. 19 из них были служащими, 3 - учились в средних и высших учебных заведениях, и 8 относились к категории безработных. По состоянию семейного положения они распределились практически поровну: 14 состояли в браке, у 16 были внебрачные связи. У большинства женщин данной группы половые отношения начаты в очень юном возрасте до 18 лет. Каждая третья женщина из всей когорты обследованных - 19 (31,7±6,0%) курили, в том числе у 12 никотиновая зависимость была достаточно выраженной, поскольку они выкуривали более 5 сигарет в сутки, а одна женщина 28 лет - более 10.
В таблице 3.1.2. представлен наследственный анамнез. Изучая наследственность, нами установлено, что матери 13 и отцы 16 женщин страдали варикозным расширением вен нижних конечностей, но, ни у кого из них не было тромботических осложнений. У восьми женщин среди ближайших родственниц по материнской линии обнаружены новообразования, в том числе у 5 органов репродуктивной системы доброкачественного характера (миома матки) и у трех - злокачественного экстрагенитальной локализации. Матери 2-х женщин страдали гипертонической болезнью и еще 2 в анамнезе получали лечение по поводу бесплодия. Со стороны отцов в анамнезе также имели место новообразования. Отцы двух женщин страдали аденомой простаты и ещё двух - раком желудка. Гипертоническая болезнь по отцовской линии установлена также в двух случаях. Как следует из таблицы 3.1.3. первая менструация у всех женщин появилась своевременно до 15 лет: у 17 (28,4±5,8%) в более раннем возрасте до 13 лет, у большинства - 43 (71,7±5,8%) менархе появилась после 13 лет. Менструальный цикл установился сразу у 51 (85,0±4,6%) женщин, у 7 (11,7±4,1%) его становление продолжалось в течение одного года, у 2-х (3,3±2,3%) - в течение двух лет.
Продолжительность сформированного регулярного менструального цикла у всех женщин находилась в пределах нормы, причем у большинства 51(85,0±6,5%) она была приближена к идеальному варианту и составляла 25-30 дней, у 7(11,7±4,1%) - цикл был укороченным (21-24 дня), а у 2-х женщин, напротив, несколько удлиненным - 31 и 32 дня. Длительность менструального кровотечения у 37 (61,7±6,3%) обследованных составляла 3 -5 дней, у остальных 23-х (38,3±6,3%) они были более продолжительными до 6-7 дней, но умеренной интенсивности. Умеренный характер менструального кровотечения отметили большинство наших пациенток - 46 (76,7±5,5%), обильными они были у 13 (21,7±5,3%). Характер менструальных выделений у одной женщины, имевшей в анамнезе аборт, нами расценен как скудный. Менструальные боли беспокоили 34-х (56,7±6,4%) женщин, причем 29 из них, т.е. половина из всей группы, в течение первых двух дней менструации прибегали к медикаментозному обезболиванию спазмолитическими и аналгизирующими препаратами.
Репродуктивный анамнез свидетельствовал о достаточной фертильности женщин, включенных в исследовательскую группу, что подтверждалось числом наступивших беременностей. Беременностей в анамнезе не было у 27 (45,0±9,1%), у остальных 33-х (55,0±6,4%) женщин беременности были общим числом 85, т.е. на одну из них в среднем приходилось на момент исходного обследования 2,6 беременности. Однако родами закончились из них лишь 25 у 23-х женщин (двое рожали дважды), абортами в 2 раза больше - 49 (2/3). Число абортов в анамнезе колебалось от одного до восьми. Женщины второй группы прерывали беременность почти в 2 раза чаще (32 и 17 соответственно). Как правило, к аборту прибегали женщины, имевшие уже в анамнезе роды, хотя в 6 случаях прерывалась первая беременность, причем 2 нерожавшие женщины из второй группы имели, подряд по 2 аборта. У 5 женщин были выкидыши, в том числе у одной дважды и еще пятеро прооперированы по поводу внематочной беременности трубной локализации.
Следовательно, фертильность женщин была достаточно высокой, поэтому вопрос выбора метода контрацепции для них был актуальным. Однако, как следует из таблицы, в качестве противозачаточного средства они выбирали традиционные малоэффективные контрацептивные технологии, такие как прерванный половой акт, календарный метод и презерватив. Изучение экстрагенитального анамнеза показало, что, несмотря на молодой возраст в анамнезе имелись хронические заболевания со стороны дыхательной, мочевыделительнои систем и желудочно-кишечного тракта (таблица 3.1.4). Хроническим ринитом страдали 5 женщин, хроническим тонзиллитом — 15, из них каждая третья перенесла тонзилэктомию. Хронические заболевания пищеварительного тракта в виде гастродуоденита и язвенной болезни желудка отмечены у 10 женщин (16,7±4,8%), кроме того, у 6 (10,0±3,9%) произведена аппендэктомия. Со стороны мочевыделительнои системы были указания у 10 женщин (16,7±4,8%), в том числе 6 страдали хроническим пиелонефритом, у 4-х были эпизоды цистита. Однако на момент обследования общий анализ мочи, микроскопия осадка и бактериологический посев свидетельствовали о состоянии здоровья. 11 женщин указали на появление общих аллергических реакций в ответ на применение антибиотиков (5), у 6 имели место эпизоды аллергических высыпаний в ответ на прием определенных продуктов преимущественно белковой природы. Оценивая гинекологический анамнез, нами установлено, что среди заболеваний репродуктивных органов преобладал хронический сальпингоофорит, на который указали 20 женщин из 60. Однако проведенное нами гинекологическое обследование не выявило генитальной патологии.
