Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние вопроса о сочетанной патологии эндо- и миометрия у женщин постменопаузального возраста
1.1. Системные изменения в организме женщины в постменопаузе при сочетанной патологии матки —12
1.2. Особенности клиники, диагностики и тактики ведения больных с сочетанной патологией матки в постменопаузе 18
1.3. Психовегетативные особенности пациенток с сочетанной патологией матки в постменопаузе 25
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1 Характеристика групп 31
2.2 Методы исследования 36
Глава 3. Особенности клинико - лабораторного обследования больных с сочетанной патологией матки в постменопаузе
3.1. Клинико-анамнестическая характеристика 41
3.2. Данные параклинических и биохимических исследований...62
Глава 4. Результаты комплексного обследования состояния матки и яичников у женщин с сочетанной патологией матки в постменопаузе
4.1. Данные эхографии и гистероскопии 66
4.2. Патоморфологическая оценка биопсийного материала 78
Глава 5. Психовегетативный статус женщин с сочетанной патологией матки в постменопаузе 87
Глава 6. Основные принципы тактики ведения женщин постменопаузального возраста с сочетаннои патологией матки 99
Заключение 108
Выводы 115
Практические рекомендации 116
Список литературы
- Системные изменения в организме женщины в постменопаузе при сочетанной патологии матки
- Характеристика групп
- Клинико-анамнестическая характеристика
- Данные эхографии и гистероскопии
Введение к работе
Средняя продолжительность жизни большинства женщин в России составляет от 73 до 78 лет, т. е. около третьей части жизни приходится на пери- и постменопаузальный периоды. По данным ВОЗ, к 2015 г. популяция женщин этой возрастной группы составит 46 %. В России, по данным В. П. Сметник, возрастная группа 50 — 75 лет была представлена 30 млн. женщин [98]; разница между продолжительностью жизни женщин и мужчин по данным В. И. Кулакова составляет 12-14 лет [66].
Возникающая интенсивность и напряженность современной жизни, связанная со стремительными социально-экономическими и социально-политическими изменениями в структуре общества, приводят к увеличению частоты возникновения негативных эмоциональных переживаний, которые, накапливаясь, вызывают.формирование длительных стрессовых состояний.
Несмотря на определенный прогресс в изучении психогенных форм аномалий женских гениталий в постменопаузе, возникающие при этом изменения в целом в организме и в половой сфере изучены недостаточно [89].
Актуальность изучения особенностей клиники, психовегетативного статуса, диагностики и тактики ведения женщин в постменопаузе с сочетанной патологией матки обусловлена широким распространением данной патологии в этом возрасте (15 - 35 % количества обращений в гинекологические отделения) [44; 64] и значительной частотой рецидивов — до 38 % [23]. Клинические проявления при этом характеризуются возникновением рецидивирующих маточных кровотечений на фоне гиперпластических либо атрофических состояний эндометрия, приводящих к временной утрате трудоспособности и снижению качества жизни, что наиболее актуально в плане онкологической настороженности [18; 103].
Частота выявления гиперплазии эндометрия при кровотечениях в постменопаузе составляет 40 — 47 %, атрофического состояния эндометрия -10 — 12 %, злокачественных новообразований — 3 — 6 % [106].
Сложность ведения данного контингента больных обусловлена тем, что в постменопаузе уже имеются, как правило, соматические заболевания: гипертоническая болезнь, остеохондроз, эндокринная патология, метаболические нарушения, функциональные изменения центральной нервной системы. Этот контингент пациенток, как правило, не организован, что снижает частоту профилактических осмотров и увеличивает степень запущенности заболевания [65].
Несмотря на длительную историю исследований постменопаузального периода, до настоящего времени нельзя считать до конца выясненными причины и механизм гиперпластических процессов эндометрия, особенности соматического и психовегетативного статуса этих больных. Остаются недостаточно изученными вопросы взаимосвязи особенностей течения постменопаузального синдрома со степенью выраженности гиперпластических процессов эндометрия и психовегетативным статусом данного контингента [64; 69; 74].
В литературе недостаточно представлены сведения об отдаленных результатах поэтапной комплексной реабилитации женщин с кровотечениями в постменопаузе на фоне сочетанной патологии матки. Не решены отдельные вопросы диагностики сочетанной патологии матки в постменопаузальном возрасте в зависимости от преобладания той или иной пролиферативной патологии матки и клиники развития заболевания.
В связи с изложенным представляется актуальным и перспективным обоснование и разработка клинической системы диагностики и тактики ведения женщин с сочетанной патологией матки в постменопаузальном периоде.
Цель исследования
Оптимизация диагностики и совершенствование тактики ведения пациенток постменопаузального периода с сочетаннои патологией матки (СПМ).
Задачи исследования
1. Изучить особенности клиники сочетаннои патологии матки у женщин постменопаузального периода с позиций оценки метаболического статуса и степени выраженности комплекса пролиферативных процессов эндо- и миометрия.
2 Выявить особенности психовегетативного статуса, требующего коррекции у женщин с СПМ в постменопаузальном возрасте.
Усовершенствовать последовательность и обосновать наиболее рациональный комплекс диагностических мероприятий в программе обследования пациенток с сочетаннои патологией матки в постменопаузе.
На основе анализа результатов лабораторных, функциональных, эндоскопических и морфологических данных разработать клинические группы пациенток с сочетаннои патологией матки с целью оптимизации дифференцированной врачебной тактики и выработки алгоритма их ведения.
Научная новизна
В работе представлены особенности анамнеза, клиники, соматического и психовегетативного статуса, состояния половой системы у женщин с маточными кровотечениями в постменопаузе при изолированной и сочетаннои формах патологии эндо- и миометрия.
Проанализирована взаимосвязь состояния эндо- и миометрия с хроническими воспалительными процессами придатков матки, фоновыми заболеваниями шейки матки и опухолевидными процессами яичников.
Отмечены коррелятивные связи маточных кровотечений в постменопаузе с наличием обменно-эндокринных нарушений и изменений психовегетативного статуса пациенток.
Обоснованы объем и последовательность применения современных методов диагностики патологии эндометрия при одновременном изучении особенностей ее сочетания с пролиферативными процессами органов половой системы женщины: состоянием экзо- и эндоцервикса, яичников.
Разработаны дифференцированные подходы к лечебной тактике у женщин в постменопаузе, основанные на оценке данных эхографии, кольпоскопии, гистероскопии, морфологических исследований биопсийного материала, маркеров степени выраженности метаболических нарушений. Внедрены современные методы эндохирургического лечения данных видов патологии.
Практическая значимость
Полученные результаты исследования дали возможность выявить частоту сочетанных, в основном пролиферативных, процессов эндо- и миометрия, что позволило разработать систему диагностики, прогнозирования и терапии больных с сочетанной патологией матки в постменопаузе с учетом лабораторных, морфологических и функциональных методов.
Показана целесообразность включения в комплекс обследования при маточных кровотечениях на фоне изолированной и сочетанной патологии определения маркеров метаболических нарушений у данного контингента.
Установлена патогенетическая взаимосвязь между клинико-морфологическим вариантом патологии эндометрия, сочетанной патологией эндо- и миометрия и наличием/отсутствием метаболических нарушений в постменопаузе.
Внедрение предложенного алгоритма обследования и современных методов эндохирургического лечения, коррекции метаболических и психовегетативных нарушений в практику гинекологических стационаров и женских консультаций позволило оптимизировать результаты лечения больных.
Внедрение результатов исследования
Разработанный диагностический комплекс внедрен в практику работы гинекологических стационаров, женских консультаций № 1, 4, 5 г. Омска, областного диагностического центра, гинекологических отделений БСМП № 2, МСЧ № 9, областной клинической больницы ст. Омск. Результаты проведенных научных исследований используются в лекционном материале и на практических занятиях с интернами, ординаторами и курсантами кафедры ЦПК и ППС, кафедр акушерства и гинекологии и онкологии ОмГМА.
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании областной ассоциации акушеров-гинекологов (Омск, 2004, 2006); на 14 съезде психиаторов России (Москва, 2005), научно-практической конференции, посвященной 85-летию ОмГМА (2006), на конференции «Немедикаментозные методы лечения и актуальные вопросы в акушерско-гине-кологической практике» (Барнаул, 2006).
Опубликовано 11 печатных работ и информационное письмо.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Клиника сочетанной патологии матки у женщин постменопаузального
периода характеризуется, как правило, яркой симптоматикой, выраженными
локальными и системными проявлениями.
Для диагностики сочетанной патологии матки в постменопаузе, выбора метода лечения и реабилитации целесообразно использование комплексной программы клинико-лабораторного, сонографического, кольпоскопического, гистероскопического и морфологического методов исследования, оценки психовегетативного статуса пациенток.
Лечение больных с сочетанной патологией матки в постменопаузе предусматривает дифференцированный подход с патогенетически обоснованной коррекцией метаболических нарушений, психовегетативного
статуса и своевременным оперативным вмешательством (с использованием современных методов эндохирургического лечения).
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 141 страницах печатного текста, состоит из введения и 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций; иллюстрирована 28 таблицами, 22 рисунками. Библиографический указатель содержит 233 работы, из них 124 отечественных и 109 иностранных авторов.
Системные изменения в организме женщины в постменопаузе при сочетанной патологии матки
Термин «сочетанная патология матки» (СПМ) является понятием собирательным с точки зрения морфологических данных, объединяя следующие патологические состояния эндо- и миометрия: миому матки и гиперпластический процесс эндометрия; миому и аденомиоз; миому матки, аденомиоз и гиперплазию эндометрия. По Е. М. Вихляевой, Л. В. Адамян, миома матки - не опухоль, а «доброкачественная гиперплазия мышечных элементов мезенхимального происхождения» [3; 31]; А. Г. Погасов указывает на патогенетическую связь сочетания миомы матки с внутренним эндометриозом, доброкачественными и злокачественными опухолями матки, яичников и молочных желез [81]. Эндометриоз также относится к СПМ, поскольку представлен эндометриоидными гетеротопиями, окруженными гипертрофированным миометрием [4]. По данным Л. В. Адамян, В. И. Кулакова аденомиоз встречается в постменопаузе до 15 % от всех аденомиозов [4], по данным Е. Е. Вишневской, Я. В. Бохмана 3-5% [32].
Фундаментальные исследования указывают, что ведущая роль в возникновении патологии эндометрия принадлежит нарушениям взаимодействия гипоталамо-гипофизарно-яичниковой, иммунной, протеазно-ингибиторной систем организма. На единство природы возникновения ГПЭ и рака эндометрия указал Я. В. Бохман [18; 19]. Им предложена классификация фоновых и предраковых процессов эндометрия, выделены два патогенетических варианта течения ГПЭ и рака эндометрия.
Согласно теории В. М. Дильмана, главным механизмом, вызывающим эндокринно-обменные нарушения, является повышение порога чувствительности гипоталамо-гипофизарного комплекса к регулирующим воздействиям со стороны периферических эндокринных желез [47]. Этот процесс закономерно изменяется по мере старения организма и является ключевым в реализации программ развития гормонозависимых опухолей. При этом нарушения в трех составляющих супергомеостаза — репродуктивной, энергетической и адаптационной - формируют патогенетические механизмы гормонозависимых опухолей.
Гиперадаптоз - нарушение в системе адаптации — вызывается, в свою очередь, снижением в гипоталамусе уровня биогенных аминов, что приводит к увеличению секреции адренокортикотропного гормона, кортизола и повышению порога чувствительности гипоталамуса к ингибирующему действию дексаметазона и адренокортикотропного гормона [17; 47]. Хроническое повышение секреции глюкокортикоидов способствует, согласно теории Селье, опустошению лимфоидных органов и иммунодепрессии.
Известно, что эндометрий является сложной морфофункциональной системой. В нем ежемесячно происходит рост, дифференциация и апоптоз клеток. С точки зрения О. К. Хмельницкого, эти процессы недостаточно изучены у женщин в постменопаузе [115; 116]. В этом возрасте эндометрий тонкий, атрофичный, без признаков митозов, с компактной стромой, однако сохраняется потенциальная способность его к пролиферации в ответ на различные стимулы [66]. По мнению С. A. Hulka, при непостоянном уровне эстрогенов и прогестерона в перименопаузе могут возникать изменения эндометрия, заключающиеся в нарушении миграции гемопоэтических клеток и активации биологически активных веществ в стромальных эпителиальных клетках, что приводит к нарушению образования металлопротеидов матрикса и кровотечению [149].
В. И. Кулаков считает, что выясняя причины маточных кровотечений на фоне атрофии эндометрия, следует обратить внимание на характер кровоснабжения эндометрия. При гистологическом исследовании на этом фоне отмечено снижение митотического индекса в эпителии и строме. Но при этом плотность сосудов на единицу площади не изменяется, митотический индекс сосудов не снижается, что предполагает повышенное содержание эпидермального фактора роста сосудов. Высокий уровень эпидермального фактора роста сосудов, в свою очередь, обнаружен в области некроза эндометрия и макрофагальной инфильтрации [66].
Возможен и другой механизм кровотечения на фоне атрофии эндометрия. Упорядоченное расположение матрикса эндометрия и сосудов нарушается при снижении уровня эстрогенов и прогестерона. При этом гистологически отмечается уменьшение эпителиальных компонентов и стромы.
Возможные механизмы кровянистых выделений в атрофическом эндометрии — вопрос сложный и неоднозначный. Безусловно, может играть роль гипертензия, физическое напряжение, травма, воспаление. По данным Л. В. Адамян, Е. М. Вихляевой, Г. А. Голды метроррагии в постменопаузе могут быть вызваны ломкостью атеросклеротически измененных маточных сосудов [4; 29; 40]. По наблюдениям Ю. Ю. Табакмана, Р. А. Саидова, А. Д. Макацария, при цитологическом исследовании у таких пациенток определяется выраженная пролиферация железистого эпителия [103], в то время как при гистологическом исследовании установлена атрофия эндометрия [23].
Одной из частых причин кровотечений в постменопаузе является гиперплазия эндометрия. Частота железистой гиперплазии эндометрия, по данным ряда авторов, составляет 15-23 % [24; 44; 66]. ГПЭ необходимо рассматривать как сложный биологический процесс, затрагивающий все звенья нейрогуморальНой регуляции организма женщины, включая иммунологические и генетические факторы. Процессы десквамации ограничиваются чаще всего небольшими участками в поверхностных отделах гиперплазированного эндометрия. Морфологическим субстратом кровотечения могут быть участки эндометрия с резко расширенными тонкостенными кровеносными сосудами типа синусоидов, расположенными в поверхностном слое слизистой, либо ограниченные участки слизистой с выраженными дистрофическими изменениями и тромбированными сосудами при наличии или отсутствии очагов некроза [116].
По мнению И. И. Дедова, следует обратить внимание на вопрос об особенностях гормонального статуса больных с СПМ [44]; необходимо учитывать также данные об определенных различиях в патогенезе гиперплазии и полипов эндометрия.
В. Г. Бреусенко, Ю. Ю. Табакман [22; 103] считают, что при обнаружении патологии эндометрия в постменопаузе, прежде всего, возникает вопрос об обнаружении источника повышенного уровня эстрогенов и уточнении роли системных изменений в развитии данной патологии. У большинства женщин с миомой матки в результате гиперэстрогении и одновременного снижения секреции прогестерона эндометрий и миометрий в течение длительного времени подвергаются пролиферативным воздействиям. При этом первичная «поломка» иерархической эндокринной системы может произойти как на уровне гипоталамуса, гонадотропной, адреналовой и овариальной функции, так и в рецепторах половых гормонов миометрия и эндометрия. По данным ряда авторов, наряду с классическими фенолстероидами (эстрадиол-подобные гормоны), существуют «неклассические фенолстероиды» [29; 33]. Их секреция происходит в гиперплазированной тека-ткани. В постмено-паузальном периоде повышается секреция яичниками «неклассических фенол стероидов» [21].
Характеристика групп
Особенностью постменопаузального возраста женщин является то, что в структуре онкозаболеваемости на этот возрастной период приходится пик предраковых и онкологических заболеваний, в том числе матки [17]. Особенности клиники данной патологии этого периода обусловлены не только сочетанием различных гиперпластических процессов матки, но и возрастными моментами.
Многочисленными фундаментальными исследованиями доказано, что аденомиоз и миома матки, являясь доброкачественными гормонозависимыми опухолями, сопровождаются изменением гемостазиологических показателей крови [16; 66], а широкий спектр экстрагенитальной патологии, применение инвазивных методов диагностики, использование гормональных препаратов с лечебной целью увеличивают риск тромбогеморрагических осложнений у данного контингента больных [1; 54; 91; 198].
Для выяснения актуальности изучаемой проблемы в условиях крупного промышленного центра Западной Сибири нами подверглись ретроспективному анализу истории болезни 128 женщин и проспективному изучению 171 пациентка с кровотечениями в постменопаузальном периоде, находившихся на стационарном лечении в гинекологическом отделении БСМП № 2 (табл. 1). Отмечено увеличение в динамике по годам общего количества пациенток с кровотечениями и, в частности, в постменопаузальном периоде. Среди ретроспективно изученных пациенток (2001-2003 гг. - первый этап работы) выделена группа сравнения, состоящая из 61 женщины с СПМ в постменопаузе (для сравнения методов лечения данного контингента).
Из нашего исследования были исключены пациентки, у которых при патоморфологическом исследовании были выявлены злокачественные или предраковые изменения эндо- и миометрия. В то же время нельзя не отметить, что такие сочетания патологий как метаболический синдром, миома матки и атрофия эндометрия (на фоне метроррагии); метаболический синдром, миома матки и гиперплазия эндометрия; рецидивирующая гиперплазия эндометрия, являются доброкачественными с точки зрения патоморфолога, тем не менее учитывая возраст пациенток и комплексность поражения, могут рассматриваться предраковыми с позиций клинициста.
В основную группу вошли 89 женщин с наличием метаболического синдрома; контрольную группу составили 82 женщины, не имеющие метаболического синдрома.
Диагностика метаболического синдрома (табл. 2) основывалась на критериях, утвержденных ВОЗ [16]: пациентки имели H 1 l или СД и/или инсулинорезистентность с двумя и более показателями: повышение АД вьппе 140/90 мм рт ст; дислипидемию - повышение триглицеридов более 150 мг/дл (1,65 ммоль/л) и снижение липопротеидов высокой плотности менее 39 мг/дл; центральный тип ожирения или ИМТ более 30 кг/м2; микроальбуминурию.
В понятие СПМ (табл. 3) мы объединили патологию эндо- и миометрия: патология эндометрия в сочетании с миомой матки, патология эндометрия и аденомиоз, аденомиоз и миома, а также все три патологии одновременно. В понятие патология эндометрия мы включили: гиперпластические процессы эндометрия (полипы Э, ЖГЭ) и атрофический эндометрий (при условии наличия метроррагии).
При обследовании пациенток обеих групп нами выявлены следующие виды СПМ: миома матки и атрофия эндометрия - у 18 (20,22 ± 2,25 %) наблюдаемых группы с МС и у 14 (17,07±1,15 %) группы без МС; миома матки и полип эндометрия - у 30 (33,71 ± 3,01 %) обследуемых основной группы и у - 18 (21,95 ± 2,57 %) контрольной (р 0,01); миома матки в сочетании с железистой гиперплазией — у 7 (7,87 ± 1,85 %) женщин основной группы, в контрольной группе не выявлена (р 0,001); миома матки в сочетании с аденомиозом и патологией эндометрия - у 4 (4,49 ± 1,19 %) пациенток, имеющих МС, и - у 2 (2,44 ± 0,74 %) без признаков МС.
Изолированная патология эндометрия в основной и контрольной группах представлена следующим образом: атрофия эндометрия в группе с МС - у 10 (11,24±1,34 %) женщин и у - 23 (28,05 ± 2,96 %; р 0,001) без МС; полипы эндометрия - у 16 (17,98±1,01 %) пациенток основной группы и у - 25 (30,49 ± 3,08 %; р 0,001) группы контроля; железистая гиперплазия эндометрия у - 4 (4,49 ± 1,19 %; р 0,001) основной группы, в группе контроля железистая гиперплазия эндометрия не диагностирована.
Таким образом, в основной группе достоверно чаще диагностированы сочетания миомы матки и железистой гиперплазии эндометрия, миомы матки и полипов эндометрия, при изолированной форме патологии эндометрия также в группе с МС чаще встречались гиперплазия эндометрия. В группе контроля при изолированной форме патологии эндометрия достоверно чаще выявлены атрофия и полипы эндометрия.
Клинико-анамнестическая характеристика
Настоящая работа основана на данных материала БСМП № 2 г. Омска за период 2001—2006гг. Для реализации целей и задач исследования проведен углубленный ретроспективный анализ клинического материала, включающего 128 женщин, поступивших в данное лечебное учреждение по поводу кровотечений в постменопаузальном периоде за период 2001—2003гг, среди которых была выделена группа сравнения (61 пациентка с СПМ). Проспективно обследована 171 пациентка в постменопаузе (2004—2006гг.), соответственно 89 женщин основной (с МС) и 82 — контрольной (без МС) групп.
При анализе возраста проспективно обследованных больных в подгруппах, в свою очередь распределенных по наличию изолированной или сочетанной форм патологии эндо- и миометрия, было отмечено, что в основной группе с наличием изолированной патологии эндометрия средний возраст составил 60,51 ± 1,51 лет, с СПМ - 57,86 ± 0,99 лет, в контрольной группе с ИПЭ - 60,54 ± 1,34 и с СПМ - 58,02 ± 1,53 лет (р 0,05). Таким образом, возраст больных был незначительно меньшим в подгруппах с СПМ (р 0,05) обеих групп.
Анализ возраста наступления менопаузы показал следующие особенности: у пациенток, имеющих МС, с изолированной формой патологии эндометрия менопауза наступила в 50,64 ± 0,66 лет, при сочетанной форме патологии мио- и эндометрия - в 50,75 ± 0,32 лет; в группе женщин, не имеющих МС - 50,47 ± 0,36 и - в 51,11 ± 0,56 год соответственно.
При анализе возраста менархе отмечено: в основной группе средний возраст менархе составил 12,2 ± 0,98 лет и в контрольной группе 14,0 ± 0,23 (р 0,05). Полученные данные свидетельствуют о том, что возраст менархе зависит от эндокринно-обменных процессов в организме.
Каждая из проспективно обследованных групп, в свою очередь, были разделены на подгруппы по продолжительность постменопаузы: до 5 лет, 6- 10 лет, более 11 лет.
Женщины с проявлениями МС и изолированной патологией эндометрия (рис. 2) по продолжительности постменопаузы были распределены следующим образом: продолжительность постменопаузы до 5 лет — у 10(33,33 ± 3,06%), 6-Ю лет - у 10 (33,33 ± 3,06 %), более 11 лет- у 10 (33,34 ± 3,06 %) пациенток. Среди пациенток без проявлений МС с изолированной формой патологии эндометрия было 17 (35,42 ± 3,90 %), 17 (35,42 ± 3,90 %), 14 (29,17 ± 2,56 %) женщин соответственно.
Таким образом, при продолжительности постменопаузы до 5 лет на фоне СПМ метроррагии возникают чаще у больных с метаболическим синдромом; в группе женщин без метаболического синдрома с продолжительностью постменопаузального периода 6-10 лет маточные кровотечения отмечены чаще, чем среди пациенток, имеющих метаболический синдром (полученные данные не имеют статистически значимых различий).
Клиническая симптоматика у наблюдаемых женщин отличалась значительным разнообразием симптомов, что обусловлено различными факторами: длительностью заболевания, сочетанием нескольких патологических процессов гениталий, особенностями предшествующего проводимого лечения, соматической патологией. В основном клиническая картина гиперпластических процессов матки у обследуемых женщин характери- зовалась маточными кровотечениями (различной степени выраженности и продолжительности) и болевым синдромом (табл. 5).
На наш взгляд, столь выраженное обилие жалоб обусловлено возрастом и в основном наличием метаболических нарушений. Анализ жалоб больных обеих групп позволяет сделать вывод о том, что маточные кровотечения у пациенток с ИПЭ и СПМ на фоне МС или без него является основным симптомом и поводом для обращения за медицинской помощью среди женщин данной возрастной группы. Длительность течения СПМ (чаще, -миомы матки) составила 11,5 ± 1,7 лет у пациенток основной группы и 10,87 ± 1,6 — в группе контроля. Из этого видно, что с увеличением возраста увеличивается и длительность существования патологического процесса.
Продолжительность кровянистых выделений на момент поступления в гинекологическое отделение в основной группе составила 1,4 ± 0,07 мес, в группе контроля - 1,2 ± 0,08 мес, что свидетельствует о недостаточной медицинской грамотности пациенток и неадекватности наблюдения в женской консультации за этой группой больных.
Итак, у женщин постменопаузального возраста, имеющих МС, были достоверно более выражены сочетанные жалобы (со стороны ряда систем, перенесенные ранее аномалии менструального цикла) при сопоставлении с аналогичными показателями пациенток без наличия МС.
При изучении гинекологического статуса оценивались состояние наружных половых органов, шейки матки, тела матки, придатков, смежных органов малого таза.
Осмотр шейки матки в зеркалах позволил диагностировать ее гипертрофию у 10 (11,24 ± 1,17 %) пациенток основной и у 7 (8,54 ± 0,88 %) пациенток контрольной групп; рубцовая деформация шейки матки отмечена у 6 (6,74 ± 0,51 %) и у 9 (10,98 ±1,45 %; р 0,05) -соответственно; признаки цервицита, выявлены у 22 (24,72 ± 3,39 %) обследуемых с проявлениями МС и у 10 (12,20 ± 1,61 %; р 0,001) пациенток без проявлений МС; элонгация шейки матки - у 4 (4,49 ± 1,07 %) и 4 (4,88 ± 1,37 %)- соответственно. Полипы цервикального канала диагностированы у - 7 (7,89 ± 1,7 %) женщин основной и у 10 (12,20 ± 1,61 %; p 0,05 ) - контрольной групп. Ov. Nabothii выявлены у 15 (16,85 ± 1,78 %) пациенток основной группы и у 8 (9,76 ± 1,27 %; р 0,01) - контроля. Атрофические изменения шейки матки с наслоением воспаления слизистой влагалища и экзоцервикса отмечены у 10(11,24 ±1,17%) женщин с МС и у 8 (9,76 ± 1,27 %) - наблюдаемых без МС. Неизмененная шейка матки обнаружена у 26 (29,21 ± 2,64 %) женщин основной и у 32 (39,02 ± 2,38 %; р 0,01) группы контроля. Изменения влагалищной части шейки матки во всех случаях носили фоновый характер.
Таким образом, можно заключить, что при наличии МС достоверно чаще выявляются признаки цервицита, наботовых кист, чем в группе женщин без МС, в группе контроля чаще встречались пациентки с неизмененной шейкой матки. Из этого следует, что в развитии СИМ имеет значение и МС, и фактор хронического воспаления гениталий.
При бимануальном исследовании (рис. 4) оценивались размеры, конфигурация, консистенция, подвижность, болезненность матки (в исследование включались женщины с увеличением матки максимально до 7—8 нед. срока беременности). Незначительное увеличение матки наблюдалось у 20 (22,47 ± 2,23 %) женщин основной группы и у 8 (9,76 ± 0,30 %; р 0,001) контрольной; увеличение матки до 5-6 нед. беременности наблюдалось у 25 (28,09 ± 2,58 %) и 21 (25,61 ± 2,82 %) пациенток соответственно. Размеры матки до 7-8 недель беременности отмечены у 14 (15,73 ± 1,67 %) пациенток с признаками МС и у 5 (6,12 ± 0,64 %; р 0,001) без признаков МС. Размеры матки, соответствующие возрасту, имели 30 (33,71 ± 2,85 %) и 48 (58, 54 ± 3,44 %; р 0,05) пациенток соответственно (подгруппы с изолированной патологией эндометрия).
Данные эхографии и гистероскопии
Эхографическая картина при СПМ (в сочетании с миомой матки) характеризуется значительным полиморфизмом в зависимости от количества, размеров, конфигурации миоматозных узлов, преобладания в них мышечного или фиброзного компонентов. При исследовании в основном отмечалось увеличение матки за счет миоматозных узлов.
Отличительной особенностью миоматозных пролифератов является наличие псевдокапсулы, достаточно четко визуализируемой в виде гипоэхогенного ободка. При этом эхографическая картина узла определялась соотношением в структуре последнего мышечного и соединительнотканного компонентов. «Молодые» узлы выглядели гипоэхогенными в сравнении с нормальным миометрием, узлы с преобладанием соединительной ткани — более эхогенными. Включения гиперэхогенного характера, чаще расположенные по периферии узла расценивались как кальцинированные участки. Отличительной особенностью последних являлся эффект «дистального акустического поглощения». Включения близкие к анэхогенным рассматривались как признаки дегенеративных изменений.
По данным УЗИ, миома матки диагностирована у всех пациенток основной и контрольной групп из подгруппы с СПМ. Множественный характер опухоли (2 и более узлов) обнаружен у 15 (25,42 ± 2,66 %) обследованных основной группы, у 8 (23,53 ± 2,27 %) - контрольной; субмукозная миома матки (рис. 12, 13) выявлена соответственно в 4 (6,79 ± 0,27 %) и 2 (5,88 ± 1,03 %) случаях. Интерстициальная миома диагностирована у 25 (42,37 ± 3,43%) женщин с проявлениями МС и у 17 (50,00 ± 3,57 %) - без признаков МС; субсерозная миома выявлена соответственно у 15 (25,42 ± 2,66 %) и 7 (20,59 ± 1,93%) пациенток.
Основными признаками аденомиоза (по данным сонографии), как известно, являются: увеличение одной из стенок матки относительно другой, наличие в миометрии зон повышенной эхогенности с анэхогенными включениями до 2-6 мм или жидкостных полостей с мелкодисперсной взвесью.
Следует отметить, что обычно обнаружение аденомиоза затруднено в связи с трудностью обнаружения и неадекватной интерпретацией таких симптомов, как появление эхонегативных трубчатых структур диаметром около 1 мм в направлении к миометрию, неравномерность толщины базального слоя эндометрия, зазубренность или изрезанность его контура.
Аденомиоз диагностирован эхографически в 4 (6,78 ± 0,27 %) случаях основной группы и в 2 (5,88 ± 1,03 %) — контрольной. В наблюдениях описаны диффузные изменения в «силовом» миометрии, что является одним из признаков аденомиоза.
При сонографии уделяли внимание изучению т. наз. срединного маточного эха (М-эха); оценивали однородность и симметричность эндометрия, толщину его в соответствии с длительностью постменопаузы - в норме не более 5 мм при менопаузе до года; 4 мм - при ее длительности от 2 до 11 лет; 3 мм - на фоне постменопаузы более 11 лет. Эндометрий более 5 мм в постменопаузе расценивали как гиперплазированный, при толщине 7-8 мм считали реальной вероятность злокачественного роста.
По данным эхографии, участки железисто-кистозной гиперплазии выглядели как образования повышенной эхогенности различных размеров в структуре М-эха. Внутренняя структура чаще являлась неоднородной и обычно имела губчатое строение с наличием множественных точечных включений. Увеличение переднезаднего размера М-эха, которое оценивалось в соответствии с длительностью постменопаузы (на всем протяжении либо локально), расценивалось как патологическое.
Железистый полип эндометрия лоцируется обычно как эхонегативный патологический объект на фоне эхопозитивного изображения окружающей его слизистой: форма правильная, округлая (реже овальная), контуры четкие и ровные, структура однородная. Размеры небольшие — от 2—3 до 7—8 мм в диаметре, но могут достигать и 10-12 мм. Затруднения возникают в случае, если за счет конфигурации по форме полости матки полип имеет листовидную, уплощенную форму, что не приводит к утолщению М-эха, а ткань железистого полипа близка по звукопроводимости к ткани окружающего эндометрия.
Железисто-фиброзный полип эхографически отличается более крупными размерами (от 8 до 20 мм), неровностью контура, неоднородной структурой и повышенной (по сравнению с железистыми полипами) эхоплотностью. Неправильная конфигурация патологического очага обусловлена неровным (волнистым или выступообразным) контуром. Структура и плотность железисто-фиброзных полипов зависит обычно от степени выраженности соединительнотканной части опухоли.
При атрофии эндометрия толщина М-эха соответствует возрастным критериям, выглядит как нитевидная, очень тонкая.
В нашем исследовании патология эндометрия (рис. 14, 15), выявленная с помощью УЗИ, была следующей (табл. 16): полипы эндометрия в основной группе у женщин с СПМ отмечены у 31 (52,54 ± 5,50 %) человек, в соответствующей группе контроля — у 20 (58,52 ± 5,44%) в группе женщин, страдающих МС с ИПЭ - у 15 (50,02 ± 5,12 %) и без МС соответственно - у 23 (47,92 ±3,21 %) пациенток.
Атрофия эндометрия в основной группе с СПМ документирована у 19 (32,20±3,08 %) женщины, в контрольной соответственно — у 13 (38,24±3,33 %); в основной группе с изолированной патологией эндометрия - у 11 (36,67 ± 3,79 %), в контрольной - у 25 (52,08 ± 4,21 %; р 0,01) пациенток.
