Введение к работе
Актуальность проблемы. В России, по эпидемиологическим данным В.С. Савельева с соавт. (2000), варикозной болезнью вен нижних конечностей страдает 35–38 млн. человек, из них – женщины. Различные формы заболевания встречаются у 20–40% беременных, которые могут сочетаться с варикозными изменениями вен таза, геморроидального сплетения, паховой области, наружных и внутренних половых органов, реже – молочных желез (Шехтман М.М., 2003; Яблоков Е.Г., 2004; Кулаков В.И., 2006).
В современной литературе отсутствуют данные изучения хирургической коррекции прогрессирующей варикозной болезни вен нижних конечностей у беременных. Беременных женщин с варикозной болезнью вен нижних конечностей можно подразделить на две группы (Новиков К.В., 2009):
1) пациентки с заболеванием, развившимся до беременности;
2) пациентки с варикозным расширением вен нижних конечностей, начинающимся и прогрессирующим во время беременности.
В обеих группах одинаково могут встречаться три основные клинические формы заболевания:
– внутрикожный и подкожный сегментарный варикоз без патологического вено–венозного сброса;
– сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам;
– распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам.
Развитие и прогрессирование варикозной болезни вен нижних конечностей у беременных резко снижает качество их жизни. Частые осложнения и последствия заболевания: флебиты, флеботромбозы (10%), тромбоэмболия сосудов (0,6%), трофические язвы нижних конечностей (2,3%), ранний токсикоз и гестоз (10%), хроническая гипоксия плода (10%), патология пуповины (22–24%), преждевременное излитие околоплодных вод (22%), слабость родовой деятельности (15%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (2%), угроза кровотечения в родах и раннем послеродовом периоде (15–17%) (Шехтман М.М., 2003).
Основными причинами, приводящими к развитию варикозной болезни вен нижних конечностей у беременных являются: до беременности – генетическая предрасположенность; физические нагрузки; во время беременности – гормональные изменения в организме женщины; повышение внутрибрюшного давления на сроке 20–22 нед. беременности, приводящее к венозной гипертензии, расширению стенок вен в системе большой подкожной вены, недостаточности венозного клапанного аппарата (Шехтман М.М., 2003; Новиков К.В., 2009).
Закономерности патогенеза заболевания предопределяют понимание того, что именно в начальной стадии его развития возможна эффективная хирургическая коррекция венозного кровотока путем удаления пораженного на данный момент сегмента (Стойко Ю.М., 1998). Основанием для подобного утверждения является общеизвестный факт того, что варикозная болезнь в своем начале развивается в изолированных сегментах, когда вследствие генетической слабости венозной стенки возникает локализованная «камера напряжения» с участками морфологически измененной стенки и, в большей мере, – функциональной (относительная недостаточность), что способствует дальнейшему прогрессированию заболевания и развитию осложненных форм. Следовательно, своевременное устранение хирургическим путем во время беременности патологически измененного сегмента вены замедлит или даже остановит процесс варикозного перерождения (Новиков К.В., 2001; Новиков К.В. и др., 2009).
Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования. Определить возможность применения сегментарной флебэктомии при разных формах варикозной болезни вен нижних конечностей у беременных женщин.
Задачи исследования:
-
Определить оптимальный объем диагностических мероприятий, критерии отбора больных, принципы и объем консервативного и хирургического лечения пациенток с прогрессирующей варикозной болезнью вен нижних конечностей и генитально-промежностной области на разных сроках беременности.
-
Оценить ближайшие результаты сегментарной флебэктомии у беременных с разными формами варикозной болезни вен нижних конечностей и генитально-промежностной области и ее влияние на дальнейшее течение беременности и ее исход.
-
Изучить отдаленные результаты и эффективность применения сегментарной флебэктомии у беременных с разными формами варикозной болезни.
-
Разработать комплекс диагностических и лечебных мероприятий для беременных с варикозной болезнью вен нижних конечностей с целью предупреждения прогрессирования заболевания и предотвращения осложнений во время беременности и в послеродовом периоде.
Научная новизна исследования. В рамках настоящего исследования предложен способ хирургической коррекции прогрессирующей варикозной болезни вен нижних конечностей у беременных женщин. Определена возможность применения сегментарной флебэктомии у беременных с разными формами варикозной болезни вен нижних конечностей.
Разработаны патогенетически обоснованные принципы и показания к выполнению сегментарной флебэктомии у беременных с прогрессирующей варикозной болезнью вен нижних конечностей.
Практическая значимость. Предложенный вариант лечения прогрессирующей варикозной болезни вен нижних конечностей у беременных с последующей оценкой эффективности в послеоперационном периоде, в момент родов и в раннем послеродовом периоде позволили разработать комплекс диагностических и лечебных мероприятий для беременных с варикозной болезнью вен нижних конечностей и генитально-промежностной области с целью предупреждения прогрессирования заболевания и предотвращения осложнений во время беременности и в послеродовом периоде.
В ходе исследования усовершенствованы принципы комплексной консервативной терапии как элемента предоперационной подготовки беременных с прогрессирующей варикозной болезнью вен нижних конечностей и генитально-промежностной области.
Предложенный подход отличается простотой, эффективностью и воспроизводимостью.
Положения, выносимые на защиту:
-
В основе выбора метода хирургического лечения прогрессирующей варикозной болезни вен нижних конечностей у беременных должна лежать комплексная объективная оценка расстройств гемодинамики. Применение ультразвуковых методов исследования состояния вен нижних конечностей и маточно-плацентарного кровотока повышает информативность обследования пациентов, что предопределяет более эффективную, адекватную выявленным патофизиологическим изменениям тактику хирургической коррекции расстройств флебогемодинамики.
-
Сегментарная флебэктомия, заключающаяся в устранении скомпрометированного сегмента венозного русла нижней конечности, приводит к значительному и стойкому снижению в них венозной гипертензии, что способствует замедлению или прекращению прогрессирования заболевания.
-
Применение малоинвазивных технологий (сегментарной флебэктомии) в комплексном лечении беременных с варикозной болезнью вен нижних конечностей обеспечивает неосложненное дальнейшее течение беременности, родов и раннего послеродового периода.
Апробация и реализация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на III–м съезде амбулаторных хирургов России (Санкт-Петербург, 2009). По теме диссертационного исследования опубликовано 7 печатных работ, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК, 1 статья сдана в редакцию и принята к печати в Вестнике Российской Военно-медицинской академии №3 (35) – 2011 г.
Получены удостоверения на рационализаторские предложения №11663/5 от 20.10.2009 и №12138/4 от 21.10.2010 г.
Результаты исследования внедрены в практику работы клиник акушерства и гинекологии и амбулаторной хирургии ВМА.
Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии и амбулаторной хирургии ВМА при проведении практических занятий с группами хирургов, клинических ординаторов, врачей факультета усовершенствования и переподготовки, врачей-интернов.
Описанная методика коррекции и хирургического лечения прогрессирующих форм варикозной болезни вен нижних конечностей во время беременности используется при ведении беременных в женской консультации клиники акушерства и гинекологии ВМА.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста и содержит введение, три главы, которые включают обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследований и их обсуждение, а также заключение, выводы, практические рекомендации, приложения. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 17 рисунками. Список литературы включает 112 источников, из них 80 отечественных и 32 зарубежных авторов.
