Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. состояние проблемы развития синдрома яичниковой недостаточности у женщин позднего репродуктивного возраста перенесших оперативное вмешательство на органах малого таза 10
1.1 Системные изменения в организме женщин позднего репродуктивного возраста при синдроме яичниковой недостаточности 10
1.2. Клинические варианты течения синдрома яичниковой недостаточности 25
1.3 Современные принципы профилактики синдрома яичниковой недостаточности при проведении операций на органах малого таза 31
Глава 2. Материал и методы исследования 37
2.1 Методы исследования 37
2.2 Общая клиническая характеристика больных 46
Глава 3. Результаты собственных исследований 67
3.1. Варианты клинического течения синдрома яичниковой недостаточности у женщин, перенесших субтотальную гистерэктомию 67
3.2. Психологические параметры женщин позднего репродуктивного возраста до и после оперативного лечения 73
3.3. Ультразвуковая и допплерометрическая характеристика состояния органов малого таза у женщин с синдромом яичниковой недостаточности до и после субтотальной гистерэктомии 78
3.4. Гормональный статус женщин с синдромом яичниковой недостаточности до и после субтотальной гистерэктомии в зависимости от объёма операции 83
3.5 Терапия и профилактика синдрома яичниковой недостаточности у женщин позднего репродуктивного возраста, перенесших субтотальную гистерэктомию 88
Обсуждение полученных результатов 94
Выводы 111
Практические рекомендации 112
Список использованной литературы 114
Приложение 133
- Системные изменения в организме женщин позднего репродуктивного возраста при синдроме яичниковой недостаточности
- Клинические варианты течения синдрома яичниковой недостаточности
- Варианты клинического течения синдрома яичниковой недостаточности у женщин, перенесших субтотальную гистерэктомию
- Психологические параметры женщин позднего репродуктивного возраста до и после оперативного лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы. Современная гинекологическая практика предусматривает активную позицию в отношении хирургического лечения доброкачественных процессов матки. В настоящее время оперативное лечение рассматривается как безопасная и эффективная лечебная процедура, что обеспечивает бурное развитие оперативной гинекологии и увеличивает общее количество операций (Л.В. Адамян, 2007, Л.М.; Porter М., Penney G.C., Russell D. et al., 2002 и др.).
Следует отметить, что в России приблизительно 90% гистерэктомии производится женщинам в репродуктивном возрасте. Гистерэктомия влечет за собой множество последствий для здоровья - от психоэмоциональных расстройств до серьезного риска увеличения заболеваний различных органов и систем (Л.М. Тухватуллина, Е.Ю. Антропова 2006; Ю.И. Доброхотова, 2000; Rosano G.M., Fini М.,2002 и др.).
Накоплены данные о ряде отрицательных последствий удаления матки для вегетативно-гормонального гомеостаза женщин репродуктивного возраста (Д. В. Долецкая, М.А. Ботвин, Н.М. Побединский, Т.Ю. Кириллова, 2006).
Учитывая вышеизложенное, требуется дальнейшее изучение результатов перенесенной гистерэктомии, включающее не только объективные клинико-лабораторные показатели, но и субъективную оценку самими пациентками результатов лечения и последующего качества жизни.
В данной работе рассматривается развитие синдрома яичниковой недостаточности после субтотальной гистерэктомии без придатков, в частности роль тубэктомии, и предложены методы профилактики указанной патологии. Комплексное изучение клинико - лабораторных данных и субъективных показателей качества жизни крайне важно для оценки целесообразности выбора объема оперативного лечения у женщин репродуктивного возраста.
Цель исследования: разработка патогенетически обоснованной системы профилактики синдрома яичниковой недостаточности у женщин позднего репродуктивного возраста при проведении субтотальной гистерэктомии.
Задачи исследования
Провести медико-социальный анализ женщин, перенесших субтотальную гистерэктомию, выделив анамнестические и интраоперационные особенности, влияющие на клиническое течение послеоперационного периода.
Оценить психологические особенности женщин, их индивидуальную реакцию на хирургическое вмешательство и его влияние на последующее качество жизни пациенток в зависимости от объёма оперативного лечения.
Определить диагностическую ценность гормональных исследований в сопоставлении с характером послеоперационного периода и данными ультразвукового сканирования в развитии синдрома яичниковой недостаточности.
Разработать систему профилактики синдрома яичниковой недостаточности с обоснованием оперативной тактики.
Научная новизна
На основании проведенных исследований определена роль тубэктомии в развитии синдрома яичниковой недостаточности у женщин. Получены данные о влиянии сопутствующей и перенесенной экстрагенитальной патологии на характер течения послеоперационного периода и степень выраженности нейроэндокринных расстройств у женщин позднего репродуктивного возраста, перенесших субтотальную гистерэктомию с маточными трубами. Научно обоснована необходимость назначения в раннем послеоперационном периоде негормональной и заместительной гормональной терапии для улучшения адаптационных нервно- психических процессов, нарушения которых в тяжелой
7 степени наблюдаются у большинства пациенток с удаленными маточными
трубами.
Установлено, что в периферической крови после субтотальной гистерэктомии с
маточными трубами достоверно снижается средняя концентрация половых
гормонов, что является отражением синдрома яичниковой недостаточности и
сопровождается вегето-сосудистыми, психоэмоциональными и
метаболическими нарушениями в послеоперационном периоде. Эти данные
коррелируют с показателями допплерометрии, подтверждающими развитие
циркуляторной ишемии оставшихся яичников.
Предложено использовать тактику сохранения маточных труб при
субтотальной гистерэктомии с профилактикой гнойно-септических
заболеваний, что позволяет избежать воспалительных осложнений и развития
синдрома яичниковой недостаточности в послеоперационном периоде.
Практическая значимость
Разработана и внедрена система профилактики синдрома яичниковой недостаточности у женщин, имеющих показания к проведению субтотальной гистерэктомии, основанная на выборе органосохраняющей хирургической тактики.
Внедрена система реабилитации женщин, перенесших субтотальную гистерэктомию, включающая: патогенетическую терапию с использованием современных фармакологических средств, основанную на гормональном, ультразвуковом и психологическом обследовании в послеоперационном периоде.
Предложенный метод оперативного вмешательства рекомендовано использовать в клинической практике гинекологических стационаров.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования и вытекающие из них рекомендации по вопросам организации профилактических мер в развитии синдрома
8 яичниковой недостаточности у женщин внедрены в лечебно -
диагностическую работу гинекологических отделений Центральной
городской клинической больницы, Клинической больницы скорой
медицинской помощи, Отделенческой больницы на ст. Ульяновск, ООО
«Симбирского клинико-диагностического центра» г. Ульяновска.
Ряд теоретических положений, сформулированных в диссертации, используется в учебном процессе на кафедрах последипломного образования ИМЭиФК УЛГУ, кафедре акушерства и гинекологии №2 Самарского государственного университета. Личный вклад автора заключается в проведении клинико-статистического анализа 246 женщин, перенесших оперативное вмешательство на органах малого таза, их психологическом тестировании, разработке и проведении органосохраняющих операций с оценкой эффективности профилактики синдрома яичниковой недостаточности в послеоперационном периоде.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 41-42 межрегиональной научно-практической конференции врачей (Ульяновск 2006,2007), первом региональном научном форуме «Мать и Дитя» (Казань 2007), конференции молодых ученых Поволжской ассоциации государственных университетов (Ульяновск 2007), XX международном конгрессе с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва 2007).
Диссертационная работа апробирована на межкафедральном заседании кафедры №1 акушерства и гинекологии ГОУ ДПО КГМА, кафедры №2 акушерства и гинекологии ГОУ ДПО КГМА, кафедры №2 акушерства и гинекологии ГОУ ВПО КГМУ 14.09.2007.
9 Публикации
По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ в материалах областных и региональных научно - практических конференций, в том числе 1 статья в реферированном журнале списка ВАК РФ.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения собственных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения.
Диссертация изложена на 132 страницах машинописи, иллюстрирована 30 таблицами и 13 рисунками и схемами. Библиографический указатель содержит 209 источник, из них 113 отечественных и 96 зарубежных.
Положения, выносимые на защиту:
У женщин с наличием в анамнезе экстрагенитальной и гинекологической патологии имеется высокий риск развития клинических проявлений синдрома яичниковой недостаточности после проведения субтотальной гистерэктомии, даже при сохраненных маточных трубах.
Психоэмоциональное состояние женщин, перенесших субтотальную гистерэктомию в сочетании с тубэктомией, характеризуется развитием депрессии ситуативного или невротического типа, снижением стрессоустойчивости, что значительно ухудшает качество жизни пациенток.
Клинико-гормональные исследования подтверждают, что в результате тубэктомии у женщин репродуктивного возраста развиваются-сосудистые нарушения, приводящие к изменению функции яичников, и их недостаточности.
Профилактика синдрома яичниковой недостаточности у женщин, планирующих оперативное вмешательство на органах малого таза, заключается в сохранении маточных труб с профилактикой гнойно-септических осложнений.
Системные изменения в организме женщин позднего репродуктивного возраста при синдроме яичниковой недостаточности
В большинстве стран мира наиболее частой гинекологической операцией является субтотальная и тотальная гистерэктомия. В Швеции на гистерэктомию приходится 38% полостных операций, в США-36%, в Великобритании-25%.Средний возраст женщин, которым производят гистерэктомию колеблется от 40 до 45 лет (в среднем 40,5 лет) [170,172,182].
В нашей стране приблизительно 90% гистерэктомии производится в репродуктивном возрасте по поводу доброкачественного заболевания в частности миомы матки.
Женщин, которым производят гистерэктомию, в первую очередь интересует ослабление симптомов заболевания, по поводу которого производится операция, длительность госпитализации, сроки выздоровления, восстановление трудоспособности, а также психоэмоциональное состояние и сексуальная функция.
Определение рациональных показаний к операции, адекватное анестезиологическое пособие, использование точной техники, бурное развитие эндоскопической хирургии привело к тому, что оперативное вмешательство в гинекологии стало рассматриваться как безопасная и эффективная лечебная процедура, обеспечивающая, а в ряде случаев гарантирующая женщине полное выздоровление [53]. Эта клиническая и социальная ситуация, устраивающая обоих - и врача, и пациентку, привела к значительному росту числа оперативных вмешательств на органах малого таза, в том числе и у женщин репродуктивного возраста [48].
В настоящее время оперативное лечение, рассматривается как безопасная и эффективная лечебная процедура, что обеспечивает бурное, развитие оперативной гинекологии и увеличивает общее количество операций.
В то же время в последние годы проблема гистерэктомии и связанных с ней осложнений становится предметом дискуссий. В репродуктивном и пременопаузальном возрасте гистерэктомия влечет за собой множество последствий для здоровья - от психоэмоциональных до серьезного риска увеличения заболеваний различных органов и систем [28].
Более того, после операции возникают новые проблемы, которые приводят к нарушению анатомо-топографических взаимоотношений в малом тазу, функций репродуктивной системы, развитию спаечного процесса в брюшной полости, вегетативным расстройствам [32].
Наиболее часто эта операция выполняется в возрасте старше 45 лет, то есть в перименопаузальном периоде. Перименопауза характеризуется постепенным возрастным снижением и угасанием функции репродуктивной системы на фоне общей возрастной инволюции организма; в ранней постменопаузе при1 потере циклической функции сохраняется минимальная овариальная гормонопродукция [4,39,45,53,112]. Гистерэктомия в этом периоде жизни женщины, при доброкачественных заболеваниях матки и придатков матки, неизбежно приводит к нарушению гомеостаза, срыву процессов адаптации на. всех уровнях .[53,25,111,98]. Принимая решение о гистерэктомии, врач обязан рассматривать как возможность ранних (инфекционные осложнения, кровотечения, послеоперационная непроходимость кишечника, тромбоэмболические осложнения, смерть) осложнений, так и долгосрочное соотношение пользы и риска гистерэктомии (влияние на эндокринную функцию, сердечно-сосудистые заболевания, остеопороз, урогенитальные расстройства и психоэмоциональный статус) [131]. Принимая решение об оперативном лечении следует учитывать что, возникающее после оперативного вмешательства снижение функции яичников в репродуктивном возрасте, вызывает реакцию не только нейросекреторной системы гипоталамус гипофиз, но и других отделов центральной нервной системы, что проявляется вегетативными и психоэмоциональными расстройствами [67].
По данным Ю.Э.Доброхотовой (2000 г) гистерэктомия, проведенная в репродуктивном возрасте, неблагоприятным образом сказывается на анатомофункциональном состоянии оставленных яичников, в частности формируется гипоэстрогенное состояние [29]. Другими исследователями установлено, что в раннем послеоперационном периоде уровень эстрадиола снижается на 50-60% от исходного, причем более выраженное снижение происходит после тотальной гистерэктомии [29,109].
Гипоэстрогению в раннем послеоперационном периоде связывают с операционной травмой, возникающим отеком тканей и ухудшением кровообращения яичников из-за нарушения кровотока по яичниковой ветви маточной артерии [96,31]. По данным ряда авторов это подтверждается увеличением объема яичников в 1,7 раза, снижением их эхогенности при ультразвуковом исследовании после операции, а также снижением доплерометрических показателей яичникового кровотока в раннем послеоперационном периоде [29,109,96].
Установлено, что объем оперативного вмешательства, влияет на частоту возникновения синдрома недостаточности яичников. Вегетососудистые нарушения- возникают у каждой третьей женщины после надвлагалищной ампутации матки без придатков [28].
Клинические варианты течения синдрома яичниковой недостаточности
В современной гинекологии почти половина оперативных вмешательств на органах малого таза проводится по поводу миомы- матки (в 41-45,3% от общего числа абдоминальных вмешательств) (В.И. Кулаков, Л.В.Адамян). В этой клинической ситуации нарушения в эндокринной системе усугубляются развитием гормонального дисбаланса и вторичного вовлечения в патологический процесс гипоталамических структур мозга:, регулирующих " вегетативную функцию организма. В результате формируется симптомокомплекс недостаточности яичников.
В зависимости от преобладания симптоматики в клинической картине выделяют несколько вариантов течения. Первый — это вариант с преобладанием вегетососудистых нарушений, который выражается в появлении «приливов» жара к голове и верхней части туловища, гипергидрозе, тахикардии, периодические болях в области сердца, головокружении, головной боли, чувстве онемения конечностей, ползание «мурашек», симпатико-адреналовые кризах [96].
Если у женщины до операции имелась сопутствующая экстрагенитальная патология, то симптоматика усугубляется: учащаются кризы при гипертонической болезни, приступы желче-каменной и мочекаменной болезни. По мере исчезновения защитного влияния эстрогенов на сердечно-сосудистую систему у женщин возрастает частота сердечно-сосудистых заболеваний [28].
У части женщин возможно появление крапивницы, отеков на лице, вазомоторного ринита под влиянием разнообразных факторов, непереносимость ряда лекарственных препаратов и пищевых продуктов. Все это-проявление аллергии. Эти симптомы клиницисты связывают с изменениями иммунологической реактивности организма на фоне снижения эстрогенной насыщенности организма. Кроме того, могут появляться приступы бронхиальной астмы, не подлежащие обычной терапии [98].
В патогенезе нейро-обменных и вазомоторных расстройств существенную роль играют изменения функционального состояния гипоталамических структур и нарушения вегетативного равновесия вследствие нарушений в выработке нейротрансмиттеров (норадреналина и допамина), участвующих в процессе терморегуляции [98,156,188]. По данным авторов повышение тонуса норадренергических и допаминергических структур центральной нервной системы обуславливает пароксизмальное расширение кожных сосудов и появление феномена прилива жара. Прилив жара сопровождается повышением уровня ЛГ и ТТГ при отсутствии изменений в уровне содержания ФСГ, пролактина и тиреоидных гормонов в плазме периферической крови. У женщин после гистерэктомии сохранены суточные ритмы секреции ТТГ со значительным повышением его уровня в ночное время. Поддержание постоянно высокого уровня активных фракций тиреоидных гормонов способствует повышению чувствительности периферических тканей к катехоламинам, что и вызывает характерные вазомоторные реакции. Ощущение появляется спустя 30-60 сек. После обнаружения спастического состояния в артериальных коленах капилляров кожи при капилляроскопическом исследовании [66,67].
Следующим вариантом проявлений синдрома яичниковой недостаточности являются нервно-психические расстройства, такие как раздражительность, плаксивость, нарушение сна, снижение работоспособности, быстрая утомляемость, снижение памяти, депрессия, навязчивые мысли. Эти проявления могут быть, как самостоятельными, так и сопровождать другие клинические симптомы.
По данным В. П. Сметник у ряда больных отмечается развитие астеноневротического синдрома (у некоторых с ипохондрической фиксацией личности). На фоне астении у больных наблюдается плаксивость, приступы раздражительности, ощущения страха тревоги, непереносимость звуковых и обонятельных раздражителей [99].
Объективно подтвержденные патологические изменения в организме с перспективой оперативного удаления пораженного органа уже само по себе становится стрессом для женщины. К общему эмоциональному стрессу в связи с предстоящей операцией присоединяются переживания возможных социально-психологических последствий удаления матки. G.F. Melody (1962) считает, что возможность лишиться органов деторождения вызывает у женщин наибольшую тревогу и беспокойство
Варианты клинического течения синдрома яичниковой недостаточности у женщин, перенесших субтотальную гистерэктомию
В результате проведенного оперативного лечения организм женщины претерпевает ряд нейрогуморальных изменений, связанных с острой ишемией, которая приводит к циркуляторной гипоксии оставленных яичников. Это приводит к развитию синдрома яичниковой недостаточности, который проявляется вегетососудистыми, обменно-эндокринными и психоэмоциональными расстройствами. Одной из задач нашего исследования было изучение проявлений синдрома яичниковой недостаточности в зависимости от объема оперативного лечения.
Оценка основных жалоб проводилась до операции, и через месяц после операции с определением менопаузального индекса по Купперману-Уваровой с раздельной оценкой нейровегетативных, обменно-эндокринных и психоэмоциональных нарушений.
К нейровегетативным нарушениям мы относили: повышение артериального давления, головную боль, вестибулопатии, приступы тахикардии, плохую переносимость высокой температуры, зябкость, озноб, чувство онемения, ползания «мурашек», измененный дермографизм, сухость кожи, нарушения сна, «приливы» жара, симпатико-адреналовые кризы (Табл. 19). До оперативного лечения у 5 (3,7±1,6%) женщин основной грппы были выявлены нейровегетативные нарушения легкой степени, которые в основном проявлялись в виде повышения артериального давления, приступах сердцебиения, потливости, нарушение сна, головной болью, аналогичные проявления беспокоили 3 (2,6±1,5%) женщин группы сравнения (р 0,05). У 2 (1,6±1,0%) женщин основной группы и 1 (0,89±0,89%) пациенток группы сравнения выявлялись нейровегетативные нарушения средней степени тяжести (р 0,05). Тяжелой степени проявлений нейровегетативных проявлений не было выявлено ни в одной группе. Через 1 месяц после проведенного оперативного вмешательства картина клинических нейровегетативных проявлений сложилась несколько иная (Рис. 7).
Как видно из данных, представленных на рисунке 7, после оперативного лечения легкая степень выраженности нейроэндокринных проявлений была выявлена у 68 (50,7±4,3%) женщин основной группы и у 8 (7,1±2,4%) женщин группы сравнения (р 0,001).Средняя выраженность нейровегетативных проявлений была диагностирована у 32 (23,8±3,7%) женщин основной группы и у 7 (6,3±2,3%) группы сравнения (р 0,001). Тяжелая степень выраженности нейровегетативных проявлений выявлена у 26 (19.4±3.4%) женщин основной группы и 3 (2,6±1,5%) группы сравнения (р 0,001). Причем после оперативного лечения отмечалось присоединение к вышеуказанным симптомам приливов жара, симпатоадреналовых кризов, повышенной возбудимости. Следует отметить, что перечисленные нарушения у обследуемых женщин развились в течение 3-4 недель после проведенного вмешательства. Далее, нами были проанализированы обменно-эндокринные нарушения, начало развития которых приходится у женщин на поздний репродуктивный и начало перименопаузального периода. К этим расстройствам относятся: ожирение, изменение функции щитовидной железы, сахарный диабет, дисгормональная гиперплазия молочных желез, суставах, атрофия половых органов. Распределение обследуемых женщин степени тяжести указанных проявлений отражены в таблице 20.
До оперативного лечения у 5 (3,7±1,6%) женщин основной группы и 4 (2,9±1,5%) группы сравнения были выявлены обменно-эндокринные нарушения легкой степени (р 0,05), которые в основном выражались в изменении функции щитовидной железы, дисгормональной гиперплазии молочных желез, периодических болях в мышцах и суставах. Обменно-эндокринные нарушения средней степени тяжести были выявлены у 3 (2,6±1,5%) женщин основной группы и 2 (1,7±1,3%) женщин группы сравнения (р 0,05).
После проведенного лечения, степень тяжести обменно-эндокринных нарушений у женщин в сравниваемых группах значительно изменилась (Рис. 8).
Как видно из данных, приведенных в рисунке, после оперативного лечения обменно-эндокринные нарушения были выявлены у 44 (32,8±4%) женщин основной группы и у 6 (5,4±2,1%) пациенток группы сравнения (р 0,001). Обменно-эндокринные нарушения средней степени тяжести были выявлены у 28(20.8±3.5%) женщин основной группы и у 4 (3.6±1.7%) в группе сравнения (р 0,001). Следует отметить, что после проведенного оперативного вмешательства к вышеуказанным симптомам присоединились увеличение массы тела, цисталгии, кольпиты, атрофические изменения гениталий. Тяжелая степень обменно-эндокринных нарушений выявлена у одной женщины в основной группе.
Психологические параметры женщин позднего репродуктивного возраста до и после оперативного лечения
Как было изложено ранее, у части женщин после субтотальной гистерэктомии были зарегистрированы негативные проявления психоэмоционального состояния, развитие астенических и дистимических расстройств, симптоматики тревожно-депрессивного круга, которая способна усиливаться на фоне яичниковой недостаточности, приобретая невротическую окраску. Главным фактором риска развития негативных реакций в психоэмоциональной сфере является гипоэстрогенное состояние, возникающее вследствие оперативного вмешательства. При субтотальной гистерэктомии без придатков, несмотря на то, что какое-то время циклическая продукция гормонов будет сохраняться, ишемизация, яичников приводит к постепенному угасанию овуляторной функции. Вместе с тем, гипоэстрогения является обстоятельством, предрасполагающим, но не определяющим возникновение негативных тенденций в психоэмоциональной сфере женщин. В этой связи важное значение имеют индивидуально-типологические особенности нервно-психической сферы больных. В последние десятилетия в литературе появились сообщения об ухудшении психического состояния женщины после гистерэктомии (депрессивные реакции, развитие вегетоневротического синдрома) и о зависимости между выраженностью и объемом оперативного вмешательства. В связи с чем, нами было изучено психоэмоциональное состояние женщин до и после гистерэктомии в обеих группах.
Определение психологической структуры личности проводилось с помощью опросника Бека, предназначенного для диагностики депрессивных состояний. При оценке результатов считалось, что испытуемая страдает депрессией, если количество набранных баллов было более 25. Результат менее 10 баллов свидетельствовал об отсутствии депрессивных тенденций и хорошем эмоциональном состоянии больной. Промежуточную группу составили испытуемые с легким уровнем депрессии ситуативного или невротического генеза.
Все пациентки были информированы о назначении и характере операции, всем проводили психотерапевтическое разъяснение целесообразности и безопасности предстоящего вмешательства. Тестирование осуществляли до операции (не позже 1 суток), а также через 1 -2 месяца после операции (Табл. 22).
Как видно из данных, приведенных в таблице среди пациенток в обеих группах до операции у большинства женщин депрессивные тенденции отсутствовали и эмоциональным состояние было удовлетворительным у 96(71,6±3,9%) женщин в основной группе и 84(75±4,1%)женщин в группе сравнения(р 0,05).
Промежуточную группу составили: 35 (26,1±3,8%) женщин в основной группе и 27(24,1±4%) в группе сравнения (р 0,05). «Депрессия» была выявлена у 3(2±1,2%)жешцин основной группы и у одной (0,89±0,89%) пациентки в группе сравнения.
Для значительной части пациенток в обеих группах были свойственны повышенное внимание к себе и к своим ощущениям, озабоченность состоянием своего здоровья, отсутствие чувства безопасности, неуверенность в себе, сниженная стрессоустойчивость, особенно в ситуациях с непредсказуемым исходом, при внешнем отсутствии проявления тревоги.
В предоперационном периоде такие особенности психологического состояния вполне естественны. При дополнительном опросе нами были изучены психические проявления изучаемой патологии и выделены в общем 12 наиболее часто встречающихся жалоб со стороны нервно-психической сферы, представленных в таблице 23
![Роль изменений активации клеток моноцитарно-макрофагального ряда, содержания плацентарного фактора роста и эндотелина в формировании синдрома задержки развития плода [Электронный ресурс]](/i/i/4395/197175.png "Роль изменений активации клеток моноцитарно-макрофагального ряда, содержания плацентарного фактора роста и эндотелина в формировании синдрома задержки развития плода [Электронный ресурс] Гагаева Юлия Владимировна")
![Роль аллельной принадлежности по интегринам GP-IIIa в возникновении и развитии гиперпластических процессов эндометрия у женщин с метаболическим синдромом [Электронный ресурс]](/i/i/4502/187784.png "Роль аллельной принадлежности по интегринам GP-IIIa в возникновении и развитии гиперпластических процессов эндометрия у женщин с метаболическим синдромом [Электронный ресурс] Большакова Олеся Викторовна")
