Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Система мать - плацента - плод у женщин с гипоталамическим синдромом (обзор литературы) 12
1.1. Современные представления о гипоталамическом синдроме 12
1.2. Течение беременности, родов, послеродового периода у женщин с гипоталамическим синдромом 19
1.3. Гормонально-метаболические особенности у беременных с гипоталамическим синдромом и их новорожденных 22
1.4. Система мать - плацента — плод и состояние новорожденных у женщин с гипоталамическим синдромом 29
1.5. Ведение беременности и родов, факторы риска неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов у женщин с гипоталамическим синдромом 37
Глава 2. Материалы и методы исследования 41
2.1. Методология и дизайн исследования 41
2.2. Общая характеристика объекта исследования 42
2.3. Методы исследования 51
2.3.1. Клинические методы обследования беременных, рожениц, родильниц и оценки состояния новорожденных 51
2.3.2. Инструментальные методы обследования 52
2.3.3. Методика биохимических и гормональных исследований 54
2.3.4. Морфологические методы исследования плаценты 56
2.3.5. Методика статистической обработки результатов исследования 57
Глава 3. Гормонально-метаболические особенности системы мать - плацента - плод у женщин с гипоталамическим синдромом 59
3.1. Результаты исследования содержания гормонов у беременных с гипоталамическим синдромом и их новорожденных 59
3.2. Состояние углеводного, липидного и белкового обменов у беременных с гипоталамическим синдромом и их новорожденных 72
Глава 4. Морфофункциональные особенности состояния фетоплацентарного комплекса у женщин с гипоталамическим синдромом 80
4.1. Результаты кардиомониторного исследования 80
4.2. Результаты ультрасонографии плода, плаценты, оценка биофизического 1 профиля плода 82
4.3. Результаты допплерометрического исследования 87
4.4. Результаты морфологического исследования последов 90
Глава 5. Результаты оценки факторов риска асфиксии новорожденных и методика диагностики форм фетоплацентарной недостаточности у женщин с гипоталамическим синдромом 97
5.1. Характеристика пациенток с гипоталамическим синдромом и различными формами фетоплацентарной недостаточности 97
5.2. Состояние новорожденных у женщин с гипоталамическим синдромом и особенности течения раннего неонатального периода 101
5.3. Факторы риска асфиксии новорожденных у женщин с гипоталамическим синдромом 111
5.4. Методика диагностики форм фетоплацентарной недостаточности у женщин с гипоталамическим синдромом 115
Обсуждение 119
Выводы 129
Практические рекомендации 131
Список литературы 132
- Современные представления о гипоталамическом синдроме
- Клинические методы обследования беременных, рожениц, родильниц и оценки состояния новорожденных
- Результаты исследования содержания гормонов у беременных с гипоталамическим синдромом и их новорожденных
- Результаты ультрасонографии плода, плаценты, оценка биофизического 1 профиля плода
Введение к работе
Охрана здоровья матери и ребенка занимает одно из первых мест в законодательствах и политике любого правительства. Наметившиеся в последние годы в России негативные тенденции в показателях, характеризующих репродуктивное здоровье, сохраняются и в настоящее время: высокий уровень материнской и перинатальной смертности при низкой рождаемости, продолжающий нарастать уровень гинекологической заболеваемости, патологии беременных. Одним из основных факторов демографического неблагополучия следует считать существенное ухудшение состояния здоровья женщин репродуктивного возраста.
За последние десятилетия в структуре соматических заболеваний значительно возросла частота нейроэндокринной патологии, в том числе увеличилась распространенность гипоталамического синдрома [10, 25, 171, 177]. Одним из характерных проявлений гипоталамического синдрома является нарушение репродуктивной функции, однако беременность у таких пациенток может наступить как самостоятельно, так и в результате успешного лечения бесплодия [176].
Беременность у женщин с гипоталамическим синдромом практически всегда протекает с осложнениями [9, 11]. Эндокринная патология матери представляет серьезную угрозу для соматического, психического, репродуктивного здоровья детей. Плод у больных гипоталамическим синдромом подвергается эндогенному метаболическому стрессу, обусловленному нейроэндокринными нарушениями еще внутриутробно [24]. Формирование и функционирование фетоплацентарного комплекса происходит под влиянием различных гормонально-метаболических факторов, механизм взаимодействия которых в настоящее время еще не до конца изучен. Известно, что характерным нарушением гормонального статуса у женщин с ГС в любом возрасте является гиперлептинемия, однако определение уровня этого гормона у беременных с гипоталамическим синдромом и их новорожденных до
7 настоящего времени не проводилось, не определена роль этого гормона в формировании плацентарной недостаточности и развитии плода.
В современной литературе недостаточно внимания уделено проблеме состояния плода и новорожденного у женщин с гипоталамическим синдромом [9, 11], не установлены факторы риска асфиксии при рождении. До настоящего времени отсутствует четкий алгоритм ведения родов у пациенток с гипоталамическим синдромом, не определены показания к оперативному родоразрешению.
Все вышеизложенное определяет актуальность исследования, которое позволило бы уточнить морфофункциональные и гормонально-метаболические взаимодействия в системе мать - плацента - плод у пациенток с гипоталамическим синдромом и на основании полученной информационной базы установить факторы риска неблагоприятных перинатальных исходов и оптимизировать тактику ведения родов у этих пациенток.
Цель исследования - установить факторы риска асфиксии новорожденного и разработать методику диагностики субкомпенсированной и компенсированной плацентарной недостаточности у женщин с гипоталамическим синдромом.
Задачи исследования:
Установить характер гормонально-метаболических нарушений в системе мать - плацента - плод у женщин с гипоталамическим синдромом.
Выявить морфофункциональные особенности фетоплацентарного комплекса у женщин с гипоталамическим синдромом.
3. Оценить особенности раннего неонатального периода и установить
основные факторы риска асфиксии новорожденных у женщин с
гипоталамическим синдромом.
8 4. Разработать алгоритм диагностики субкомпенсированной и компенсированной фетоплацентарной недостаточности у больных с гипоталамическим синдромом.
Научная новизна
Впервые у пациенток с гипоталамическим синдромом в результате комплексного исследования системы мать - плацента - плод установлена частота фетоплацентарной недостаточности и определены критерии диагностики ее компенсированной и субкомпенсированной форм.
Впервые у беременных с гипоталамическим синдромом при исследовании гормонально-метаболического статуса выявлены увеличение уровня человеческого хорионического гонадотропина, снижение содержания прогестерона, а также гиперлептинемия. Установлена взаимосвязь между уровнем лептина в сыворотке крови беременной и ее возрастом, а также массой тела.
Определены особенности гормонально-метаболических нарушений у новорожденных от матерей с гипоталамическим синдромом, которые проявляются гиперкортизолизмом, гиперкортикотропизмом, гипогликемией при рождении, диспротеинемией. Уровень лептина в пуповинной крови значительно ниже, чем в сыворотке крови беременных, и не зависит от содержания этого гормона у матерей. Установлена взаимосвязь между содержанием лептина в пуповинной крови и длиной, а также массой тела новорожденного.
Впервые у пациенток с гипоталамическим синдромом и различной степенью компенсации фетоплацентарной недостаточности проведен анализ перинатальных исходов. Наиболее неблагоприятные перинатальные исходы наблюдаются у женщин с гипоталамическим синдромом и субкомпенсированной фетоплацентарной недостаточностью.
9 Практическая значимость
В результате проведенного исследования установлены наиболее значимые факторы риска асфиксии новорожденных у женщин с гипоталамическим синдромом: тяжелая форма гипоталамического синдрома, гестоз средней и тяжелой степени, родоразрешение экстренной операцией кесарева сечения, субкомпенсированная форма фетоплацентарной недостаточности.
С использованием метода пошагового дискриминантного анализа установлены критерии диагностики компенсированной и субкомпенсированной форм фетоплацентарной недостаточности, из которых наиболее значимыми явились: возраст менархе, систоло-диастолическое отношение в артерии пуповины, содержание лептина и прогестерона в сыворотке крови беременной, длина бедренной кости плода.
На основании проведенного исследования предложен алгоритм ведения родов у пациенток с гипоталамическим синдромом, который предусматривает выбор способа родоразрешения в зависимости от наличия или отсутствия субкомпенсированной формы плацентарной недостаточности.
По результатам диссертационной работы разработаны методические рекомендации «Прогнозирование и профилактика перинатальных осложнений у женщин с гипоталамическим синдромом», утвержденные Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области, которые внедрены в практику лечебных учреждений области.
Положения, выносимые на защиту
1. Особенностями гормонально-метаболических нарушений у беременных с гипоталамическим синдромом являются высокие показатели лептина (уровень которого определяется возрастом беременной и ее массой тела), человеческого хорионического гонадотропина, гликемии натощак, а также низкий уровень прогестерона. Уровень лептина в пуповинной крови
10 значительно ниже, чем в сыворотке крови беременных, и не зависит от содержания этого гормона у матерей.
Нарушения состояния плода, по данным функциональных методов, выявляются у 87% беременных с гипоталамическим синдромом, морфологические признаки фетоплацентарной недостаточности установлены у 80,4% женщин. Функциональные и морфологические нарушения состояния фетоплацентарного комплекса наиболее выражены у больных с тяжелой формой гипоталамического синдрома.
Основными факторами риска асфиксии новорожденных у женщин с гипоталамическим синдромом являются тяжесть гипоталамического синдрома до наступления беременности, тяжесть гестоза, экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения, наличие субкомпенсированной формы фетоплацентарной недостаточности.
4. Предложенная методика диагностики форм фетоплацентарной
недостаточности и. прогноза асфиксии новорожденного является ^
высокоэффективной и позволяет определять тактику родоразрешения
беременных с гипоталамическим синдромом.
Апробация работы
Основные положения работы были доложены и обсуждены на международной конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Кемерово, 2007); на Всероссийской научно-практической конференции студентов, аспирантов, молодых ученых «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2005; 2006); на VI - VII российских форумах «Мать и Дитя» (Москва, 2004; 2005); на межрегиональных научно-практических конференциях: «Перинатальное здоровье - основа здоровья человека» (Ленинск-Кузнецкий, 2004), «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Ленинск-Кузнецкий, 2005; 2006), «Здоровье девочки, девушки, женщины»
(Томск, 2006), «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Красноярск, 2007), «Актуальные вопросы бесплодия в браке» (Иркутск, 2007).
Апробация диссертации состоялась на расширенном межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии № 1 и 2 государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Росздрава (Кемерово, 2007).
Публикации По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 2 в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобразования и науки РФ для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, в том числе 6 статей, литературный обзор и методические рекомендации.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 166 листах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 63 рисунками и 13 таблицами. Библиографический список состоит из 323 источников (211 отечественных и 112 зарубежных).
Современные представления о гипоталамическом синдроме
Проблема изучения гипоталамического синдрома (ГС) находится на стыке нескольких медицинских наук: акушерства, гинекологии, педиатрии, эндокринологии, неврологии [9, 11, 14, 144, 145]. По определению А. М. Вейна (1998) [37], гипоталамический синдром - это патологический симптомокомплекс, возникающий в результате первичного поражения гипоталамуса и сопряженных с ним структур центральной нервной системы, проявляющийся в нейроэндокринных, вегето-сосудистых и психоэмоциональных нарушениях [37, 146, 170, 176, 187].
Наиболее распространенными формами ГС являются ГСПП (гипоталамический синдром пубертатного периода), юношеский диэнцефальный синдром или пубертатно-юношеский диспитуитаризм (ПЮД) и послеродовый нейроэндокринный синдром. Классификация, отражающая полиморфизм ГСПП (ПЮД), была разработана И. В. Терещенко (1986) [176]. В. Н. Серов (1995) [161] выделяет послеродовый нейроэндокринный синдром и нейроэндокринный синдром, не связанный с беременностью.
Основной формой ГС является нейроэндокринно-обменная, которая характеризуется расстройствами жирового, углеводного, водно-электролитного и других видов обменов, а также вторичной дисфункцией эндокринных желез. Именно эту форму называют нейроэндокринным синдромом [85, 160, 144]. В зарубежной терминологии используется синдромальный подход,, поскольку клинические проявления ГС полиморфны и дискуссионны. Для определения гипоталамических расстройств большинством зарубежных и рядом отечественных ученых чаще употребляется термин «гипоталамическая дисфункция» [187]. В «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра» ГС рассматривается как «дисфункция гипоталамуса, не классифицированная в других рубриках» под шифром Е 23.3, а гипоталамический синдром периода полового созревания - под шифром Е 23.
Распространенность ГСПП среди девушек, по данным обращаемости, составляет 18,6 на тысячу населения, а выявляемость на профосмотрах колеблется от 4,3 до 13,1 на 100 осмотренных, за последние 20 лет она возросла в 2 раза [173, 12, 13]. Удельный вес ГСПП среди эндокринной патологии в период полового созревания; составляет 61,5% [176]. Девушки болеют ГСПП почти в 2 раза чаще, чем юноши, что обусловлено половой специфичностью гипоталамуса: в гипоталамусе мужского организма имеется только тонический центр регуляции гонадотропной функции, в женском - еще циклический центр, локализующийся в переднем гипоталамусе. Указанная особенность строения делает гипоталамус женского организма более уязвимым- к неблагоприятным воздействиям.
У женщин репродуктивного возраста распространенность ГС составляет по обращаемости 2,6 на тысячу населения, а частота, по данным профосмотров, от 7,1 до 25,0 на 100 осмотренных. [172]. Послеродовый нейроэндокринный синдром, по данным В: Н. Серова (1995), развивается у 4 - 5% женщин после патологических родов, по данным других авторов, встречается у 29 - 30% женщин [80].
Развивается ГС, как правило, под содружественным воздействием ряда этиологических факторов [36, 170, 175]. Длительно существующие очаги хронической инфекции - синуситы, тонзиллиты, острые инфекционные, вирусные заболевания, особенно перенесенные в периоды гормональной перестройки организма,, оперативные вмешательства, особенно, длительные, с неадекватным анестезиологическим пособием являются «фоновыми» для развития гипоталамической дисфункции [37, 57, 112, 131, 152, 191].
ГС может возникать как первично, так и вторично. Первичное поражение гипоталамуса может быть следствием различных причин, основными из которых являются: воздействие нейротропных вирусов, хронический тонзиллит, черепно-мозговая травма, воздействие токсических веществ [96, 36, 165]. Повреждение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы может происходить также в антенатальном периоде при соматической патологии у матери, гестозе, ФІШ, контакте с профессиональными вредностями, что доказано экспериментально и клинически. Состояния, сопровождающиеся внутриутробной гипоксией плода, влияют на закладку структур гипоталамуса, вызывая его врожденную нейрохимическую дефективность [37, 114, 116, 117, 211, 242]. Периоды беременности 5-16 недель, 20 - 25 недель и 32 - 34 недели называют критическими, поскольку именно в эти периоды происходит формирование структур и связей гипоталамуса [89, 114].
В литературе имеются сообщения об аутоиммунном характере поражения гипоталамуса при ГС. Иммунологические исследования при энцефалитах, локализованных в лимбической области после гриппа, ангин, хронического тонзиллита, выявляли аутоаллергическое воспаление в срединных структурах мозга. Некоторыми авторами отмечено решающее значение в развитии заболевания стрессового фактора [88].
Вторичное поражение гипоталамуса возникает в результате систематического переедания, особенно в детстве, на фоне наследственной предрасположенности [175]. Избыточное питание в первые годы и месяцы жизни способствует формированию в подкожных депо большого количества жировых клеток. Чрезмерное высококалорийное питание у детей приводит к дислипидемиям и стойкому возбуждению центров гипоталамуса [104, 175]. Ряд авторов уделяет большое внимание наследственной предрасположенности [37, 238], которая проявляется, в носительстве гена, кодирующего гонадотропный рилизинг-гормон [88, 98, 170, 251].
Клинические методы обследования беременных, рожениц, родильниц и оценки состояния новорожденных
Исследования проводились на базе родильного дома №1 МУЗ ГКБ №3 им. М. А. Подгорбунского и родильного дома государственного учреждения здравоохранения «Кемеровская областная клиническая больница» г. Кемерово.
Исследование проводилось в 2 этапа:
I этап - оценка гормонально-метаболических взаимоотношений в системе мать - плацента — плод, морфофункциональных особенностей состояния фетоплацентарного комплекса у женщин с ГС.
II этап - на основании созданной информационной базы определены факторы риска неблагоприятных перинатальных исходов, разработан алгоритм ведения родов у беременных с ГС. В исследование включено 246 беременных и их новорожденных. I группу (основную) составили 153 беременные с ГС. Критерии включения: 1) наличие нейроэндокринной формы ГС. Диагноз устанавливался совместно с эндокринологом на основании критериев Вейна А. М. (1998); 2) срок беременности 38-40 недель. Критерии исключения: 1) наличие объемного образования по данным МРТ (обследование проводилось вне беременности); 2) срок беременности менее 38 недель; 3) многоплодная беременность; 4) наличие пороков развития у плода (по данным УЗИ).
II группу (группу сравнения) составили 93 беременные без нейроэндокринной патологии. Критерии включения: 1) срок беременности 38 40 недель. Критерии исключения: 1) наличие клинических проявлений ГС; 2) наличие тяжелой соматической патологии (печеночная, почечная, сердечно сосудистая недостаточность, анемия тяжелой степени и т.д.); 3) наличие тяжелых осложнений беременности (тяжелый гестоз, жировой гепатоз, гемолитическая болезнь плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и т.д.).
При анализе соматического анамнеза у пациенток с ГС было обнаружено, что у всех женщин помимо ГС имелись другие экстрагенитальные заболевания. Ведущее место занимали заболевания почек, желудочно-кишечного тракта, щитовидной железы. Следует отметить, что у половины (59,5%) женщин в I группе имел место хронический тонзиллит. В контрольной группе этот показатель был значительно ниже и составил 17,2% (р 0,001).
Средний возраст менархе в I группе составил 12,9 ± 1,5 "года, во И группе был значительно выше - 13,4 ±1,3 года (р = 0,008). Следует отметить, что нарушения менструального цикла (НМЦ) в анамнезе имелись у 54,2% беременных I группы. В группе сравнения данные нарушения встречались значительно реже - у 37,3% женщин (р = 0,011). На ранний возраст начала менструации указывали 18,3% женщин I группы, на поздний - 5,2%, во II группе - 10,2 и 2,1% соответственно (р = 0,088; р = 0,23).
Частота НМЦ у женщин с ГС и пациенток группы сравнения до наступления настоящей беременности представлена на рис. 2.3.
Среди НМЦ у беременных I группы преобладали нарушения ритма менструаций (30,7%), обусловленные, вероятно, нарушением циклического выброса ГТГ, во II группе данные нарушения наблюдались у 3,4% женщин (р 0,001). Наиболее распространенными нарушениями менструального цикла во II группе явилась дисменорея - 18,6%, у пациенток I группы альгодисменорея встречалась в 16,3% (р = 0,55). Аменорея встречалась у 5,9% женщин I группы, олнгоменорея - у 5,2%, во II группе подобные нарушения отсутствовали (р = 0,018, р = 0,026).
Изучение репродуктивной функции показало, что среднее количество беременностей, срочных и преждевременных родов в обеих группах не различалось. Характеристика репродуктивной функции женщин с ГС представлена на рис. 2.4.
Бесплодием продолжительностью от 3 до 10 лет до наступления настоящей беременности страдали 37 (24,2%) женщин в I группе, во II группе только 1 (1,1%) женщина в течение 5 лет (р 0,001). В основной группе чаще наблюдалось первичное бесплодие - в 24,2% случаев (р 0,001). В контрольной группе имело место вторичное бесплодие в 1,1% случаев (р 0,001).
Обращало на себя внимание, что при изучении гинекологического анамнеза воспалительные заболевания матки и придатков встречались у 23 (15,0 %) женщин II группы и у 11 (18,6 %) женщин I группы (р = 0,21), миома тела матки - у 5 женщин I группы (3,3%) и 3 (3,2%) женщин II группы (р = 0,97), заболевания шейки матки - у 7 (4,6%) пациенток I группы, во II группе-у 13 (13,9%) (р = 0,01).
Диагноз ГС у 114 (74,5 %) женщин основной группы впервые был установлен во время настоящей беременности, из них 94 (82,5%) клинические проявления ГС впервые отметили в пубертатном периоде; 11 (9,6%) — после начала половой жизни; 7 (6,1%) - связывали с приемом комбинированных оральных контрацептивов; 2 (1,8%) - после перенесенной стрессовой реакции. Развитие клинических проявлений ГС с перенесенной черепно-мозговой травмой связывали 7 (4,6 %) пациенток, с перенесенной острой вирусной инфекцией 32 (20,9 %) пациентки.
Результаты исследования содержания гормонов у беременных с гипоталамическим синдромом и их новорожденных
Гормональный статус беременных с ГС характеризует гормональные перестройки, происходящие в организме беременной женщины, а также является проявлением сложных неироэндокринных нарушений, возникающих при ГС. В свою очередь, гормональный профиль плода, а затем и новорожденного является проявлением компенсаторно-приспособительных механизмов к внутриутробной жизни, родам и внеутробному существованию, хотя одновременно с этим он отражает имеющиеся в организме матери нейроэндокринные изменения.
Для оценки гормонального статуса беременных с ГС и их новорожденных в сыворотке их крови и в пуповинной крови в конце III триместра беременности определяли содержание пролактина (ПРЛ), адренокортикотропного гормона (АКТГ), кортизола, тиреотропного гормона (ТТГ), трийодтиронина (Тз), тироксина (Т4), свободного тироксина (FT4) и лептина. Результаты исследования сравнивали с аналогичными показателями у пациенток группы сравнения.
Определение уровня ПРЛ у женщин проводилось в конце III триместра беременности у 15 пациенток I группы и 15 женщин группы сравнения. У женщин с ГС в конце III триместра беременности содержание ПРЛ составило 69,8 ± 4,3 нг/мл, что было достоверно выше, чем у здоровых женщин 52,4 ± 3,7 нг/мл (р 0,001).
Уровень АКТГ и кортизола в конце III триместра беременности исследовался для оценки реакции на беременность и родовой стресс у 20 беременных с ГС и 20 пациенток группы сравнения, а также в пуповинной крови 40 их новорожденных.
У пациенток с ГС по сравнению со здоровыми беременными определялся значительно более высокий уровень АКТГ (в I группе - 63,56 ± 0,54 нг/мл; во II группе - 52,33 ± 0,63 нг/мл; р 0,001) и кортизола (в I группе -1420 ± 13,4 нмоль/л; во II группе - 812 ± 11,3 нмоль/л, р 0,001) в конце III триместра беременности.
У новорожденных от женщин с ГС в пуповинной крови зарегистрирован более высокий уровень кортизола, по сравнению с новорожденными от здоровых женщин (1572 ± 27,4 и 1121 ± 40,5 нмоль/л соответственно, р 0,001). Это, вероятно, свидетельствует о более выраженной реакции на родовой стресс симпато-адреналовой системы плода. Выявлена обратная корреляционная зависимость умеренной силы между уровнем кортизола в пуповинной крови и оценкой по шкале Апгар при рождении (г - 0,85, р 0,001) (рис. 3.3).
Scatterplot: кортизол vs. оценка no Ангар (Casewisc Ml) del оценка no Anrap — 10,335 - ,0027 кортизол Correlation: г - -1J.X541; p -:0,05.
Определение содержания тиреоидных гормонов и ТТГ было проведено у 20 беременных I группы и 20 женщин группы сравнения; результаты представлены на рис. 3.4. «gfejjjfl, м 3 %%%Я2Л)2 И ТТГ Примечание. - р 0,001 между I и II группами. Рис. 3.4. Содержание тиреоидных гормонов и ТТГ у беременных женщин. У беременных с ГС по сравнению со здоровыми беременными в конце III триместра беременности отмечено достоверно более низкое содержание ТТГ (3,14 ± 0,72 нг/дл и 4,41 ± 1,18 нг/дл, р 0,001) и более высокое Т4 (12,73 ±2,01 нг/дл и 11,54± 2,37 нг/дл, р = 0,041). Подобные изменения уровня ТТГ наблюдаются и при отсутствии беременности у больных с ГС [108, 152]. Повышение уровня Т4 в конце III триместра беременности отмечают и другие авторы [70,92, 137].
Определение содержания тиреоидных гормонов и ТТГ в пуповинной крови проводилось у 20 новорожденных от матерей с ГС и 20 новорожденных группы сравнения; результаты представлены на рис. 3.5.
У новорожденных от матерей с ГС уровень ТТГ (12,47 ± 1,58 нг/дл и 9,23 ± 2,14 нг/дл) и Т4 (12,17 ± 1,5 нг/дл и 9,23 ± 2,14 нг/дл) был достоверно (р 0,001) выше, чем у новорожденных от здоровых женщин. Содержание ТТГ в пуповинной крови в 2 - 3 раза превышало уровень его в крови в конце беременности как у здоровых, так и у больных ГС (р 0,001). Отмечен более низкий уровень Тз (р 0,001) у новорожденных по сравнению с содержанием его в конце беременности у матери, что объясняется нормальной физиологической реакцией в родах, обусловленной интенсивным тканевым метаболизмом и повышенной утилизацией Тз. Уровни Тз у новорожденных от здоровых матерей и от больных ГС статистически значимо не различались (0,72 ± 0,14 нг/дл и 0,78 ± 0,11 нг/дл, р - 0,070). Аналогичные результаты получили и другие исследователи [53, 60, 91, 92]. Содержание Т4 у беременных и новорожденных в обеих группах статистически значимо не различалось.
Таким образом, гормональный статус беременных с ГС и их новорожденных существенно отличается от здоровых. Содержание ПРЛ у беременных с ГС значительно выше, чем у здоровых беременных. У женщин с ГС отмечены так же более высокие значения кортизола и АКТГ во время беременности. Помимо этого, у беременных с ГС регистрируется более низкое содержание ТТГ и более высокое Т4, несмотря на клинический эутиреоз. Уровень кортизола в пуповинной крови у новорожденных от матерей с ГС выше, чем у детей от здоровых матерей, что свидетельствует о более выраженной стрессовой реакции на процесс родов. У новорожденных от матерей, больных ГС, при рождении отмечается более высокое значение ТТГ, а в раннем неонатальном периоде гораздо чаще встречается транзиторный гипотиреоз.
Известно, что вне беременности характерным нарушением гормонального статуса у пациенток с неироэндокринным синдромом является гиперлептинемия [55, 133]. Уровень лептина в крови отражает суммарный энергетический резерв жировой ткани [107]. В вентромедиальном отделе гипоталамуса имеются рецепторы к лептину. При- повышении его уровня в крови идет снижение числа свободных рецепторов и не происходит подавления центра аппетита в латеральном гипоталамусе, вследствие этого продолжается выброс нейрогормонов, в том числе нейропептида Y, являющегося мощным вазоконстриктором. Высокий уровень нейрогормонов приводит к выбросу гормонов аденогипофиза. Вследствие этого именно нарушения в гипоталамо-гипофизарной системе могут изначально приводить к нарушениям пищевого поведения и дисбалансу синтеза рилизинг-факторов и стероидов, что влечет за собой нарушения в репродуктивной системе. Можно предположить, что функциональные особенности жировой ткани у пациенток с ГС оказывают определенное влияние на формирование фетоплацентарного комплекса, рост и развитие плода.
Результаты ультрасонографии плода, плаценты, оценка биофизического 1 профиля плода
Более чем у половины пациенток со среднетяжелой формой ГС оценка БФП была 6 — 7 баллов, 36 (23,5%) женщин имели оценку 8-9 баллов, 35 (22,9%) - 10 - 12 баллов.
Патологическое состояние плодов было зарегистрировано у трети беременных с тяжелой формой заболевания, препатологическое - у 81 (53%), удовлетворительное - у 22 (14,3%). Нормальная оценка БФПП не регистрировалась в этой подгруппе ни в одном случае.
Анализ отдельных показателей БФПП показал, что снижение БФПП обусловлено различными причинами в зависимости от степени тяжести ГС. У беременных с легкой формой ГС БФПП снижался за счет уменьшения количества околоплодных вод, степени зрелости плаценты и угнетения ДДП.
При средней степени тяжести ГС на снижение оценки БФПП дополнительно оказывало влияние угнетение реактивности сердечного ритма.
У беременных с тяжелой формой ГС снижение БФПП было обусловлено угнетением ДДП, 3-й степенью зрелости плаценты и угнетением реактивности сердечного ритма.
При анализе полученных результатов, выявлено, что на снижение оценки БФПП у женщин с ГС влияет в основном угнетение ДДП (92,2%), в меньшей степени - снижение мышечного тонуса плода (70,6%), в равных долях - 3-я степень зрелости плаценты и уменьшение количества амниотической жидкости (61,3 и 60,7%) и в отдельных случаях - угнетение реактивности сердечного ритма плода (17,4%).
Во II группе оценка БФПП снижалась в основном за счет «преждевременного старения» плаценты и угнетения ДДП (73,2 и 64,5%), в 35 % случаев - за счет уменьшения объема околоплодных вод, а в отдельных случаях (8,3%) - за счет снижения мышечного тонуса плода.
В процессе изучения локализаций плацент у беременных обеих групп различий между ними не установлено. В частности, плацента локализовалась по передней стенке матки у 74 (48,4%) женщин I группы и у 48 (51,6 %) женщин II группы, по задней стенке матки в I группе - у 67 (43,8%), во II группе - у 40 (43%), в дне матки - у 12 (7,8%) беременных I группы и у 5 (5,4%) беременных II группы.
Средняя толщина плацент статистически значимо между группами не различалась и составила в I группе 38,4 ±10,1 мм, во II группе - 37,5 ± 10,6 мм (р 0,507). Результаты исследования толщины плацент представлены на рис. 4.7. I группа П группа Примечание. - р 0,001 между I и II группами. Рис. 4.7. Результаты определения толщины плаценты.
Только у 41 (26,8%) беременной с ГС толщина плаценты соответствовала нормативным показателям для данного срока гестации, что было значительно меньше, чем у здоровых женщин - 70 (75,3%) (р 0,001). У 28 (18,3%) женщин I группы и у 5 (5,4%) женщин II группы отмечалось утолщение плаценты (р = 0,004). У большинства женщин с ГС толщина плаценты была снижена - 84 (54,9%), в группе здоровых женщин - только у 18 (19,4%) (р 0,001).
При сроке гестации 38 - 40 недель по классификации Grannum Р. А. 3-я степень зрелости плаценты была зарегистрирована у 148 (96,7%) беременных I группы и у 90 (96,8%) беременных П группы, в остальных случаях отмечалась 2-я степень зрелости плаценты.
Кроме того, у 39 (25,5%) женщин основной группы и у 16 (17,2%) женщин в контрольной группе выявлялось маловодне. Тогда как многоводие отмечалось у 21 (13,7%) женщины с ГС и у 10 (10,8%) здоровых беременных.
Таким образом, результаты ультрасонографии у беременных с ГС показали как высокую частоту задержки развития плода (18,3%), так и опережения развития (25,5%), а также изменение толщины плаценты (73,2%). Нарушения состояния плода, по данным БФГШ, выявлены у 87% беременных с ГС. Степень тяжести нарушений состояния плода нарастала с увеличением тяжести ГС.
Анализ кривых скоростей кровотока (КСК) проводился посредством определения систоло-диастолического отношения (СДО) в артерии пуповины у 70 пациенток I группы и 50 беременных II группы. Дополнительно у 10 пациенток I группы и 10 беременных II группы проводилось исследование кровотока в маточных артериях (МА), артерии пуповины (АП), среднемозговой артерии (СМА) с определением индекса резистентности (ИР) и пульсационного индекса (ПИ).
Результаты допплерометричекого исследования в артерии пуповины представлены на рис. 4.8. При изучении кривых скоростей кровотока у пациенток с ГС по сравнению с контрольной группой отмечается достоверное увеличение ИР в правой (в I группе - 0,57 ± 0,03; во II группе - 0,41 ± 0,16; р 0,012) и левой (в I группе - 0,53 ± 0,01; во II группе - 0,31 ± 0,4; р 0,001) маточных артериях; ПИ в правой (в I группе - 0,86 ± 0,04; во II группе - 0,63 ± 0,15; р - 0,024) и левой (в I группе - 0,74 ± 0,09; во II группе - 0,48 ± 0,17; р - 0,018) маточных артериях и ПИ в артерии пуповины (в I группе - 0,87 ± 0,04; во II группе - 0,71 ± 0,12, р = 0,011), снижение ПИ в средиемозговой артерии (в I группе - 0,93 ± 0,21; во II группе - 1,28 ± 0,32; р - 0,035).
Таким образом, при допплерометрическом исследовании обнаружены нарушения фетоплацентарного кровообращения у 70,1% беременных с ГС, проявляющиеся увеличением скоростей кровотока в артерии пуповины и маточных артериях, а также снижением скорости кровотока в среднемозговых артериях у плода. Степень нарушений зависела от степени тяжести ГС.
Для изучения морфологического строения плаценты исследовано 90 плацент у пациенток I группы и 85 плацент у женщин II группы. Средние морфометрические показатели плацент у пациенток с ГС были больше, чем в
