Введение к работе
Актуальность проблемы
Механизм развития родовой деятельности остается одним из ключевых вопросов акушерской практики [Сидорова И.С., 2006; Абрамченко В.В., 2006; Сичинава Л.Г. и соавт, 2007; Айламазян Э.К., 2010; Smith R., 2007]. В последние годы в мировой науке представлены новые концептуальные воззрения на ициниацию сократительной деятельности матки [Подтенев А.Д. и соавт., 2006; Mendelson CR., 2009]. В частности, внимание ученых привлекли вопросы участия иммунологических факторов (специфических субпопуляций лейкоцитов, цитокинов) в развитии родового процесса. Однако большинство исследований направлено на изучение механизмов, приводящих к преждевременным родам [Сидельникова В.М и соавт., 2006; Christiaens I. и соавт, 2008; Akgul Y. и соавт., 2012], тогда как до настоящего времени остаются не до конца изученными причины развития родовой деятельности при своевременных родах.
Имеются данные, свидетельствующие о возрастании уровня провоспалительных цитокинов в тканях маточно-плацентарного комплекса, при инициации родовой деятельности [Chevillard G. и соавт., 2007; Espejel Nunez A., 2008; Houben M.L^ соавт., 2009]. Кроме того, особый интерес представляет взаимодействие и влияние определенных цитокинов (ИЛ-ір, ИЛ- 6) на известные активаторы и регуляторы сократительной активности матки (окситоцин, ионы кальция) [Кетлинский С.А. и соавт., 2008].
Учитывая отсутствие четкого понимания механизмов развития родовой деятельности в доношенном сроке, остаются неясными причины, приводящие к перенашиванию беременности. Вместе с тем частота переношенной беременности в популяции составляет от 3 до 10% и не имеет тенденции к снижению на протяжении длительного времени [Стрижаков А.Н. и соавт., 2006; Чернуха Е.А., 2007]. Течение запоздалых родов в сравнении со своевременными сопровождается повышенной в 2-4 раза частотой материнских и перинатальных осложнений [Стрижаков А.Н. и соавт., 2006; Сичинава Л.Г. и соавт., 2007; Чернуха Е.А., 2007; Caughey A.B. и соавт., 2005, 2006; Cheng Y.W. и соавт., 2008; Bruckner T.A. и соавт., 2008; Moster D^ соавт., 2010].
В настоящее время основными способами профилактики осложнений запоздалых родов являются подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение.
В последние годы в акушерстве наблюдается увеличение частоты индукции родов и в развитых странах частота индуцированных родов достигает 20-25% [Петрухин В.А. и соавт., 2009; MacKenzie I.Z., 2006; WHO recommendations for induction of labour, 2011]. Следует отметить, что родовозбуждение не является безопасной процедурой, а его эффективность зависит от правильного выбора показаний и противопоказаний, времени проведения, применяемого метода [Петрухин В.А. и соавт., 2009].
Однако до настоящего времени остается неразработанным дифференциальный подход к выбору препаратов и методов индукции родов, не определены сроки беременности, являющиеся оптимальными для подготовки к родам и родовозбуждения.
Одним из важных условий успешности преиндукции и индукции родов является наличие объективных критериев оценки исходного состояния шейки матки, которые могут быть получены с помощью высокоинформативного ультразвукового исследования [Park K.H., 2007; Tan P.C. и соавт., 2007; Park K.H. и соавт., 2009; Tan P.C. и соавт., 2009].
Вышеизложенное обусловливает необходимость оптимизации подходов к подготовке шейки матки и родовозбуждению.
Цель исследования: изучение роли клинических факторов и системы цитокинов в инициации родов и перенашивании беременности, разработка дифференцированных подходов медикаментозной подготовки к родам и родовозбуждения.
Задачи:
-
Изучить особенности анамнеза, соматического и акушерско- гинекологического статуса, течение беременности и родов и выявить клинические факторы риска перенашивания беременности.
-
Оценить динамику уровня цитокинов в периферической крови в доношенном сроке беременности и в процессе самопроизвольных родов.
-
Определить полиморфизмы генов цитокинов, ассоциированные с перенашиванием беременности.
-
На основе использования трансвагинальной эхографической диагностики дополнить традиционную оценку состояния шейки матки перед проведением преиндукции и индукции родов.
-
Усовершенствовать подходы к проведению и разработать современный эффективный алгоритм подготовки шейки матки к родам и родовозбуждения.
Научная новизна
На основании проведенного исследования определена роль цитокинов в развитии родовой деятельности при своевременных родах. Обнаружена взаимосвязь между уровнем фактора некроза опухоли-а периферической крови в доношенном сроке и перенашиванием беременности. Установлено, что в процессе родов по сравнению с доношенной беременностью происходит выраженное повышение концентрации интерлейкина-10 и фактора некроза опухоли-а в периферической крови при сохранении стабильного уровня трансформирующего фактора роста-2р. Вышеизложенное позволило сформировать представление об участии системы цитокинов как одной из составляющих процесса своевременного развития родовой деятельности.
Выявлен ряд новых факторов риска перенашивания беременности, в том числе обусловленный особенностями современных условий жизни: первые роды у женщин в возрасте 35 лет и старше, интервал между родами 15 лет и более у повторнородящих пациенток, наличие исходного ожирения.
Впервые установлено наличие специфических полиморфизмов генов провоспалительных цитокинов - ИЛ-6 и ФНО-а, предрасполагающих к перенашиванию беременности.
Выделено три доминирующих клинических фактора, определяющих эффективность подготовки шейки матки к родам и родовозбуждения: исходная зрелость шейки матки, паритет родов, срок родов, при котором начато проведение пре-/индукции.
В результате применения трансвагинальной эхографии, как вспомогательного метода оценки состояния шейки матки, выявлены критерии, позволяющие прогнозировать успешность и эффективность подготовки шейки матки к родам и родовозбуждения.
Практическая значимость
Разработанный подход позволяет провести клинико-лабораторные параллели с целью прогнозирования перенашивания беременности, выделить пациенток группы риска для проведения своевременной коррекции с помощью подготовки шейки матки и родовозбуждения.
Оценка клинических прогностических факторов, а также использование объективных эхографических критериев оценки состояния шейки матки, позволяет осуществлять дифференцированный выбор препаратов и методов для преиндукции и индукции родов, повышает эффективность проводимой терапии, уменьшает частоту осложнений и минимизирует необоснованное их применение.
Разработанные подходы к ведению женщин суммированы в виде алгоритма, который позволяет своевременно организовать диагностический и лечебный процессы, что улучшает исходы при пролонгированной и переношенной беременности.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Развитие родовой деятельности в доношенном сроке беременности представляет собой многофакторный процесс, важными составляющими которого являются изменения в системе цитокинов периферической крови, которые выражаются в повышении концентрации фактора некроза опухоли-а
накануне и в активную фазу родов, а также динамическом увеличении уровня интерлейкина-10 от беременности к родам.
-
-
В этиологии и патогенезе перенашивания беременности выявлена роль генетической предрасположенности к пониженному уровню синтеза провоспалительных цитокинов: фактора некроза опухоли-а и интерлейкина-6, вызванная наличием аллели С в промоторной области гена ИЛ-6 (-174) и аллели G в локусе -308 гена ФНО-а. Также обнаружено, что низкий уровень фактора некроза опухоли-а в периферической крови при доношенной беременности является прогностическим фактором запоздалых родов.
-
Новый комплексный подход к подготовке шейки матки и родовозбуждению, основанный на объективной (с учетом эхографических данных) оценке состояния шейки матки, паритета родов, имеющегося запаса времени и выборе оптимального срока беременности, позволяет снизить частоту неблагоприятных исходов, связанных с ее перенашиванием.
Личный вклад автора
Личный вклад соискателя состоит в выборе направления исследования, постановке задач, непосредственном участии на всех этапах исследования, анализе и обобщении полученных результатов. Автором самостоятельно проведен сбор клинического материала и коллекций биологического материала, ведение и родоразрешение пациенток, участие в проведении ультразвуковых исследований и иммуноферментного анализа, статистическая обработка результатов диссертационной работы и анализ полученных данных.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.01 - «акушерство и гинекология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 1 и 4 паспорта акушерства и гинекологии.
Апробация работы
Основные положения диссертации были доложены на XI Всероссийском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2011), на V Региональном форуме «Мать и дитя» 2011г (Геленджик, 2011); 1-ом Национальном конгрессе «Дискуссионные вопросы современного акушерства» (Санкт- Петербург, 2011); зарубежных конгрессах: Birth. Clinical challenges in Labor and Delivery (Chicago, USA, 2011), Германо-Российском конгрессе (Berlin, Germany, 2011), XIII European Congress Perinatal Medicine (Paris, France, 2012), а также VI Международном конгрессе по репродуктивной медицине 2012 г.
Кроме того, положения данной работы были доложены на Научных чтениях, посвященных памяти академика В.И. Кулакова (Москва, 2012) и Всероссийском междисциплинарном образовательном конгрессе «Осложненная беременность и преждевременные роды: от вершин науки к повседневной практике» (Москва, 2012).
Обсуждение диссертации состоялось на кафедре акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России 28 мая 2012 г., протокол №10.
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе 5 работ в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК.
Внедрение результатов работы в практику
Алгоритм подготовки шейки матки к родам и родовозбуждения, созданный на основании результатов исследования, используется в работе родильного отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России.
Структура и объем диссертации
Похожие диссертации на РОЛЬ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В РАЗВИТИИ СВОЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ И ПЕРЕНАШИВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ
-
