Введение к работе
Актуальность проблемы
Фетоплацентарная недостаточность представляет собой одно из наиболее распространенных осложнений беременности. Несмотря на успехи современного акушерства и перинатологии, она занимает одно из ведущих мест в структуре перинатальной заболеваемости и смертности. Фетоплацентарная недостаточность также является одной из наиболее частых причин нарушения адаптации новорожденных. Плацентарная дисфункция, является основной причиной внутриутробной гипоксии плода и синдрома задержки роста плода (СЗРП),что обусловливает высокую заболеваемость новорожденных. Одним из важнейших патофизиологических механизмов формирования плацентарной недостаточности является плацентарная ишемия и генерализованная дисфункция эндотелия, приводящая к гиповолемии. При этом снижается перфузия органов с увеличением чувствительности сосудов к прессорным агентам, и с уменьшением поступления кислорода к плоду.
Первоначально снижение плацентарной перфузии имеет локальный характер, затем эндотелиальная дисфункция приобретает генерализованный характер, вызывая гипоксические изменения в органах, приводящие к образованию активных форм кислорода, активации перекисного окисления липидов, оксидантному стрессу, что является характерным для гестоза.
Частота фетоплацентарной недостаточности (ФПН) при гестозе составляет 22–67%. Клинические проявления фетоплацентарной недостаточности пропорциональны тяжести гестоза. Так, СЗРП при легкой, среднетяжелой и тяжелой степенях гестоза встречается соответственно в 16,2, 46,8 и 62%, а гипоксия плода, соответственно в 39,5, 58,3 и 71,4% наблюдений. Антенатальная гибель плода имеет место у 29,6% беременных с гестозом (Сидорова И.С., 2008; Стрижаков А.Н., 2009).
С другой стороны, ФПН играет важную роль в развитии гестоза. В основе данной проблемы лежит нарушение инвазии цитотрофобласта. Большинство исследователей считают, что гестоз – это реакция системного воспалительного ответа в результате поражения эндотелия и эндотелиальной дисфункции (В.Н. Серов, 2006; М.А. Репина, 2005; И.С. Сидорова, 2003, Л.А Иванова, 2003; Н.Н. Петрищев, 2003).
До настоящего времени четко не определена взаимосвязь между проницаемостью гематоэнцефалического и плацентарного барьеров, что позволило бы выделить основные патогенетические звенья развития фетоплацентарной недостаточности и гестоза. В этой связи предоставляется целесообразным определение маркеров проницаемости этих структур.
Отсутствует также единство взглядов на ведение беременных с данной патологией, особенно с точки зрения состояния фетоплацентарной системы. Актуальным остается изучение адаптационных и компенсаторных изменений в плаценте на ультраструктурном уровне с последующей разработкой подходов к коррекции этих процессов. В соответствии с изложенным, актуальность изучения особенностей течения беременности при гестозе и фетоплацентарной недостаточности, перинатальных исходов при данной патологии, а также с разработка адекватной акушерской тактики, комплексной диагностической программы, оптимальных сроков и методов родоразрешения, не вызывают сомнений.
Цель исследования: оценка взаимосвязи плацентарной недостаточности с развитием и характером течения гестоза путем определения состояния гематоэнцефалического и плацентарного барьеров.
Задачи исследования:
-
Провести анализ клинического течения беременности, осложненной фетоплацентарной недостаточностью и гестозом, и исходов родов при данной патологии.
-
Изучить в динамике изменения нейроспецифических белков в сыворотке крови беременных с фетоплацентарной недостаточностью и с гестозом.
-
Оценить состояние эндотелия в сосудах пуповины плода у беременных с фетоплацентарной недостаточностью и с гестозом.
-
Определить уровень нейроспецифических белков (нейроспецифической енолазы) в тканях плаценты у беременных с фетоплацентарной недостаточностью и с гестозом.
-
Сопоставить результаты проведенных иммунохимических исследований с клиническим течением фетоплацентарной недостаточности и гестоза у обследованных беременных.
Научная новизна
Выявлена прямая взаимосвязь между повышением концентрации нейроспецифических белков (NSE и GFAP) в сыворотке крови беременных при гестозе с развивающейся плацентарной недостаточностью, а так же с дисфункцией эндотелия, подтвержденной с помощью электронной микроскопии. Определены прямые причинно-следственные связи между повреждением эндотелиоцитов матери с развитием гестационных осложнений.
На основе сопоставление клинических данных, нарушений со стороны сосудистой стенки пуповины и результатов функциональных методов пренатальной диагностики дана характеристика этапов изменений в системе мать–плацента–плод при плацентарной недостаточности и гестозе.
Практическая значимость
Полученные данные об особенностях течения гестоза в сочетании с плацентарной недостаточностью позволяют провести дифференцированное выделение беременных групп высокого риска, а также определить адекватные меры профилактики и лечения данных акушерских осложнений.
Исследование NSE и GFAP в сыворотке крови беременных группы высокого риска по развитию гестоза позволяет своевременно диагностировать возникновение этого осложнения, выработать тактику ведения беременности, а также прогнозировать степень тяжести гестоза при содержании NSE и GFAP выше нормативных значений.
Критериями тяжелого гестоза являются: наличие фетоплацентарной недостаточности, манифестация гестоза до 32 недель беременности, длительность его течения свыше 7 недель и более; повышение концентрации NSE в 1,6 раза и GFAP в 2,8 раза по сравнению с нормальными значениями указанных маркеров, а также максимальная выраженность одного из клинических симптомов гестоза (отеки, протеинурия, гипертензия).
Повышение NSE и GFAP до критических значений (23,3±0,5 нг/мл и 11,8±0,8 нг/мл) однозначно свидетельствует о наличии тяжелого гестоза.
Доказана целесообразность проведения допплерометрического исследования в сроки стандартного скринингового УЗИ (20–24 недели) для определения прогноза течения настоящей беременности, оценки состояния фетоплацентарной системы.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Развитие и течение гестоза и фетоплацентарной недостаточности тесно взаимосвязаны между собой. Тяжесть проявления этих осложнений взаимопропорциональна. Достоверно чаще отмечены такие осложнения, как преждевременные роды, отслойка плаценты, в 2,5–3 раза повышается риск развития СЗРП.
-
Течение фетоплацентарной недостаточности и гестоза характеризуется повышением проницаемости гематоэнцефалического и плацентарного барьера, что проявляется повышением в сыворотке крови небеременных и в плаценте нейроспецифических белков (NSE и GFAP).
-
Нарастание тяжести гестоза и фетоплацентарной недостаточности сопровождается дезорганизацией эндотелия и усилением процессов апоптоза в сосудах пуповины.
Внедрение результатов исследования в практику
Полученные результаты используются в педагогическом процессе на сертификационных циклах и циклах тематического усовершенстования на кафедре акушерства и гинекологии ФППОВ ГОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России, а также в практической работе на клинических базах кафедры в Родильных домах № 11 и № 27 г. Москвы.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 4 — в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК РФ.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на XVI и XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва (2009, 2010), X Всероссийском научном форуме «Мать и дитя», Москва (2009 г.), IV Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2010), XI Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2010), на заседании кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России 29 октября 2010 года.
Структура и объем диссертации
Структура диссертации традиционна, ее текст изложен на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав, посвященных материалам и методам исследования и результатам собственных данных, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 111 отечественных и 72 иностранных авторов. Текст диссертации проиллюстрирован 24 таблицами, 5 рисунками.
![Роль моно- и микст-хламидийной инфекции в развитии хронической плацентарной недостаточности (клинико-морфологическое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4453/181612.png "Роль моно- и микст-хламидийной инфекции в развитии хронической плацентарной недостаточности (клинико-морфологическое исследование) [Электронный ресурс] Николаева Елена Владимировна")
