Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Роль гипергомоцистеинемии в развитии осложнений второй половиныбеременности (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 11
1.1 Метаболизм гомоцистеина 13
1.2 Методы определения и измерения концентрации гомоцистеина 14
1.3 Этиология и патогенез гипергомоцистеинемии 16
1.4 Гипергомоцистеинемия как причина нарушений гемостаза и возникновения артериального и венозного тромбозов 21
1.5 Гипергомоцистеинемия и сердечно-сосудистые заболевания 27
1.6 Гипергомоцистеинемия и патология беременности 29
1,7Лечение гипергомоцистеинемии 33
CLASS Глава II. Материалы и методы исследования 3 CLASS 6
2.1 Клиническая характеристика обследованных групп 36
2.2 Методы исследований 49
2.2.1 Общеклинические методы 49
2.2.2 Специальные методы исследования 49
2.2.3 Методы определения антител к фосфолипидам 51
2.2.4 Генетические исследования 52
2.2.5 Определение уровня гомоцистеина 52
2.2.6 Ультразвуковые методы диагностики 55
2.2.7 Исследование плаценты 56
2.2.8 Оценка состояния новорожденного 56
2.3 Методы лечения 57
2.4 Статистическая обработка 60
Глава III. Особенности течения беременности у пациенток с гипергомоцистеинемией 61
3.1 Анализ коагулограмм 61
3.2 Анализ генетической и приобретенной тромбофилии 65
3.3 Анализ уровня гомоцистеина в плазме крови 70
Глава IV. Исходы беременности и особенности течения родов и послеродового периода у пациенток с гипергомоцистеинемией и осложнениями беременности 76
4.1 Подгруппа с гестозом 76
4.2 Подгруппа с преждевременными родами 81
4.3 Подгруппа с СЗРП 84
4.4 Подгруппа с ПОНРП 91
Заключение 96
Выводы 111
Практические рекомендации 113
Список литературы 115
- Методы определения и измерения концентрации гомоцистеина
- Гипергомоцистеинемия как причина нарушений гемостаза и возникновения артериального и венозного тромбозов
- Методы определения антител к фосфолипидам
- Анализ генетической и приобретенной тромбофилии
Введение к работе
Плацентарная недостаточность, клиническим проявлением которой является синдром задержки роста плода (СЗРП) и/или гипоксия плода, одинаково часто встречается при акушерской и экстрагенитальной патологии у беременных и составляет 22,4-30,6%. Перинатальная смертность при этой патологии достигает 40%, перинатальная заболеваемость -738-802%о. Встречаемость СЗРП варьирует в популяции от 10 до 23% доношенных новорожденных в развитых и развивающихся странах соответственно. Среди причин, приводящих к развитию данного осложнения, важно отметить • патологию гемостаза, связанную с гиперкоагуляцией и, как следствие ее, нарушение питания плода.
Частота преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП) варьирует от 0,4 до 1,4%. Материнская смертность составляет 1,6-15,6%, перинатальная смертность- 20-35,0%о. ПОНРП можно отнести к острым сосудистым нарушениям в акушерской практике, поскольку нередко находкой при этом являются инфаркты плаценты, тромбозы сосудов плаценты, плацентарного ложа, спиральных артерий. Среди факторов, предрасполагающих к ПОНРП, выделяют генетические дефекты, приводящие к тромбозу (в том числе мутация MTHFR и гипергомоцистеинемия), а также патологические изменения сосудистой стенки) [37]. " •
Таким образом, особую важность приобретает изучение связи между уровнем гомоцистеина в плазме крови и различными акушерскими осложнениями. Исходя из этого, актуальным является исследование уровня гомоцистеина в плазме крови во второй половине беременности, осложненной гестозом, преждевременными родами, СЗРП, ПОНРП.
Цель исследования
Определение уровня гомоцистеина у пациенток с осложнениями второй половины беременности для оптимизации проводимых методов лечения.
Задачи исследования
1. Провести исследование показателей гемостаза у беременных с осложнениями второй половины беременности.
2. Определить уровень гомоцистеина в плазме крови во второй половине беременности у пациенток с физиологической и осложненной беременностью и выявить связь между уровнем гомоцистеина и течением имеющихся осложнений беременности.
3. Обследовать беременных с осложнениями второй половины беременности на наличие антител к фосфолипидам.
4. Обследовать беременных с осложнениями второй половины беременности на наличие генетических дефектов гемостаза.
5. Оптимизировать методы фармакологической коррекции гипергомоцистеинемии.
Научная новизна Данное исследование позволило выявить связь между уровнем гомоцистеина и течением таких осложнений второй половины беременности как гестоз, преждевременные роды, СЗРП и ПОНРП. Проведенное исследование дало патогенетическое обоснование лечения гипергомоцистеинемии. Впервые в России проведено обследование на гипергомоцистеинемию и лечение пациенток с преждевременными родами и ПОНРП.
Практическая значимость работы
Проведенное исследование раскрывает роль гипергомоцистеинемии как причины развития осложнений второй половины беременности с одной стороны, и как фактора, утяжеляющего течение этих осложнений, с другой. Своевременное назначение комплексной терапии таких осложнений беременности как гестоз и СЗРП, включающей коррекцию гипергомоцистеинемии, позволяет снизить перинатальную заболеваемость и смертность. Назначение коррегирующей гемостаз терапии у пациенток с преждевременными родами и ПОНРП, кроме того, является профилактикой тромботических осложнений в послеродовом периоде, что снижает риск материнской заболеваемости и смертности благодаря нормализации показателей гемостаза. Выявление гипергомоцистеинемии при настоящей беременности является прогностически важным, так как позволяет в дальнейшем у этих пациенток проводить профилактику акушерских осложнений при последующих беременностях, а также профилактику таких заболеваний как инфаркты, инсульты и др.
Внедрение результатов работы в практику
Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в клинической практике ГКБ №55, родильного дома №10, родильного дома ГБ №8 г.Москвы, а также в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского Государственного Медицинского Университета.
Апробация диссертации: состоялась на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского Государственного Медицинского Университета и сотрудников гинекологического отделения ГКБ №55, сотрудников родильного дома ГБ №8, родильного дома №10 г. Москвы 19 июня 2007 г.
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 1 — в центральной печати.
Структура и обьем диссертации
Диссертационная работа изложена на 137 страницах и состоит из введения, четырех глав: обзор литературы, материалы и методы исследования, особенности течения беременности у пациенток с гипергомоцистеинемиеи, исходы беременности и особенности течения родов и послеродового периода у пациенток с гипергомоцистеинемиеи, а также заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 9 таблиц и 17 рисунков. Библиографический список включает 56 отечественных и 126 иностранных источников. Основные положения, выносимые на защиту
1. Беременные, с такими осложнениями как гестоз, преждевременные роды, СЗРП, ПОНРП, имеющие отягощенный акушерский и/или сосудистый анамнез, должны быть обследованы на наличие у них нарушений в системе гемостаза и врожденной или приобретенной тромбофилии, в том числе гипергомоцистеинемии.
2. Наиболее частыми причинами тромбофилии являются гипергомоцистеинемия, циркуляция антител к фосфолипидам, генетические аномалии гемостаза.
3. Уровень гомоцистеина в плазме крови может быть критерием оценки тяжести течения осложнений беременности
4. Патогенетически обоснованное лечение тромбофилии и гипергомоцистеинемии уменьшает тяжесть течения основных осложнений беременности и снижает перинатальную заболеваемость и смертность.
Методы определения и измерения концентрации гомоцистеина
Для определения общего гомоцистеина плазмы крови ранее использовались ионообменные аминокислотные исследования и радиоферментное исследование [58]. В данное время исследование проводят путем проведения капиллярной газовой хроматографии, капиллярного электрофореза[37]. Классическим методом определения концентрации ГЦ является - высокоэффективная жидкостная хроматография (ВЭЖХ) в сочетании с масс - спектрометрией [60,167]. Разработан метод ВЭЖХ с флуориметрической детекцией — высокочувствительный, надежный и современный метод количественного определения ГЦ [103]. Однако, методы ВЭЖХ не предназначены для клинико-лабораторной практики [52,54]. Для проведения же скрининговых исследований более предпочтительным является иммуноферментный анализ [37].
Относительно недавно разработан тест для количественного определения гомоцистеина (ГЦ), основанный на принципах иммунохимического анализа. В настоящее время выпускаются коммерческие наборы для иммуноферментного количественного определения в плазме крови общего ГЦ [52].
Для дифференциальной диагностики различных форм гипергомоцистеинемии иногда используют нагрузочные пробы с метионином (определение уровня гомоцистеина натощак и после нагрузки метионином) [16]. Авторы советуют измерять гомоцистеин после как минимум 12 - часового голодания, чтобы избежать разброса уровней гомоцистеина, связанных с приемом пищи. Процедура включает в себя измерение базового уровня гомоцистеина, прием внутрь стандартной дозы метионина (0.1 г/кг веса тела или 3.8 - 4.0 г/м2 поверхности тела) и повторное измерение гомоцистеина после фиксированного времени между 2-8 часами после нагрузки. Нагрузка метионином может иметь особое значение в определении нарушений в обмене гомоцистеина, особенно связанных с транссульфатированием и может так же помочь выделить больных с нарушенным обменом гомоцистеина при нормальном уровне гомоцистеина натощак. При нормальной функции почек пик концентрации гомоцистеина приходится на 6-8 часов после введения метионина. Концентрация гомоцистеина остается повышенной еще в течение 24 часов. У здоровых лиц максимальный уровень гомоцистеина существенно ниже, а его снижение происходит быстрее, чем у пациентов, склонных к гипергомоцистеинемии.
Использование нагрузки с метионином позволяет выявить дополнительно еще около четверти лиц, склонных к гипергомоцистеинемии. Тем не менее, этот метод не удобен и для врача, и для больного, метионин имеет неприятный вкус, а критерии оценки результатов после нагрузки не разработаны [37,52].
В течение жизни уровень гомоцистеина в крови постепенно повышается. Содержание общего гомоцистеина в плазме крови здорового человека составляет 5-15 мкмоль/л [101].До периода полового созревания уровни гомоцистеина у мальчиков и девочек примерно одинаковы (около 5 мкмоль/мл). В период полового созревания уровень гомоцистеина повышается до 6 - 7 мкмоль/мл и у мальчиков это повышение более выражено, чем у девочек.
У взрослых уровень гомоцистеина составляет 10-11 мкмоль/мл, но у мужчин этот показатель обычно выше, чем у женщин. С возрастом уровень гомоцистеина постепенно возрастает, причем у женщин скорость этого нарастания выше, чем у мужчин. Постепенное нарастание уровня гомоцистеина с возрастом объясняют снижением функции почек, а более высокие уровни гомоцистеина у мужчин - большей мышечной массой [138].
Во время беременности в норме уровень гомоцистеина имеет тенденцию к снижению. Это снижение происходит обычно на границе первого и второго триместров беременности, и затем уровень гомоцистеина остается относительно стабильным [59,99,158]. Нормальные уровни гомоцистеина восстанавливаются через 2 — 4 дня после родов. Считается, что снижение уровня гомоцистеина при беременности благоприятствует плацентарному кровообращению. Уровень гомоцистеина в крови обратно пропорционален массе плода и новорожденного [16,169].
Уровень общего гомоцистеина считают отклоняющимся от нормы, если он находится в 95-м процентиле распределения этого показателя в "нормальной популяции", точно так же, как были определены понятия гипертензии и гиперхолестеринемии. Например, после нагрузки метионином, гипергомоцистеинемия определяется как уровень общего гомоцистеина выше, чем два стандартных отклонения от среднего.
Натощак "нормальный" уровень общего гомоцистеина плазмы составляет от 5 до 15 мкмоль/л, а уровень выше его разделяют на легкую (16-30), среднюю (31-100) и тяжелую ( 100 мкмоль/л) гипергомоцистеинемию [22,37,52].
Гипергомоцистеинемия как причина нарушений гемостаза и возникновения артериального и венозного тромбозов
Поддержание нормальных количеств метионина происходит в основном, за счет реакций реметилирования гомоцистеина в клетках, что обеспечивается 5 - метилтетрагидрофолатом при участии витамина В12. При функциональной недостаточности этого вещества или понижении количества витамина В12 гомоцистеин накапливается, но еще не элиминируется за пределы клетки, а подвергается воздействию фермента CJ3S при участии витамина В6 и необратимо трансформируется через промежуточный продукт цистатион в цистеин. Если обе реакции не протекают в клетке, то гомоцистеин элиминируется в межклеточные пространства и попадает в кровоток. Учитывая низкую фильтруемость гомоцистеина даже здоровыми почками, концентрация его в крови будет нарастать.
Повышенный уровень гомоцистеина в плазме крови, в свою очередь, является причиной «оксидативного стресса» и, как следствие, повреждения эндотелия с истощением эндогенных запасов естественных антикоагулянтов и вазодилятаторов (закиси азота).
Оксидативный стресс в эндотелии выражается потерей АТФ, разрушением ДНК, окислением глутатиона и перекисным окислением липидов [172]. Гомоцистеин также способен непосредственно нарушать синтез N0 путем снижения экскреции эндотелиальной NO - синтазы или в результате непосредственного разрушения NO в процессе перекисного окисления липидов [74,81,118, 151, 174].
По данным Weiss. N(2002), повышенный уровень гомоцистеина ассоциируется с повышенной генерацией активных форм кислорода в эндотелиальных клетках. Это может способствовать эндотелиальной дисфункции, наблюдаемой при гипергомоцистеинемии, а также атеросклерозе сосудов[63,67,79,171,174,177].
Эти эффекты усиливаются гомоцистеин-специфическим ингибированием клеточных антиоксидантных энзимов, таких как супероксиддисмутаза и клеточной изоформой глутатионпероксидазы [172]. Эти энзимы (глутатионпероксидазу и каталазу) клетки эндотелия используют для защиты от влияния повышенной концентрации гомоцистеина. Глутатион поддерживает сульфгидрильные группы белков и других компонентов в восстановленной форме. Глутатионпероксидаза катализирует превращение липидов и водородных радикалов в соответствующие спирты, а также предотвращает окислительную инактивацию N0.
При умеренном повышении уровня гомоцистеина в клетках накапливается его окисленная форма S-аденозилгомоцистеин, который ингибирует фермент метилтрансферазу, препятствуя тем самым восстановлению поврежденных или старых клеток. Этот процесс наблюдался у пациентов с почечной недостаточностью и может рассматриваться как одно из направлений развития тенденции к тромбозу [70].
Все эти механизмы приводят к увеличению уровня супероксид анионов и радикалов пероксила в сосудистой стенке, которые, взаимодействуя с N0, формируют пероксинитриты. Это уменьшает биологическую активность N0 и содействует эндотелиальной дисфукции [93].
Кроме того «оксидативный стресс» способствует активации провоспаления в эндотелиальных клетках. Это приводит к росту эндотелиальной экспрессии хемокинов и адгезивных молекул, которые способствуют сбору, адгезии и миграции циркулирующих лейкоцитов к сосудистой стенке[172]. Проникая в субэндотелиальное пространство, они трансформируются в макрофаги и начинают поглощать огромные количества липидов, превращаясь в пенистые клетки атеромы.
Активация поврежденных клеток эндотелия характеризуется началом выделения провоспалительных цитокинов [82]. Некоторые из них, такие как хемоаттрактантный фактор моноцитов 1 и интерлейкин 8 играют роль хемокинов для моноцитов и нейтрофилов, соответственно. При повышении концентрации гомоцистеина в плазме крови нейтрофилы приобретают большую способность к адгезии.
Таким образом, гомоцистеин способствует адгезии лейкоцитов на клетках эндотелия, активируя как эндотелий, так и сами лейкоциты [106, 134, 156, 159, 180]. Все эти механизмы могут вносить свой вклад в увеличение риска развития сосудистых заболеваний [83].
При гипергомоцистеинемии повреждается эндоплазматический ретикулум, что приводит к нарушению экспрессии протеинов на поверхности эндотелиальных клеток и, как следствие, развитию эндотелиальной дисфункции, воспаления, окислительного стресса [63, 115, 166, 176].
Помимо повреждающего действия на эндотелий, гомоцистеин оказывает влияние на метаболизм арахидоновой кислоты, увеличивая ее освобождение из тромбоцитов in vitro и увеличивая синтез тромбоксана В2 и активных форм кислорода Повышенный синтез тромбоксана Вг приводит к активации тромбоцитов и формированию тромбогенного статуса [70, 75, 75, 82,155]. Возрастающую агрегационную способность тромбоцитов при ГГЦ связывают с активацией реакций арахидонового каскада вследствие повышения чувствительности тромбоцитов к АДФ в результате угнетения экто - АДФ - азы.
Методы определения антител к фосфолипидам
1 .Определение волчаночного антикоагулянта по методу Austen в модификации Л.З.Прудниковой и Т.В.Сайковской (1988).
Волчаночный антикоагулянт исследовали и оценивали по удлинению времени свертывания цитратной плазмы, богатой тромбоцитами, в 4-х фосфолипидзависимых коагуляционных тестах. Присутствие волчаночного антикоагулянта подтверждалось сохранением удлинения времени свертывания в тесте смешивания 1:1 исследуемой и донорской плазмы с добавлением яда гюрзы .
2.Исследование сыворотки крови на наличие антител к кардиолипину. Определение антител к кардиолипину проводили иммуноферментным методом, описанным Gharavi А.Е. et al. с небольшой модификацией Насонова Е.Л. и соавт.(1987).
Генетические исследования для диагностики наследственных тромбофилий ( мутации в гене фактора V - Leiden V, в гене фермента метилентетрагидрофолатредуктазы - MTHFR, в гене протромбина -G20210A) проводили совместно с лабораторией молекулярной генетики (зав.лаб. 7 к.б.н. Патрушев Л.И.) Института биоорганической химии им. М.М.Шемякина и Ю.А.Овчинникова РАН. Для обнаружения мутации первоначально выделяли ДНК из периферической крови по методу Lindblom В., Holmlund G.(1988) с незначительными модификациями. Концентрацию ДНК определяли спектрофотометрически при 260 нм. проводили полимеразную цепную реакцию (ПЦР). Продукты ПЦР анализировали электрофорезом в 3% агарозном геле с использованием стандартного трис-ацетатного буфера (Maniatis Т. et al.,1982). Анализ продуктов ПЦР с помощью рестриктазы Mnll ("Ферментас", Вильнюс) проводили с использованием реагентов фирмы. В качестве молекулярного маркера использовали плазмиду pBR322, расщепленную рестриктазой НаеШ.
Исследование уровня общего гомоцистеина плазмы крови проводились в лаборатории поликлиники №68 ЦАО г.Москвы, руководимой д.м.н., профессором В.С.Ефимовым с использованием высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ - high perfomance liquid chromatography-HPLC) с последующей электрохимической детекцией (HPLC) по методике L.A. Smolin., J.A. Shneider (1988).
В используемом нами детекторе ДЭ-106М, для определения концентрации гомоцистеина, электрохимически активные вещества, предварительно разделённые хроматографической колонкой, окисляются на поверхности рабочего стеклоуглеродного электрода в ячейке при определённом фиксированном потенциале, который затем усиливается потенциометром. В настоящей работе была применена модификация методики электрохимической детекции гомоцистеина с использованием отечественных компонентов, производимых фирмами «БИОХРОМ» и «ЭЛСИКО». В основу технологии подготовки образцов крови к хроматографическому исследованию, положена пропись Evrovski.
Использовали изократический высокоэффективный хроматограф Marathon II (Элсико,РФ), имеющий двойную стекло-углеродную ячейку BAS ТЬ-5(США) и электрод сравнения Ag/AgCl RE-4 (BAS,CIIIA), а также колонку «Диабонт С-16Т» фирмы «Элсико» (РФ). Регистрация хроматограмм и их обработка проводилась с использованием компьютерной программы «Мультихром 1.39» («Ampersand»).
Многочисленные измерения показали, что разрешающая способность детектора в использованных условиях обеспечивает определение от 5 до 100 и выше мкг/л гомоцистеина, т.е. позволяет уверенно устанавливать все наиболее значимые его уровни для развития сосудистых осложнений.
А. Подготовка калибровочных образцов:
1)Кровь, взятую сухим шприцем из локтевой вены, быстро наливали в пробирку объёмом 2,5 мл, содержащую ЭДТА, закрывали пробкой, 2 раза переворачивали для хорошего перемешивания, маркировали и центрифугировали в течение 10 минут при скорости 3000 оборотов в минуту. После этого надосадочную часть (плазму) использовали для дальнейшей подготовки образца к исследованию на хроматографе.
2) 0,2 мл плазмы добавляли в сухую пробирку, куда затем добавляли 0,2 мл воды для хроматографии и 0,3 мл раствора мочевины 9 М с РН 9,0.
3)К полученной смеси добавляли 0,05 мл тетрагидробурат натрия (Na В Н4) - 7,5 мг на образец для отделения гомоцистеина от белка, он растворяется в 0,lNNaOH 0,05 мл.
4)Полученную смесь помещали в водяной термостат (t=50 С) на 30 минут. В результате нахождения в термостате содержимое пробирок выпенивалось. Для осаждения пены пробирки помещали в центрифугу и вращали в течение 15 минут на скорости 4000 оборотов в минуту. После этого в пробирки добавляли 0,25 мл HCL04 (6М) и помещали их на лед на 30 минут. Далее пробирки центрифугировали в течение 30 минут на скорости от 8000 до 14000 оборотов в минуту. Надосадочную жидкость использовали для хроматографии.
Анализ генетической и приобретенной тромбофилии
Нами было проведено обследование 170 пациенток с осложнениями второй половины беременности и 30 беременных контрольной группы на наличие у них генетической и приобретенной тромбофилии: мутации Leiden, мутации в гене протромбина (PtG20210A), мутации в гене метилентетрагидрофолатредуктазы (МТГФР) и антифосфолипидного синдрома (АФС). Структура выявленной патологии представлена в таблице 7.
При анализе генетической патологии в обследованных группах, было выявлено, что в контрольной группе, а так же во 2-й подгруппе с преждевременными родами наиболее часто встречались мутации MTHFR и FV Leiden. Во 2-й подгруппе частота мутации MTHFR составила 50% (р 0,05).
Особого внимания также заслуживают пациентки 1-й, 3-й и 4-й подгрупп.
Суммарно, у 78(86,7%) пациенток с гестозом (1-я подгруппа) была выявлена тромбофилия, из них в 48,8% случаев причиной тромбофилии была мутация MTHFR(p 0,05). Мутация FV Leiden составила 16,8% случаев от общего числа пациенток, а мутация PtG20210A-4,4%(p 0,05). При анализе структуры тромбофилии в этой группе, характерной особенностью явилось наличие комбинированных форм тромбофилии, 6,7% .
Такая высокая частота выявления тромбофилии позволила нам рассматривать ее как один из важнейщих этиопатогенетических факторов развития гестоза.
Пациентки с СЗРП(3-я подгруппа) имели тромбофилию в 60% случаев, из них 43,3% были связаны с мутацией MTHFR(p 0,05), 10%- с мутацией FV Leiden; 6,7%- с мутацией PtG20210A(p 0,05).
В 4-й подгруппе с ПОНРП тромбофилия суммарно составила 76,7% случаев (р 0,05). Мутация MTHFR была выявлена в 56,7% случаев, из них 43,3%-в чистом виде, а 13,3% - в сочетании с АФС. Обращает на себя внимание высокий процент мутации FV Leiden (13,3%) (р 0,05).
Лабораторным подтверждением скрытой тромбофилии у пациенток с осложнениями в третьем триместре беременности, могло явиться также наличие циркулирующих антител к фосфолипидам, которые, как известно, вмешиваются в фосфолипидзависимые реакции гемостаза, активируя и ускоряя процесс свертывания крови.
При сочетании приобретенной тромбофилии с генетически обусловленной повышается риск развития осложнений беременности, связанных с ангиопатией, таких как гестоз, СЗРП, ПОНРП.
Учитывая это, мы обследовали 170 пациенток с осложнениями второй половины беременности и 30 беременных контрольной группы на наличие у них антифосфопидных антител. Антифосфолипидные антитела
были выявлены в 1-й, 3-Й, 4-Й подгруппах соответственно: 16,7%, 10%, 16,7%, тогда как в контрольной и 2-й группах эти антитела обнаружены не были (р 0,05).
Сочетание АФС и генетически обусловленной тромбофилии наблюдалось в 1-й подгруппе с гестозом в 7,8% случаев, в 4-й подгруппе с ПОНРП в-13,3%. Структура тромбофилии у пациенток, беременность которых осложнилась гестозом, представлена на рис.2.
Как видно из диаграммы наиболее частой причиной тромбофилии у беременных 1-й подгруппы была мутация в гене фермента MTHFR(48,8%).
Структура тромбофилии у пациенток, беременность которых закончилась преждевременными родами, представлена на рис.3. Наиболее частой генетической причиной тромбофилии была мутация в ферменте MTHFR(50%). На рис.4 и рис.5 представлена структура тромбофилии у беременных 3-й (СЗРП ) и 4-й ( ПОНРП) подгрупп соответственно.
В целом же, подводя итог вышеизложенному, следует отметить, что для выявления беременных группы риска по развитию гестоза, преждевременных родов, СЗРП, ПОНРП необходимо исследовать состояние системы гемостаза: сосудисто-тромбоцитарного, плазменного и антитромбинового звеньев, а также фибринолитическую активность крови. При изменениях в гемостазиограмме, считаем целесообразным обследовать беременных на предмет выявления генеза тромбофилии, включая генетические дефекты факторов свертывания крови и наличие АФС.
Анализ уровня гомоцистеина в плазме крови Следующим этапом нашего исследования было определение уровня гомоцистеина в плазме крови у пациенток с выявленной мутацией гена MTHFR.
В 1-й подгруппе пациенток, беременность которых осложнилась гестозом, последний развился на фоне сосудистых заболеваний - в 32,2% случаев, на фоне заболеваний почек - в 14,5%. Частота сочетанных форм гестоза составила 46,7%.
Течение беременности у пациенток с гестозом в 16,7% осложнялось угрозой прерывания беременности в 1-м триместре, СЗРП в 3-м триместре - в 27,9%, железодефицитной анемией во 2-м и 3-м триместре - в 27,8%.
Мутация в гене MTHFR, как причина развития гипергомоцистеинемии, была выявлена в 63% случаев, из них: гетерозиготная форма - в 32% слачаев, а гомозиготная - в 31%. Уровень гомоцистеина при гомозиготной форме мутации был достоверно выше, чем при гетерозиготной и составил соответственно 18,73-25,75 мкг/л и 12,24-16,82 мкг/л(р 0,05). При этом концентрация гомоцистеина при различной степени тяжести гестоза достоверно отличалась. Наиболее наглядно взаимосвязь между уровнем гомоцистеина и степенью тяжести гестоза отражена на рисунке 6.
![Дифференцированный подход к профилактике и лечению гестозов второй половины беременности на основе оценки состояния вегетативной нервной системы [Электронный ресурс]](/i/i/4383/208911.png "Дифференцированный подход к профилактике и лечению гестозов второй половины беременности на основе оценки состояния вегетативной нервной системы [Электронный ресурс] Мохаммад Хуссейн Касем")
