Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на многочисленные исследования, посвященные проблеме плацентарной недостаточности (ПН) и задержке развития плода (ЗРП), как проявления суб- и декомпенсированной фаз ПН, до настоящего времени «это галактика, мало изученная до сих пор», а лечение - «уравнение со многими неизвестными» (Медведев М.В., Юдина Е.В., 2003).
Существующие многочисленные методы диагностики, применяемые в акушерстве, в большинстве своем позволяют лишь констатировать уже имеющиеся патологические состояния. Одним из перспективных научных направлений современного акушерства и перинатологии является прогнозирование и диагностика хронической ПН в ранние сроки гестации, так как нарушение функции плаценты является одной из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности во всем мире (Радзинский В.Е., СмалькоП.Я,2001).
Не вызывает сомнений тот факт, что беременность необходимо рассматривать как иммунокомпетентный процесс. Основная функция иммунной системы - контроль над качественным постоянством генетически детерминированного клеточного и гуморального состава организма.
К концу XX века была экспериментально доказана критическая важность для нормального течения беременности активности плацентарных NK клеток, соотношения активностей Thl/Th2 лимфоцитов, уровней продукции многих лимфокинов, интерферонов, хемокинов и т.д В этом же ряду стоят аутоантитела (а-АТ) класса IgG, синтезируемые в организме матери и трансплацентарно поступающие к плоду посредством активного рецептор-опосредованного энергозависимого транспорта (Полетаев А.Б., 2001).
Говоря о материнских а-АТ, целесообразно выделить два подкласса этих молекул, между которыми имеется принципиальное различие. Во-первых, необходимо выделить подкласс биологически активных а-АТ, непосредственно не связанных с регуляцией эмбриогенеза К этому
РОС Н*м.^,.-.д.пьНАЯ
« . „г
4 подклассу антител могут быть отнесены AT к фосфолипидам, AT к ДНК, AT к хорионическому гонадотропину, анти-Ro, анти-SSA антитела, антитела к инсулиновым рецепторам и ряд других. От подкласса патологических а-АТ принципиально отличаются естественные регуляторные а-АТ, такие как антитела к ОБМ, белку S100, фракциям белков АСВР-С и МР-С. Принципы и механизмы участия естественных а-АТ в развитии осложнений беременности изучены недостаточно.
Было установлено, что сыворотки крови женщин, родивших здоровых новорожденных, и сыворотки женщин с неблагоприятными исходами беременности различаются, прежде всего, по содержанию а-АТ, направленных к ОБМ, белку S100, АСВР14/18 и МР-65 - указанные белки вовлечены в регуляцию развития эмбриона, а их недостаточная или избыточная продукция сопровождается ростом частоты случаев тератогенеза Содержание таких антител оценивается с помощью метода ЭЛИ-П-Тест (Патент РФ № 2107913 от 27 марта 1998г)
Конкретные молекулярно-клеточные механизмы участия иммунной системы в процессах развития плода пока остаются недостаточно изученными В результате не вполне ясно, анализ каких иммунологических параметров может служить наиболее удобным инструментом прогноза развития эмбриона и плода. В этой связи исследования, направленные на идентификацию регуляторных антител, проникающих из организма матери к плоду, и подробное систематическое изучение зависимости нормального эмбриогенеза от содержания в кровотоке матери определенных видов регуляторных антител, поиск новых путей к максимально раннему выявлению групп риска и диагностике ПН с привлечением специализированных и объективных иммунохимических методов представляется весьма актуальным и перспективным.
На основании изучения взаимосвязи между сывороточным содержанием регуляторных аутоантител к ОБМ, S100, фракциям белков АСВР-С и МР-С у
5 женщин в первом и начале второго триместра беременности выявить наиболее информативные критерии развития ПН, а также разработать алгоритм лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение риска развития ПН, под контролем динамики изученных антител. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
-
Выделить группы риска развития ПН в зависимости от сывороточного содержания исследуемых а-АТ
-
Изучить взаимосвязь между степенью отклонения сывороточного содержания данных а-АТ и степенью выраженности ПН.
-
Разработать оптимальный алгоритм обследования женщин групп риска с целью выявления ведущих причин, обусловливающих изменения в системе а-АТ.
-
Разработать дифференцированный подход к профилактике ПН в зависимости от характера и выраженности отклонений в системе а-АТ.
-
Оценить эффективность проводимых лечебно-профилактических мероприятий под контролем динамики изученных антител.
Впервые исследованы патогенетические звенья развития ПН вследствие нарушений иммунных адаптационно-гомеостатических реакций эмбриохориальной и впоследствии фетоплацентарной системы, установлена взаимосвязь между развитием ПН, степенью ее выраженности и уровнями а-АТ к ОБМ, S100, фракциям белков АСВР-С и МР-С
Отработан дифференцированный подход к выявлению группы риска развития ПН у беременных с учетом показателей изученных аутоантител, независимо от акушерско-гинекологического анамнеза, показана эффективность проведения лечебно-профилактических мероприятий под контролем сывороточного содержания а-АТ Даны практические рекомендации по выявлению женщин групп риска развития ПН с учетом определения содержания данных а-АТ, тактике их дальнейшего
обследования и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение частоты развития и степени выраженности ГТН ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
-
Пациентки с репродуктивными потерями в анамнезе (привычное невынашивание, искусственное прерывание беременности), а также пороками развития плода/новорожденного в анамнезе составляют группу высокого риска развития ПН и ЗРП. Угроза прерывания беременности в ранние сроки гестации лишь в 2,7% протекает в условиях нормореактивности, что позволяет рассматривать данное осложнение как проявление первичной ПН.
-
Развитие беременности в условиях нормореактивности не всегда протекает без ПН, однако последняя во всех случаях носит компенсированный характер У нормореактивных пациенток частота ПН была наименьшей и составила 9,5%, в то время, как у беременных с умеренными отклонениями а-АТ частота ПН увеличилась до 33,3 - 42,1% (т.е. была выше в 3,5 - 4,4 раза), а с выраженными отклонениями а-АТ составила 76,3 - 85,7% (по сравнению с группой нормы встречалась в 8,0 - 9,0 раз чаще).
-
Гипореактивность иммунной системы, определяемая по сывороточному содержанию а-АТ методом ЭЛИ-П-Тест-1, в сопоставлении с клиническими данными может достоверно свидетельствовать в пользу хронической, имеющей латентное или персистирующее течение бактериальной, вирусной или вирусоподобной инфекции. В случаях установленной гиперреактивности достоверно чаще выявляются гормональные дисфункции и аутоиммунные процессы (АФЛ-синдром, повышение продукции AT к ХГЧ).
-
ПН при умеренных отклонениях уровня а-АТ в сторону гипореактивности развивается в 33,3%, в сторону гиперреактивности - в 42,1%, а при выраженных отклонениях в сторону гипореактивности формируется в 76,3%, в сторону гиперреактивности - в 85,7%.
7 5 Оценка -зффекїивиосіи проводимой терапии и прогноз исхода беременности и родов достоверно повышаются при динамическом исследовании а-АТ
По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ. Получен патент на изобретение.
Основные положения работы доложены на: научно-практической конференции «Амбулаторная акушерская и гинекологическая помощь» (Москва,2001), научных конференциях РУДН (Москва, 2002,2003,2004)
Результаты исследований внедрены в практическую работу отделения клинической и экспериментальной иммунологии и перинатального центра ГКБ№ 29 г.Москвы.
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертация состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.
Работа изложена на 160 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц и 14 рисунков. Указатель литературы включает 311 работы, из них -186 на русском и 125 - на иностранных языках.
