Введение к работе
Актуальность исследования. Наиболее грозным осложнением 2-й половины беременности остается преэклампсия (ПЭ). Несмотря на разрабатываемые и принимаемые меры профилактики частота ее не снижается и составляет 14,7-17,2% в структуре патологии беременности. ПЭ ухудшает перинатальные исходы, увеличивает число случаев материнской заболеваемости и смертности. Перинатальная заболеваемость при ПЭ составляет 9,3–19,8%. В структуре материнской смертности ПЭ занимает 3-4 место, являясь непосредственной причиной смерти в 6,9-17,4%, поэтому снижение материнской и перинатальной смертности остается одной из основных задач современного акушерства [Краснопольский В.И., 2011; Mattar F. et all., 2000; Gofton E.N. et all., 2001; Spence D., 2013].
Концепция возникновения ПЭ была сформулирована более века назад, однако многие вопросы этиопатогенеза ПЭ остаются неизвестными. Установлено, что плацентарная недостаточность различного генеза, сопровождающаяся структурными изменениями сосудов плаценты и повышением проницаемости плацентарного барьера, является первичным звеном в развитии ПЭ [Kunnen A. et all., 2007; . et all., 2008].
Плацентарная недостаточность (ПН) один из наиболее часто встречающихся синдромов в акушерской практике, имеющий мультифакторную этиологию, обусловленный морфофункциональными изменениями в плаценте, приводящими к нарушению темпа роста плода, осложняет течение каждой пятой беременности [В.Н.Серов., 2004; Стрижаков А.Н., 2012].
Развитие ПН является универсальной реакцией плаценты на многие неблагоприятные воздействия на организм матери, в том числе при различных акушерских и экстрагенитальных заболеваниях, сопровождающихся патологией сосудов. Среди аутоиммунных процессов, ведущих к нарушению течения беременности, основное место занимает АФС [Керчелаева С.Б., 2004].
ПН может наблюдаться и при заболеваниях плода. ПН занимает второе место среди всех осложнений беременности и встречается при невынашивании беременности в 50-77%, при ПЭ – в 32%, при сочетании беременности с экстрагенитальной патологией – в 25-45%, у беременных, перенесших вирусную и бактериальную инфекцию – более чем в 60% наблюдений. [Павлова Н.Г. и соавт., 2007; Мурашко Л.Е., 2010; Gherpelli J.L.D et all., 2000].
В современной литературе придается большое значение влиянию факторов роста на процессы плацентации [Сагамонова К.Ю. и соавт., 2007; Стрижаков А.Н. и соавт., 2009]. Их недостаток, в частности инсулиноподобного фактора роста-1, приводит к развитию различной перинатальной патологии. Имеется значительное количество работ, посвященных плацентарной недостаточности и ее осложнениям в акушерстве. Вместе с тем отсутствуют исследования факторов роста как ранних маркеров антенатальной патологии плода при плацентарной недостаточности и преэклампсии у беременных, что требует дальнейшего изучения.
Цель исследования
Совершенствование прогнозирования и профилактики акушерских и перинатальных осложнений на основе определения продукции плацентарных гормонов и инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1) у беременных с ПН и ПЭ.
Задачи исследования
1. Выявить особенности динамики содержания в сыворотке крови плацентарных гормонов и инсулиноподобного фактора роста-1 у беременных с ПН и ПЭ.
2. Разработать критерии ранней диагностики страдания плода при ПН и ПЭ.
3. Создать модель ПН и ее терапии ИФР-1 в эксперименте.
Научная новизна работы
В работе впервые с целью раннего прогнозирования внутриутробного состояния плода проведен анализ и оценка содержания инсулиноподобного фактора роста-1 у беременных с ПН и ПЭ.
Впервые разработан алгоритм современного подхода к профилактике перинатальных и акушерских осложнений у беременных с ПН и ПЭ.
Впервые выполнено воспроизведение лабораторной модели ПН с последующим ее лечением инсулиноподобным фактором роста-1.
Практическая значимость
Исследование инсулиноподобного фактора роста-1 как раннего маркера плацентарной недостаточности и преэклампсии позволяет прогнозировать ПН и ПЭ.
Учитывая, что поиск новых методов прогнозирования и лечения ПН и ПЭ является важным в современном акушерстве, создание лабораторной модели данного состояния, позволяет глубже изучить патогенез и механизм повреждающего действия на организм и, тем самым, разработать эффективную профилактику и патогенетическую терапию заболевания, и существенно снизить материнскую и перинатальную смертность.
Результаты исследования могут быть внедрены в практику с целью формирования группы риска по развитию данных патологических состояний у беременных и своевременного начала лечебно-профилактических мероприятий.
Положения, выносимые на защиту
1.В течение беременности происходит постепенное повышение уровня инсулиноподобного фактора роста-1 в сыворотке крови. Установлено, что сохранение постоянного баланса данного фактора в сыворотке крови является необходимым условием для нормального течения беременности и развития плода.
2. Снижение инсулиноподобного фактора роста-1 в сыворотке крови в 1 триместре беременности может быть использовано в качестве маркера ПН и ПЭ.
3. Коагуляция маточных сосудов с обеих сторон у беременных крыс приводит к развитию плацентарной недостаточности в эксперименте, позволяя создать эффективную модель ПН. Использование ИФР-1 позволяет предотвратить гипотрофию плодов крыс в условиях экспериментально созданной ПН.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы отделений патологии беременности клиники акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева УКБ №2 Клинического Центра ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, а так же используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на XIII Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2012).
Апробация диссертации состоялась на совместной научно - практической конференции коллектива сотрудников кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, врачей клиники акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева УКБ№2 Клинического Центра ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, протокол № 8 от 17.04.2013г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 3 – в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Личное участие автора
Автор самостоятельно сформировала направление и дизайн исследования, проводила отбор пациентов в соответствии с критериями включения и исключения. Автор лично выполнила весь объем обследования и проводила наблюдения беременных. Анализ результатов исследования и их интерпретация также полностью выполнены автором.
Экспериментальные исследования и их статистический анализ так же проведены лично автором.
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 103 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 160 источников, из них 49 – отечественных и 111 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 6 таблицами и 6 рисунками.
Материалы и методы исследования
Диссертационная работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский Университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, в период с 2010 по 2013 год (заведующий кафедрой – д.м.н., профессор А.И. Ищенко), в отделении патологии беременности №1 Клиники акушерства и гинекологии имени В.Ф. Снегирева г. Москвы (главный врач – Э.П. Грибова).
В исследование были включены 102 беременные женщины, средний возраст которых составил 33,5± 5,3 года.
Критериями включения служили:
1.Формирование плацентарной недостаточности в сроки гестации 20-30 недель.
2. Признаки преэклампсии у беременных в сроки беременности 20-30 недель.
3. Сочетание плацентарной недостаточности и преэклампсии.
Критериями исключения явились:
1.Эндокринная патология матери.
2.Инфекционные заболевания матери.
3.Пороки развития плода.
Все пациентки были распределены на 4 группы: 1-ую группу составили 30 беременных c ПН; 2-ая группа представлена 30 беременными c ПЭ, в 3-ю группу вошли 10 беременных с ПН, осложненной ПЭ, 4-я - группа сравнения включала 32 женщины с физиологическим течением беременности.
У всех пациенток изучали данные соматического и акушерско-гинекологического анамнеза: возраст, учитывали наследственность, предпосылки к возникновению ПН и/или ПЭ, сопутствующие экстрагенитальные и гинекологические заболевания.
Также учитывали характер менструальной функции, течение и исход предыдущих беременностей (наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей, неразвивающиеся беременности, ПЭ, эклампсии, задержки развития плода, перинатальные потери), а также наличие проведения или отсутствия предгравидарной подготовки.
Объективное обследование всех пациенток включало общий осмотр, при котором оценивали состояние сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и мочевыделительной систем.
При наружном акушерском обследовании определяли положение, предлежание, позицию плода, характер его двигательной активности, определяли частоту сердечных сокращений плода (при соответствующем сроке беременности), тонус матки, степень напряжения её стенок, соответствие размеров матки сроку гестации.
Лабораторные методы исследования включали: определение группы крови и резус-фактора, общий анализ крови и мочи, исследование гемостазиограммы, биохимический анализ крови, определение уровня ИФР-1 и плацентарного лактогена в сыворотке крови, анализ мазка на флору из влагалища и цервикального канала, бактериологический посев отделяемого из влагалища.
При наличии ПЭ и/или осложненном течении беременности в обследование дополнительно включали анализ мочи по Нечипоренко, пробу Зимницкого, пробу Реберга, исследование мочи на суточную протеинурию, бактериологическое исследование мочи, УЗИ почек, суточный мониторинг артериального давления (СМАД). Материалом для биохимических исследований служила сыворотка крови, в которой определяли содержание аланинаминотрансферазы (АлАТ, Ед/л), аспартатаминотрансферазы (АсАТ, Ед/л), билирубина (мкмоль/л), глюкозы (ммоль/л), железа (ммоль/л), калия (ммоль/л), креатинина (мкмоль/л), мочевины (ммоль/л), натрия (ммоль/л), общего белка (г/л), хлора (ммоль/л), щелочной фосфатазы (ЩФ, Ед/л). Гемостазиограмму исследовали в динамике беременности в 1, 2 и 3 триместрах с определением следующих показателей: концентрации фибриногена, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбинового индекса (ПИ), тромбоэластограммы, агрегации тромбоцитов, растворимых комплексов мономеров фибрина (РКМФ). При необходимости (в случае терапии антикоагулянтами) определяли концентрацию антитромбина III (А-III), протеина С и продуктов деградации фибриногена.
Содержание уровня инсулиноподобного фактора роста-1 в сыворотке крови оценивали с помощью тест-системы IGF-1 ELISA фирмы IDS (Immunodiagnosticsystems); плацентарный лактоген определяли в сыворотке иммуноферментным методом с помощью тест-системы HPL-ELISA фирмы BioservDiagnostics (Германия).
Функциональные методы исследования включали допплерометрическое исследование параметров кровотока в сосудах системы мать-плацента-плод. Исследование проводили всем пациенткам в течение беременности, однако при отклонении нормальных показателей скорости кровотока, допплерометрию проводили ежедневно. Для наблюдения за состоянием плода в III триместре гестации проводили антенатальную кардиотокографию, начиная с 33 недель беременности.
Экспериментальные исследования проводились на базе центрального вивария ГБОУ ВПО Первого МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России. Эксперимент проведен на 18 беременных лабораторных крысах линии Вистар с начальной массой 200-250 г, которые были распределены на 3 группы:
1-ая группа (интакт) – 6 беременных лабораторных крыс, не подвергавшиеся процедуре моделирования ПН и получавшие плацебо (вода для инъекций).
2-ая группа (контроль) – 6 беременных крыс, которым моделировали ПН и вводили плацебо (вода для иньекций).
3-тья группа (опыт) – 6 беременных крыс, которым моделировали ПН и подкожно вводили исследуемый препарат – ИФР-1.
Моделирование ПН осуществляли снижением кровоснабжения беременной матки крыс путем коагуляции маточных сосудов с обеих сторон.
Для этого самок подсаживали к самцам на стадии эструс-проэструс в соотношении 1:1. Критерием 1-го дня беременности у крыс считали наличие слизистой пробки во влагалище. После фиксации факта беременности крысы содержались поодиночке в стандартных клетках, в стандартных условиях. На 10-й день беременности животным с целью моделирования плацентарной недостаточности производили операцию: лапаротомию с коагуляцией маточных сосудов с обеих сторон (рис. 1, 2, 3).
Рис.1 В асептических условиях произведена срединная лапаротомия.
В качестве наркоза применяли раствор золетила 100мг +20,0 мл натрия хлорида 0,9% 0,05мл и раствор рометара 2% 0,04 мл, раствор атропина 0,1% 0,02 мл.
Рис.2 В рану предлежит беременная двурогая матка.
Рис. 3 Произведена коагуляция маточных сосудов, наблюдается ишемия тканей в следствии уменьшении притока крови к матке.
Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета статистической программы Statistika for Windows 7.0 с использованием критерия согласия Пирсона; однофакторного дисперсионного анализа; критерия Вилкоксона для связанных совокупностей; критерия Манна-Уитни для несвязанных совокупностей; коэффициента ранговой корреляции Спирмена.
Похожие диссертации на Роль инсулиноподобного фактора роста-1 в развитии плацентарной недостаточности и преэклампсии
![Роль моно- и микст-хламидийной инфекции в развитии хронической плацентарной недостаточности (клинико-морфологическое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4453/181612.png "Роль моно- и микст-хламидийной инфекции в развитии хронической плацентарной недостаточности (клинико-морфологическое исследование) [Электронный ресурс] Николаева Елена Владимировна")
