Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Роль сосудистых факторов роста в патогенезе плацентарной недостаточности (обзор литературы).
1.1 Современные этиопатогенетические аспекты плацентарной недостаточности 11
1.1.1 Эпидемиология плацентарной недостаточности 11
1.1.2 Современные представления об этиологии плацентарной недостаточности 13
1.1.3 Современные патогенетические аспекты плацентарной недостаточности 15
1.1.4 Классификация плацентарной недостаточности 17
1.1.5 Клинические проявления плацентарной недостаточности.. 20
1.1.6 Современные методы диагностики плацентарной недостаточности 22
1.2 Роль сосудистых факторов роста в патогенезе плацентарной недостаточности 28
Глава II. Материалы и методы исследования.
2.1 Объем и общая структура исследования 35
2.2 Клиническая характеристика обследованных беременных 37
2.3 Тактика ведения беременности, родов и послеродового периода
2.3.1 Ведение беременности 50
2.3.2 Методы родоразрешения 51
2.3.3 Послеродовый период 56
2.4 Постнатальные исходы 57
2.5 Методы исследования 63
Глава III. Результаты оценки плацентарной недостаточности с учетом уровня сосудистых факторов роста 73
3.1 Содержание проангиогенных и антиангиогенных факторов роста у беременных с плацентарной недостаточностью и СЗРП 78
Заключение 94
Выводы 107
Практические рекомендации 108
Список литературы 109
- Классификация плацентарной недостаточности
- Роль сосудистых факторов роста в патогенезе плацентарной недостаточности
- Методы родоразрешения
- Содержание проангиогенных и антиангиогенных факторов роста у беременных с плацентарной недостаточностью и СЗРП
Введение к работе
Актуальность исследования. В настоящее время плацентарная недостаточность продолжает оставаться важнейшей проблемой не только акушерства, перинатологии, педиатрии, но и здоровья нации в целом, являясь одной из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности.
Плацентарная недостаточность (ПН) приводит к развитию гипоксии, синдрома задержки роста плода (СЗРП), а также к антенатальной и интранатальной гибели плода.
В настоящее время ПН встречается у достаточно высокого процента беременных и диагностируется у 3-4% женщин с физиологическим течение беременности. При различной патологии беременности частота встречаемости ПН увеличивается до 24-86% и продолжает неуклонно расти [Савельева Г.М., и соавт., 2009]. В 60% случаев ПН приводит к формированию синдрома задержки роста плода [Айламазян Э.К. и соавт., 2009].
ПН имеет многофакторную природу, поэтому определить какую-либо конкретную причину формирования данного осложнения является для клинициста сложной задачей. Несмотря на комплексное воздействие этиологических факторов, иногда удается выделить какой-то ведущий фактор в развитии ПН [Кузьмин В.Н., 2011].
Анализ общепринятых функциональных тестов показал, что кардиотокография и доппплерометрическое исследование сосудов фето-плацентарного комплекса только при тяжелой ПН и тяжелой степени тяжести СЗРП позволяет поставить диагноз в 87,6% и 83,3% случаев. Ультразвуковая фетометрия и плацентография позволяет установить диагноз ПН только в 55% случаев и может использоваться только в комплексе с другими методами диагностики данного осложнения беременности [Евсеева З.П. и соавт., 2008; Крымшокалова З.С. и соавт., 2008; Николаева Л.Б. и соавт., 2009; Стрижаков А.Н. и соавт., 2012]. В последние годы среди лабораторных методов стали применять исследования, направленные на оценку гормональной и белоксинтезирующей функции плаценты. Но, к сожалению, большинство гормональных и биохимических тестов обладают широкими границами индивидуальных колебаний и низкой специфичностью, что не дает возможности их широкого применения [Филиппов О.С., 2009].
Таким образом, перед клиницистами встает актуальный вопрос о поиске новых диагностических критериев, которые позволили бы наиболее рано выявлять пациентов с высоким риском развития ПН, диагностировать ранние проявления данной патологии для определения акушерской тактики и улучшения перинатальной патологии.
В последние годы наиболее активно обсуждается роль сосудистых факторов роста в патогенезе различных акушерских осложнений, в том числе плацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода. По мнению ряда ученых, при ПН наблюдается изменение в соотношении сосудистых факторов роста, приводящее к нарушению процессов нормального ангиогенеза и репарации эндотелия при беременности [Стрижаков А.Н., 2012; Redman CW et all., 2005; Wulff C et all.,2002].
Поэтому детальное изучение основ фетоплацентарного ангиогенеза, роли сосудистых факторов роста в нарушении формирования плаценты и развития плода является крайне актуальным, так как может позволить разработать комплекс мероприятий по выявлению групп риска, ранней диагностики и профилактики плацентарной недостаточности для выбора оптимальной акушерской тактики.
Цель исследования
Изучение роли проангиогенных и антиангиогенных факторов роста в патогенезе плацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода для улучшения диагностики и оптимизации тактики ведения беременности.
Задачи исследования
-
Определить особенности изменения уровней сосудистых факторов роста у беременных с плацентарной недостаточностью и СЗРП.
-
Провести сравнительный анализ уровня PlGF, sFlt-1 и sEng у пациенток с плацентарной недостаточностью, в зависимости от степени тяжести СЗРП.
-
Определить ценность уровня сосудистых факторов роста как дополнительного диагностического критерия при выборе акушерской тактики.
-
Определить роль про- и антиангиогенных факторов в прогнозировании развития акушерских осложнений у беременных с ПН и СЗРП.
-
Выявить роль сосудистых факторов роста в развитии преэклампсии у беременных с ПН и СЗРП.
-
Проанализировать перинатальные исходы у беременных с плацентарной недостаточностью и СЗРП.
Научная новизна исследования
Впервые в России проведен анализ уровня сосудистых факторов роста в крови беременных с ПН и СЗРП и здоровых беременных.
Впервые в мире предложен способ выбора тактики ведения беременности у пациенток с ПН и СЗРП на основании определения дополнительного диагностического критерия – ангиогенного коэффициента Ка, являющегося соотношением антиангиогенного фактора роста к проангиогенному.
Впервые выявлена взаимосвязь между уровнем сосудистых факторов роста и постнатальными исходами у беременных с ПН и СЗРП.
Впервые доказана целесообразность определения уровня про- и антиангиогенных факторов роста у беременных с ПН и СЗРП с целью прогнозирования неблагоприятных исходов беременности и выделения групп высокого риска по данной патологии.
Впервые в мире предложен способ прогнозирования тяжелых форм ПЭ у пациенток с ПН, используя ангиогенный коэффициент Ка.
Впервые проведен анализ функции эндотелия у здоровых беременных с конституционально маловесным плодом и доказано отсутствие у них дисбаланса сосудистых факторов роста.
Практическая значимость работы
Недоступность для непосредственного исследования структур эндотелия диктует необходимость поиска чувствительных методов определения причин эндотелиальной дисфункции, учитывая её важную роль в патогенезе ПН и развитии СЗРП.
Определение дополнительного диагностического критерия в виде ангиогенного коэффициента Ка, который является соотношением антиангиогенных факторов роста к проангиогенному, облегчает выбор акушерской тактики ведения беременности у пациентиок с ПН и СЗРП и позволяет улучшить перинатальные исходы.
Диагностика высоких значений ангиогенного коэффициента Ка позволяет определить группу высокого риска по прогрессированию ПН и нарастанию степени тяжести СЗРП, прогнозировать неблагоприятные исходы беременности, определить оптимальные сроки проведения контрольных исследований для проведения динамического наблюдения у беременных с плацентарной недостаточностью (Патент 2517374 Российская Федерация. МПК А61В10/00. Способ выбора тактики ведения беременных с плацентарной недостаточностью и синдромом задержки роста плода // Макаров О.В., Волкова Е.В., Копылова Ю.В., Лысюк Е.Ю.).
Определение чрезмерно высоких значений ангиогенного коэффициента Ка позволяет прогнозировать развитие преэклампсии у беременных с плацентарной недостаточностью задолго до появления первых клинических и лабораторных симптомов. Возможность выделения группы риска по присоединению преэклампсии на основании значений Ка способствует своевременной диагностике данной патологии для снижения материнской заболеваемости и смертности (приоритетная справка «Способ прогнозирования преэклампсии у беременных с плацентарной недостаточностью» № 2013125276 (037234) от 31.05.2013г; Макаров О.В., Волкова Е.В., Копылова Ю.В.).
Дифференцированный подход к ведению беременных с ПН и СЗРП на основании определения сосудистых факторов роста позволяет снизить процент гипердиагностики, полипрагмазии и уровень экономических затрат на лечение здоровых беременных с конституционально маловесным плодом при отсутствии истинной ПН.
Положения, выносимые на защиту
-
Для пациенток с плацентарной недостаточностью и синдромом задержки роста плода характерно нарушение баланса между проангиогенными и антиангиогенными факторами.
-
С утяжелением плацентарной недостаточности и степени синдрома задержки роста плода наблюдается усугубление дисбаланса сосудистых факторов роста в сторону увеличения антиангиогенных факторов, что приводит к ухудшению перинатальных исходов.
-
Определение дисбаланса сосудистых факторов роста в виде ангиогенного коэффициента Ка можно использовать как дополнительный диагностический критерий при выборе акушерской тактики у беременных с плацентарной недостаточностью и СЗРП.
-
Высокие значения ангиогенного коэффициента Ка у беременных с плацентарной недостаточностью можно использовать с целью прогнозирования тяжелых форм преэклампсии задолго до появления первых клинических симптомов данного осложнения.
-
Анализ сосудистых факторов роста у беременных с ПН и СЗРП I степени способствует снижению гипердиагностики и полипрагмазии у беременных с данной патологией.
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенных исследований внедрены в практическую работу родильного отделения Городской больницы №8 и родильного дома №10, а так же используются в учебно-педагогическом процессе кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения РФ.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены на XIII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2013), на XXI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2014), на V Российской конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2014» (Новосибирск, 2014).
Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Министерства Здравоохранения РФ, сотрудников родильного дома №10, родильного дома ГБ №8, гинекологических отделений ГКБ №55 26 июня 2013г., протокол №11.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 работ, 3 из них в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. На основании результатов исследования получен 1 патент на изобретение: 2517374 Российская Федерация. МПК А61В10/00. Способ выбора тактики ведения беременных с плацентарной недостаточностью и синдромом задержки роста плода // Макаров О.В., Волкова Е.В., Копылова Ю.В., Лысюк Е.Ю. и 1 приоритетная справка на изобретение: «Способ прогнозирования преэклампсии у беременных с плацентарной недостаточностью» № 2013125276 (037234) от 31.05.2013г.
Личное участие автора
Автором лично проведена работа по клиническому и инструментальному обследованию тематических больных, анализу клинико-лабораторных и инструментальных исследований; статистическая обработка полученных данных и анализ результатов исследования.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Классификация плацентарной недостаточности
Существует несколько типов классификаций ПН. С учетом времени по отношению к срокам формирования плаценты, выделяют первичную и вторичную плацентарную недостаточность [42,71].
Первичная ПН развивается в ранние сроки беременности (до 16 недель) в период имплантации, на ранних этапах развития плаценты и эмбриогенеза, под влиянием генетических, эндокринных, инфекционных и внешнесредовых факторов. Большое значение в развитии первичной ПН играют ферментативная недостаточность децидуальной ткани (при дисфункции яичников), анатомические нарушения строения, расположения, прикрепления плаценты, а также дефекты васкуляризации и нарушения созревания хориона. При данной форме ПН чаще, чем в популяции, выявляются пороки развития плода, хромосомные аномалии и внутриутробное инфицирование [71]. К морфологическим проявлением первичной ПН относят:
Аномалии имплантации плодного яйца
Аномалии прикрепления пуповины (оболочечное, краевое).
Аномалии формы плаценты, обусловленные нарушениями ее формирования.
Гистологическим субстратом первичной ПН являются нарушения ангиогенеза, ветвления и созревания ворсин хориона.
Вторичная плацентарная недостаточность возникает на фоне уже сформировавшейся плаценты во второй половине беременности под влиянием экзогенных факторов.
Морфологическим субстратом вторичной ПН являются нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения и связанные с ними инволютивно-дистрофические изменения ворсин хориона, сочетающиеся с клеточными и тканевыми компенсаторно приспособительными реакциями плаценты [20, 21].
По клиническому течению ПН подразделяют на острую и хроническую. Острая ПН развивается при остром нарушении децидуальной перфузии и нарушении маточно-плацентарного кровообращения. Проявлением острой ПН являются обширные инфаркты, преждевременная отслойка плаценты. Может возникнуть в любой срок беременности и во время родов, приводит к острой гипоксии плода и, как результат - к гибели плода и прерыванию беременности [52,71,87].
Хроническая ПН возникает чаще, чем острая, наблюдается у каждой третьей беременной с высоким риском развития перинатальной патологии, развивается рано и протекает более длительно вследствие нарушения компенсаторно-приспособительных механизмов в сочетании с циркуляторными расстройствами, инволютивно-дистрофическими изменениями, связанными с заболеваниями женщины во время беременности [52, 71, 87].
По состоянию компенсаторно-приспособительных реакций ПН проявляется в виде компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной формы. Данная классификация основана на степени отставания роста плода, наличии и выраженности признаков хронической гипоксии, степени гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод, выраженности нарушений гормональной функции плаценты, эффективности проводимого лечения [70].
1. Компенсированная форма ПН, при которой имеют место начальные проявления патологического процесса при сохранности компенсаторных реакций в фетоплацентарном комплексе (ФПК). Компенсаторно-приспособительные механизмы, действующие на тканевом, клеточном и субклеточном уровнях синцитиотрофобласта, активируются и испытывают определенное напряжение, что создает условия для дальнейшего развития плода и прогрессирования беременности. При этом имеются СЗРП I степени, гемодинамические изолированные нарушения I степени маточно-плацентарного или плодово-плацентарного звена, нормальный тип кардиотокограммы (с оценкой сердечной деятельности плода 8-10 баллов).
2. Субкомпенсированная форма ПН характеризующая усугублением тяжести осложнений. Компенсаторно-приспособительные механизмы испытывают определенное напряжение, что не позволяет обеспечить их реализацию в достаточной степени для адекватного течения и развития плода. Имеется СЗРП II степени, гемодинамические нарушения II степени с поражением как маточно-плацентарного, так и плодово-плацентарного звеньев, начальные признаки централизации кровообращения плода, умеренное маловодне, признаки хронической внутриутробной гипоксии плода по данным КТГ, оцененные в 5-7 баллов.
3. Декомпенсированная ПН характеризуется перенапряжением и срывом компенсаторно-приспособительных механизмов, которые не обеспечивают необходимых условий для дальнейшего прогрессирования беременности. В фетоплацентарной системе происходят необратимые морфофункциональные нарушения. Прогрессируют повреждения плаценты инволюционно-дистрофического, циркуляторного и воспалительного характера, что сопровождается отсутствием компенсаторно-приспособительных реакций плаценты на тканевом уровне. При этом наблюдаются СЗРП III степени, гемодинамические нарушения в системе мать-плацента-плод III степени: критическое состояние плодово-плацентарного кровообращения (отсутствие или отрицательные значения диастолического компонента в спектре кровотока в артерии пуповины) в сочетании с двусторонними нарушениями кровотока в маточных артериях и централизацией плодового кровотока, тяжелая гипоксия плода по данным КТГ (ниже 5 баллов), маловодне [71].
Роль сосудистых факторов роста в патогенезе плацентарной недостаточности
Важнейшим этапом физиологического течения беременности и развития плода является морфогенез плаценты.
Нормальное развитие плаценты напрямую зависит от «удачной» инвазии трофобласта, процессов васкулогенеза и ангиогенеза [64, 93]. Васкулогенез — образование и развитие кровеносных сосудов de novo из мезодермальных клеток-предшественников, тогда как ангиогенез - это создание новых сосудов из уже существующих сосудистых структур, которые в период беременности последовательно отражают формирование сосудистой системы зародыша и плаценты [42, 64, 81]. Оба процесса имеют решающее значение, потому что от них зависит эффективная транспортировка кислорода, питательных веществ и выведение продуктов обмена веществ [64].
Васкулогенез и ангиогенез представляют собой сложные процессы, которые регулируются множеством сигнальных молекул: цитокинами, ростовыми факторами, а также характером взаимодействия эндотелиальных клеток друг с другом, компонентами экстрацеллюлярного матрикса и с клетками микроокружения, такими как макрофаги, гладкомышечные клетки, фибробласты и тучные клетки. Инициация, развитие и завершение ангиогенеза в плаценте зависит от баланса проангиогенных и антиангиогенных факторов в микроокружении эндотелиальных клеток. Особое значение для развития сосудистой сети плаценты и ее нормального функционирования имеют факторы, стимулирующие пролиферацию эндотелиальных клеток и увеличивающие их жизнеспособность. С другой стороны, апоптоз эндотелиальных клеток - физиологический процесс, необходимый для нормального развития сосудистой сети плаценты путем ангиогенеза и ремоделирования сосудов [64]
Сосудистая сеть плаценты обладает пластичностью и динамически изменяется в течение беременности. В ходе васкулогенеза новые капилляры образуются путем миграции и дифференцировки клеток-предшественников эндотелиальных клеток. Эти процессы находятся под контролем сосудистых факторов, таких как эндотелиальный фактор роста (VEGF) и фактор роста фибробластов (bFGF) и их рецепторов VEGF-R и FGF-R. Установлено, что эндотелиальные клетки экспрессируют рецепторы VEGF-R, в то время как VEGF экспрессируют клетки трофобласта, обеспечивая дифференцировку, миграцию и пролиферацию эндотелиальных клеток, формирование новой сосудистой сети [84,85,90,93,95,98]. Материнские сосуды трансформируются так, чтобы обеспечить маточно-плацентарную циркуляцию крови. Инвазия трофобласта происходит глубоко под материнские спиральные артерии, которые полностью разрушаются, а плацентарный лабиринт представляет собой открытые окончания спиральных артерий. Дальнейшее формирование сосудистой сети плаценты идет путем ангиогенеза [64].
В эндогенной регуляции ангиогенеза участвуют такие факторы роста, как bFGF, VEGF и P1GF (плацентарный фактор роста). Основными источниками этих цитокинов в плаценте могут быть как сами эндотелиальные клетки, так и плацентарные макрофаги. VEGF оказывает ангиогенное действие, стимулируя миграцию, пролиферацию и протеолитическую активность эндотелиальных клеток. P1GF потенцирует пролиферацию стимулирующего действия VEGF, а также увеличивает проницаемость сосудов [64].
На поздних стадиях ангиогенеза макрофаги, фибробласты и гладкомышечные клетки секретируют антиангиогенные факторы, тормозящие миграцию и пролиферацию эндотелиальных клеток, не снижая их жизнеспособности [64].
Следовательно, для нормального развития и функционирования плаценты важно равновесие между различными механизмами ангиогенеза, которые поддерживаются соотношением проангиогенных и антиангиогенных факторов, секретируемых как самими эндотелиальными клетками, так и клетками микроокружения. Изменение баланса цитокинов и ростовых факторов в микроокружении эндотелиальных клеток лежит в основе патологических нарушений плацентации, гестации на различных сроках беременности и преждевременных родов [64, 97, 118, 129, 130, 138, 104].
VEGF обладает ангиогенными свойствами, участвуя в развитии новых кровеносных сосудах, оказывая сосудистую поддержку и способствуя выживанию незрелых сосудов. VEGF связывается с двумя мембранными тирозинкиназными рецепторами, близкими по строению - VEGF-R1 и VEGF-R2 и активирует их. Стенки кровеносных сосудов экспрессируют рецепторы VEGF-R1 и VEGF-R2, которые, связываясь с сосудистым эндотелиальным фактором роста, запускают сигнальный каскад, что в конечном счете приводит к стимуляции роста эндотелиальных клеток сосудов, их пролиферацию и выживание. Эндотелиальные клетки служат важными элементами кровеносных сосудов, таких как капилляров, вен и артерий, участвуя в процессах вазодилятации, вазоконстрикуии и презентации антигенов [100, 101, 106].
Ключевыми факторами, регулирующими ангиогенез гестационного периода, являются сосудисто-эндотелиальный фактор роста (VEGF) и плацентарный фактор роста (P1GF) [78, 83, 108].
Семейство VEGF включает несколько групп: А, В, С, D, Е. Существует несколько изоформ VEGF: VEGF165, VEGF180 VEGF183 VEGF145 VEGF206, которые различаются по способности взаимодействовать с компонентами экстрацеллюлярного матрикса и рецепторами клеточной поверхности. Преобладающими изоформами VEGF являются растворимые VEGF 165 и VEGF 121, a VEGF 189 и VEGF206 находятся в связанном состоянии и мобилизируются только в результате протеолиза [124, 125, 129, 133, 134, 157, 158, 159].
VEGF повышает выработку NO и PGI2 (простациклин), вызывая вазодилатацию, антитромботический эффект, снижает адгезию лейкоцитов, обладает противовоспалительными свойствами. Эти данные свидетельствуют о защитных функциях фактора роста [89, 94].
VEGF взаимодействует с тремя видами рецепторов тирозинкиназы — fit-1, flk-1, flt-4 [120,123]. Имеются данные о наличии рецепторов для этого фактора роста только на поверхности эндотелиальных клеток, тогда как рецепторы для большинства других проангиогенных молекул найдены и в других тканях [85,88].
Установлено, что VEGF-A, отвечающий за формирование, рост и агрегацию предшественников эндотелиальных клеток при образовании ангиогенных тяжей, начинает экспрессироваться на ранних сроках беременности. Основными источниками этого фактора являются трофобласт и стромальные макрофаги ворсин. Предположение, что продуцируемый макрофагами ангиогенный фактор роста, каковым является VEGF-A, участвует в васкулогенезе, подтверждает и тот факт, что макрофаги локально дифференцируются в строме ворсин еще до развития ангиогенных тяжей [124,151,158].
Иммуноферментный анализ сыворотки крови беременных женщин показал, что уровень VEGF практически не меняется в течение беременности, но резко возрастает в послеродовом периоде [82]. В свою очередь при иммуногистохимических исследованиях установлено, что экспрессия VEGF-A и его рецепторов наиболее интенсивна на ранних сроках беременности. С течением беременности выраженность их уменьшается. На поздних сроках беременности одной из основных функций VEGF является обеспечение повышенной жизнеспособности эндотелиоцитов и стабилизации сосудистого русла [76].
Плацентарный фактор роста - P1GF, принадлежащий к подсемейству VEGF, относится к числу контролирующих рост плаценты факторов и обладает выраженными ангиогенными свойствами. P1GF обеспечивает пролиферацию вневорсинчатого трофобласта, при этом не оказывая влияния на процессы его миграции и инвазии. Известно, что в отличие от VEGF, который взаимодействует с разными рецепторами - VEGF-R1, VEGF-R2, P1GF взаимодействует только с рецептором VEGF-R1. Поэтому при взаимодействии этих проангиогенных факторов с рецепторами наблюдается конкуренция за связь с VEGF-R1. В условиях повышенной секреции VEGF и P1GF это приводит к истощению VEGF-R1 [135,139]. По данным литературы, P1GF воздействует больше на процессы ангиогенеза, чем васкулогенеза, однако также отмечается, что P1GF и VEGF-R1 влияют на мобилизацию мезенхимальных предшественников эндотелиальных клеток, которые участвуют в васкулогенезе [81,105,110,115,135,137,139].
Методы родоразрешения
В структуре родоразрешения в основной группе преждевременные роды составили 40,5%) (47), своевременные роды - 59,5% (69). При этом в IA подгруппе преждевременные роды составили -13,6% (6), своевременные роды - 86,4%) (38); в ІБ подгруппе преждевременные роды составили 26,3% (10) , своевременные роды — 73,7% (28); в IB подгруппе преждевременные роды составили 91,2% (31), своевременные - 8,8% (3). В группе контроля у всех обследованных беременных роды были своевременными. В IA, ІБ и IB подгруппе своевременные роды были достоверно реже, по сравнению с группой контроля (р 0,05). Преждевременные роды у беременных IB подгруппы достоверно чаще, по сравнению с ІБ и IA подгруппой (р 0,05). Преждевременные роды в ІБ подгруппе были достоверно чаще, чем в IA подгруппе (р 0,05) (Рис. 6).
Срок родоразрешения в основной группе составил 35,8±1,42 недель и был достоверно ниже по сравнению с контрольной группой, где срок родов составил в среднем 39,4±0,9 недель (р 0,05). При анализе сроков родоразрешения в подгруппах основной группы выявлены достоверные отличия. Срок родоразрешения у беременных IB подгруппы был достоверно ниже, по сравнению с беременными ІБ и IA подгруппы и составил 32,7±2,1 недель, по сравнению с 36,3±0,9 недель и 38,3±0,6 недель, соответственно (р 0,05). При этом срок родоразрешения у беременных ІБ подгруппы достоверно ниже, чем у беременных IA подгруппы (р 0,05) (Рис. 7).
Средняя продолжительность родов в I и II группах достоверно не отличалась и составила 7,4±0,4 часа и 9,2±0,3 часа, соответственно. Роды по периодам в обследованных группах также не имели статистически значимых различий. В основной группе I период родов составил 6,9±0,3 часа, II период -34,4±0,3 минут, III период - 22,2±0,2 минут. В контрольной группе: I период родов составил - 8,9±0,2 часа, II период - 38,5±0,4 минут, III период - 18,4±0,2 минут.
Слабость родовой деятельности достоверно чаще осложняла течение родов основной группы, по сравнению с контрольной группой: в 8,6%(10) и 3,8%(2) случаев, соответственно (р 0,05). Дискоординация родовой деятельности диагностирована только в основной группе - 3,4% (4) беременных. Быстрые роды достоверно чаще имели место в основной группе, по сравнению с группой контроля: у 6%(7) и 1,9% (1) беременных, соответственно (р 0,05).
Несвоевременное излитие вод достоверно чаще диагностировали в I группе, по сравнению со II группой: у 16,4% (19) и 11,5% (6) беременных, соответственно (р 0,05). При этом частота дородового излития вод достоверно выше у пациенток основной группы (8,6%), по сравнению с контрольной группой (3,8%) (р 0,05), а частота раннего излития вод не имела статистически значимых различий в обследуемых группах: 7,8% и 7,7%, соответственно.
Длительность безводного промежутка в основной группе была достоверно больше, чем в контрольной группе - 7,3±0,6 часа и 2,4±0,3 часа, соответственно (р 0,05).
Эпизиотомию достоверно чаще производили в основной группе, учитывая срок гестации и/или обострение хронической гипоксии плода в 20,7%) (24) случаев, по сравнению с контрольной группой, где данное оперативное пособие было произведено в 11,5% (6) случаев, учитывая угрозу разрыва промежности (р 0,05).
Эпидуральную анальгезию в родах, проведенных через естественные родовые пути, применяли у 92,4%) беременных (61/66), что достоверно чаще по сравнению с пациентками группы контроля, где ЭДА применяли в 84,4% случаев (38/45) (р 0,05).
Объем кровопотери не имел статистически значимых различий в I и II группах и составил - 196,1±70,4 мл и 176,2±42,8 мл, соответственно.
Оперативные роды путем операции кесарева сечения достоверно чаще были в основной группе, по сравнению с контрольной группой: у 43,1%) (50) и 13,5% (7) беременных, соответственно (р 0,05). При этом частота кесарева сечения в IB подгруппе была достоверно выше, по сравнению с ІБ и IA подгруппой: 70,6%(24), 58% (22) и 9,1% (4), соответственно. Частота кесарева сечения в ІБ подгруппе была достоверно выше, чем в IA подгруппе (р 0,05)(рис.8).
В основной группе операция кесарева сечения была произведена в 43,1% (50) случаев. В экстренном порядке прооперированы 68% (34) беременных: по поводу ухудшения функционального состояния плода 50% (25) пациенток, учитывая критические значения индекса амниотической жидкости (ИАЖ меньше 3,5см) - 14% (7) беременных, учитывая отслойку нормально расположенной плаценты - 4% (2) беременных. В плановом порядке беременные основной группы были прооперированы в 32% (16) случаев: по сумме относительных показаний - 14% (7) беременных, учитывая неполноценный рубец на матке - 10% (5) беременных и учитывая тазовое предлежание и сопутствующие акушерские показания - 8% (4) беременных.
В контрольной группе операция кесарева сечения была произведена 13,5% (7) беременных. Все пациентки были прооперированы в плановом порядке: учитывая тазовое предлежание и крупные размеры плода в 14,3 %(1) случаев, учитывая осложненную миопию высокой степени в 85,7%(6) случаев (Табл. 2).
Содержание проангиогенных и антиангиогенных факторов роста у беременных с плацентарной недостаточностью и СЗРП
В ходе нашего исследования, с целью определения роли сосудистых факторов роста в патогенезе ПН нами были определены количественные значения концентрации проангиогенных и антиангиогенных сосудистых факторов роста в сыворотке крови беременных.
Для этого было обследовано 168 беременных. В I основную группу вошли 116 беременных с ПН и СЗРП. Во II контрольную группу - 52 здоровые беременные с неотягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, без тяжелых соматических заболеваний и физиологическим течением беременности.
Определяли сывороточное содержание сосудистых факторов роста: проангиогенный - P1GF и антиангиогенные - s-Flt-І и s-Eng. Получение сыворотки крови осуществляли по стандартной методике. Иммуноферментный анализ проводили в точном соответствии с рекомендациями фирмы-производителя.
Уровень плацентарного фактора роста - P1GF у беременных с ПН и СЗРП.
Плацентарный фактор роста - P1GF, принадлежащий к подсемейству VEGF, относится к числу контролирующих рост плаценты факторов и обладает выраженными ангиогенными свойствами. P1GF обеспечивает пролиферацию вневорсинчатого трофобласта, при этом не оказывая влияния на процессы его миграции и инвазии.
При анализе уровня проангиогенного фактора роста в сыворотке крови обследуемых беременных в сроки гестации 28-37 недель выявлены достоверные отличия.
Концентрация P1GF у беременных основной группы составила 146,5±45 pg/ml и была достоверно ниже по сравнению с беременными контрольной группы, у которых концентрация P1GF была в пределах 239,1±66,9 pg/ml (р 0,05) (рисунок 12).
Таким образом, значения P1GF у беременных основной группы оказались меньше контрольной в 1,5 раза.
Следовательно, при снижении уровня проангиогенного фактора роста наблюдаются нарушения формирования фетоплацентарного комплекса с развитием ПН и СЗРП.
Нами проведен анализ уровня проангиогенного фактора роста P1GF у беременных в зависимости от тяжести ПН и степени СЗРП.
У беременных с СЗРП III степени уровень P1GF достоверно ниже по сравнению с беременными с СЗРП II и I степени: 20,9±11,1 pg/ml, 39,8±28,2 pg/ml и 209,8±85,7 pg/ml, соответственно (р 0,05). При этом уровень P1GF достоверно ниже у беременных с СЗРП II степени по сравнению с группой беременных с СЗРП I степени. У беременных с СЗРП II и III степени уровень P1GF достоверно ниже по сравнению со здоровыми пациентками: 20,9±11,1 pg/ml, 39,8±28,2 pg/ml и 239,1 ±66,8 pg/ml, соответственно (р 0,05). У беременных с СЗРП I степени уровень P1GF достоверно не отличался от контрольной группы, но имел тенденцию к снижению.
Таким образом, значения P1GF у беременных с СЗРП II степени оказались меньше в 6 раз по сравнению с контрольной группой. А у беременных с СЗРП III степени значения P1GF оказались меньше значений контрольной группы в 11,5 раз (рисунок 13).
Следовательно, при утяжелении ПН и степени СЗРП наблюдается более сильное поражение маточно-плацентарного комплекса, снижение компенсаторных механизмов, усугубление фетоплацентарной гипоксии. Параллельно увеличению прогрессирования ПН выявлено соответственное снижение концентрации проангиогенного фактора роста.
![Роль моно- и микст-хламидийной инфекции в развитии хронической плацентарной недостаточности (клинико-морфологическое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4453/181612.png "Роль моно- и микст-хламидийной инфекции в развитии хронической плацентарной недостаточности (клинико-морфологическое исследование) [Электронный ресурс] Николаева Елена Владимировна")
