Введение к работе
з
Актуальность проблемы.
Проблема совершенствования методов ранней восстановительной терапии после гистерэкгомии по поводу миомы матки у женщин позднего (35-45 лет) репродуктивного возраста с экстрагенитальными соматическими заболеваниями, по-прежнему, является весьма актуальной и требует разработки и внедрения новых достаточно эффективных методов воздействия. Это обусловлено тем, что большинство пациенток подвергаются операции в периоде возрастной перестройки организма, что значительно затрудтіяет восстановление их здоровья, отягощенного неблагоприятным соматическим фоном и высокой частотой реологических, гемодинамических и психоэмоциональных расстройств. Эти нарушения сопутствуют росту и развитию миомы матки и сохраняются пли даже усугубляются после хирургического лечения (Ландеховский Ю.Д., 1994; Вихляева Е.М., 1995; Стругацкий В.М. и др., 1997; Савицкий Г.А., 2000; Vessey М.Р. et.al.,1990; Summit R.et.al, 1992).
На необходимость и рациональную обоснованность проведения послеоперационных лечебно-профилактических мероприятий, указывает большинство современных исследователей, но лишь немногие авторы рекомендуют конкретные мероприятия для коррекции гемодинамических и психоэмоциональных расстройств и восстановления полноценной трудоспособности таких больных (Бродовская Т.С., 1993; Вихляева Е.М., 1997; Кулаков В.И. и др., 1999; Клименченко Н.И., 1995; Vervest НА., 1992; Cordozo L., 1997).
Согласно современным представлениям, любая опухоль, в том числе и миома матки, не может рассматриваться как исключительно местный процесс, поскольку с момента возникновения она связана двусторонними связями с целостным организмом и способна оказывать влияние на состояние органов и систем организма (Бухарова Л.А., 1998). Миома матки чаще возникает на фоне неблагоприятного преморбидного фона: изменений маточной рецепции вследствие частых абортов, внутриматочных вмешательств после родов, эндометрита, пороков развития (42,3%), хронических воспалительных заболеваний при-
датков матки (34,1%), вовлечения в патологический процесс центральных структур гипоталамо-гипофизарной системы (23,4%) и характеризуется сложностью и многообразием патогенетических факторов (Адамян Л.В., Спицын В.А., Андреева Е.Н., 1999).
Гистерэктомия - наиболее распространенная операция при миоме матки. Частота ее колеблется в пределах 32,5-38,2%, и данные об отдаленных ее последствиях весьма разноречивы (Балан В.Е., 1998; Кулаков В.И., Адамян Л.В., Аскольская СИ., 1999). Несмотря на огромный клинический опыт, в мировой практике ведутся дискуссии с позиций не только снижения частоты послеоперационных осложнений, но и восстановления состояния здоровья после гистерэктомии в целом, что обусловлено особенностями течения заболевания, затруднениями ранней диагностики сопутствующих нарушений, а также недостаточно высокой эффективностью традиционных методов лечебного воздействия в раннем послеоперационном периоде ( Адамян Л.В., Аскольская СИ., 1998; Воронин А.А., 1999; Вихляева Е.М., 2000).
В процессе оперативного вмешательства, вне зависимости от оперативного доступа (лапаротомии или лапароскопии), образуется значительное количество продуктов метаболизма и распада коагулированных клеток и тканей, ва-зоактивных веществ, нарушается микроциркуляция, повышается коагуляцион-ный потенциал и снижаются фибринолитические свойства крови, образуются антитела к органам и тканям (Кирковский В.В., 1997; Куземина СВ., 1999, Арустамян P.P., 1999). Кроме того, в указанном возрастном периоде у женщин возрастает риск развития гемодинамических нарушений после операции, нередко имеющих довольно стойкий характер и не устраняющихся в ближайшие сроки послеоперационного периода (Березин А.И., 1995; Ландеховский Ю.Д. в др.-1997; Hannoyn-Levi-JM, 1997). Лечение и реабилитация женщин после гистерэктомии в позднем репродуктивном периоде представляет определенньк трудности также в связи с недостаточно высокой эффективностью или непере' носимостью антибактериальных и других медикаментозных средств( Брехмаї Г.И., 1990; АхмероваР.И.,ГаяноваМ.Н., 1995).
Все вышесказанное указывает на необходимость включения в комплекс ранней восстановительной терапии после гистерэктомии по поводу миомы матки женщин позднего репродуктивного возраста с сопутствующей экстрагени-талыюй патологией новых неспецифических методов восстановительного лечения, позволяющих воздействовать на органы и системы, вовлеченные в патологический процесс.
В настоящее время все большее внимание врачей и исследователей привлекают экстракорпоральные методы воздействия, в частности, плазмаферез (ПА) и гемосорбция (ГС), которые нашли достаточно широкое применение в лечении более 200 хирургических и терапевтических заболеваний (Постников А.А., 1996; Коновалов Г.А., 1999; Lepor Н., 1996; Jansen E.D., 1997). Вместе с тем в гинекологической практике данные методы не нашли должного применения при лечении больных с экстрагенитальной патологией после гистерэктомии. Не определены критерии отбора пациенток с данной патологией для лечения эфферентными методами, не уточнены механизмы воздєйствіія плазмафереза и гемосорбции на состояние центральной и периферической гемодинамики, на сердечко-сосудистую систему, коагуляциогшые свойства крови, обменные процессы, психоэмоциональное состояние, качество жизни у больных данной группы.
Исходя из вышесказанного целью данного исследования является: клн-нико-патогенетическое обоснование применения плазмафереза и гемосорбции в сочетании с инфузионной терапией для повышения эффективности восстановительных мероприятий у больных после гистерэктомии с экстрагенитальной патологией.
Для осуществления намеченной цели были поставлены следующие задачи:
-
Определить особенности состояния системы центральной и периферической гемодинамики у женщин с экстрагенитальной патологией после гистерэктомии по поводу миомы матки.
-
Изучить состояние гемостаза, морфологии крови, основных показателей метаболизма, индекса интоксикации у больных данной группы.
-
Выявить влияние плазмафереза, гемосорбции и инфузионной терапии на состояние центральной и периферической гемодинамики у обследованных женщин.
-
Определить особенности изменений морфологии периферической крови у женщин изучаемого контингента на фоне плазмафереза, гемосорбции и инфузионной терапии.
-
Изучить влияние плазмафереза, гемосорбции и инфузионной терапии на состояние естественных систем детоксикации у женщин в течение первого месяца после гистерэктомии.
-
Определить влияние плазмафереза и гемосорбции на состояние гемостаза у женщин после операции.
-
Сопоставить показатели церебральной и периферической гемодинамики, гемостаза, основных показателей метаболизма, индекса интоксикации через 1 месяц после гистерэктомии у пациенток, подвергавшихся и не подвергавшихся экстракорпоральному лечебному воздействию.
-
Изучить состояние психоэмоционального статуса и биоэлектрической активности мозга у больных на фоне плазмафереза, гемосорбции в комплексе с инфузионной терапией.
-
На основании проведенных исследований оптимизировать показания к экстракорпоральной терапии и разработать систему реабилитационных мероприятий с использованием методов гемафереза после гистерэктомии у женщин позднего репродуктивного возраста с экстрагенитальными заболеваниями.
Научная новизна
В работе патогенетически обосновано применение плазмафереза и гемосорбции в комплексе с инфузионной терапией в раннем послеоперационном периоде у больных после гистерэктомии по поводу миомы матки с экстраге-нитальной патологией при неэффекгавности общепринятых методов терапии с учетом функционального состояния организма.
Проведено комплексное изучение функционального состояния централь ной и периферической гемодинамики, морфологии крови, системы гемостаза
центральной нервной системы, обменных процессов и индекса эндоинтокси-кации и их изменения под влиянием плазмафереза и гемосорбции у больных с экстрагенитальной патологией после гистерэктомии в позднем репродуктивном периоде.
Научно обоснованы принципы и методики проведения плазмафереза и гемосорбции для стимуляции компенсаторных возможностей организма больных в раннем послеоперационном периоде. Сформулировано положение о комплексном воздействии на организм основных механизмов плазмафереза и гемосорбции: детоксикационного, рео- и коагулокорригирующего, диффузионного, стимулирующего функцию сердечно-сосудистой и центральной нервной системы.
Впервые изучены изменения биоэлектрической активности головного мозга и микроциркуляции конъюнктивы у больных после гистерэктомии с экстрагенитальной патологией в динамике сеансов плазмафереза и гемосорбции.
Практическая значимость
Разработана рациональная схема диагностики состояния сердечнососудистой и центральной нервной системы, органов детоксикашш, состояния гемостаза с использованием комплекса современных методов, позволяющих диагностировать сопутствующую экстрагенитальную патологию у данной категории больных и определяющих дальнейшую тактику ведения пациентки.
На основании изучения патогенеза заболевания, разработаны принципы восстановленого лечения больных лечения в раннем послеоперационном периоде после гистерзктоміш с применением экстракорпоральных методов воздействия.
Контроль за характером компенсаторных реакций организма, осуществляемый по клигогческим данным, результатам ЭКГ, эхокардиографии, конъ-юнктивальной вазоскопии, реоэнцефалографии, реовазографіга нижних конечностей и сосудистого бассейна малого таза, анализов периферической крови, гемостазиограммы, ЭЭГ, позволяет оценить эффективность проведенного лече-
ния с использовашіем методов гемафереза. Приводимые в тексте данные представлены (M±SD).
Плазмаферез и гемосорбция могут быть использованы в гинекологических лечебно-профилактических учреждениях в стационарных условиях с применением не дорогостоящего отечественного медицинского оборудования у больных с отягощенным соматическим статусом после гистерэктомии.
Положения, выносимые на защиту
-
Состояние женщин позднего репродуктивного возраста с экстраге-нитальной патологией после гистерэктомии по поводу миомы матки характеризуется значительными нарушениями адаптивно-регуляторных механизмов, патологическими изменениями в системе гемостаза, центральной и периферической гемодинамики, функции органов детоксикации и психоэмоционального состояния.
-
Плазмаферез и гемосорбция в сочетании с инфузионной терапией являются патогенетически обоснованными методами в лечении больных с экс-тратенитальной патологией после гистерэктомии. Методы гемафереза, оказывая нормализующее влияние на состояние органов и систем, вовлеченных в патологический процесс, стимулируют компенсаторные возмолшости организма, что приводит к более благоприятному течению послеоперационного периода.
-
Лечебная эффективность плазмафереза и гемосорбции в комплексе с инфузионной терапией у больных с экстрагенитальной патологией после гистерэктомии по поводу миомы матки обусловлена сочетанием детоксикацион-ного, рео- и коагулокорригирующего механизмов, приводящих к нормализации показателей микроциркуляции, центральной и периферической гемодинамики, что позволяет улучшить не только течение раннего послеоперационного периода, ко и качество жизни женщин в последующем.
Апробация работы
Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на международном конгрессе "Эндоскопия и альтернативные подходы в хирур-
гическом лечении женских болезней (гинекология, акушерство, уропшеколо-гия, онкогинекслогия) с курсом лапароскопии и гистероскопии" Москва, 11-15 июня 2001г., НЦ АГ и П РАМН и на IV международной конференции "Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов" Москва, 27-28 ноября 2001г, РАМН Институт хирургии им. А.В. Вишневского.
Диссертация обсуждена на межклинической конференции (27 ноября 2001 года), на заседании апробационной комиссии НЦ АГ и П РАМН (11 января 2002 года), на заседании Ученого Совета НЦ АГ и П РАМН (22 января 2002 года).
Внедрение результатов работы в практику
Разработанная методика ведения больных с экстрагенитальной патологией после гистерэктомии в раннем послеоперационном периоде внедрена в отделении гравитационной хирургии крови НЦ АГ и П РАМН и используется при обучении акушеров - гинекологов на рабочем .месте.
Структура п объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Работа изложена на страницах машинописного текста; содержит таблиц и рисунков. Библиография включает 463 источников, в том числе 311 отечественных и 152 зарубежных авторов.
