Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные взгляды на остеопороз у женщин пре- и постменопаузального возраста (обзор литературы) 10
1.1. Эпидемиология остеопороза женщин пре- и постменопаузального возраста 10
1.2. Этиология, патогенез и факторы риска пре- и постменопаузального остеопороза 13
1.3. Особенности кровотока сосудов матки, яичников и эндометрия в пре- и постменопаузальные периоды 18
1.4. Диагностика остеопороза 20
1.5. Профилактика и лечение остеопороза 27
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 37
2.1. Клинические группы 37
2.2. Методы исследований 43
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований 53
3.1. Факторы риска остеопороза у женщин пре- и постменопаузального возраста 53
3.2. Содержание эстрадиола (Е2) и прогестерона (Р) в сыворотке крови женщин с нарушениями МПКТ в пре- и постменопаузальном возрасте 59
3.3. Изменение кровотока сосудов матки, яичников и эндометрия у пре- и постменопаузальных женщин с нарушениями минерализации костной ткани 64
3.4. Результаты профилактики остеопороза у пременопаузальных женщин с остеопенией 72
ГЛАВА IV. Обсуждение полученных результатов 79
Выводы 88
Практические рекомендации 89
Список литературы 90
- Этиология, патогенез и факторы риска пре- и постменопаузального остеопороза
- Профилактика и лечение остеопороза
- Факторы риска остеопороза у женщин пре- и постменопаузального возраста
- Изменение кровотока сосудов матки, яичников и эндометрия у пре- и постменопаузальных женщин с нарушениями минерализации костной ткани
Введение к работе
Актуальность темы. По данным комитета экспертов ВОЗ (доклад рабочей группы ВОЗ, Женева) [21] остеопороз занимает 4-е место по социально-экономической значимости после сердечно-сосудистых заболеваний, онкологической патологии и сахарного диабета. Данное заболевание встречается в 4 раза чаще у женщин, чем у мужчин. При этом наиболее высок удельный вес остеопатии в пре- и постменопаузе [44, 130].
Согласно данным [146] около 10% всей женской популяции на сегодняшний день составляют женщины постменопаузального возраста. Ежегодно к их числу прибавляется 25 млн., а к 2020 году ожидается увеличение этой цифры до 47 млн. Прогнозируется, что к 2030 году количество женщин старше 50 лет составит 1,2 млрд. В России среди лиц в возрасте старше 50 лет остеопороз выявлен у 30,5-33,1% женщин [12]. Остеопоротические переломы, являющиеся одной из основных причин инвалидности и сокращения продолжительности жизни у лиц пожилого возраста, встречаются у каждой восьмой женщины 60-70 лет в Европе, у каждой четвертой в США [32, 35, 37]. Эпидемиологические исследования в России показали, что частота переломов в связи с остеопорозом у женщин старшей возрастной группы составила 115,5 на 100 000 человек [36, 42].
Общеизвестно, что основным фактором, определяющим развитие остеопороза в пре- и постменопаузе является дефицит эстрогенов, обусловленный возрастным угасанием функции яичников. Однако, несмотря на гипофункцию яичников у любой женщины данной возрастной группы, не у всех из них развиваются остеопения и остеопороз. Эпидемиологические исследования [54] показывают, что у 3 из 4 женщин в пременопаузе минеральная плотность костей сохраняется. Данная статистика подтверждает необходимость дальнейшего изучения вопросов патогенеза остеопороза. В настоящее время недостаточно идентифицированы факторы, определяющие развитие остеопении в пре- и постменопаузе.
Актуальность остеопороза обусловлена также экономической стороной терапии этой патологии. Экономические затраты на лечение остеопороза составляют в службе здравоохранения США - 14 млрд. долларов, в Великобритании - 750 млн. фунтов стерлингов, в России - 300 млрд. российских рублей. В связи с этим изучение вопросов ранней диагностики нарушений минерализации костной ткани и своевременная профилактика остеопороза позволит уменьшить частоту остеопоротических переломов. Гораздо эффективнее и дешевле лечить женщин на ранних стадиях заболевания, чем тяжелые формы остеопороза и их последствия.
Если раньше считалось, что проблемой остеопороза должны заниматься травматологи, то на сегодняшний день взгляд на это изменился. Остеопороз в пре- и постменопаузе - проблема многих смежных медицинских специалистов. Поэтому изучение данной патологии гинекологами внесет определенный вклад в решение проблемы остеопороза. Большой интерес представляют вопросы изучения связи остеопороза у женщин пре- и постменопаузального возраста с особенностями акушерского и гинекологического анамнеза. При этом важно учитывать региональные особенности Таджикистана, такие как высокий уровень рождаемости при низком интергенетическом интервале, высокую распространенность гинекологической заболеваемости в различные возрастные периоды женщин, низкий процент использования гормональной контрацепции, отсутствие должного внимания к женщинам старшей возрастной группы, недостаточная информированность населения об остеопорозе. До настоящего времени встречаются единичные работы в Таджикистане, посвященные вопросам изучения нарушений минерализации костной ткани у пре- и постменопаузальных женщин.
Таким образом, идентификация факторов риска остеопороза у женщин пре- и постменопаузального возраста, ранняя диагностика НМКТ и своевременные превентивные меры позволят внести вклад в улучшение обслуживания женщин старшей возрастной группы.
Цель настоящей работы состоит в разработке ранних диагностических критериев снижения минеральной плотности костной ткани и алгоритма профилактики остеопороза у женщин пре- и постменопаузального возраста.
Для достижения цели в настоящей работе определены следующие задачи:
1. Выявление факторов риска развития остеопороза у женщин пре- и
постменопаузального возраста.
2. Изучение взаимосвязи секреции гормонов яичников Е2, Р и
минеральной плотности костной ткани у женщин пре- и
постменопаузального возраста.
3. Выявление некоторых клинических и параклинических,
прогностических критериев развития остеопении и остеопороза у женщин
пре- и постменопаузального возраста.
4. Разработка и оценка мероприятий направленных на раннюю,
своевременную профилактику остеопороза у женщин пременопаузального
возраста с остеопенией.
Научная новизна работы
Наиболее значимыми факторами развития остеопатии у женщин пре- и
постменопаузального возраста в Таджикистане являются
несбалансированное питание, сочетание высокого паритета с низким интергенетическим интервалом, высокая частота таких экстрагенитальных заболеваний как хронический пиелонефрит и йоддефицитные состояния.
Впервые выявлена тесная связь между минеральной плотностью костной ткани и изменениями кровотока в сосудах матки, яичников, эндометрия у женщин пре- и постменопаузального возраста, что подтверждено полученной достоверной отрицательной корреляцией между индексом резистентности (ИР) и минеральной плотностью костной ткани (МПКТ), пульсационным индексом (ПИ) и МПКТ, систоло-диастолическим
отношением (СДО) и МПКТ сосудов матки, яичников и эндометрия, при этом наиболее тесная обратная корреляционная связь установлена между ИР яичниковых артерий и МПКТ.
Практическая значимость
С целью прогнозирования НМПКТ у женщин пре- и постменопаузального возраста предложен допплерометрическии метод определения индекса резистентности яичниковых артерий, имеющий достоверную обратную корреляционную связь (г= - 0,99; р<0,001) с МПКТ.
Разработана схема обследования женщин пре- и постменопаузального возраста эффективность которой составила 99%.
Показано, что физические упражнения, диета, ГЗТ улучшают показатели денситометрии у женщин пременопаузального периода с остеопенией.
Основные положения, выносимые на защиту:
Развитию остеопороза у женщин пре- и постменопаузального возраста жительниц Таджикистана способствуют следующие факторы: низкая информированность об возрастных изменениях в пре- и постменопаузальном периоде, несбалансированное питание, особенности акушерского анамнеза (высокий паритет при низком интергенетическом интервале), высокая частота хронических пиелонефритов, йоддефицитных состояний.
Минеральная плотность костной ткани находится в обратной зависимости от возраста пре- и постменопаузальных женщин. Выявлена прямая взаимосвязь между содержанием эстрадиола и МПКТ, которая подтверждает ведущую роль возрастного угасания функции яичников в развитии остеопороза.
Изменения кровотока сосудов матки, яичников, эндометрия в пре- и постменопаузальном возрасте также как и нарушение минерализации
костной ткани связаны с возрастной гипофункцией яичников, что подтверждается полученной отрицательной достоверной корреляцией между содержанием Е2 и индексом резистентности яичниковых артерий, сосудов матки и эндометрия. 4. Минеральная плотность костной ткани у женщин пре- и постменопаузального возраста имеет тесную обратную связь с индексом резистентности яичниковых артерий.
Внедрения результатов исследования в практику
Результаты работы внедрены в клинику ТНИИ АГиП, центры репродуктивного здоровья №1, 8 г. Душанбе, МСР г. Худжанд, ЦРЗ при ЦРБ г. Вахдат.
Получено подтверждение №162 от 30.06.2008 г. на изобретение «Способ прогнозирования нарушений минерализации костной ткани у женщин перименопаузального возраста».
Апробация работы
Результаты работы доложены на научно-практической конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (2007 г.), Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии и репродуктивное здоровье» (2008 г.), заседании Ученого совета НИИ АГиП МЗ РТ (24.09.2008 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, включая методические рекомендации. Имеется патент на изобретение №162 «Способ прогнозирования нарушений минерализации костной ткани у женщин перименопаузального возраста».
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 109 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами, 11 рисунками. Библиография состоит из 188 источников литературы, в том числе 85 на русском и 103 на английском языках.
Этиология, патогенез и факторы риска пре- и постменопаузального остеопороза
Остеопороз в пре- и постменопаузе — заболевание костной системы связанное с нарушением всасывания и обмена кальция в организме как следствие дефицита половых гормонов, характеризующееся прогрессирующим снижением костной массы и нарушением микроархитектоники, что в свою очередь приводит к повышению хрупкости костей [56, 117].
По социально-экономической значимости эксперты ВОЗ определяют остеопороз на 4-е место после болезней сердечно-сосудистой системы, онкологической патологии и сахарного диабета [21].
Увеличение продолжительности жизни, быстрый рост числа пожилых людей определяет важность и актуальность проблем пре- и постменопаузы и одного из тяжелых последствий дефицита половых гормонов в этот период жизни женщин - метаболических остеопатии.
Ежегодно в группе лиц старше 45 лет происходит около 1,3 млн. переломов костей вследствие остеопороза [106, 136, 147]. По мнению ряда исследователей, ОП страдает приблизительно 30% женщин. Еще почти 50% женщин имеют низкую костную массу шейки бедра, позвоночника или костей дистального отдела предплечья [54]. В экономически развитых странах остеопороз выявляют у 15% женщин в возрасте моложе 60 лет, к 80-летнему возрасту его частота достигает 38% [64].
Эпидемиологические исследования в России выявили высокую частоту переломов шейки бедра (155,5 на 100 000) у женщин постменопаузального возраста. Предполагается, что увеличение продолжительности жизни женщин до 80 лет приведет к увеличению переломов к 2050 году более чем в 3 раза [32, 42].
В Таджикистане изучение остеопороза у женщин менопаузального возраста проводится впервые. Нами не найдено достаточного количества работ посвященных этой проблеме. Литературы по этой теме для врачей акушеров гинекологов пока крайне мало, и клиницисты недостаточно знакомы с вопросами метаболических остеопатии.
Если раньше считалось, что метаболическими остеопатиями и их последствиями должны заниматься травматологи, то в настоящее время взгляд на остеопороз изменился. Это новый взгляд на старую проблему, определяющий остеопороз у женщин пре- и постменопаузального возраста как заболевание, которым должны заниматься различные специалисты. Своевременная профилактика остеопатии является важным вкладом в решении проблем последствий данной патологии. Вот почему идентификация и принятие во внимание факторов риска развития остеопороза у женщин пре- и постменопаузального возраста, имеет большое значение в своевременной диагностике ранних нарушений минерализации костной ткани.
Общепризнано что, остеопороз характеризуется уменьшением костной массы, вследствие дисбаланса процессов резорбции (рассасывание) кости, или ее формирования. В ряде случаев имеют место обе составляющие [45, 57].
По данным ряда авторов [28, 135] процессы костного ремоделирования протекают более активно в трабекулярной кости, поэтому признаки остеопороза раньше появляются в позвонках [15, 133, 134, 135]. В губчатом веществе нормальные костные пластинки истончаются и перфорируются. Как известно скелет на 80% состоит из кортикальной (компактной) ткани и на 20% из трабекулярной (губчатой). Трабекулярная костная ткань содержит большое количество рецепторов эстрогенов, и поэтому реагируют раньше на гипофункцию яичников. Основной дефект при остеопорозе, истончение трабекул и потеря трабекулярной структуры, объема кости, нарушение ее архитектоники являются причиной переломов костей характерных для остеопороза - тел позвонков (компрессионные переломы), дистальных отделов лучевой кости, проксимальных отделов плечевой и бедренной костей [34,36,43].
Классификация принятая ведущими специалистами в области остеопороза в России на заседании Президиума Российской ассоциации по остеопорозу в 1997 году, основана на этиологической и патогенетическом принципах остеопатии. Согласно этой классификации остеопороз делится на первичный и вторичный.
К первичному относятся остеопорозы постменопаузального и сенильного генеза, составляющие по данным ряда исследователей 85% всех остеопорозов [7, 8, 40]. Постменопаузальный (тип 1) связывают с ускоренной потерей костной массы у женщин в течении 15-20 лет после прекращения менструации и переломами костей с преимущественно трабекулярным строением. Сенильный (тип 2) остеопороз характерен для старых мужчин и женщин с потерей костной массы, как в трабекулярной, так и кортикальной кости. Он проявляется переломами бедра.
К первичному остеопорозу относятся также ювенильный и идеопатический остеопороз. Ювенильный остеопороз: относится к редким заболеваниям. Средний возраст возникновения заболевания, как у мальчиков, так и у девочек - 10-11 лет, хотя описаны случаи ювенильного остеопороза в возрасте от 1,5 лет до 21 года. Длительность заболевания 1-5 лет. Большое значение в патогенезе ювенильного остеопороза придается дефициту кальцитриола. У части пациентов отмечалось снижение секреции кальцитонина или кальцитониновый дефицит. Ювенильный остеопороз следует дифференцировать с несовершенным остеогенезом. Признаком несовершенного остеогенеза является наследственный фактор: начало заболевания с рождения. Кальциевый баланс положительный. При ювенильном остеопорозе — отрицательный.
Идиопатический остеопороз: Идиопатический остеопороз рассматривают как остеопороз взрослых неясной этиологии, когда исключены все предпосылки вторичного остеопороза, остеомаляций и врожденных заболевания скелета.
Вторичный остеопороз, по классификации принятой Российской ассоциацией по остеопорозу в 1997 подразделяется на остеопороз связанный с заболеваниями эндокринной системы (сахарный диабет, гипопитуитаризм, гипертериоз, гипотериоз, гиперпаратериоз), ревматическими заболеваниями, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, заболеваниями почек, последствиями применения различных лекарственных средств (стероиды и противосудорожные средства). В данном обзоре мы кратко остановимся на некоторых из них.
Профилактика и лечение остеопороза
На сегодняшний день, по данным литературы, лечение остеопороза направлено на устранение причин остеопороза, диетотерапию и может быть представлено следующим образом: патогенетическое - основной принцип в лечении первичного и многих вариантов вторичного остеопороза. Он направлен на подавление повышенной костной резорбции, на стимуляцию костеобразования или на нормализацию обоих процессов костного ремоделирования [131, 150, 183]; симптоматическое - назначении препаратов солей кальция, применении диетотерапии, сбалансированной по кальцию, фосфору и белкам [109, 157].
Все препараты, применяемые для лечения и профилактики остеопороза, условно можно разделить на три группы: средства, влияющие преимущественно на процессы костной резорбции; средства, стимулирующие костное формирование; средства многопланового действия или с неустановленным механизмом действия [6, 18, 58].
Основным критерием эффективности лекарственных средств при лечении остеопороза признается снижение частоты новых переломов костей. С этих позиций препаратами первой линии считаются эстрогены, кальцитонины, бисфосфонаты, а также СМЭР (ралоксифен) и активные метаболиты витамина D. Именно эти группы препаратов и являются эффективными по данным доказательной терапии [106, 163]. В Таджикистане до последнего времени ГЗТ при постменопаузальном остеопорозе применялась значительно реже, чем в Европе и Америке. Появление большого количества гормональных препаратов и выработанная тактика лечения при климактерическом синдроме и постменопаузальном остеопорозе позволяет определить круг лиц, нуждающихся в таком лечении, правильно выбрать препарат и существенно снизить риск возникновения переломов костей [29, 52, 54].
Основными показаниями к проведению ГЗТ служат наличие остеопении или остеопороза у женщин в первые 5-15 лет после наступления менопаузы, а также выраженных клинических факторов риска, таких, как ранняя менопауза, вторичная аменорея, повышенная ломкость костей, и терапия ГК (глюкокортикоидами).
Возможности эстрогенной заместительной терапии в предотвращении потерь костной массы в период менопаузы доказаны многочисленными исследованиями в разных участках скелета. При этом использовались эстрогены для применения внутрь. Однако сходные результаты получены при трансдермальном введении эстрогенов [70, 119]. Имеются данные проспективных исследований о снижении частоты возникновения переломов тел позвонков на 50-70% при использовании ГЗТ [69, 100].
Вместе с тем в определении показаний к использованию ГЗТ существуют разногласия. Некоторые исследователи считают необходимым назначать ГЗТ всем женщинам пожизненно, но большинство авторов подходит к этому вопросу дифференцированно [25, 53, 114].
Ряд авторов [23, 79, 157, 185] считает, что при длительном лечении эстрогенами увеличивается риск развития рака молочных желез и эндометрия, однако этот риск возрастает лишь после 10-летнего применения эстрогенов, а степень его невелика и не связана с увеличением смертности. Добавление прогестагенов (прогестерон) к эстрогенным препаратам с 10-12 дня каждого цикла снижает риск развития онкологических заболеваний [13, 17, 175, 176]. По общепринятому мнению, ГЗТ должна начинаться в ранней менопаузе, так как костная масса в это время выше, чем через 5-10 лет. С другой стороны, известно [67, 120, 161], что после прекращения ГЗТ костные потери возобновляются. Поэтому положительный эффект, полученный в течение 5 лет ГЗТ, может исчезнуть к периоду, когда риск переломов бедра наиболее высок. Существует большое количество препаратов для ГЗТ в климактерическом периоде.
Как правило, используют натуральные эстрогены, которые, в отличие от синтетических, лучше переносятся и оказывают более мягкое действие. При монотерапии эстрогенами используются конъюгированные эстрогены с содержанием их в одной таблетке 0,625 мг, а также производные эстрадиол валерата (прогинова) или 17 с-эстрадиола (эстрафем). Монотерапия эстрогенами показана, в основном, женщинам с удаленной маткой, чаще в непрерывном режиме.
В случае отсутствия менструаций прием начинают в любое время и продолжают в течение 3 недель с последующим недельным перерывом. При наличии менструаций лечение начинают с 5-го дня цикла. ГЗТ эстроген-гестагенными препаратами снижает потерю костной ткани и улучшает самочувствие женщин в период менопаузы, однако возобновление при этом менструальноподобных кровотечений делает это лечение неприемлемым для многих больных.
С этой точки зрения удобен двухкомпонентный препарат клиогест или стероидный препарат ливиал. При их использовании менструальноподобная реакция возникает не более чем у 8% женщин, а эффект в отношении климактерических расстройств, положительного влияния на МПКТ, влияние на показатели костного метаболизма аналогичен другим эстрогенам [48].
Таким образом, в настоящее время имеется значительный арсенал медикаментозных средств для проведения ГЗТ при постменопаузальном остеопорозе. При лечении эстрогенами необходимо контролировать состояние свертывающей системы крови, функцию печени, один раз в полгода женщин должен осматривать гинеколог и один раз в год должны производиться УЗИ органов малого таза и маммография [23, 51].
В этом направлении большие возможности дает фитотерапия. Многие растения содержат фитоэстрогены, вещества, способные не только конкурировать за соответствующие рецепторные системы клеток с эстрогеном, но даже проявлять свойства этих гормонов, это люцерна, крапива, хмель, соя, клокогон (циницифуга), листья малины, красный клевер, солодка (лакричник), лен, дикий ямс (диоскорея) [50]. Причем фитоэстрогены не дают побочных действий, и могут использоваться как для профилактики, так и для лечения ОП, осуществляя одновременно регулирующее воздействие на гормональный баланс женщин [94, 158].
Факторы риска остеопороза у женщин пре- и постменопаузального возраста
Согласно данным ряда авторов [35, 48, 50, 53], ведущую роль в развитии остеопороза играет дефицит эстрогенов, обусловленный угасанием функции яичников в перименопаузальном возрасте.
Однако согласно статистическим данным [54] не у каждой женщины данного возрастного периода развивается НМКТ. Соотношение пациенток в пре- и постменопаузе с проявлениями остеопении и остеопороза к женщинам с нормальными показателями денситометрии составляет 1:3 [70, 78]. В связи с этим мы сочли целесообразным изучить факторы риска развития остеопении и остеопороза у женщин пре- и постменопаузального возраста.
Одним из доказанных и неуправляемых факторов риска является возраст. Согласно полученными нами данными частота встречаемости остеопатии возрастала с возрастом: у женщин пременопаузального возраста остеоопения выявлена у 20 (34,4%), остеопороз у 15 (25,8%) женщин, у постменопаузальных женщин остеопения выявлена у 43 (43,9%), остеопороз - у 35 (35,7%) женщин. Средний возраст женщин с нормальной минеральной плотностью костной ткани составил 51,3±0,4 года, среднее значение МПКТ -1,21±0,05 г/см2. У женщин с остеопенией средний возраст составил 53±0,8 года, среднее значение МПКТ - 0,92±0,01 г/см , у женщин с остеопорозом средний возраст составил 57±0,6 года, среднее значение МПКТ - 0,7±0,02 г/см2. При этом выявлено достоверное (р 0,05) различие среднего возраста женщин с остеопорозом по сравнению с контрольной группой и группой женщин с остеопенией. Выявлена отрицательная достоверная (р 0,01) корреляция (г=-0,99) между возрастом и МПКТ обследованных женщин.
Изучение влияния образованности женщин связывают с большими возможностями восприятия информации [44, 45]. Согласно данным, проведенного анкетирования, большая часть женщин контрольной группы - 33 (76,6%) имели высшее и среднее специальное образование, и только 7 имели полное среднее, 3 женщины -неполное среднее образование, что составило 16,2% и 7% соответственно. В основной группе с высшим образованием было 31 (27%), со средним специальным образованием - 23 (20,3%) женщины, средним - 26 (20,3%), неполным средним — 33 (29,2%) женщины. Таким образом, большая часть женщин контрольной группы были образованными, в то время как в основной группе соотношение женщин, имеющих высшее, среднее специальное, среднее и неполное среднее образование составило 3:1. Полученные данные выявляют, что уровень образования женщин может быть отнесен к вероятным факторам риска развития остеопении и остеопороза. Изучение влияния социального положения показало, что процент домохозяек в основной группе - 36 (32%) человек в 4,5 раза превышает данный показатель в контрольной группе - 3 (7%) человека, в то время как количество служащих в основной группе — 56 (49,5%) человек было в 2 раза меньше, чем в контрольной группе -35(11%) человек. Среди всех обследованных женщин только 2 женщины в прошлом работали в промышленном производстве (Алюминиевый завод), у которых при обследовании выявлен остеопороз. Удельный вес женщин занятых сельским трудом в контрольной группе составил 11,6%, в основной 16,8%. Таким образом, социальное положение необходимо учитывать при ведении женщин пре- и постменопаузального возраста. Среди женщин контрольной группы информацию об остеопорозе имели 38 (60,3%), в основной группе - 32 (34,4%). Вопросы взаимосвязи некоторых экстрагенитальных заболеваний в анамнезе с развитием остеопатии в пре- и постменопаузе широко изучаются и характеризуются противоречивостью [35, 39, 42]. В нашем исследовании изучение влияния экстрагенитальных заболеваний в анамнезе на развитие остеопатии в пре- и постменопаузальном возрасте показало повышение частоты заболеваний почек - 75 (66%), щитовидной железы - 42 (37%), заболеваний ЖКТ - 33 (29,2%) в основной группе по сравнению с контрольной группой, в которой заболевание почек диагностировалось у 26, щитовидной железы у 6, заболевания ЖКТ у 6 женщин, что составило 60%, 13%, 13% соответственно. Противоречивые данные в литературе относительно влияния количества беременностей, родов, прерванных беременностей, определяющих особенности акушерского анамнеза побудили нас произвести оценку данных факторов в группах обследованных женщин. Согласно полученных нами данных, в контрольной группе общее количество беременностей (243) было меньше чем в группе с остеопенией (448) и остеопорозом (377). Из имевшихся в анамнезе беременностей количество родов в группе с остеопорозом - 317 (84%), превышало данный показатель в группе с остеопенией - 279 (62%) и контрольной группы - 148 (61%). Анализ акушерского анамнеза показал, что аборты (искусственные и самопроизвольные) в анамнезе имели 95 (38,7%) женщин контрольной группы, 169 (37%), женщин с остеопенией и 60 (16%) женщин с остеопорозом.
Изменение кровотока сосудов матки, яичников и эндометрия у пре- и постменопаузальных женщин с нарушениями минерализации костной ткани
Согласно данным ряда авторов [68] нарушения минерализации костной ткани у пре- и постменопаузальных женщин связаны с угасающей функцией яичников и снижением продукции эстрогенов и прогестерона. Последнее способствует изменению кровотока в сосудах яичников, матки, эндометрия. По данным Сметник В.П. и соавт. [67, 69, 70], в постменопаузе основным эстрогеном, вырабатываемым яичниками является эстрон, биологические свойства которого ниже, чем у эстрадиола, что способствует изменениям кровотока сосудов яичников и матки. Кровоток прогрессивно уменьшается у женщин пре- и постменопаузального возраста и его сопротивление в маточных артериях возрастает с каждым годом в постменопаузе.
Согласно данным исследователей, у женщин пре- и постменопаузального возраста высокое содержание уровня гонадотропина и низкий уровень эстрадиола в крови усиливают синтез сосудосуживающего агента - простогландина F2 x В связи с этим нам показалось интересным изучить показатели допплерометрии у женщин пре- и постменопаузального возраста с нарушениями и без нарушений минерализации костной ткани и сопоставить эти показатели с данными денситометрии. Для проведения статистической обработки применялись средние значения левой и правой маточных артерий, а также левой и правой яичниковых артерий.
Индекс резистентности (ИР) маточных артерий у пременопаузальных женщин достоверно (р 0,05) повышался в группе с остеопенией (1,12±0,04) и остеопорозом (1,1±0,07) по сравнению с контрольной группой (0,94±0,05). У постменопаузальных женщин данный показатель также достоверно (р 0,05) повышался в группах с остеопенией (1,1±0,04) и с остеопорозом (1,38±0,07) по сравнению с контрольной группой (0,93±0,07).
Не выявлено достоверного отличия (р=0,05) среднего показателя пульсационного индекса (ПИ) маточной артерии у пременопаузальных женщин с нормальными показателями денситометрии и остеопенией. Однако, в группе пременопаузальных женщин с остеопорозом данный показатель (3,47±0ДЗ) достоверно (р 0,01) повышался при сравнении как с контрольной группой (2,75±0,09), так и с остеопенией (3,01±0,08). При сравнении ПИ в группах постменопаузальных женщин выявлено достоверное (р 0,05) повышение данного показателя в группах женщин с остеопенией (3±0,1) и остеопорозом (3,47±0,13) по сравнению с контролем (2,43±0,1). Систолодиастолическое отношение маточной артерии достоверно (р 0,01) увеличивалось у женщин с остеопорозом пременопаузального возраста (3,84±0,04) и остеопорозом постменопаузального возраста (3,8±0,03) при сравнении с контрольной группой пременопаузальных (3,6±0,04) и постменопаузальных женщин (3,54±0,09), а также при остеопении и пременопаузе (3,59±0,07), остеопении и постменопаузе (3,58±0,07).
Анализ результатов измерения кровотока яичниковых артерий показал более выраженные изменения. Индекс резистентности контрольной группы пременопаузальных женщин составил 0,88±0,04, группы женщин с остеопенией — 1,1±0,06, что достоверно (р 0,01) увеличивалось при сравнении данных этих групп. У женщин с остеопорозом ИР яичниковых артерий (1,34±0,08) достоверно (р 0,001) повышался при сравнении как с контролем (0,88±0,04), так и при остеопении (1,1±0,06). При сравнении ИР яичниковых артерий в группах постменопаузальных женщин выявлено достоверное (р 0,01) увеличение данного показателя у женщин с остеопорозом (1,34±0,07) по сравнению с контролем (0,9±0,02) и остеопенией (1,09±0,05).
Выявлено достоверное (р 0,01) увеличение ПИ яичниковых артерий у женщин с остеопенией пременопаузального возраста (2,96±0,1) по сравнению с контролем (2,34±0,09). Значение ПИ у пременопаузальных женщин с остеопорозом (2,71±0,12) достоверно (р 0,01) возрастало по сравнению с контролем (2,34±0,09).
У постменопаузальных женщин ПИ яичниковых артерий в группе с остеопенией (2,95±0,1) достоверно (р 0,01) увеличивался по сравнению с контролем (2,57±0,2). В этой же возрастной группе у женщин с остеопорозом ПИ (3,3±0Д1) достоверно (р 0,01) увеличивался при сравнении как с контролем (2,57±0,2), так с группой остеопении (2,95±0Д).
СДО яичниковых артерий у пременопаузальных женщин с остеопорозом (3,68±0,08) достоверно (р 0,01) увеличивалось по сравнению с контрольной группой (3,4±0,01). При сравнении значений С ДО яичниковых артерий контрольной группы пременопаузального возраста (3,4±0,01) и группы с остеопенией (3,51±0,06) достоверного отличия не выявилено (р 0,05). У постменопаузальных женщин с остеопорозом СДО яичниковых артерий (3,68±0,08) достоверно (р 0,05) возрастало по сравнению с контрольной группой (3,35±0,1) и группой с остеопенией (3,51±0,06).
Допплерометрия сосудов эндометрия выявила равнонаправленный характер изменений при определении всех параметров кровотока. ИР сосудов эндометрия в группе пременопаузальных женщин с остеопенией (0,9±0,02) достоверно (р 0,01) увеличивался по сравнению с контрольной группой (0,8±0303). Выявлено достоверное (р 0,01) увеличение данного параметра у пременопаузальных женщин с остеопорозом (0,98±0,03) по сравнению с контролем (0,8±0,03) и группой с остеопенией (0,9±0,02). В постменопаузе также выявлено достоверное (р 0,001) увеличение ИР сосудов эндометрия у женщин с остеопенией (0,91±0,05) и остеопорозом (1,04±0,05) по сравнению с контролем (0,8±0,1).
При сравнении групп женщин с остеопорозом (1,04±0,05) и остеопенией (0,91±0,05) постменопаузальных женщин также выявлено достоверное (р 0,05) различие ИР сосудов эндометрия.
Достоверное (р 0,001) увеличение ПИ сосудов эндометрия было более выражено у пременопаузальных женщин с остеопенией (1,2±0,06) по сравнению с контрольной группой (1,1±0,05). В группе пременопаузальных женщин с остеопорозом ПИ сосудов эндометрия (1,3±0,08) достоверно (р 0,001) увеличивался по сравнению с контролем (1,1±0,05) и остеопенией (1,2±0,06). Величина ПИ сосудов эндометрия у постменопаузальных женщин с остеопенией (1,16±0,03) достоверно (р 0,01) увеличивалось по сравнению с данными показателями в контрольной группе (1,03±0,08). У постменопаузальных женщин с остеопорозом выявлено достоверное (р 0,01 и р 0,001) увеличение значения ПИ (1,56±0,09) при сравнении с группой женщин с остеопенией (1,16±0,03) и контрольной группой (1,03±0,08). Изменения СДО сосудов эндометрия имели разнонаправленный характер у пременопаузальных и постменопаузальных пациенток.
