Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Синдром гиперандрогении у женщин: клинические формы и проявления, методы коррекции (обзор литературы) 12
1.1 . Биологическая роль андрогенов в женском организме 12
1.2.Метаболизм андрогенов 14
1.3. Формы гиперандрогении (классификация гиперандрогенных состояний) 16
1.4.Клинические проявления гиперандрогении 22
1.5.Принципы терапии клинических проявлений гиперандрогении 26
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 39
2.1. Материалы исследования 39
2.2. Методы лечения 43
2.3. Методы исследования 44
2.3.1. Методы клинического обследования больных 44
Специальные методы исследования 45
2.4.Статистическая обработка 52
ГЛАВА III. Анализ клинико-лабораторных параметров у пациенток, страдающих акне 53
3.1. Клиническая характеристика пациенток с акне 53
3.2. Результаты исследования гормонального профиля крови у обследуемых пациенток с акне 56
3.3.Результаты исследования стероидного профиля мочи у обследуемых пациенток с акне 59
3.4.Результаты УЗИ органов малого таза у пациенток с акне 62
3.5.Результаты комплексного дерматологического обследования пациенток с акне 63
3.6.Результаты исследования качества жизни пациенток с акне 67
3.6.1.Оценка показателей дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ) 67
3.6.2.Оценка уровня тревоги и депрессии 68
ГЛАВА IV. Оценка эффективности комплексного подхода к терапии акне с применением КОК 70
4.1 . Результаты динамического наблюдения за изменением гормональных показателей на фоне терапии КОК 70
4.2.Результаты динамического наблюдения за изменением показателей стероидного профиля мочи на фоне терапии КОК 75
4.3 .Результаты динамического наблюдения за изменением показателей УЗИ органов малого таза 81
4.4.Результаты динамического наблюдения за изменением локального статуса на пораженных участках кожи 86
4.5. Результаты динамического наблюдения за изменением показателей ДИКЖ и уровня тревожно-депрессивных реакций 96
4.6.Другие эффекты КОК 99
4.6.1 .Влияние на менструальную функцию 99
4.6.2.Влияние на ПМС 100
4.6.3.Влияние на массу тела 101
4.6.4.Влияние КОК на показатели гемостаза 102
4.6.5.Побочные эффекты КОК 103
ГЛАВА V. Обсуждение результатов исследования 105
Выводы 123
Практические рекомендации 124
Приложение 1 (анкета дикж) 125
Приложение 2 (анкета госпитальной шкалы тревоги и депрессии). 127
Список литературы 130
- Биологическая роль андрогенов в женском организме
- Результаты исследования гормонального профиля крови у обследуемых пациенток с акне
- Результаты динамического наблюдения за изменением гормональных показателей на фоне терапии КОК
- Результаты динамического наблюдения за изменением показателей ДИКЖ и уровня тревожно-депрессивных реакций
Введение к работе
Проблемам терапии клинических проявлений гиперандрогении (ГА) в современной врачебной практике уделяется повышенное внимание вследствие широкого распространения данной патологии среди женщин репродуктивного возраста. Так, по данным различных авторов, в мире у 15-30% женщин имеются клинические признаки ГА, и в последние годы их частота возрастает [2,9,91,102].
В литературе приводится много определений понятия «гиперандрогения». О.В.Двуреченская (2003) в своей работе, посвященной изучению влияния КОК для коррекции ГА, приводит следующее определение: ГА-симптомокомплекс нарушений в сфере специфических и метаболических эффектов андрогенов в женском организме, обусловленный патологией их биосинтеза, транспорта и метаболизма.
Несмотря на многочисленные исследования как отечественных, так и зарубежных исследователей в данной области, до настоящего времени так и не найдено объяснения столь высокой частоты андрогенизации в популяции женщин. ГА нередко называют болезнью века и связывают это с научно-техническим прогрессом, повышением психической и физической активности, урбанизацией, влиянием стрессовых ситуаций, применением медикаментозных средств, в том числе и во время беременности, а также воздействием ряда других экзогенных факторов [34,52,108,201].
Синдром ГА во все времена представлял собой важную проблему эндокринной гинекологии, поскольку избыточная продукция андрогенов в организме является одной из основных причин нарушения менструальной и репродуктивной функции женщины [12,59,76,81,104]. Так, частота олигоменореи, аменореи, дисфункциональных маточных кровотечений колеблется от 15 до 77%о [83,88]. Около 46-77% нарушений менструального цикла и 65-74%) случаев бесплодия эндокринного генеза обусловлены ГА [32,196]. А при наступлении беременности частота ее невынашивания, по данным различных авторов, составляет от 21%) до 48% [7,42,95,128,216].
ГА во время беременности приводит к нарушению функционирования фетоплацентарной системы, развитию плацентарной недостаточности и внутриутробному страданию плода. Исследования ряда авторов [6,14,33,42,102] показали, что у 36% пациенток с ГА в I триместре наблюдалась угроза прерывания, у 30,8% во II - истмико-цервикальная недостаточность и у 34,2% и 2,7 % в III - соответственно гестоз и хроническая внутриутробная гипоксия плода. Из осложнений родов отмечены: у 29-33 % преждевременное излитие околоплодных вод, у 25% -слабость родовой деятельности, у 10%» - острая гипоксия плода в родах, у 5,4%) - быстрые и стремительные роды [7,104].
ГА часто сочетается с ожирением и метаболическими нарушениями, при этом состоянии возрастает риск сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2 типа, дислипидемии, рака эндометрия и рака яичников. Также высок риск осложнений беременности, таких как гестационный сахарный диабет и артериальная гипертония [13,60,67,85,96,103,151].
Кроме того, избыток андрогенов приводит к развитию андрогензависимой или гиперандрогенной дермопатии, которая проявляется акне, себореей, гирсутизмом и алопецией [4,15,73,83,98,105,221].
В литературе имеются сообщения о выявлении ГА у 70-86% пациенток с акне [76,84,91,125,207]. В связи с тем, что акне является наиболее частым проявлением синдрома ГА у женщин, оно является постоянным стрессовым фактором в жизни больного, приводящим к психо-эмоциональным реакциям, ограничениям во всех сферах жизнедеятельности, и как следствие существенно снижает качество жизни (КЖ) женщин [21,41,50,52,57,198,219].
Все вышеперечисленное и определяет медико-социальную значимость синдрома ГА, а в ее структуре - акне, и актуальность проблемы.
На настоящий момент, несмотря на многочисленные исследования в данной области, недостаточно изучены место и роль избыточной продукции андрогенов в патогенезе акне, что часто приводит к недостаточной эффективности традиционных методов лечения. Это обусловливает
актуальность дальнейшего изучения данной проблемы, а также необходимость усовершенствования методов диагностики и разработки комплексного, междисциплинарного подхода к терапии акне.
В последнее время на фармацевтическом рынке появилось большое количество препаратов, обладающих антиандрогенными свойствами. Имеющиеся на сегодняшний день данные о результатах применения КОК с антиандрогенной активностью у пациенток, страдающих акне, не всегда свидетельствуют о достаточной эффективности такой терапии. Исследования, посвященные изучению влияния КОК на акне, проводились как за рубежом, так и в России, однако на сегодняшний день не выработан дифференцированный подход к назначению этих лекарственных средств и оптимальных курсов лечения. Поэтому становится крайне актуальным проведение широкого спектра комплексных клинико-лабораторных исследований у больных акне в плане уточнения патогенеза заболевания, а также для разработки на основе полученных данных, научно-обоснованных, эффективных, безопасных и надежных методов лечения с использованием КОК, обладающих антиандрогенной активностью.
На основании вышеизложенного ЦЕЛЬЮ настоящего
ИССЛЕДОВАНИЯ явилось улучшение результатов терапии пациенток, страдающих акне, учитывая комплекс клинических pi инструментально -лабораторных данных.
Для выполнения указанной цели были поставлены следующие ЗАДАЧИ:
Изучить клинико-гормональный статус, ультразвуковые характеристики органов малого таза у пациенток, страдающих акне.
Провести комплексную оценку состояния кожи с применением себометрии, рН-метрии и оптического видеомониторинга для изучения эффективности терапии с применением КОК у пациенток, страдающих акне.
Оценить психо-эмоциональный статус и качество жизни у пациенток, страдающих акне, до начала и после окончания терапии.
Оценить эффективность применения современных КОК с антиандрогенной активностью с целью коррекции клинических и лабораторных изменений у пациенток, страдающих акне.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА На клиническом материале с помощью комплексного клинико-лабораторного обследования была доказана ведущая роль ГА в развитии акне. Впервые проведено расширенное клинико-лабораторное обследование пациенток, страдающих акне, включающее оценку дерматологического и гинекологического статусов. Для коррекции клинических и лабораторных изменений у пациенток с акне была изучена эффективность современных КОК с учетом их антиандрогенной эффективности. Проведена оценка качества жизни пациенток до начала и после окончания лечения, как одного из критериев эффективности терапии.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ На основании полученных данных были разработаны практические рекомендации по комплексному обследованию пациенток, страдающих акне, включающие специальные лабораторно - инструментальные методы исследования. Оптимизированы подходы к лечению акне, как наиболее частого проявления синдрома ГА у женщин, с применением КОК, обладающих антиандрогенной активностью, позволившие повысить эффективность лечения данной патологии.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ Результаты исследования внедрены в работу гинекологического отделения Московской городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова и КВД №15 г. Москвы, а также используются для обучения студентов, врачей — интернов, ординаторов, врачей женских консультаций. Материалы диссертации доложены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии московского
факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и сотрудников акушерско-гинекологического объединения Московской городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова.
ПУБЛИКАЦИИ. Опубликовано 30 научных работ, из них по теме диссертации 14.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения и 5 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты, полученные в ходе выполнения работы, обсуждение результатов исследования), а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 152 страницах, она содержит 28 таблиц и 45 рисунков. Библиографический указатель включает 221 источников, в т.ч. 94 - отечественных и 127 - зарубежных.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Комплексное клинико-лабораторное обследование пациенток,
страдающих акне, диагностировало гинекологическую патологию в 61,1%
случаев, гиперандрогеншо у 99% пациенток с акне.
2. Наличие акне у пациенток существенно снижает качество жизни
(шкала ДИКЖ) и повышает уровень тревоги и депрессии (госпитальная
шкала тревоги и депрессии), при этом наблюдается обратная корреляционная
зависимость от степени тяжести поражения кожи.
3. Применение КОК с антиандрогенной активностью в составе
комплексной терапии пациенток, страдающих акне, существенно улучшает
состояние кожи, нормализует клинико-лабораторные показатели и в целом
оказывает положительное воздействие на качество жизни пациенток.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ. Состоялась на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии московского факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и сотрудников гинекологических отделений Московской городской клинической больницы №1 им. Н.И.Пирогова 17 июня 2008г.
Биологическая роль андрогенов в женском организме
Появление у женщин симптомов андрогенизации во все времена вызывало, живой интерес. Еще в античные времена шли размышления о причинах этого необычного явления. Первое описание ГА принадлежит Гиппократу, в сочинениях которого упоминаются две женщины с острова Кос, приковавшие его внимание ростом бороды [12]. Однако начало научным исследованиям по изучению этого вопроса было положено лишь в 1ХХ веке, когда в 1866г. Crecchio представил отчет о вскрытии пациента «мужского» пола, оказавшегося женщиной, у которой наблюдались симптомы тяжелой вирилизации и увеличение надпочечников. Дальнейшее развитие событий шло по пути описания различных заболеваний, сопровождающихся нарушениями метаболизма андрогенов, и разработки методов их диагностики, причем наиболее значительными вехами, вероятно, следует считать описание в 1935г. Stein и Leventhal болезни поликистозных яичников, а также сделанное в 1958г. Jayle и соавт. сообщение о дефиците 21-гидроксилазы у больных с вирильной формой гиперплазии коры надпочечников [33,68].
Однако постоянно нарастающий интерес к изучению этой патологии сдерживается определенными трудностями, к числу которых относятся: полиэтиологичность, гетерогенность, полиморфизм самого заболевания, в силу которых возникают существенные различия в интерпретации клинических проявлений и особенностей течения процесса, диагностических подходах, трактовке результатов обследования и определения лечебной тактики. 1Л. Биологическая роль андрогенов в женском организме.
В многочисленных работах подчеркивается, что андрогены являются непременными участниками функционирования женского организма, в котором они осуществляют влияние на различные звенья репродуктивной системы, однако механизмы, приводящие к эндокринным нарушениям, и, как следствие, к сбоям в правильном функционировании всех звеньев репродуктивной системы, окончательно не выяснены и являются предметом исследования многих ученых [31,43,81,85,88,102,105,130].
Кроме того, рецепторы к андрогенам обнаруживаются в коже, мышцах, головном мозге, почках, яичниках и во многих других органах. Это еще раз доказывает то, что они обладают широким спектром общеметаболического действия: участвуют в синтезе липидов различной плотности, выработке эндорфинов, факторов роста, инсулина, влияют на обмен углеводов, повышая чувствительность тканей к инсулину и усиливая утилизацию глюкозы тканями [17,29,177]; играют определенную роль в регуляции белкового состава крови (уменьшение содержания альфа-глобулинов и увеличение концентрации бета - и гамма-глобулинов). Весьма существенное значение имеет гипохолестеринемический эффект андрогенов, который выявляется и в «естественных» условиях: неоднократно отмечалось, что после кастрации значительно повышается уровень холестерина в крови [6,61,181].
Было показано, что андрогены играют и определенную роль в созревании костной ткани, а именно ускоряют рост костей и окостенение эпифизарных хрящей, определяя «костный возраст» субъекта [95,110].
Известно, что регуляция многих жизненно важных процессов в организме осуществляется гормонами на уровне генетической информации. Это имеет прямое отношение к андрогенам, обладающим способностью стимулировать синтез различных информационных РНК, которые передают заложенную в генах информацию и тем самым способствуют образованию соответствующих соединений [7,61,101,173]. Кроме того, они стимулируют функцию сальных желез и волосяных фолликулов.
Таким образом, андрогены играют важную роль в жизнедеятельности женского организма, осуществляя в нем различные функции, которые на сегодняшний день остаются все еще недостаточно изученными.
По мнению С.И.Роговской (2002) для обеспечения правильных подходов к диагностике и лечению состояний, при которых имеется та или иная симптоматика ГА, необходимо понимать основные пути метаболизма андрогенов в норме и при патологии. Так в понятие «метаболизм андрогенов» включается не только оценка путей их превращения, но и характер связывания с транспортными белками крови, а также осуществление периферического эффекта различных фракций андрогенов в органах-мишенях. Нередко отсутствие параллелизма между клиникой и степенью секреции андрогенов может быть объяснено изменением баланса между фракциями, а также различной чувствительностью рецепторов в органах-мишенях и разным количеством этих рецепторов.
Природные андрогены - это стероидные соединения с анаболической активностью, относящиеся к группе андростана, углеродный скелет которых состоит из 19 углеродных атомов (С-19 стероиды) [15,26,29,102]. К ним относятся дегидроэпиандростерон и его сульфат (ДГЭА и ДГЭА-С), андростендион (А), дельта 4-андростендион, дельта 5-андростендиол, тестостерон (Т) и 5 альфа-дегидротестостерон (ДГТ) [7,25,29,33].
Известно, что исходным соединением для биосинтеза андрогенов служит стероидный спирт холестерин (холестерол), который поступает в организм человека с продуктами животного происхождения или синтезируется в печени [27,33].
Результаты исследования гормонального профиля крови у обследуемых пациенток с акне
После проведенного обследования все пациентки последовательно, случайным образом были распределены в 3 группы наблюдения: S первую группу составили 30 пациенток с ГА, страдающих акне, которые принимали ципротерон-содержащий контрацептив (ЦПА-КОК) в течение 6 месяцев; S во второй группе было также 30 пациенток с ГА, страдающих акне, использующих дроспиренон-содержащий контрацептив (ДРП-КОК) в течение 6 месяцев; третья группа (группа контроля) состояла из 30 пациенток с ГА, страдающих акне, которым проводилась только традиционная противоугревая терапия в течение 6 месяцев в связи с отказом от приема КОК. С целью сравнения антиандрогенного действия ЦПА-КОК и ДРП-КОК нами было проведено динамическое наблюдение за состоянием 90 пациенток с акне, 60 из которых принимали эти контрацептивы в течение 6 циклов. В качестве критериев оценки антиандрогенного действия изучаемых контрацептивов мы использовали результаты динамического наблюдения за изменением гормонального профиля крови, стероидного профиля мочи, структуры яичников и локального статуса на пораженных участках кожи. Кроме того, оценивали дополнительные эффекты КОК, а также побочные. 4.1. Результаты динамического наблюдения за изменением гормональных показателей на фоне терапии КОК.
Для оценки влияния терапии ЦПА-КОК и ДРП-КОК на гормональные показатели у больных с акне мы проанализировали данные, полученные при исследовании фоновых концентраций гормонов до лечения и после 6 месяцев приема препаратов. У тех пациенток, у которых уровни гормонов исходно не превышали границы норм, мы наблюдали тенденцию к их снижению, однако оно было статистически не достоверным, поэтому наиболее интересным представляется анализ динамики уровня гормонов тех пациенток, у которых исходно они были изменены. Динамика уровня основных андрогенов и ПССГ представлена в таблице 15.
Так, уровень 17-ОНР был повышен у 76,6% пациенток в первой группе и в среднем составлял 1,8+1,2нг/мл при нормативных показателях от 0,1-0,8нг/мл. После терапии ЦПА-КОК значение данного гормона в среднем составило 1,2+0,1нг/мл, однако у 4 из 23 (17,4%) пациенток мы наблюдали полную нормализацию уровня 17-ОНР, что в среднем составляло 0,8+0,05нг/мл (р 0,05), при этом у 19 пациенток (82,6%) также отмечалась тенденция к снижению данного показателя, однако его уровень оставался повышенным и в среднем составлял 1,4+0,6нг/мл.
Во второй группе пациенток уровень 17-ОНР был повышен у 23 (76,6%) больных и в среднем составлял 1,6+0,9нг/мл при нормативных значениях от 0,1-0,8нг/мл. По окончании курса терапии ДРП-КОК среднее значение данного гормона составило 0,8+0,2нг/мл, при этом полная нормализация уровня 17-ОНР наблюдалась в 13 (56,5%) случаях, что в среднем соответствовало 0,7+0,07нг/мл (р 0,05), однако у 10 (43,4%) пациенток его уровень также снизился, но недостаточно и в среднем составил 1,1+0,Знг/мл. Следует отметить более выраженное действие ДРП-КОК по сравнению с ЦПА-КОК (р 0,05).
Уровень тестостерона (Т) до лечения в первой группе был повышен у 4 (13,3%) пациенток и в среднем составлял 1,3+0,09нг/мл при норме 0,1-1,2нг/мл. После проведенной терапии наблюдалась полная нормализация данного показателя у всех 13,3% пациенток, и средний уровень его составил 0,6+0,09нг/мл (р 0,05). Во второй же группе пациенток, получавших ДРП-КОК, уровень Т до лечения был повышен у 7 (23,3%) больных, что в среднем соответствовало 1,3+0,05нг/мл. После лечения мы наблюдали снижение данного показателя до 1,1+0,3 нг/мл, причем у 5 (71,4%) пациенток отмечалась полная нормализация уровня Т и в среднем его значение составляло 1,0+0,2нг/мл, а у 2 (28,5%) снижение показателя было недостаточным и в среднем составляло 1,23+0,01нг/мл. Таким образом, отмечалось более выраженное влияние ЦПА-КОК (р 0,05).
Что касается основного андрогена надпочечников - ДГЭА-С, то в первой группе пациенток его повышение было выявлено в 4 (13,3%) случаях и составляло 8,1+0,1мкг/мл при нормативных значениях от 0,3 до 7,8мкг/мл. После 6 месяцев гормональной терапии отмечалась тенденция к снижению уровня данного гормона, что в среднем соответствовало значению 7,7+0,05мкг/мл, в отличие от второй группы пациенток, где мы наблюдали достоверное снижение уровня данного гормона у всех 5 (16,7%) пациенток с 8,0+0,1мкг/мл до 5,7+0,7мкг/мл.
Уровень ПССГ был снижен у 6 (20%) пациенток первой группы и в среднем его значение соответствовало 11,4+1,7нмоль/л и у 4 (13,3%) пациенток второй группы, что в среднем соответствовало 19,5+1,1нмоль/л (при референсных значениях 26-103нмоль/л). После проведенного лечения у всех пациенток обеих групп мы наблюдали достоверное повышение уровня ПССГ. У больных, получавших ДРП-КОК, данный показатель в среднем стал составлять 72,3+20,8нмоль/л, причем у 8 (26,8%) пациенток, имеющих до лечения нормальный уровень ПССГ, который в среднем составлял 58,8+21,2нмоль/л, после лечения его уровень значительно повысился и составлял в среднем 125,6+23,7нмоль/л, что превышало верхнюю границу нормы в среднем на 22%. У пациенток, получавших ЦПА-КОК, также наблюдалась полная нормализация данного показателя, который в среднем составил 47,4+17,2нмоль/л, при этом у одной пациентки, имевшей до лечения нормальный уровень ПССГ - 94,9нмоль/л, после лечения его уровень стал составлять 133нмоль/л, что превышало верхнюю границу нормы на 28,6%. Отмечалось достоверно более выраженное влияние ДРП-КОК на уровень ПССГ. Однако нами не было выявлено корреляции между увеличением уровня ПССГ и снижением концентрации Т (на фоне приема обоих КОК концентрация ПССГ значительно возрастала, тогда как снижение уровня Т при этом было умеренно выраженным или недостаточным). Полученные нами результаты свидетельствуют об отсутствии взаимосвязи между степенью повышения ПССГ и выраженностью снижения концентрации Т.
Результаты динамического наблюдения за изменением гормональных показателей на фоне терапии КОК
Таким образом, сумма 17-КС в моче превышала нормальную суточную экскрецию у 29 (96,7%) пациенток первой группы и в среднем составляла 44,8+7,0мкМоль/24 часа при нормальных показателях от 9,9 до 30,6мкМоль/24часа. Во второй группе значение этого показателя соответствовало в среднем 44,6+7,2мкМоль/24часа у всех 30 (100%) пациенток. После 6 циклов терапии ЦПА-КОК у пациенток первой группы суммарная экскреция 17-КС в моче снизилась в среднем до 35,2+4,ІмкМоль/сутки, при этом полная нормализация данного показателя произошла в 12 (41,4%) случаях и составляла 28,3+3,9мкМоль/24часа (р 0,05). Во второй группе пациенток, принимавших ДРП-КОК, суточная экскреция 17-КС в среднем составила 34,7+3,7мкМоль/сутки, при этом полная нормализация этотого показателя отмечалась у 15 (50%) больных и соответствовала 28,7+3,5мкМоль/сутки (р 0,05). Однако в обеих группах имелась доля пациенток, у которых снижение суммарной экскреции 17-КС не приводило к полной нормализации данного показателя. Так, у пациенток, принимавших ЦПА-КОК, в 17 (58,6%) случаях уровень 17-КС в моче снизился, но превышал верхнюю границу нормы и составлял в среднем 40,1+4,7мкМоль/24часа, в то время как у пациенток второй группы, получавших ДРП-КОК, сумма 17-КС превышала нормативные показатели у 15 (50%) больных и составляла в среднем 40,2+4,0мкМоль/24часа. Достоверных различий в действии обоих препаратов выявлено не было.
Уровень Дискриминанты ван де Калсейда, свидетельствующей в пользу СПКЯ был повышен у 21 (70%) пациентки первой группы и равнялся в среднем 3,5+0,3у.е. при нормативном показателе не более Зу.е. Во второй группе этот показатель превышал норму в 20 (66,7%) случаях и составлял в среднем 3,6+0,Зу.е. После лечения КОК мы наблюдали достоверное уменьшение данного показателя как в первой, так и во второй группах у 19 (90,5%) и 18 (90%) больных соответственно и его среднее значение находилось в пределах 2,8+0,2у.е. Однако, нами было замечено, что в 29,5% и в 10% случаев первой и второй групп соответственно величина Дискриминанты Ван де Калсейда, несмотря на снижение, оставалась за пределами нормативных значений и в среднем составляла 3,1+0,0ly.e. Достоверных различий в действии обоих препаратов выявлено не было.
Активность 5альфа-редуктазы была в пределах норм у всех пациенток обеих групп и в среднем составляла до лечения 1,42+0,4у.е. и 1,41+0,2у.е. в первой и второй группах соответственно при нормативных значениях 0,5-2,5 у.е. Следует отметить, что после терапии КОК мы наблюдали достоверное снижение активности 5альфа-редуктазы до 0,71+0,06 у.е. и 0,76+0,09 у.е. в обеих группах (рис. 23). Достоверных различий в действии обоих препаратов выявлено не было. Таким образом, на фоне приема КОК мы наблюдали снижение секреции стероидов в моче, при этом статистически достоверных различий в действии обоих препаратов выявлено не было.
При проведении УЗИ органов малого таза до начала терапии было выявлено, что эхо-признаки ПКЯ наблюдались у 17(56,7%) пациенток первой группы, у 12 (40%) больных второй группы. МФЯ обнаруживались в 6 (20%) и 7 (23,3%) случаях первой и второй групп соответственно. Киста желтого тела выявлялась у 2 (6,7%) и 5 (16,7%) пациенток первой и второй групп. Аденомиоз в сочетании с эндометриоидными кистами встречался только у 2 (6,7%) пациенток второй группы. В 5 (16,7%) случаях в первой группе и 4 (13,3%) во второй - патологии по УЗИ не было выявлено.
Пациентки, у которых были выявлены эндометриоидные кисты в сочетании с аденомиозом, были направлены в стационар для более детального обследования с последующим оперативным лечением и назначением КОК в послеоперационном периоде.
Для подтверждения клинического эффекта от проводимого лечения всем пациенткам проводилось повторное УЗИ органов малого таза на фоне приема КОК (через 3 месяца терапии) и после окончания курса лечения, которое позволило наблюдать устранение кистозных изменений (МФЯ, кисты желтого тела) в яичниках у всех пациенток обеих групп, имеющих до лечения данную патологию. Что касается ПКЯ, мы также наблюдали полную нормализацию эхографической картины у 11 (92%) пациенток, принимающих ДРП-КОК, и у 16 (94,1%) больных, принимающих ЦПА-КОК. Соответственно у 1 (8%о) пациентки в первой группе и 1 (5,9%) во второй группе, имеющих до начала терапии эхо-признаки ПКЯ, после терапии ЦПА-КОК и ДРП-КОК также выявлялись признаки ПКЯ, но со значительным улучшением. В данном случае лечение КОК было продолжено.
Результаты динамического наблюдения за изменением показателей ДИКЖ и уровня тревожно-депрессивных реакций
На сегодняшний день во всем мире для врачей различных специальностей все более актуальной становится проблема ГА у женщин репродуктивного возраста вследствие широкого распространения данной патологии. Так, по данным литературы, около 30% женской популяции имеют те или иные проявления ГА [2,9,91,102]. Под синдромом ГА подразумевается патологическое состояние, обусловленное изменением секреции андрогенов, нарушением их метаболизма и связывания на периферии [91].
Помимо нарушения репродуктивной функции ГА приводит к развитию андрогензависимой дермопатии, наиболее частым проявлением которой считается акне. Это является самостоятельной серьезной проблемой в практике дерматолога, гинеколога и эндокринолога, поскольку приводит к психоэмоциональным реакциям и психосоциальным расстройствам, снижающим качество жизни женщин [18,51,157].
Все вышеперечисленное и определяет медико-социальную значимость синдрома ГА, а в ее структуре - акне, и актуальность проблемы. Несмотря на наличие в арсенале врачей большого количества антиандрогенных препаратов, на сегодняшний день не выработано алгоритма диагностики и подхода к назначению этих лекарственных средств и оптимальных курсов лечения. Решению именно этих проблем было посвящено данное диссертационное исследование, имевшее целью улучшить результаты терапии пациенток, страдающих акне, учитывая комплекс клинических и инструментально - лабораторных данных.
В наше исследование было включено 90 пациенток, страдающих акне, в возрасте от 18 до 35 лет. Клиническое обследование больных включало в себя как общеклинические, так и специальные методы исследования: гормональный профиль крови, стероидный профиль мочи, УЗИ органов малого таза и молочных желез, консультация дерматолога. Следующим этапом нашего исследования являлась оценка эффективности КОК в коррекции ГА и сравнение их антиандрогенных эффектов. Это монофазный ЦПА-КОК (ЭЭ/ЦПА - 35мкг/2мг) и современный монофазный ДРП-КОК (ЭЭ/ДРП - ЗОмкг/Змг). С этой целью после проведенного обследования все пациентки по принципу лечения последовательно, случайным образом были распределены в 3 группы наблюдения. Первую группу составили 30 пациенток с акне, которые принимали ЦПА-КОК по стандартной схеме в течение 6 месяцев. Во второй группе было также 30 пациенток с акне, использующих ДРП-КОК по стандартной схеме в течение 6 месяцев. В третью группу (группу контроля) было включено 30 пациенток с акне, которым проводилась только традиционная противоугревая терапия в течение 6 месяцев.
В качестве критериев оценки антиандрогенного действия изучаемых КОК мы использовали результаты динамического наблюдения за изменением гормонального профиля крови, стероидного профиля мочи, структуры яичников, а также локального статуса на пораженных участках кожи. Кроме того, оценивались и другие эффекты КОК (влияние на ПМС, ИМТ, показатели гемостаза, качество жизни), в том числе и побочные.
По данным нашего исследования у пациенток, страдающих акне, в 61,1% случаев выявлены нарушения менструального цикла, при этом преобладала альгодисменорея - 56,7% и олигоменорея - 60%, манифестируя с менархе или вскоре после него. Одним из постоянных спутников нарушения менструального цикла является хроническая ановуляция и как следствие этого бесплодие. Несмотря на то, что по некоторым литературным данным бесплодие являлось обязательным признаком ГА [47,80], в нашем исследовании выявлены иные результаты. При анализе репродуктивной функции частота первичного бесплодия составила 23,3%.
Соматический анамнез был отягощен преимущественно заболеваниями желудочно-кишечного тракта и частыми простудными (инфекционными) заболеваниями, перенесенными в детстве, особенно в период адренархе и менархе - 26,7%. В работах последних лет доказана роль инфекционных заболеваний в патогенезе поражения гипоталамо-гипофизарной системы, реализованная через нарушение синтеза и деградации неиротрансмиттеров [85,104,111,126]. Кроме того, литературные данные свидетельствуют о том, что инфекционные заболевания могут вызывать дегенеративные изменения в яичниках, поражение фолликулярного аппарата, а также отрицательно влиять в целом на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему [13,72].
Для комплексного обследования пациенток, мы изучали уровни различных гормонов, так как именно эндокринные нарушения при данной патологии в первую очередь приводят к характерным изменениям кожи и ее придатков [52,54,80,187,201]. Так, у обследованных нами больных, страдающих акне, отмечалось повышение уровня ЛГ у 20% пациенток, причем изменение соотношения ЛГ/ФСГ (3/1), свидетельствующее в пользу СПКЯ, выявлено лишь у 13,3%, что обусловлено повышенным содержанием ЛГ при нормальном уровне ФСГ. В работах многих исследователей продемонстрировано, что изменения соотношения ЛГ/ФСГ - 3/1 характерно для всех пациенток с овариальной ГА [43,81,102], однако некоторые авторы обнаружили признаки нарушения гонадотропной функции гипофиза лишь у немногих женщин с СПКЯ, объясняя это гетерогенностью данной патологии [83]. Причины повышения уровня ЛГ и индекса ЛГ/ФСГ до сих пор не вполне ясны, хотя высказываются предположения о том, что причиной изменения ритма и количества выделения Гн-РГ является генетически детерминированный дефект [89] или стресс, вызывающий дефицит дофамина в гипоталамусе [156]. Кроме того, вторичное повышение уровня эстрона, прежде всего в результате периферического превращения андрогенов (особенно в жировой ткани), также способно повышать чувствительность гипофиза к Гн-РГ и вызывать гиперпродукцию ЛГ [92,107].
