Введение к работе
Актуальность. Эктопическая беременность до настоящего времени остается одной из важных проблем акушерства и гинекологии. Это обусловлено стабильно высокой частотой эктопической беременности в структуре неотложных состояний в акушерстве и гинекологии. Кроме этого, согласно статистическим данным, за последнее десятилетие отмечена тенденция к неуклонному росту частоты внематочной беременности во всем мире (J. Oliver, et al, 2006).
Несмотря на достигнутые успехи ранней диагностики и лечения, эктопическая беременность по-прежнему представляет собой серьезную медико-социальную проблему, так как в популяции наблюдается 7,4 – 19,7 случаев на 1000 беременностей (О.Ф. Серова, А. К. Кириченко, 2006). Этиология эктопической беременности четко не определена. Многие авторы выделяют не причины ее возникновения, а связанные с ней многочисленные факторы риска.
Шеечная беременность – редко встречающаяся патология, при которой плодное яйцо имплантируется в шейке матки. Это тяжелое заболевание, нередко приводящее к утрате репродуктивной функции и к материнской летальности (Л.В. Адамян, 2005, 2007). Несмотря на значительный прогресс, достигнутый за последние 20-30 лет, проблема, как диагностики, так и лечения шеечной беременности остается по-прежнему актуальной. До недавнего времени единственным методом лечения шеечной беременности была гистерэктомия. Летальность при данной патологии достигала 40-45% (В.В. Пономарев, О.В. Безрукова, 2005). Благодаря внедрению высоких технологий и современных методов диагностики и лечения женщин с шеечной беременностью появилась возможность проведения органосохраняющих операций у пациенток с нереализованной репродуктивной функцией. Медикаментозное лечение шеечной беременности метотрексатом на современном этапе является реальной альтернативой радикальному хирургическому лечению с удалением органа у определенной группы пациенток (I. Rubin, T. Stovall, 2006).
Широкое внедрение с 1960-х гг. в клиническую практику эндоскопических методов позволило использовать лапароскопию не только как метод окончательной диагностики, но и как доступ для хирургического лечения, позволяющий провести органосохраняющую операцию. Метод высоко информативен, особенно в случаях, требующих дифференциальной диагностики с другой гинекологической или хирургической патологией.
Хирургическое лечение внематочной беременности остается актуальной проблемой гинекологии. Наметившаяся тенденция к увеличению частоты внематочной беременности в ряде развитых стран, связанные с ней грозные осложнения и молодой возраст женщин, подверженных данной патологии, делают актуальной проблему совершенствования методов ее ранней диагностики и органосохраняющей терапии. Эти вопросы явились основанием для проведения данного научного исследования.
Цель исследования: Повышение эффективности органосохраняющего лечения женщин с эктопической беременностью с использованием малоинвазивных оперативных вмешательств и медикаментозной терапии.
Задачи исследования:
1. Провести анализ преморбидного фона и определить факторы риска возникновения эктопической беременности различной локализации.
2. Определить критерии, позволяющие выполнять органосохраняющие операции при трубной беременности, с учетом возможного последующего применения методов ВРТ.
3. Определить клинические, ультразвуковые и биохимические маркеры безопасных сроков удаления плодного яйца при шеечной беременности.
4. Оценить значение динамики -ХГЧ в сыворотке крови больных с шеечной беременностью на фоне лечения метотрексатом для определения эффективности цитостатической терапии и степени ее воздействия на трофобласт.
5. Разработать схему медикаментозной терапии и тактику малоинвазивного хирургического вмешательства, а также определить оптимальные сроки проведения органосохраняющего лечения при шеечной беременности с учетом относительного риска развития кровотечения.
6. Изучить особенности репродуктивной функции у женщин после органосохраняющего лечения эктопической беременности.
7. Оценить характер связи матриксных металлопротеиназ, их ингибиторов и сосудисто-эндотелиального фактора роста у женщин с эктопической нидацией плодного яйца.
Научная новизна. Доказана возможность проведения комбинированного органосохраняющего лечения женщин с эктопической беременностью, в частности, при локализации плодного яйца в цервикальном канале. Установлено, что системное введение цитостатических препаратов (метотрексат) позволяет добиться снижения кровотока в области хориона, что, в свою очередь, дает возможность провести малоинвазивное хирургическое лечение данной патологии и таким образом сохранить репродуктивную функцию у данного контингента женщин. Разработана оптимальная лечебная тактика при эктопической беременности, наступившей после применения вспомогательных репродуктивных технологий.
Впервые на основе изучения экспрессии матриксных металлопротеиназ и их ингибиторов выявлены патогенетические аспекты возникновения внематочной беременности в результате перенесенного воспалительного процесса органов малого таза. Представлены отдаленные результаты комплексного органосохраняющего лечения у женщин с внематочной беременностью с учетом реализации ими репродуктивной функции.
Практическая значимость. На основании изучения клинико-патогенетических аспектов сформулированы предложения по оптимизации тактики лечения женщин с внематочной беременностью с применением комплексного органосохраняющего подхода. Доказана нецелесообразность органосохраняющего лечения у женщин с трубной беременностью, наступившей после ЭКО. Получены доказательства возможности применения цитостатической терапии с целью сохранения репродуктивной функции женщин с шеечной локализацией плодного яйца.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
1: При лечении женщин с трубной беременностью тактика хирургического лечения определяется в зависимости от локализации плодного яйца, срока гестации, анатомо-функционального состояния маточных труб, степени выраженности спаечного процесса в малом тазу, наличия предшествующих пластических операций на маточных трубах. При возникновении трубной беременности после использования методов ВРТ целесообразно удалять маточные трубы, поскольку этот контингент больных преимущественно характеризуется трубно-перитонеальным бесплодием и отсутствием эффекта от консервативного лечения и ранее перенесенных операций.
2: Комплексное лечение шеечной беременности с использованием цитостатической терапии метотрексатом в комбинации с лейковорином с последующей гистерорезектоскопической эвакуацией плодного яйца является альтернативным малоинвазивным методом лечения, позволяющим сохранить репродуктивную функцию.
3: Повышенная активность матриксных металлопротеиназ, снижение активности их ингибиторов в месте нидации плодного яйца как в маточной трубе, так и в шейке матки, косвенно подтверждает тот факт, что одним из этиологических факторов возникновения внематочной беременности является хронический воспалительный процесс в маточных трубах и шейке матки.
Внедрение результатов работы в практику. Полученные результаты исследования внедрены в клиническую практику гинекологических отделений, научно-поликлинического отделения Федерального Государственного Учреждения Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова. Материалы диссертации используются в лекционном материале на семинарах, симпозиумах, форумах.
Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на XXIII международном конгрессе «Новые технологии в гинекологии» (Москва 2009), на заседании апробационной комиссии НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий (23.06.2008).
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании межклинической конференции (14.05.2010) и на заседании апробационной комиссии ФГУ НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России (05.07.2010).
Публикации результатов исследования
По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных перечнем ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, который содержит 178 источников (71 отечественный и 107 зарубежных). Работа иллюстрирована 25 таблицами и 18 рисунками.
Похожие диссертации на Современные подходы к лечению женщин с эктопической беременностью различной локализации
![Особенности течения и ведения беременности и родов у женщин с миомой матки при локализации плаценты в проекции миоматозных узлов [Электронный ресурс]](/i/i/4409/195502.png "Особенности течения и ведения беременности и родов у женщин с миомой матки при локализации плаценты в проекции миоматозных узлов [Электронный ресурс] Мукаева Алиса Шамсудиновна")
