Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы современные аспекты диагностики и профилактики досрочного прерывания беременности 11
ГЛАВА II. Программа, материалы и методы исследования.
2.1 Клинические методы исследования 25
2.2 Функциональные методы диагностики 26
2.3 Математическая обработка полученных результатов 39
ГЛАВА III. Клиническая характеристика обследованных женщин 40
ГЛАВА IV. Особенности фетоплацентарного гомеостаза при недонашивании беременности
4.1 Ультразвуковые критерии развития плода во втором триместре беременности 56
4.2 Сравнительная характеристика изменений плаценты у обследованных женщин 58
4.3 Допплерометрическое исследование 59
4.4 Определение сывороточного уровня эмбриотропных аутоантител методом ЭЛИ-П-Тест 68
4.5 Определение аллельной принадлежности по гену GP-IIIa 69
ГЛАВА V. Морфологические исследования экстраэмбриональных структур во II триместре гестации 72
ГЛАВА VI. Обсуждение полученных результатов 85
Выводы 97
Практические рекомендации 98
- Функциональные методы диагностики
- Ультразвуковые критерии развития плода во втором триместре беременности
- Допплерометрическое исследование
- Определение аллельной принадлежности по гену GP-IIIa
Введение к работе
Актуальность проблемы.
К концу XX в. перинатальная медицина стала основой улучшения здоровья будущих поколений во всех странах мира.
Завершен переход от стремления снизить перинатальную смертность к главной цели - улучшению здоровья плода и новорожденного (Курцер М.А., 2001; Радзинский В.Е., Милованов А.П., 2004; Berger R., Gamier Y., 2000).
Согласно классификации, выделяют ранние выкидыши (до 12 нед беременности), поздние выкидыши (12-22 нед), прерывание беременности на сроках 22-27 нед и преждевременные роды (с 28 нед) (Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М., 2009).
Частота самопроизвольного прерывания беременности колеблется от 10% до 20% (Радзинский В.Е., 2009; Макаров О.В., 2007; Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 2009).
Своевременная и тщательная антенатальная диагностика позволила бы снизить значимость этой патологии и привести к снижению самого показателя.
Ситуацию осложняет ухудшающееся общее и репродуктивное здоровье женщин фертильного возраста, которые неспособны выносить и родить здорового ребенка (Кулаков В.И., 2002,2005)
Эффективность терапевтических мероприятий остается невысокой, так как лечение проводится на фоне уже клинически выраженного отклонения от нормального течения беременности (Серова О.Ф., Милованов А.П., 2001; Панина О.Б., 2000).
Указанное вызывает необходимость изыскания новых путей к изучению и решению проблем II триместра.
Бесспорно, что для нормального протекания беременности фундаментальное значение имеет полноценная имплантация, которая
возможна лишь при наличии чувствительного к ней эндометрия и эмбриона, достигшего стадии бластоцисты (Lessey В.А., 2002; Шабалов Н.П., Цвелев Ю.В., 2002). Такая чувствительность к имплантации максимальна лишь в период существования так называемого "окна имплантации", что обеспечивается наличием молекул адгезии — интегринов, часть которых функционирует постоянно, а часть появляется соответственно фазам менструального цикла (Albers А., 1995). Такая периодичность и четкость появления и исчезновения этих рецепторов и обеспечивает нормальное протекание процессов имплантационного периода. За выработку интегринов ответственна группа родственных генов, имеющих несколько вариантов. Изучение одного из этих генов, а именно GP-ІПа, имеющего аллельньте формы PL-AI и PL-АП, видится достаточно перспективным в свете проблемы угрожающего прерывания беременности во П триместре, так как уже доказана связь аллеля PL-AII не только с развитием инфаркта миокарда, инсульта, но и венозного тромбоза (Ridker P.M., 1997).
Эти генетические детерминанты могут не проявлять себя, но внешние условия, перенесенные заболевания и отягощенный семейный анамнез могут послужить триггерным механизмом для их проявления.
Наряду с изучением генетических причин необходимым является выявление общих нарушений иммунного звена, а именно иммунореактивности, зависящей от экзогенных и эндогенных факторов.
В настоящее время известно, что около 80% всех ранее необъяснимых случаев повторных потерь беременности (после исключения генетических, анатомических, гормональных причин) связано с иммунологическими нарушениями (Сидельникова В.М., 2002).
Изменение иммунореактивности является показателем имеющегося дисбаланса в общем и репродуктивном здоровье женщины. Выявление,
и по возможности, устранение причин этих изменений повьппает возможность обеспечения нормальной беременности во П триместре.
Переход первого триместра во второй знаменуется появлением
ряда новых, весьма существенных изменений в организме плода.
Основное физиологическое значение 2-ой волны
цитотрофобластической инвазии заключается в том, чтобы посредством гестационной перестройки стенок и расширения просветов радиальных артерий, вернее их миометриальных сегментов, увеличить объем притока материнской крови в межворсинчатое пространство и подготовить тем самым адекватные гемодинамические условия для опережающего роста плода по сравнению с менее интенсивным увеличением массы плаценты (Титченко Л.И., Власова Е.Е., ЧечневаМ.А., 2000).
2-ая волна цитотрофобластической инвазии изучена менее
подробно, чем 1-ая; это объясняется трудностями сбора
соответствующего морфологического материала. До сих пор остается
неясной продолжительность внутрисосудистой инвазии
цитотрофобласта, а также механизмы ее регуляции и отличие от таковых при первой волне инвазии.
В целом, следует констатировать большое внимание акушеров-гинекологов к эмбриональной медицине, поскольку формирование внутриутробного отставания развития плода начинается на ранних стадиях развития эмбриоплацентарной системы.
В этом убеждают материалы I международной конференции
«Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы»
(Москва, 2002), где было особо подчеркнуто, что прогресс в
оптимизации развития плода в утробе матери будет определяться
успехом познания структурно-метаболических свойств
экстраэмбриональных образований, в частности, хориального мешка,
составляющих его полостей, желточного мешка, пуповины, плаценты, плацентарного ложа матки и околоплодного пространства (Милованов А.П. и соавт., 2002; Савельева Г.М. и соавт, 2004 и др.).
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: улучшить исходы беременности и родов у женщин с угрожающим прерыванием беременности во П триместре.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
изучить аллельную принадлежность по гену GP-ПІа женщин с угрожающим прерыванием беременности во II триместре;
определить диагностическую и прогностическую значимость иммунореактивности организма женщин с угрожающим прерыванием беременности во II триместре по содержанию эмбриотропных аутоантител и ее связь с генетическими детерминантами;
выявить особенности маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока у пациенток с угрожающим прерыванием беременности во втором триместре;
изучить морфогенез плодных оболочек плаценты и маточно-плацентарной области у пациенток с угрожающим прерыванием беременности во II триместре;
разработать комплекс мероприятий по прогнозированию угрожающего прерывания беременности во II триместре
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Расширены представления о патогенезе самопроизвольного позднего выкидыша.
Получены новые данные о значении генетических детерминант в развитии самопроизвольного прерывания беременности во П триместре.
Выявлено, что аномальная иммунореактивность у женщин носительниц аллеля PLAII гена GPDIa лежит в основе самопроизвольного прерывания беременности во П триместре.
С помощью морфологических методов исследования изучены структурные особенности плаценты, плодных оболочек и маточно-плацентарной области после самопроизвольного позднего выкидыша.
Впервые сформулированы ультразвуковые критерии становления маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока во II триместре при угрожающем прерывании беременности.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
Разработаны диагностические и прогностические критерии развития угрожающего прерывания беременности на основании изучения генетических детерминант и иммунологических предикторов ее возникновения. Этими критериями могут служить носители аллеля PLAII гена GPIIIa и гипо- или гиперреактивность организма беременной, определяемая по содержанию эмбриотропных аутоантител.
Исследование показало диагностическую и прогностическую ценность применения ультразвуковой допплерометрии на протяжении II триместра гестации. Описаны основные закономерности изменения параметров гемодинамики при угрожающем прерывании беременности во II триместре.
Апробация работы, внедрение результатов исследования в практику и личный вклад автора. Настоящая работа выполнена в 2005-2008г. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор В.Е. Радзинский) Российского Университета дружбы народов.
По теме диссертации опубликованы 2 работы в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ. Результаты исследования и разработанные на их основании рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов, а также в практическую работу родильного дома ГКБ №29 им Баумана г. Москвы.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
Угрожающее прерывание беременности во П триместре достоверно чаще развивается у женщин носительниц аллеля АІАП гена GPHIa.
Женщины с угрожающим прерыванием беременности во П триместре имеют высокую частоту экстрагенитальных заболеваний, сопряженных с нарушением иммунореактивности организма: гипореактивность, оцениваемая по продукции эмбриотропных аутоантител развивается при иммунно-эндокринных нарушениях; гиперреактивность встречается при сочетании острого инфекционного и хронического соматического заболевания.
3. Группу высокого риска самопроизвольного прерывания
беременности во П триместре составляют пациентки с аллельной
принадлежностью PLAII гена GPIIIA и гипо - или
гиперреактивностью, определяемой по наличию эмбриотропных
аутоантител.
4. Изменения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного
кровотока, повышение периферического сосудистого сопротивления
в сроки 24-26 недель беременности, снижение диастолического
компонента в маточных, радиальных артериях и артерии пуповины
свидетельствуют о повышенном риске самопроизвольного
прерывания беременности во II триместре.
5. Морфологическим субстратом самопроизвольного прерывания беременности во П триместре являются изменения париетального эндометрия, ворсин плаценты и маточно-плацентарной области, выражающиеся в преобладании реологических нарушений (кровоизлияния, тромбоз) в сосудах париетального эндометрия, главным образом в венозных коллекторах, и массивных тромбозах эндометриальных сегментов маточно-плацентарных артерий.
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав по результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, BbmoflOBj практических рекомендаций, указателя литературы Работа изложена на 113 страницах мапшнописного текста, содержит 29 таблиц и 18 рисунков. Указатель литературы включает 130 работы, из них 95 - на русском и 35 - на иностранных языках.
Функциональные методы диагностики
Более того, полученные результаты позволяют говорить о регуляторной роли не абстрактных, а вполне определенных по своей антигенной направленности естественных аутоантител, а значит, открывают возможности разработки новых методов диагностики (прогнозирования) и специфической иммунокоррекции нарушений репродуктивной функции.
Уровень продукции эмбриотропных аутоантител значительно меняется под влиянием разного рода вредных факторов окружающей среды (химических и физических вредностей, инфекций и др.) (Филимончикова И.Д., 2004) Иммунологические нарушения являются наиболее ранними признаками неблагоприятных изменений в организме под влиянием неблагополучной среды. Интересно, что практически все тератогенные и эмбриоцидные факторы изменяют активность разных звеньев иммунной системы. Нам представляется актуальным изучение генетических факторов, как основополагающих, но наименее изученных. Известно, что геном каждого человека стабилен и в течение жизни не подвержен никаким изменениям. Ген GPIIIa контролирует синтез клеточных рецепторов - интегринов (Радзинский В.Е. и соавт., 2001). Интегрины — большая группа рецепторов клеточной поверхности. Большинство таких рецепторов функционально соединяют клетки с внеклеточным матриксом (посредством соединения с коллагеном, фибронеісгином, ламинином, а также с фибриногеном и др.) и с другими клетками (Гаспарян A.M. и соавт., 2005; Woods D. et al., 2001). Наибольший интерес представляет гликопротеиновая Р - субьединица типа III, подтипа A (GPIIIa), представленная двумя аллельными формами: PLA1 и PLA2. Присутствие аллеля PLAII гена GPIIIa связано с повышенным тромбообразованием (Мисник В.В. и соавт., 2003), также этот аллель рассматривается как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний, его наличие связывают с нарушениями циркуляции в системе коронарных артерий (ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда) В работах Ш. Рампадарат (2003) и Мачарашвили Э.Т. (2005) доказана связь носительства аллеля PLAII гена GPIIIA с развитием гестоза и внутриутробной задержки роста плода (ВЗРП). В настоящее время показана важность некоторых интегринов для процесса эмбрионального развития (Dimitriadis Е., et al., 2002), особенно имплантации. Эти интегрины определяют появление "имплантационного окна", "имплантационное окно" представляет собой период максимальной восприимчивости матки для имплантации. Исследования, проведенные Климовой О.И. (2004), показали, что у пациенток с невынашиванием беременности аллель PL-AII является предрасполагающим фактором к преждевременному созреванию плаценты (42,8%), коррелирующему с такой же предрасположенностью к ЗРП. У носительниц аллеля PL-АП (PL-AIAII и PL-AII) отмечалась высокая частота хорионитов (42,8%) и маловодия (14,2%). В то время как наиболее частыми вариантами нарушения в фетоплацентарной системе у женщин -гомозигот (PL-AI) с невынашиванием беременности в ранние сроки были отслойка хориона (27,2%), высокая вирусно-бактериальная обсемененность урогенитального тракта (100%), многоводие (9%), ЗРП (18,1%). Было обнаружено повышенное количество носителей аллеля PL-AII среди женщин с гестозами и ЗРП- 22,6% по сравнению с частотой в популяции 14% (Радзинский В.Е. и соавт., 2001). При беременности, возникшей на фоне предшествующей экстрагенитальной патологии, наличие аллеля PL - АЛ является 100% прогностическим признаком, свидетельствующим о неизбежности развития задержки роста плода, а при беременности, осложнившейся «чистым» гестозом, 75 % носителей аллеля PL —АП гена GPDJa угрожаемы по формированию ЗРП (Хахва Н.Т., 2003) Резюме. Анализ литературных данных подтвердил известный факт отсутствия единых взглядов на: - патогенез самопроизвольного прерывания беременности во II триместре беременности, Перспективны, но не систематизированы, разобщены и разноречивы сведения о: генетических детерминантах в реализации угрожающего прерывания беременности во П триместре; роли иммунной системы в реализации угрожающего прерывания беременности, в частности, роли эмбриотропных аутоантител во II триместре; Практически не известны в силу единичных опубликованных работ данные о: диагностике и профилактике угрожающего прерывания беременности во П триместре.
Ультразвуковые критерии развития плода во втором триместре беременности
Данные изменения в плаценте женщин с угрожающим прерыванием беременности наблюдались с 24-26 недель гестации и свидетельствовали о преждевременном ее созревании. Соответствующие изменения в плацентах женщин с угрожающим прерыванием беременности выявлены у 18(21,17%), а контрольной группе у 2(1,88).
Определение места прикрепления плаценты показало, что у половины женщин с угрожающим прерыванием беременности (51,0%) плацента располагалась на передней стенке матки, из них у 5,9 % была отмечена низкая плацентация. У 13 (15,11%) обследованных в основной группе были обнаружены гиперэхогенные включения, чего не было в контрольной.
Таким образом, при ультразвуковой плацентометрии у пациенток с угрожающим прерыванием беременности выявлено достоверное уменьшение толщины плаценты, наличие "преждевременного ее созревания" в 24-26 недель гестации и более частая локализация плаценты по передней стенке матки.
При допплерометрии нарушения маточно-плацентарного кровообращения оценивали по характеру изменений кривых скоростей кровотока в маточных (МА) и радиальных (РА) артериях, а нарушения гемодинамики плода - по характеру кривых скоростей кровотока в аорте (Ао), артерии пуповины (АП) и средней мозговой артерии плода (СМА).
Регистрация кровотока в МА и РА была возможна у всех пациенток на протяжении всего П триместра беременности.
Кровоток в радиальных артериях характеризовался достаточно высоким систолическим и диастолическим давлением. Кровоток в МА был магистрального типа с хорошо выраженной систолической волной. Во всех случаях присутствовал диастолический кровоток.
У пациенток контрольной группы проведенный анализ результатов допплерометрического исследования показал, что к 16-19 недели беременности в МА и РА происходит статистически достоверное (р 0,05) уменьшение величин индексов сосудистого сопротивления: МА ИП 1,27 до 0,78 до; РА ИП 1,34 до 0,54. После 20 недель у пациенток контрольной группы наблюдалось дальнейшее снижение показателей сосудистой резистентности с незначительным повьппением в 24-26 недель: МА ИП 0,91; РА ИП 0,68.
Индекс резистентности (ИР) МА на протяжении II триместра беременности у пациенток с угрожающим прерыванием беременности прогрессивно повышался с 0,55±0,02 до 0,61±0,02, в РА 0,88±0,07 до 1,23+0,09. В контрольной группе с увеличением срока гестации во II триместре выявлено постепенное снижение индексов сосудистого сопротивления. Отрицательные значения кровотока зарегистрированы были у 17(32,69%) пациенток с угрожающим прерыванием беременности. ИП маточных артерий на протяжении II триместра беременности характеризовался постепенным повышением у женщин с угрозой прерывания беременности с 1,20±0,05 до 2,08±0,04. Отмечена корреляция периферического сопротивления в МА с расположением плаценты (табл. 4.3.1). Следует отметить, что у пациенток с угрожающим прерыванием беременности выявленные нарушения кровотока в МА носили односторонний характер и сопровождались повышением тонуса миометрия и клиническими симптомами угрожающего прерывания беременности во П триместре. При расположении плаценты на одной из боковых стенок матки периферическое сопротивление в МА с этой стороны было несколько ниже, чем противоположной. Таким образом, кровоток в МА, РА на протяжении П триместра беременности в основной группе характеризовался постепенным повышением сосудистого сопротивления (табл.4.3.2). В контрольной группе кровоток в Ао и АП характеризуется непрерывным поступательным движением крови на протяжении всего сердечного цикла, с возрастанием скорости кровотока в фазу систолы и снижением в фазу диастолы. Критериями нарушения плодово-плацентарного кровотока определены значения систоло-диастолического отношения кривых скоростей кровотока в АП -3,0 и выше, Ао - 2,0 и выше. Нарушение кровотока, повышение показателей в Ао плода наблюдалось лишь у 17(32,69) пациенток основной группы.Анализ результатов допплерометрического исследования показал наличие нормального кровотока в СМА плода на протяжении II триместра беременности. Большой клинический интерес представляет исследование кровотока в артерии пуповины, поскольку периферическим руслом для нее служит микроваскулярная сеть плодовой части плаценты. Численные значения кривых скоростей кровотока в артерии пуповины представлены в табл. 4.3.3 - 4.3.4. Из данных табл.4.3.3 - 4.3.4 следует, что в динамике неосложненной беременности происходит постепенное снижение показателей ИП - с 0,92 до 0,80 и ИР - с 0,62 до 0,54 (р 0,05; р 0,05), у пациенток с угрожающим прерыванием беременности наблюдалось постепенное повышение показателей ПИ с 1,52 до 2,24, ИР с 0,72 до 1,03. Численные значения кривых скоростей кровотока в аорте плодов представлены в табл.4.3.5 - 4.3.6. При исследовании кровотока в аорте плодов нами установлено достоверное повышение индексов.
Допплерометрическое исследование
Важнейшей задачей современного акушерства является профилактика материнской и перинатальной смертности. Врачи женских консультации и родильных домов в повседневной практической деятельности должны использовать наиболее эффективные методы предотвращения самопроизвольного прерывания беременности во П триместре.
Чем раньше врач имеет возможность наблюдать за беременной, тем в более раннем сроке можно прогнозировать развитие позднего выкидыша, планировать ведение беременности, следовательно свести к минимуму клинические проявления данного осложнения.
Существующие многочисленные методы диагностики, применяемые в акушерстве, в большинстве своем позволяют лишь констатировать уже имеющиеся патологические состояния. Усилия ученных на современном этапе развития медицины направлены на поиск методов, позволяющих обнаруживать наиболее ранние проявления различной патологии с целью своевременной коррекции и предотвращения тяжелых осложнений для беременной и плода (Болотокова Р.А., Рюмина И.И., Кузнецов В.П., 2003).
Угроза прерывания является наиболее частым осложнением беременности, а недонашивание - одной из главных причин перинатальной смертности. Перинатальная смертность при преждевременных родах в 33 раза выше, чем при своевременных (Сидельникова В.М., 2004).
По результатам исследования Ф.А. Курбановой (2003), ЗРП как следствие декомпенсированной формы ПН и недостаточности плацентарного ложа в 67% сочетается с недонашивание. Неэффективность антенатальной медикаментозной терапии, проводимой во П триместре беременности, весьма вероятно, обусловлена тем, что формирование внутриутробного неблагополучия начинается на этапе формирования микроокружения эмбриона человека, то есть экстраэмбриональных структур, опережающих в своем развитии зародыш и эмбрион, что впоследствии приводит к неполноценному строению и функционированию фетоплацентарной системы в целом.
В системе перинатальной охраны плода одно из ведущих мест занимает разработка методов диагностики и профилактики угрожающего позднего выкидыша во П триместре. В связи с ростом числа беременных с тяжелой экстрагенитальной и акушерской патологией, открытием перинатальных центров, специализированных стационаров, расширяющих возможности современного родовспоможения, отмечается естественное увеличение частоты родов маловесными детьми в разные гестационные сроки. Все вышеуказанное определило актуальность исследования. Цель исследования: улучшить исходы беременности и родов у женщин с угрожающим прерыванием беременности во II триместре. Для выполнения задач исследования было обследовано 84 беременных в сроке 16-27 недель гестации, в том числе 32 пациентки с неосложненной беременностью, завершившейся физиологическими своевременными родами (контрольная группа), 52 пациентки с угрожающим прерыванием беременности во II триместре. Проведенный клинико - статистический анализ пациенток основной группы показал, что отличиями основной группы от контрольной являются: возраст старше 25 лет, курение, позднее менархе, раннее начало половой жизни, высокая частота самопроизвольных абортов, высокая частота экстрагенитальных заболеваний (дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, щитовидной железы, варикозное расширение вен нижних конечностей), гинекологических заболеваний (дисменорея, воспалительные заболевания гениталий, доброкачественных заболеваний шейки матки) и осложнения беременности (токсикоз, анемия, гестоз). Анализ распределения пациенток по возрастным диапазонам установил, что подавляющее большинство беременных всех групп имели средний возраст от 20 до 37 лет. Средний возраст пациенток с угрожающим прерыванием беременности составил 29,4±6,7 лет, что достоверно выше женщин контрольной группы (23,8±3,9 лет). По-видимому, возрастной фактор, играет немаловажную роль не только в наступлении и исходе беременности, но и является значимым в генезе угрожающего позднего выкидыша (Newburn-Cook C.V., Onyskiw J.E, 2005), а также пришли к выводу, что у возрастных женщин беременность достоверно чаще отягощается недонашиванием. Важным является факт достоверно большей частоты курящих пациенток 87,0% с угрожающим поздним выкидышем, причем эти пациентки курили как до беременности, так и продолжали курить во время неё. Возможно, никотиновая интоксикация является одним из факторов, способствующих развитию ангиопатии. Табакокурение с высокой степенью достоверности влияет на увеличение частоты недонашивания, которая у курящих беременных колеблется от 14% до 26,3% (Борисенко Л.В.,2003).
Определение аллельной принадлежности по гену GP-IIIa
При допплерометрическом исследовании кровотока у пациенток с угрожающим прерыванием беременности отмечалось повьппение показателей сосудистой резистентности в различных звеньях кровообращения в системе мать-плацента-плод, проявляющееся снижением диастолического компонентав в МА, РА и АП, аорте плода.
Нарушение кровотока выявлено 96,4% случаев у пациенток с угрожающим прерыванием беременности. В 17(34,9%) случаях у пациенток основной группы выявлялись двусторонние изменения кровотока в МА в 24-26 недель и характеризовались наличием дикротической выемки. При угрожающем прерывании беременности во втором триместре было выявлено нарушение артериального кровообращения плода, а именно, повышение сосудистой резистентности в аорте плода - 73%. В СМА плода нами не было отмечено изменений параметров кровотока. Проведение ультразвуковой допплерометрии позволили выявить повышение показателей периферического сопротивления, снижение диастолического компонента в МА, РА, АП и аорте плода, что свидетельствует о повышенном риске самопроизвольного прерывания беременности во II триместре. Таким образом, полученные данные убедительно доказывают прямую зависимость между неблагоприятным исходом беременности и степенью выраженности нарушений гемодинамики плода. Полученные результаты дают возможность объективно оценить функциональное состояние плода, а также прогнозировать исход беременности и состояние новорожденного, что способствует выработке рациональной тактики ведения беременности и родов. Определение сывороточного содержания аутоиммунных аутоантител к ОБМ, белку S100, АСВР14/18 и МР-65 у беременных во П триместре показало, что в контрольной группе подавляющее большинство женщин (92,24%) были нормореактивными по показателям ELI-Pest, при угрожающем прерывании беременности нормореактивных не было. Гипореактивность составила 76,92% (р 0,05) среди пациенток с угрожающим прерыванием беременности, а в контрольной группе 7,76% пациенток. Гиперреактивность - 23,08% пациенток, а в контрольной группе вовсе отсутствовали. Представленные результаты исследования позволяют утверждать, что формирование самопроизвольного прерывания беременности происходит при участии иммунной системы. Учитывая большое влияние генетических факторов на развитие осложнений течения беременности мы изучили аллельное распределение интегрина GP Ша в нашей работе. При распределении обследованных нами пациенток по генотипу выявлены достоверные отличия между основной и контрольной группой. Генетическое исследование в основной группе показало, что пациентки с угрозой прерывания беременности в 33(63,46%) случаях являлись гетерозиготами по аллелю PL-AIAII, что выше популяционных данных (14,5%). Таким образом, проведенное генетическое исследование аллельного распределения гена GP Ша по PL-AI и PL-АП у обследованных пациенток показало, что: носительницы аллеля PL-АП с гипореактивным и гиперреактивным состоянием иммунной системы составляют группу высокого риска по развитию угрожающего прерывания беременности во II триместре, особенно при гетерозиготной принадлежности по гену GPIIIa. Наше заключение совпадает с данными, полученными Старцевой Н.М. (2006) утверждавшей, нормореактивное состояние иммунной системы и носительство аллеля PL-AI являются предиктором неосложненного течения беременности, а аномальная продукция эмбриотропных аутоантител и носительство аллеля PL-AII являются факторами риска недонашивания. Морфологическом исследовании экстраэмбриональных структур выявлено признаки самопроизвольного прерывания беременности во П триместре: складчатость и отслойку сохранного амниального эпителия в плодных оболочках, преобладание реологических нарушении (кровоизлияния, тромбоз) в сосудах париетального эндометрия, главным образом, в венозных коллекторах; массивный тромбоз эндометриальных сегментов маточно-плацентарных артерий; формирование ретроплацентарной гематомы. Мы согласны с данными морфологических исследований других авторов (Читиашвили Л.Н., 2007), что экстраэмбриональные структуры формируются в строгой последовательности по периодам: I- 16-19 недель (продолжение второй волны инвазии цитотрофобласта), П - 20-23 недели (период замедления инвазии цитотрофобласта), Ш - 24-26 недель (период прекращения инвазии цитотрофобласта). В наших исследованиях результаты морфологических исследований свидетельствуют о нарушениях формирования экстраэмбриональных структур по периодам: I- 16-19 недели (период замедления инвазии цитотрофобласта), II — 20-23 недели (период прекращения инвазии цитотрофобласта).
