Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы 13
1.1 Факторы риска преждевременных родов 13
1.3 Современные представления о тактике ведения и лечении преждевременных родов 31
1.4 Перинатальные исходы при преждевременных родах 41
Глава II Объект и методы исследования 44
2.1 Общая характеристика обследуемых 44
2.2 Общеклинические методы исследования 47
2.3 Методы лабораторного исследования 49
2.4 Методы математического анализа результатов исследования 50
Глава III Особенности течения беременности при угрозе прерывания гестации и влияние наличия угрозы прерывания гестации во II триместре на исходы беременности 53
3.1 Анализ анамнестических данных 53
3.2. Особенности микроээкологии влагалища у беременных с угрозой прерывания беременности 60
3.3 Особенности клинического течения беременности и родов у женщин с угрозой прерывания беременности 70
3.4 Перинатальные исходы у женщин с угрозой прерывания беременности 74
Глава IV Особенности клинического течения беременности и родов у женщин при преждевременных родах в зависимости от наличия угрозы прерывания гестации 77
4.1 Анализ течения беременности и родов у женщин при преждевременных родах в зависимости от наличия угрозы прерывания гестации 77
4.2 Характеристика состояния клеточного состава крови и показателей метаболизма у беременных при преждевременных родах в зависимости от наличия угрозы прерывания беременности 87
4.3 Состояние новорожденных и перинатальная заболеваемость при преждевременных родах в зависимости от наличия угрозы прерывания беременности 92
Глава V Морфологическое состояние последа у женщин с преждевременными родами в зависимости от наличия угрозы прерывания беременности 96
5.1 Морфологическое состояние последа у женщин с преждевременными родами на сроке 28-32 недели гестации в зависимости от наличия угрозы прерывания беременности 96
5.2 Морфологическое состояние последа у женщин с преждевременными родами на сроке 33-36 недель гестации в зависимости от наличия угрозы прерывания беременности 105
5.3 Общая характеристика морфологических изменений в плацентах при преждевременных родах на сроке 24-36 недель в зависимости от наличия угрозы прерывания беременности и сравнительный анализ морфологических изменений в последе при преждевременных родах на сроках 28-32 и 33-36 недель гестации в зависимости от наличия угрозы прерывания беременности 112
Глава VI Прогнозирование перинатальных исходов по данным о состоянии здоровья матери и особенностях течения беременности 126
Заключение 133
Выводы 148
Практические рекомендации 151
Список литературы 152
- Современные представления о тактике ведения и лечении преждевременных родов
- Общеклинические методы исследования
- Особенности микроээкологии влагалища у беременных с угрозой прерывания беременности
- Характеристика состояния клеточного состава крови и показателей метаболизма у беременных при преждевременных родах в зависимости от наличия угрозы прерывания беременности
Современные представления о тактике ведения и лечении преждевременных родов
Частота преждевременных родов в мире не снижается, а снижение показателей перинатальной смертности происходит в основном благодаря усилиям неонатологов в выживании недоношенных детей (Антонов А.Г. с соавт., 2006). В связи с вышесказанным, понятно, почему так остро стоит вопрос о внедрении в клиническую практику маркеров преждевременных родов, для понимания и своевременного выявления причин и более раннего лечения тех нарушений, которые провоцируют преждевременные роды, а не исправлении их последствия силами врачей различных специальностей (Сидельникова В.М. и соавт., 2006).
Выбор схем ведения пациенток зависит от ряда позиций и определяется: сроком гестации, состоянием здоровья матери и плода, целостностью плодного пузыря, характером сократительной деятельности матки, степенью изменений шейки матки, наличием кровотечения и его тяжестью. При преждевременных родах допускают как консервативно-выжидательную, так и активную тактику (Вавилова Л.В. с соавт., 2006; Макаров О.В. с соавт., 2007). Не существует стандартного подхода к выбору метода родоразрешения при преждевременных родах. Многое зависит от состояния матери, плода, его предлежания, срока беременности, готовности родовых путей и технических возможностей учреждения, где происходят преждевременные роды. Несомненно одно - выбор метода родоразрешения должен быть индивидуальным и основываться на клинических показаниях. При ножном предлежании, по мнению Rabe H. et al. (2009) показано кесарево сечение. Для недоношенного плода в головном предлежании, предпочтительны вагинальные роды, особенно при сроке беременности более 32 недель.
По результатам наблюдения Абрамченко В.В. с соавт. (2006) консервативно-выжидательная тактика, то есть, пролонгирование беременности, возможна при сроке беременности до 36 недель, целом плодном пузыре, хорошем состоянии беременной и плода, отсутствии регулярной родовой деятельности, раскрытии шейки матки до 2-4 см при отсутствие осложнений беременности и признаков инфекции.
Активная тактика, по мнению других исследователей, показана при сроке беременности более 35 недель, отсутствии целостности плодного пузыря, наличии тяжелых соматических заболеваний у беременной, страдании плода, подозрении на уродство плода, продольном положении плода, регулярной родовой деятельности, раскрытии шейки матки более чем на 4см, осложнениях беременности, неподдающихся лечению, признаках инфекции (Чернуха Е.А., 2005). От выбора тактики ведения пациентки с угрозой преждевременных родов зависит и подход к лечению. При выборе консервативно-выжидательной тактики ведения угрозы преждевременных родов необходимо: 1) определить вид токолитической терапии; 2) ускорить «созревание» легких плода, улучшить его состояние; 3) определить предполагаемую причину (инфекция, плацентарная недостаточность, тромбофилические нарушения, осложнения беременности, экстрагенитальная патология) и проводить лечение патологических состояний параллельно с лечением угрозы преждевременных родов. Предпочтение отдают лекарственным препаратам, позволяющим успешно противостоять преждевременным родам, к ним принадлежат токолитические препараты: -адреномиметики, нестероидные противовоспалительные препараты, блокаторы кальциевых каналов. Большинство исследователей до настоящего времени рассматривают -миметики как первую линию помощи при угрозе преждевременных родов. У нас в стране наиболее широкое применение нашли такие препараты, как фенотерол, гексопреналин. Гексопреналин имеет ту же эффективность, что и фенотерол, но с меньшими побочными эффектами, влияющими на сердечнососудистую систему. Из современных -миметиков заслуживает внимание такой отечественный препарат как сальбутамол, который дает меньше побочных эффектов (Сидельникова В.М. и соавт., 2008). В 2009 году были опубликованы результаты мета-анализа, доказавшие нейропротективные возможности магния сульфата, применяемого при угрожающих или начавшихся преждевременных родах. Результаты достоверно свидетельствуют о том, что использование магния сульфата привело к снижению частоты тяжелой формы ДЦП (Nardin J.M. et al., 2006). Lyell D.J., (2008), Loes S.M. et al. (2005) считают, что поддерживающая терапия нифедипином не является эффективной. В отличие от этих авторов Kim A. et al. (2006) отдают предпочтение атосибану и нифедипину как эффективным токолитическим средствам; наравне с ритодрином, кроме того вызывающим меньше побочных эффектов. Выраженный токолитический эффект наблюдался у 85% женщин при применении гинипрала и инстенона при лечении нарушений сократительной деятельности матки при угрозе прерывания беременности и преждевременных родах, как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. При сочетании этих препаратов не было выявлено побочных эффектов в организме матери, плода или новорожденного ребенка (Субботина О.Ю. 2006).
В связи с тем, что каждый день отсрочки родов в период с 22 до 28 нед. беременности повышает на 3% жизнеспособность плода (Di Renzo G.C. et al., 2006) все меры, предпринимаемые для профилактики и лечения угрозы прерывания беременности и преждевременных родов важны. Главной целью отсрочки самопроизвольных преждевременных родов являются улучшение функционирования ряда систем плода, установление баланса повреждающих факторов внутри матки и ослабление осложнений из-за досрочного перехода плода к существованию вне матки. Токолитические средства несомненно отодвигают роды на достаточный срок, который позволяет провести полноценный дородовый курс глюкокортикоидов и перевод беременной в специализированную клинику, где возможно обеспечение оптимального ухода за новорожденным.
В исследованиях Gilbert W.M. et al., (2006) установлено, что предродовое введение стероидов не менее чем за 48 часов до преждевременных родов снижает риск перинатальной асфиксии, внутрижелудочковых кровоизлиянии и некротизирующих энтероколитов. Таким образом, для предотвращения преждевременных родов показаны разнообразные избирательно назначаемые токолитические меры, способные продлить беременность не менее чем на 48 часов.
Исследование EPICure, проведенное Costeloe K. (2006) имело целью выяснить ближайшие и отдаленные последствия крайне преждевременных родов (на сроках ранее 26 полных недель). Из 811 новорожденных, поступивших в отделения недоношенных, выжили 39%. В возрасте 6 лет у 13% из них наблюдался инвалидизирующий церебральный паралич, а у других 13% – серьезные нарушения чувствительности. Наиболее частыми негативными последствиями преждевременных родов были психические расстройства; средний коэффициент умственного развития (IQ) у детей был равен 82. У детей, рожденных женщинами, получавшими в дородовом периоде стероиды, результаты сканирования головы, позволяющие независимо прогнозировать двигательные нарушения, оказались менее аномальными. Наблюдалась прямая зависимость позднего отхождения околоплодных вод со снижением индекса психического развития, а также связь предродового введения стероидов с повышением этого индекса на фоне терапии.
Общеклинические методы исследования
У всех беременных, составивших основную и сравниваемую группы, проводился сбор анамнестических данных. При сборе анамнеза особое внимание уделяли возрасту матери, семейному положению, образованию, эмоциональным нагрузкам. В акушерско-гинекологическом анамнезе отмечали возраст наступления менархе, характер менструальной функции, паритет, количество абортов, в том числе и перед первыми родами, преждевременные роды, мертворождаемость, бесплодие, рубец на матке после операций, опухоли матки и яичников, гинекологические заболевания. Подробно изучены у каждой женщины экстрагенитальные заболевания: инфекции в анамнезе, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания почек, бронхолегочной системы, щитовидной железы, наличие диабета, анемии.
Уделялось большое внимание осложнениям беременности, таким как выраженный ранний гестоз, угроза прерывания гестации, наличие гестоза и длительность его течения, наличие сочетанного гестоза, многоплодия, многоводия, переношенной беременности, гипотрофии и гипоксии плода, аномалий развития у детей, неврологических нарушений.
Всем пациенткам в условиях акушерского стационара было проведено общеклиническое обследование, ультразвуковое сканирование и допплерометрия сосудов фетоплацентарного комплекса, оценка сократительной деятельности матки с помощью фетального монитора. В родах учитывали срок беременности, при котором произошли роды, несвоевременное излитие вод, слабость родовой деятельности, родовозбуждение, наличие оперативных вмешательств. Состояние плода оценивали по следующим критериям: пол, вес по перцентильной шкале, длина, оценка по шкале Апгар.
Новорожденные по шкале Апгар считаются практически здоровыми, если оценка признаков в сумме составляет 7-10 баллов. Новорожденные, имеющие оценку 4-6 баллов, расцениваются как родившиеся в состоянии легкой асфиксии, 1-3 балла-тяжелой асфиксии. Однако по данным, полученным Г.М. Савельевой (1973), у новорожденных, получивших при рождении оценку 4 балла, изменения дыхательной функции крови и течение постгипоксического периода близки к таковым новорожденным, получивших 1-3 балла по шкале Апгар. Поэтому мы считали детей, получивших оценку 5-6 баллов, находящимися в состоянии легкой асфиксии, а детей, получивших оценку 1- 4 балла,- в состоянии тяжелой асфиксии. 2.3 Методы лабораторного исследования Проводилось исследование клинического анализа крови. Изучались следующие показатели: содержание лейкоцитов, гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, показатели свертываемости крови и скорости оседания эритроцитов, лейкоформула. В клиническом анализе мочи определялся удельный вес урометром. Так же определялась протеинурия количественным методом в промилях, глюкоза в граммах на литр, проводилась микроскопия осадка - количество лейкоцитов, измененных и неизмененных эритроцитов, гиалиновых цилиндров в поле зрения.
Определение параметров метаболизма сыворотки крови производилось на автоматическом биохимическом анализаторе «Hitachi – 902» фирмы «Roch-Diagnostics», производства Японии с помощью коммерческого набора реактивов фирмы «Roch-Diagnostics» (Швейцария). Изучали следующие показатели: концентрацию общего белка, активность аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрасферазы, концентрацию железа, кальция, общего холестерина, креатинина, содержание мочевины, глюкозы, общего билирубина, фибриногена, протромбиновый индекс в сыворотке крови. Контроль качества при выполнении исследований осуществляли с использованием контрольной сыворотки «Precinorm», «Precipat», фирмы «Rochе» (Швейцария).
Проводилась микроскопия мазка, окрашенного по Граму с оценкой количества лейкоцитов и эпителиоцитов, определением морфотипов некоторых микроорганизмов. Проводилось культуральное исследование отделяемого цервикального канала, мочи с использованием стандартных сред для грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, диагностика ИППП методом ПЦР и ИФА, исследование выделений влагалища методом ПЦР с детекцией результатов в режиме реального времени (ПЦР-РВ) с количественной оценкой условно-патогенных микроорганизмов и количества Lactobacillus spp. с помощью системы «Фемофлор». Для оценки степени недоношенности в ретроспективной группе использовались нормативные таблицы Г.М. Дементьевой и Е.В. Короткой. Морфологические исследования состояния плаценты изучали светооптически с помощью микроскопа Nikon Alphaphot – 2,YS – H. При исследовании выявляли виды нарушения созревания ворсин, виды ворсин плаценты, наличие фиброза и инволютивно-дистрофических изменений плаценты, степень ее компенсаторных изменений. В межворсинчатом пространстве определяли наличие тромбов, кровоизлияний, отложение фибриноида. В плодовых оболочках оценивали признаки дистрофии и наличие воспаления. В пуповине отмечали наличие стеноза ее сосудов. В последе в целом определяли наличие инфицирования плаценты и его виды (гематогенное или восходящее), а также морфологически диагностированной хронической плацентарной недостаточности различной степени выраженности.
Сбор и хранение данных осуществляли в пакете Microsoft Exсel. Для последующего анализа использовали специализированное статистическое программное обеспечение: SPSS 21 (лицензия № 20130626-3) и Statistica 6.1 (s/n AXXR712D848528FAN10). Анализ признаков, оцененных в количественной шкале (это, в частности, лабораторные показатели, возраст, антропометрические данные и др.) начинали с исследования закона распределения. Для этого применяли графоаналитические методы: гистограммы распределения, графики на вероятностной бумаге, критерии Колмогорова–Смирнова с поправкой Лилифорса и Шапиро– Уилка. Выявленные отклонения от нормальности у некоторых показателей обусловили применения непараметрических методов анализа наряду с параметрическими (Реброва О.Ю., 2002, Петри А., Сэбин К., 2010). Сравнения двух независимых групп (например, женщин с физиологической беременностью и с угрозой прерывания беременности) проводили с помощью критерия Манна-Уитни-Вилкоксона и с помощью t-критерия Стьюдента. Сравнения нескольких независимых групп (трёх и более; например, сравнения женщин с физиологической беременностью и с угрозой прерывания беременности только в I, только во II, и в I и II триместрах) проводили с помощью однофакторного дисперсионного анализа в его классическом параметрическом варианте или в непараметрическом аналоге - Краскела-Уоллиса. Последующие апостериорные сравнения выполняли по методу Тьюки, либо, по критерию Манна-Уитни с поправкой Бонферрони.
Особенности микроээкологии влагалища у беременных с угрозой прерывания беременности
Уровень эритроцитов в контрольной группе (3,65±0,03 х1012/л) и в подгруппе пациенток с угрозой прерывания беременности в первом триместре (3,76±0,06 х1012/л) был достоверно выше в сравнении с беременными с угрозой прерывания гестации в I и во II триместрах 3,53±0,07 х1012/л (р=0,041 и р=0,016 соответственно).
Так же мы отметили, что в подгруппе женщин с угрозой прерывания гестации в I триместре показатель анизоцитоза был достоверно выше 12,88±0,38 в сравнении с подгруппой беременных с угрозой прерывания гестации во II триместре 11,93±0,55 (р=0,041) и в сравнении с подгруппой беременных, где угроза прерывания беременности наблюдалось и в I и во II триместрах гестации 11,33±0,53 (р=0,012). В контрольной группе мы также выявили достоверное повышение уровня анизоцитоза 12,88±0,38 в сравнении с подгруппой пациенток, у которых угроза прерывания беременности была и в I и во II триместрах 11,33±0,52 (р=0,012). Средняя концентрация гемоглобина в эритроците достоверно выше была в контрольной группе 331,15±3,17 в сравнении с подгруппой пациенток где угроза прерывания беременности отмечена во II триместре гестации 322,83±2,53 (р=0,021). При анализе лейкоформулы нами выявлено, что уровень сегментоядерных нейтрофилов достоверно выше был в группе беременных с угрозой прерывания гестации 69,18±1,37 в сравнении с контрольной группой 61,86±1,44 (р=0,001), в основном за счёт повышения данного показателя в подгруппе беременных с угрозой прерывания беременности в I и во II триместрах 71,58±2,90 (р=0,009). При изучении количества лимфоцитов отмечено, что у беременных контрольной группы уровень лимфоцитов был достоверно выше, чем у пациенток, у которых угроза прерывания беременности наблюдалось и в I и во II триместрах гестации (24,68±0,83 и 20,00±2,11, соответственно, р=0,048).
Уровень эозинофилов в исследуемых группах достоверно повышен в подгруппе женщин с угрозой прерывания беременности в I триместре 3,00±0,52 и в контрольной группе 2,64±0,24 в сравнении с подгруппой женщин, где угроза прерывания беременности наблюдалось во II триместре гестации 1,40±0,24 (р=0,045 ир=0,043 соответственно).
Таким образом все выше сказанное, позволяет сделать вывод, что у пациенток с угрозой прерывания беременности во II триместре гестации отмечено снижение показателей эозинофилов, средней концентрации гемоглобина в эритроците, анизоцитоз и высокие цифры сегментоядерных нейтрофилов.
В подгруппе женщин с угрозой прерывания беременности в I и во II триместрах характерно снижение уровня гемоглобина, эритроцитов, лимфоцитов, анизоцитоз и повышение уровня сегментоядерных нейтрофилов. Стимуляция данного ростка кроветворения зачастую свидетельствует о наличии инфекционно-воспалительного и аутоиммунных процессов в организме, что, согласно ряду авторов, могло послужить причиной угрозы прерывания беременности в I и во II триместрах гестации и, как следствие, стать причиной преждевременных родов.
При исследовании показателей периферической крови обращает на себя внимание тот факт, что у женщин с преждевременными родами, чья беременность была осложнена лишь угрозой прерывания беременности в I триместре гестации, значимых изменении в показателях периферической крови выявлено не было. У беременных с угрозой прерывания гестации в I и II триместре выявлен - наименьший уровень общего белка 65,57±1,51г/л (68,86±0,95 г/л при УПБ II триместра, р2-з=0,049). В группе женщин с угрозой прерывания беременности во II триместре уровень общего билирубина был достоверно ниже в сравнении с подгруппой женщин с угрозой прерывания гестации в I триместре (р=0,002) и в сравнении с пациентками без УПБ (р=0,017) (таблица 37). Самые низкие показатели общего билирубина выявлены у пациенток с угрозой прерывания беременности в I и во II триместрах (9,36±0,70 мкмоль/л), в сравнении с беременными с УПБ I триместра и с беременными без УПБ (р=0,006 и р=0,028 соответственно). У беременных с преждевременными родами, чья беременность осложнялась угрозой прерывания беременности во II триместре, уровень мочевины был достоверно ниже в сравнении с пациентками без УПБ (и 3,35±0,28 ммоль/л и 4,27±0,23 ммоль/л соответственно, р=0,03). При рассмотрении величины протромбинового индекса в группе беременных с угрозой прерывания беременности выявлено снижение данного показателя у беременных с угрозой прерывания беременности в I и во II триместрах гестации, в сравнении с пациентками из других групп. Активность аланинтрансферазы - фермента, обеспечивающего работу глюкозо-аланинового шунта, была снижена у женщин с угрозой прерывания гестации в I триместре (15,80±1,27 МЕ/л) и в группе с угрозой прерывания гестации в I и во II триместре (15,31±1,34 МЕ/л) в сравнении с женщинами без угрозы прерывания гестации (29,41±5,19 МЕ/л, р=0,017 и р=0,046 соответственно). Отсутствие индуцирования синтеза аланинтрансферазы при угрозе прерывания гестации изменяет интеграцию белкового и углеводного обмена, что нарушает обезвреживание аминогрупп и сохранение эффективного глюконеогенеза. При рассмотрении активности аспартатаминотрансферазы, субстратами которой являются аспартат, глутамат, пируват и -кетоглутарат, обеспечивающие поступление субстратов в цикл трикарбоновых кислот в зависимости от угрозы прерывания беременности, выявлено, что активность фермента достоверно ниже в подгруппе женщин с угрозой прерывания беременности в I триместре в сравнении с пациентками с угрозой прерывания беременности во II триместре (17,84±1,48 МЕ/л и 24,76± 2,62 МЕ/л соответственно, р=0,030) и в сравнении с пациентками группы без УПБ 25,35±2,88 МЕ/л (р=0,015). При рассмотрении показателей глюкозы в исследуемых группах, нами выявлено, что уровень глюкозы у беременных с угрозой прерывания гестации в I и во II триместрах был наименьшим - 4,05±0,12 ммоль/л (4,32±0,06 ммоль/л -в контрольной группе, р=0,039).
В удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар 7-10 баллов родилось 89,13% детей в группе женщин, чья беременность осложнилась угрозой прерывания гестации во II триместре. Число детей рожденных в среднетяжелом состоянии было выше в группе женщин с угрозой прерывания гестации в I триместре - 11,43%. Обращает на себя внимания тот факт, что у женщин с угрозой прерывания гестации во II триместре, рожденных в тяжёлом состоянии детей не было.
Характеристика состояния клеточного состава крови и показателей метаболизма у беременных при преждевременных родах в зависимости от наличия угрозы прерывания беременности
При анализе морфологического состояния последа у женщин с преждевременными родами мы поставили задачу выявить особенности изменений последа при ранних преждевременных родах (28-32 недели гестации) и при преждевременных родах в сроке 33-36 недель гестации в зависимости от наличия или отсутствия угрозы прерывания данной беременности.
Нами оценены наличие инфицирования плаценты и его виды (гематогенное или восходящее), виды нарушения созревания ворсин, степень патологической незрелости плаценты, степень стеноза сосудов пуповины, степень инволютивно-дистрофических изменений плаценты, степень компенсаторных изменений плаценты, наличие морфологически диагностированной хронической плацентарной недостаточности различной степени выраженности. Как видно из данных, представленных в таблице 43, признаки инфицирования последа отсутствовали в большей степени (61,54%) - у женщин с угрозой прерывания беременности в I триместре и - у 23 (54,76%) женщин с отсутствием угрозы прерывания беременности. Гематогенное инфицирование последа преобладало у женщин в группе с угрозой прерывания гестации, в основном за счёт беременных с угрозой прерывания беременности во втором триместре – 3 (27,27%). Наличие восходящего инфицирования плаценты отмечено чаще у женщин с угрозой прерывания гестации во II триместре (54,55%). При изучении последов с гематогенным инфицированием в сроке родов 28-32 недели (таблица 44) выявлено отсутствие признаков продуктивного виллузита в основной группе беременных и наличие его в контрольной группе у - 1 (20,00%) женщины. Фуникулит в сочетании с базальным децидуитом или продуктивным виллузитом выявлен в контрольной группе у – 3 (75,005%) и в основной группе у – 4 (100%) пациенток.
Восходящее инфицирование плаценты при преждевременных родах на сроке 28-32 недели представлено преимущественно в группе женщин с угрозой прерывания беременности париетальным децидуитом - 8 (61,54%) , в основном за счет женщин с угрозой прерывания гестации во II триместре 5 ( 83,33%). В группе с угрозой прерывания в I триместре плацентарный хориоамнионит выявлен у 2(40%) женщин, париетальный хориодецидуит -у 3 пациенток (60%). Такой признак восходящего инфицирования последа как субхориальный интервилузит в основной группе исследуемых не выявлен. В группе женщин с преждевременными родами без угрозы прерывания гестации в анамнезе восходящее инфицирование плаценты представлено преимущественно париетальным децидуитом (37,5%) и фуникулитом (31,25%) (таблица 45). Нарушение созревания ворсин при преждевременных родах на сроке 28-32 недели гестации у женщин с угрозой прерывания беременности в I триместре чаще представлено нарушением созревания ворсин умеренной степени – у 5 (38,46%). В последах, чья беременность осложнилась угрозой прерывания беременности во II триместре, было выявлено диссоциированное развитие ворсин в 54,55% случаях. В группе контроля преобладали ворсины с нарушением созревания умеренной степени - 15 (35,71%) (таблица 46). Как видно из таблицы 46, признаки патологической незрелости плаценты отсутствовали - у 5 (45,45%) женщин с угрозой прерывания гестации во 11 триместре, незрелые ворсины и вовсе отсутствовали в группе женщин с угрозой прерывания беременности. Наличие терминальных зрелых и промежуточных зрелых ворсин (таблица 47) преобладало в группе женщин с преждевременными родами, беременность которых не осложнялась угрозой прерывания гестации – 12 (28,57%). В группе с угрозой прерывания беременности во II триместре равномерно представлены промежуточно зрелые ворсины (27,27%) и терминальные зрелые и промежуточные зрелые ворсины (27,27%), отмечается преобладание зрелых терминальных ворсин (45,45%). В группе с угрозой прерывания беременности в I триместре преобладали терминальные зрелые и промежуточные зрелые ворсины (38,46%), а также зрелые терминальные ворсины (38,46%). Данные таблицы 48 свидетельствуют о том, что независимо от наличия и отсутствия угрозы прерывания гестации почти более чем у 80% больных отсутствуют признаки стеноза сосудов пуповины. Выявлено, что инволютивно-дистрофические изменения плаценты (таблица 49) средней степени выраженности при преждевременных родах на сроке 28-32 недель гестации встречаются чаще: в контрольной группе у 69,05%, при угрозе прерывания гестации у 60%, инволютивно - дистрофические изменения плаценты высокой степени выраженности выявлены чаще в группе женщин с угрозой прерывания беременности - 10 (33,33%), преимущественно у половины обследованных с угрозой прерывания гестации во II триместре. Изучение степени компенсаторных изменений плаценты при преждевременных родах на сроке 28-32 недели гестации (таблица 50) выявило наличие компенсаторных изменении средней степени в плаценте - у 7 (63,64%) женщин с угрозой прерывания гестации во II триместре, а частота компенсаторных изменений плаценты высокой степени - у 2 (40,00%) женщин с угрозой прерывания беременности в I и II триместрах гестации, данные показатели не имели отличий с группой сравнения.
В нашем исследовании мы выявили, что хроническая плацентарная недостаточность первой степени при преждевременных родах на сроке 28-32 недель гестации (таблица 51) преобладала у пациенток с угрозой прерывания беременности в I триместре – 6 (42,86%). Хроническая плацентарная недостаточность второй степени наблюдалось - у 72,73% женщин с угрозой прерывания гестации во II триместре и у 83,72% без угрозы прерывания беременности в анамнезе.
