Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Артериальная гипертензия во время беременности широко распространена и является одной из главных причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, в том числе негативно влияет на отдаленный прогноз для женщин и будущее развитие детей [Вихляева Е.М., 2010; Ткачева О.Н., 2006; Sibai В., 2005].
В структуре гипертензивных нарушений 70% занимает гестоз [Макаров О.В., 2006]. Несмотря на многочисленность исследований частота гестоза в России не имеет устойчивой тенденции к снижению и составляет 1,4 - 23,2 % [Кулаков В.И., 2005; Сидорова И.С, 2008]. Частота тяжелых форм в последние годы возросла на 6,9% [Савельева Г.М., 2006; Шалина Р.И., 2008].
Недооценка степени тяжести гестоза, несовпадение имеющихся клинико-лабораторных и инструментальных данных с истинной тяжестью патологических изменений в системе мать-плацента-плод, когда на фоне клинически легкого или среднетяжелого гестоза развиваются такие грозные осложнения как эклампсия, ПОНРП, полиорганная недостаточность [Сидорова И.С, 2008] - все это диктует необходимость поиска современных, чувствительных, высокоинформативных и прогностически значимых методов диагностики гестоза на доклиническом этапе.
В основе современных научных представлений о патогенезе большинства осложнений беременности лежит гипотеза о нарушении кровообращения в маточно-плацентарной комплексе. Однако общеизвестно, что беременность вызывает существенные изменения и в сердечно-сосудистой системе матери, которая являясь интегративной основой всех процессов жизнедеятельности во многом определяет течение и исход беременности. Выраженность этих изменений значительно варьирует, в то же время особые условия беременности иногда создают ситуации, когда трудно отличить физиологические сдвиги от признаков заболевания [Макаров О.В., 2006; Sibai В.М., 2008].
В отношении прогностической значимости допплерометрического исследования кровотока в маточно-плацентарном бассейне высказываются
4 противоречивые мнения [Acolecar R., 2008; Cnossen J.S., 2008].
В зарубежной литературе появились сведения о прогностической роли изменений скорости распространения пульсовой волны в отношении беременности высокого риска (гестоз, задержка роста плода) [Elvan-Taspinar А., 2005; Kaihura С, 2009; Robb А.О., 2009], но имеющиеся сведения разобщены и фрагментарны.
Несогласованными представляются данные о характере изменений центральной и регионарной гемодинамики у беременных с "чистым" и сочетанным гестозом [Valensise Н., 2006; Lain K.Y., 2003]. Неоднозначны сведения о структурно - функциональном состоянии миокарда левого желудочка и его диастолической функции у беременных с различными вариантами гестоза [Valensise Н., 2006].
По утверждениям ряда исследователей [Fok W.Y., 2006; Bamfo J. Е.( 2007], тканевая миокардиальная допплерэхокардиография может быть полезным неинвазивным методом контроля сердечной функции при беременности с гестозом для выявления ранних структурно - функциональных изменений миокарда.
Данные об увеличении массы миокарда левого желудочка при различных кардиологических заболеваниях [Кобалава Ж.Д., 2009] демонстрируют возможность разграничения компенсаторно-приспособительной реакции массы миокарда левого желудочка при физиологической беременности и наличия непропорционально высокой массы миокарда левого желудочка при гестозе.
Отсутствие прогностически значимых диагностических тестов и методик указывает на недостаточное использование возможностей современной медицины, тогда как с помощью гемодинамических маркеров тяжести гестоза была бы возможна своевременная диагностика форм с невыраженной клинической картиной, легких форм, и, следовательно, профилактика тяжелых форм гестоза.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: обосновать возможность доклинического прогнозирования и ранней диагностики гестоза на основании выявленных
5 морфофункциональных особенностей сердца и эластических свойств сосудов. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
-
Выявить основные клинико - анамнестические факторы риска развития "чистого" и сочетанного гестоза.
-
Определить особенности центральной гемодинамики при неосложненной и осложненной "чистым" и сочетанным гестозом беременности.
-
Изучить морфофункциональное состояние миокарда и параметры центральной пульсовой волны в динамике при неосложненной и осложненной беременности.
-
Изучить взаимосвязь между параметрами центральной пульсовой волны и состоянием маточно-плацентарного кровотока.
-
Разработать алгоритм применения методов исследования сердечнососудистой системы для прогнозирования гестоза.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Результаты проведенного исследования расширили представления о роли клинико-анамнестических факторов риска в генезе различных форм гестоза. Современными методами проведено комплексное изучение особенностей сердечно-сосудистой и маточно-плацентарной гемодинамики при неосложненной беременности и при различных вариантах гестоза - чистом и сочетанном.
Впервые изучены эластические свойства сосудов при неосложненной и
осложненной гестозом беременности и предсказывающая роль артериальной
ригидности в отношении развития гестоза. Установлена частота синдрома
диспропорциональной массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) у
беременных с чистым и сочетанным гестозом. Показана более высокая
информативность метода тканевой допплеровской визуализации при
исследовании диастолической функции миокарда ЛЖ в сравнении с
традиционной допплерометрией. Определены оптимальные сроки проведения
аппланационной тонометрии, эхокардиографического и допплерометрического
методов исследования, включая тканевую миокардиальную
б допплерэхокардиографию. На основании полученных данных предложен научно обоснованный алгоритм доклинической диагностики гестоза.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. В практику обследования беременных с высоким риском развития гестоза введено определение коэффициента диспропорциональности увеличения ММЛЖ, позволяющее дифференцировать компенсаторно - приспособительный характер данного процесса от патологического, сопровождающего гестоз. Комплексное обследование женщин с различными вариантами гестоза, включающее анализ клинико-анамнестических данных, оценку эластических свойств сосудов, эхокардиографический и допплерометрический методы, в том числе тканевую миокардиальную допплерэхокардиографию, демонстрирует возможность доклинической диагностики гестоза, что необходимо для разработки своевременных адекватных лечебно-профилактических мероприятий.
Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН.
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы, в том числе 2 в изданиях, рекомендуемых ВАК.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Данная работа проведена совместно с кафедрой пропедевтики внутренних болезней (зав.каф. проф. Ж.Д.Кобалава) в лаборатории неинвазивных сердечно-сосудистых исследований (зав.лаб. проф. Ю.В.Котовская) в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (зав.каф. проф. В.Е. Радзинский) Российского университета дружбы народов "Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях" № гос.регистрации 01.9.70 007346, шифр темы 317712.
Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии и кафедры пропедевтики внутренних болезней РУДН (2010).
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 45 источников на русском языке и 98 - на других языках. Работа изложена на 125 страницах машинописного текста содержит 44 таблицы и 11 рисунков.
