Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 6
Глава 1. Обзор литературы
Влияние критических периодов развития эндокринной системы в 16 онтогенезе на формирование патологии поджелудочной и щитовидной желез
Экспериментальные данные о моделировании недостаточности 28 эндокринных желез у беременных животных и их потомства
Генетические аспекты сахарного диабета и гипотиреоза у 34 беременных
Современные представления о влиянии сахарного диабета и гипотиреоза на развитие беременности и плода
Влияние гормонально - метаболических изменений при 38 сахарном диабете и гипотиреозе на развитие беременности и плода
Морфофункциональные изменения в системе мать - плацента 43 - плод при сахарном диабете и гипотиреозе у беременных
1.5.Диагностические и лечебные технологии при сахарном диабете и гипотиреозе
Диагностические технологии при сахарном диабете 50
Диагностические технологии при гипотиреозе 58
1.5.3.Лечебные технологии при сахарном диабете и гипотиреозе 60
Глава 2. Материал и методы исследования
Материал исследования 68
Методы исследования и их объем 81
Глава 3. Особенности течения сахарного диабета и гипотиреоза по периодам детства
3.1. Влияние давности диабета и гипотиреза на физическое здоровье 92 и репродуктивное поведение
Анализ развития сахарного диабета и гипотиреоза у детей 93
Многофакторный анализ развития сахарного диабета 103 в возрастном аспекте
Многофакторный анализ развития гипотиреоза 113 в возрастном аспекте
Многофакторный анализ развития диабета и гипотиреоза 118 в возрастном аспекте
3.2. Влияние давности развития диабета и гипотиреоза на
репродуктивное здоровье беременных 124
Характеристика исходов беременности и перинатальной 125 патологии при сахарном диабете
Характеристика исходов беременности и перинатальной 128 патологии при гипотиреозе
Глава 4. Роль генетической детерминации в формировании эндокринной 141
патологии
Глава 5. Особенности репродуктивного статуса и гомеостатического 151
поведения животных при недостаточности поджелудочной и щитовидной
желез
Глава 6. Нарушения в системе мать-плацента-плод при сахарном диабете
и гипотиреозе
6.1. Влияние гормонально - метаболических изменений на 163
перинатальное состояние потомства при сахарном диабете и гипотиреозе у беременных
Гормональная диагностика фетоплацентарной системы при 168 сахарном диабете и гипотиреозе
Морфологические изменения при сахарном диабете и гипотиреозе 175
Глава 7. Значение урогенитальной инфекции матери в формировании 189
перинатальных осложнений при сахарном диабете и гипотиреозе
Микробиологические факторы риска внутриутробного 190 инфицирования
Исследование иммунного статуса у беременных с сахарным 199 диабетом, гипотиреозом и их сочетанием
Глава 8. Программа ведения беременности при сахарном диабете и 206
гипотиреозе
Глава 9. Эффективность клинико - диагностического и лечебного 225
алгоритмов ведения беременности при сахарном диабете и гипотиреозе
Обсуждение полученных результатов 256
Выводы 285
Практические рекомендации 286
Список литературы 294
Приложение 354
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Частота эндокринной патологии у беременных за последние годы увеличивается в нашей стране и за рубежом. Наиболее значимыми заболеваниями в репродуктивном аспекте для будущего поколения являются сахарный диабет и гипотиреоз.
Сахарным диабетом страдают 6,6% населения планеты, 5% - населения России. Численность больных возрастает в 2 раза каждые 10 лет (Дедов И.И., 1999, 2002, 2003) и составляет сегодня на территории РФ более 10 млн человек. Среди всех беременных от 4 до 12% приходится на долю пациенток с сахарным диабетом (Краснопольский В.И., Федорова М.В., 1999). Вместе с тем, патология манифестировавшая в детстве, протекает тяжело, лабильно, быстро прогрессирует (Савельева Г.М.,1998; Князев Ю.А., 2001; Краснопольский В.И., Федорова М.В., 1999, 2002) и к моменту решения женщинами репродуктивных проблем способствует формированию целого ряда поздних осложнений (Бессмертная Е.Г., Бузулукова П.С., 2001), оказывающих специфическое влияние на течение беременности и состояние новорожденного (Серов В.Н.1997, 2002; Гуртовой Б.Л., 2002; Евсюкова И.И., 2001; Вартанян Н.Л., 2001; Гурьева В.М, 2001; Аржанова О.Н., 2003; Agapitos Е., 1996). У беременных с сахарным диабетом тяжелые диабетические осложнения предрасполагают в 70 - 90% к развитию гипертензии, в 95% формируют нарушения внутриутробного развития плода. Это приводит к перинатальной смертности и младенческой заболеваемости, превышающей в 5-6 раз общепопуляционные показатели.
Для 1 млрд жителей Земли существует повышенный риск недостаточного потребления йода, у 200 млн наблюдается увеличение щитовидной железы, у 20 млн - умственная отсталость в результате йодной недостаточности (Герасимов Г.А., 1998, 2002; Lazarus J.H., 1999). Общая распространенность манифестного гипотиреоза в популяции среди женщин
РФ достигает 0,2 - 2%, субклинического - 7 - 10% (Мельниченко Г.А.,Фадеев В.В., 2002), что влияет на характер репродуктивного поведения и нарушение репродуктивной функции, увеличивая количество выкидышей, мертворождений, частоту перинатальной и детской патологии (Evans I.V., 1999; Glinjtu D., 1999; Mecacci F., Paretti E., 2000). Эти заболевания взаимосвязаны и представляют важную медико-социальную проблему.
Между тем, несмотря на актуальность проблемы не уточненными остаются данные о сроках формирования плацентарной недостаточности при сахарном диабете и гипотиреозе, разноречивы мнения по принципам диагностики и лечения заболеваний во время беременности.
Кроме этого, документированное многими исследователями (Айламазян Э.К., 1998; Стрижаков А.Н., 1999, 2000; Сидельникова В.М., 2003; Тохиян А.А., 2003; Тютюник В.Л., 2003; Федотова А.В., 2003.) воздействие инфекций передающихся половым путем на формирование младенческой заболеваемости и смертности особенно значимо при изучаемой эндокринной патологии. «Наслоение» инфекции на гормональные и иммунологические нарушения при беременности, осложненной сахарным диабетом и гипотиреозом в условиях низкой противоинфекционной защиты организма, приводит не только к высокому уровню инфицирования организма матери, но и к формированию синдрома « затрудненной адаптации» (Imura S., 2000) у новорожденного, с развитием в последующем нарушений центральной нервной системы, сердечно - сосудистой системы, патологии желудочно -кишечного тракта.
Однако, методология прогностического распознавания внутриутробной инфекции разработана частично, в современной литературе нет четкого представления о критериях внутриутробной инфекции (ВУИ) плода и новорожденного (Пасман Н.М., 2003; Подзолкова Н.М., 2003; Орджоникидзе Н.В., 2003), современные методы оценки состояния плода не могут полностью раскрыть патогенетические механизмы формирования
плацентарной недостаточности при диабетической фетопатии или гипотиреозе. Требуется анализ сочетанного влияния гормонально -метаболических нарушений и инфекции на формирование перинатальных отклонений при данной патологии.
В научной литературе работы, посвященные исследованию роли ВУИ в перинатальных потерях, малочисленны (Орджоникидзе Н.В., Гуртовой Б.Л., 2003; Серебренникова К.Г., Шешко Е.Л., 2003; Федотова А.В., 2003; Кан Н.Е., 2003; Knox C.L.,1997), продолжается широкая дискуссия по этому вопросу у акушеров и неонатологов (Кулаков В.И., 1997-2003; Серов В.Н., 2003; Кан Н.Е., 2003; Сорокина С.Э., 2003; Simmons А., 2002, Jones С, 2003). К тому же, именно у беременных с эндокринной патологией крайне важно проведение профилак-тических и терапевтических мероприятий.
Таким образом, увеличение частоты сахарного диабета и гипотиреоза у беременных, наследственный характер передачи заболеваний, исключительно ранняя инвалидизация на фоне сниженной иммунореактивности организма, высокая перинатальная смертность, отсутствие поэтапного динамического подхода к прогнозированию, диагностике и периконцепционной профилактике - делают актуальным и необходимым решение проблемы ведения беременности при сахарном диабете, гипотиреозе и их сочетании.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Улучшение исходов беременности у женщин с сахарным диабетом и гипотиреозом путем разработки и внедрения дифференцированного алгоритма ведения беременности, с учетом длительности течения основного заболевания, раннего прогнозирования, диагностики, патогенетически обоснованной терапии и профилактики гестационных осложнений.
Для выполнения указанной цели были поставлены следующие задачи.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Определить факторы риска развития эндокринной патологии у
беременных с сахарным диабетом и гипотиреозом по возрастным периодам
жизни женщины.
Установить роль генетических факторов в патогенезе гестационных осложнений у беременных с сахарным диабетом и гипотиреозом.
Экспериментально изучить влияние недостаточности поджелудочной и щитовидной желез на течение беременности и состояние потомства у животных.
Сопоставить тяжесть метаболических и гормональных нарушений при сахарном диабете и гипотиреозе с морфологическими изменениями плаценты у беременных.
Провести комплексную оценку влияния бактериально - вирусной инфекции на состояние системы мать - плацента - плод при сахарном диабете и гипотиреозе.
Обосновать и внедрить в акушерскую практику дифференцированный алгоритм ведения беременности при сахарном диабете, гипотиреозе, и их сочетании.
Оценить эффективность предложенной тактики ведения беременности по характеру и тяжести перинатальных исходов при сахарном диабете, гипотиреозе и их сочетании, для возможности представления в практику клинических стандартов диагностики, наблюдения и лечения.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА Представленная работа является обобщающим исследованием, посвященным комплексной оценке течения беременности, родов, послеродового периода, состояния плода и новорожденного у женщин с сахарным диабетом, гипотиреозом и при сочетании этих патологий.
В ходе проведенного многофакторного анализа развития сахарного диабета и гипотиреоза по периодам детства, определена структура и специфичность воздействия этиологических факторов в возрастном аспекте, подтверждена ведущая роль генетической детерминации в развитии тяжелых форм сочетанной эндокринной патологии.
Исследованиями антигенов системы HLA в совокупности с дерматоглифическим анализом выявлена тесная корреляционная взаимосвязь между манифестными дерматоглифическими признаками, маркерными и протекторными антигенами системы HLA, определена частота их встречаемости в зависимости от тяжести эндокринной патологии.
В работе, с помощью эксперимента на «моделях» недостаточности поджелудочной и щитовидной желез у беременных животных, показано изменение метаболических и гомеостатических констант, нарушение адаптационного потенциала и снижение устойчивости к гипоксии у их потомства. Результаты эксперимента подтверждены клиническими данными о разноплановом влиянии гормонального дефицита при сахарном диабете и гипотиреозе.
Подтверждена связь между клиническими, гормонально-метаболическими, иммунологическими, параметрами при сахарном диабете и гипотиреозе и особенностями гистоморфологических исследований плаценты, оценена роль этих нарушений в развитии осложнений беременности и в течение периода ранней адаптации новорожденных.
Доказана осложняющая роль бактериально - вирусной инфекции в формировании плацентарной недостаточности при эндокринной патологии. Проведены параллели между клиническим течением гестационного и инфекционного процессов, морфологическими изменениями в плаценте и перинатальными исходами. Введено понятие общего показателя степени инфицированности, на основании которого предложен новый способ прогнозирования риска развития внутриутробной инфекции у матерей,
больных сахарным диабетом и гипотиреозом, а также способ оценки риска развития внутриутробной инфекции у новорожденных. Проведена оценка эффективности и научно обоснована целесообразность использования дифференцированной тактики ведения беременных с сахарным диабетом, гипотиреозом и их сочетанием. Доказано влияние дифференцированной тактики ведения беременных с сахарным диабетом, гипотиреозом и их сочетанием в снижении частоты перинатальной заболеваемости и смертности.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Определена распространенность основных этиологических факторов в развитии сахарного диабета, гипотиреоза и их сочетании по периодам детства и отрочества. На основании многофакторного анализа развития эндокринной патологии и выявления взаимосвязи манифестных дерматоглифических признаков и ассоциаций маркерных и протекторных антигенов системы HLA, сформированы группы повышенного риска по развитию первичной плацентарной недостаточности. Определены критерии включения беременных в группы риска по раннему развитию первичной плацентарной недостаточности.
Разработан и внедрен в практику клинико - диагностический алгоритм обследования для выбранной группы беременных. Разработаны новые способы прогнозирования. Способ выявления риска развития внутриутробной инфекции у больных сахарным диабетом матерей, и риска внутриутробной инфекции у их новорожденных легли в основу лечебного алгоритма у матерей и новорожденных с эндокринной патологией и инфекцией.
Оптимизирована и внедрена в практику дифференцированная тактика ведения женщин с сахарным диабетом, гипотиреозом и их сочетанием с учетом возраста возникновения основного заболевания, наличия
эндокринных и гестационных осложнений, общего показателя степени инфицированности организма матери.
Результаты выполненной работы доступны и осуществимы в повседневной практической деятельности специализированных стационаров, амбулаторно - поликлинических приемов консультативных и перинатальных центров и могут быть использованы в акушерстве, эндокринологии и перинатологии. Внедрение дифференцированного алгоритма ведения в акушерскую практику позволяет значительно улучшить исходы беременности, предупредить прогрессирование осложнений основного заболевания и гестационного процесса, снизить показатели перинатальной заболеваемости и смертности.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
По материалам диссертации в последние 5 лет сделаны доклады на I и II Российских Форумах: "Мать и дитя" (Москва, 1999, 2000), на Y и YI, YII Российских национальных Конгрессах «Человек и лекарство» (Москва 1998, 1999, 2000), на I диабетологическом конгрессе (Москва, 1998), на YI Международном конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 1999), YI Всероссийском сьезде анастезиологов и реаниматологов (Москва, 1998), международном семинаре "Проблемы беременности высокого риска" (Москва, 1999), на 3 Всероссийском международном симпозиуме «Физиологические механизмы природных адаптации» (Иваново, 1999), на I Международной конференции « Хроноструктура и хроноэкология репродуктивной функции» (Москва, 2000); IX Международной конференции «Эколого-физиологических механизмов адаптации (Москва, 2000). Материалы диссертации также доложены на 2 Всероссийской конференции: «Гипоксия, механизмы природных адаптации» (Москва, 1999), Всероссийской междисциплинарной научно - практической конференции "Внутриутробные инфекции плода и новорожденного", (Саратов, 2000), на
республиканских и региональных конференциях "Актуальные вопросы эндокринологии" (Пермь, 1999) и "Психофизио-логические аспекты адаптации и реабилитации" Екатеринбург, 2000.), на научной сессии Уральской государственной медицинской академии в 1999 году, на научно -практических конференциях городских клинических больниц №6 и № 40 в 1999, 2000, 2001, 2002 годах.
Материалы диссертации используются в лекциях и практических занятиях с интернами и ординаторами на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета, кафедре детских болезней Уральской государственной медицинской академии.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ
Результаты исследований внедрены в повседневную практику
специализированного по эндокринной патологии родильного дома,
гинекологических и эндокринных клиник МУГКБ №40, родильных домов
МУКЕ № 27, ЦГБ № 1 г. Екатеринбурга, перинатальных центров на базе
Демидовской больницы г.Нижнего Тагила и 7 больницы г.Каменска -
Уральского. Основные положения исследований используются в
педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии лечебного
факультета, кафедрах детских болезней, неонатологии и курсе
эндокринологии УГМА.
ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ По материалам диссертационных исследований опубликовано 46 работ, из них 26 - в центральной печати. Опубликованы - монография «Дифференци-альная диагностика часто встречающейся тиреоидной патологии у беременных» и глава в монографии С.А.Шардина «Внутренняя патология у беременных». Изданы 3 методических пособия: «Эндокринная патология и беременность», «Диагностика и лечение гипотиреоза у
беременных», «Осложнения беременности при гипотиреозе и их коррекция». Получены приоритетные справки на изобретения «Способ прогнозирования риска развития внутриутробной инфекции у матерей больных сахарным диабетом» № 2003115895/14(016801) от 27.05.2003 и «Способ прогнозирования риска внутриутробной инфекции у новорожденных» № 2003115789/14(016774) от 27.05.2003.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 372 страницах компьютерного текста в текстовом редакторе Microsoft Word и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 7 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиография включает 527 источников, в том числе 308 - отечественных и 219 зарубежных авторов. Работа проиллюстрирована 85 таблицами и 77 рисунками.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Существование тесной корреляционной связи между возрастом
манифестации, генетической предрасположенностью и выраженностью
осложнений основного заболевания - позволяют использовать выявленные
закономерности в прогнозировании тяжести гестационных осложнений у
беременных с сахарным диабетом, гипотиреозом и их сочетанием.
2. Возникновение акушерской и перинатальной патологии при сахарном
диабете, гипотиреозе и их сочетании связано с формированием
плацентарной системы в условиях метаболического и гормонального
дефицита и обусловлено ранним развитием (16 - 18 недель) плацентарной
недостаточности (ПН). Ведущим звеном в патогенезе развития ПИ при
сахарном диабете и гипотиреозе являются проявления патологической незрелости ворсин хориона, кровоизлияния, отсутствие компенсаторных приспособлений.
3. По результатам экспериментального моделирования инсулиновой и
тиреоидной недостаточности, клинической оценке течения беременности и
состояния неонатальной адаптации новорожденных при сахарном диабете и
гипотиреозе, в основе нарушенной перинатальной адаптации потомства
лежит гипоксия как проявление совокупности метаболических и
гормональных изменений при рассматриваемой патологии.
4. Выраженность инволютивно - дистрофических изменений,
циркуляторных расстройств, компенсаторно - приспособительных процессов
в плаценте при сахарном диабете, гипотиреозе и их сочетании определяется
давностью возникновения основного заболевания, состоянием иммунитета,
частотой и тяжестью сопутствующей экстра- и урогенитальной инфекции.
Присоединение инфекции осложняет течение беременности и послеродового
периода, повышая уровень перинатальной заболеваемости и смертности, что
вызывает необходимость их коррекции в гестационном и послеродовом
периодах.
5. Предложенный дифференцированный алгоритм, включает в себя
периконцепционную профилактику с многофакторным анализом развития
эндокринной патологии и генетическим скринингом; гестационный
гормонально - метаболический мониторинг с патогенетически обоснованной
терапией плацентарной недостаточности; послеродовую реабилитацию при
сахарном диабете, гипотиреозе, и их сочетании и позволяет предупредить не
только прогрессирование осложнений основного заболевания и
гестационного периода за счет продления в этой категории беременных срока
гестации до 38 - 39 недель, но и позволит улучшить перинатальный прогноз,
за счет снижения перинатальных потерь, частоты РДС, неврологической
симптоматики и обеспечения более качественной адаптации новорожденных.
![Влияние питания на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного. Методы коррекции [Электронный ресурс]](/i/i/4382/203279.png "Влияние питания на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного. Методы коррекции [Электронный ресурс] Низамова Анжелика Физзятовна")
