Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. Перенашивание беременности. Перинатальные исходы 8
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 32
ГЛАВА 3. Запоздалые роды. Перинатальные исходы .
3.1. Клинические особенности течения беременности и родов у пациенток с перенашиванием 50
3.2. Состояние здоровья переношенных детей при рождении и в раннем неонатальном периоде 67
ГЛАВА 4. Состояние здоровья и развитие переношенных детей 1-1.5 лет жизни 98
ГЛАВА 5. Принципы ведения запоздалых родов 118
ГЛАВА 6. Обсуждение полученных результатов 132
Выводы 152
Практические рекомендации 153
Литература 154
Приложения 171
- Материалы и методы исследования
- Запоздалые роды. Перинатальные исходы
- Клинические особенности течения беременности и родов у пациенток с перенашиванием
- Состояние здоровья переношенных детей при рождении и в раннем неонатальном периоде
Введение к работе
Актуальность темы. Проблема перенашивания беременности остается актуальной до настоящего времени, несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению этой акушерской патологии. Частота перенашивания по данным разных авторов колеблется в пределах от 3,5 до 16% [151, 122, 129, 141, 55].
Актуальность проблемы перенашивания беременности обусловлена прежде всего повышением уровня перинатальной и детской заболеваемости и смертности при этой акушерской патологии [113, 45, 51, 40, 75, 70, ПО, 128]. Crowley Р. [91] указывал на резкое повышение перинатальной заболеваемости и смертности при сроке гестации более 42 недель. По данным Mahjoub S. et all. [122] частота перинатальной заболеваемости переношенных детей составляет 290%о, что в 2,9 раз выше, чем среди доношенных детей.
Наиболее характерными перинатальными осложнениями переношенной беременности являются асфиксия, родовая травма, а также мертворождение [94]; значительно повышается частота мекониальной аспирации и дистресс-синдрома плода [85, 64]. Частота синдрома аспирации мекония колеблется от 1 до 3 % при запоздалых родах с мекониальными водами [67, 96, 140].
К сожалению, современных работ об отдаленных последствиях родов при переношенной беременности нет. Исследования, посвященные изучению дальнейшего развития и состояния здоровья переношенных детей, немногочисленны, и проводились они в основном в 80-90-е годы. Л.В.Василенко [17], В.А.Казакова [26] показали, что общая заболеваемость переношенных детей на 1 году жизни в 2-3 раза выше, чем у детей, родившихся в срок, причем каждый третий переношенный ребенок относится к группе часто болеющих детей. В тоже время, по мнению
Shime J. et al. [152], Mannino F. [126], Otamiri G. и соавт. [137], по физическому развитию переношенные дети не отстают от доношенных сверстников, а неврологические отклонения носят преходящий характер.
Целью настоящего исследования явилась разработка мероприятий по улучшению перинатальных исходов при перенашивании беременности.
Для реализации цели исследования были поставлены следующие задачи:
Изучить перинатальные исходы при перенашивании беременности в зависимости от срока гестации и метода родоразрешения.
Выявить маркеры перенашивания во время беременности и определить оптимальные сроки начала подготовки шейки матки и родоразрешения.
Проследить отдаленные результаты развития детей, родившихся в результате запоздалых родов.
Создать алгоритм ведения родов при перенашивании.
Научная новизна исследования.
научно обосновано положение о необходимости выявления перенашивания, начиная с 40-41 недели гестации.
диагноз перенашивания может быть установлен только на основании комплекса признаков, значимыми из которых являются: маловодне, зеленые околоплодные воды, хроническая внутриутробная гипоксия плода.
впервые показано, что создание ГГКВ-фона с целью подготовки шейки матки к родам является малоэффективным, требует длительного применения, что увеличивает степень перенашивания.
в настоящее время целесообразно с целью подготовки шейки матки
б к родам применять ламинарии и простагландиновый гель.
- прогностически неблагоприятным для состояния новорожденных в
ближайшие и отдаленные периоды жизни является степень
перенашивания, слабость родовой деятельности, применение
окситоцина свыше 3 часов.
Практическая ценность работы.
- Обоснованы методы подготовки шейки матки к родам при
перенашивании
- Разработан алгоритм ведения родов при перенашивании
беременности с целью профилактики перинатальных осложнений у
новорожденного.
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены и обсуждены на 36-ом Ежегодном Международном Конгрессе международного общества по изучению патофизиологии гестоза (2004), объединенной научно-практической конференции кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ, кафедры акушерства и гинекологии фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова, ПНИЛ охраны здоровья матери и ребенка РГМУ, академической группы академика РАМН Г.М. Савельевой, врачей Центра планирования семьи и репродукции.
Материалы исследований по теме диссертации опубликованы в 5 научных работах.
Основные положения и выводы диссертационной работы включены в учебную программу и используются для обучения студентов, клинических ординаторов и слушателей факультета повышения квалификации на кафедре акушерства и гинекологии РГМУ. Практические рекомендации, содержащиеся в диссертации, внедрены в клиническую практику ЦПСи'Р.
/
Объем и структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 178 страницах, иллюстрированы 40 таблицами и 3 рисунками. Работа состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 68 отечественных и 105 зарубежных источников приложения,.
! 8
Материалы и методы исследования
Работа выполнялась в течение 2001 - 2004 гг. в акушерской клинике педиатрического факультета Российского Государственного университета (зав. - академик РАМН профессор Г.М. Савельева) на базе Центра планирования семьи и репродукции (главный врач - профессор М.А. Курцер).
В данной главе представлены краткие сведения о беременных, роженицах с перенашиванием, их плодах, новорожденных и детях до 1-1,5 лет жизни. Подробная клиническая характеристика течения родов, анализ перинатальных исходов и раннего неонатального периода, а также отдаленные результаты развития детей до 1,5 лет представлены в соответствующих главах.
В исследование были включены пациентки с истинным перенашиванием беременности. Диагноз устанавливался после родов на основании комплекса характерных изменений со стороны ребенка и плаценты. Всего было обследовано 278 беременных, 307 рожениц и 585 новорожденных. Отдаленные результаты были прослежены у 238 детей. Исследование проводилось в 3 этапа.
На I этапе был проведен ретроспективный анализ 499 историй запоздалых родов со сроком гестации 40-43 недели беременности за 2001 год, что составило 7,2 % от родов, проведенных в ЦПСиР за указанный период. Для определения факторов риска развития у новорожденных асфиксии, синдрома аспирации мекония, гипоксически-ишемического поражения ЦНС у их матерей были изучены: акушерско-гинекологический анамнез, наличие экстрагенитальной патологии, течение беременности, данные кардиомониторного наблюдения за состоянием плода, ультразвукового исследования, допплерометрии, родов, характер околоплодных вод, состояние детей при рождении и в раннем неонатальном периоде.
На II этапе исследования нами было оценено состояние здоровья и развитие 238 детей в первые 1,5 года жизни и выявлены факторы, способствующие возникновению неврологической патологии у переношенных детей. Возраст детей при обследовании и анкетировании составлял от б месяцев до 1,5 лет. Большинство детей было обследовано 2-3 раза, что позволило оценить их психомоторное и физическое развитие в динамике. Количество обследованных детей составило 238: 112 детей - в отделении катамнеза, 126 - через анкетирование родителей.
III этап исследования был посвящен апробации тактики ведения родов с учетом результатов, полученных на I и II этапах исследования. Было проведено и проанализировано 86 родов при перенашивании беременности. Из исследования были исключены пациентки с тяжелой соматической патологией, тяжелыми формами гестоза, а так же с диагностированной во время беременности ВЗРП П-Ш степени. Большинство обследованных пациенток, 52 (60,5 %), поступили в родильный дом с прелиминарными болями, началом родовой деятельности или с преждевременным излитием околоплодных вод. Остальные 34 (39,5 %) были госпитализированы в плановом порядке в отделение патологии беременности, где им проводилась подготовка шейки матки к родам в связи с перенашиванием.
В зависимости от срока гестации все беременные, роженицы и новорожденные на всех этапах исследования были распределены на три группы (таблица 1).
Состояние беременных, рожениц, плодов, новорожденных. И далее детей до 1,5 лет оценивалось на основании клинического осмотра, данных лабораторных и дополнительных методов исследования. Методы и общее количество исследований на трех этапах в зависимости от срока гестации представлены в таблице 2.
Запоздалые роды. Перинатальные исходы
Для установления срока гестации мы использовали анамнестические данные: дату первого дня последней менструации с использованием формулы Негеле, первого шевеления плода, срок гестации (до 20 недель) при обращении в женскую консультацию, данные ультразвукового исследования, произведенного в I триместре беременности.
В исследовании были использованы статистические данные ЦПСиР за 2001 год.
Результаты исследований обработаны методом вариационной статистики, х2 распределения, много факторного пошагового логического регресса.
Эхографические и допплерометрические исследования проводились при помощи ультразвуковых диагностических приборов «Алока-650» (Япония), ФС фирмы Simens (Германия) и «Ультрамарк-9» (США), сканирующих в реальном масштабе времени и оснащенных допплерометрическими датчиками, позволяющими проводить селективную регистрацию спектров кривых скоростей кровотока в сосудах (СичинаваЛ.П, 1993).
Кардиотокографические исследования осуществляли при помощи приборов «Toitu» (Япония), «Sonicard» (Великобритания), «Hewlett Packard» (США) по общепризнанной методике. Данные кардиомониторного наблюдения за состоянием плода во время беременности оценивались на основании шкалы оценки сердечной деятельности плода, предложенной Г.М. Савельевой (таблица 4).
При амниоскопии производился трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря. Для проведения амниоскопии в асептических условиях по пальцу или после обнажения шейки матки зеркалами в шеечный канал за внутренний зев вводили тубус с мандреном. Диаметр тубуса подбирали в зависимости от раскрытия шейки (12-20 мм). После извлечения мандрена и включения осветителя тубус располагали таким образом, чтобы была видна предлежащая часть плода, от которой отражался световой луч. Если осмотру мешала слизистая пробка, ее осторожно удаляли с помощью тупфера.
Амниоцентез. Целью амниоцентеза в данном исследовании являлось получение околоплодных вод для визуальной оценки их характера, что позволяло судить о состоянии плода. Операцию трансабдоминального амниоцентеза выполняли под ультразвуковым контролем, выбирая наиболее удобное место пункции в зависимости от расположения плаценты и мелких частей плода. Для выполнения процедуры применяли специальную пункционную иглу для амниоцентеза. После прокола передней брюшной стенки, далее стенки матки забирали 10-15 мл околоплодных вод.
Для оценки окраски околоплодных вод, полученных при амниоцентезе, либо после излития вод в родах мы использовали шкалу, разработанную Е.П. Тищенко (2000) и широко употребляемую в ЦПСиР (таблица 5).
Методика эпидуральной анестезии.
Для обезболивания родов у рожениц применяли эпидуральную анестезию. Использовался набор для эпидуральной анестезии Kendall Company UK Ltd, Великобритания, № 98/817. Пункция эпидурального пространства производилась в положении лежа на боку или сидя. Место пункции выбиралось анестезиологом индивидуально. При этом использовались промежутки L2-L3, L3-L4, L4-L5, однако наиболее часто использовались уровни L2-L3, L3-L4.
Перед проведением процедуры осуществлялась катетеризация периферической вены и производилась внутривенная инфузия 500-1000 мл кристаллоидного раствора. После анестезии кожи и нижележащих тканей вводилась игла Туохи с направлением среза краниально. По достижении связок из иглы вынимали стилет и присоединяли шприц «потери сопротивления». Иглу вводили либо дробно, приблизительно по 1мм, периодически контролируя правой рукой сопротивление поршня, либо продвигали плавно, постоянно осуществляя давление на поршень шприца. Шприц заполняли воздухом или физиологическим раствором. По достижении эпидурального пространства через поршень шприца ощущалась «потеря сопротивления». По маркировке иглы отмечали глубину эпидурального пространства, затем убирали шприц, к игле присоединяли направитель и через него мягко вводили катетер примерно на 4-5 см. Далее игла извлекалась, а эпидуральный катетер удерживался на месте. Для исключения внутрисосудистого расположения проводилась аспирационная проба. Конец катетера опускали ниже места пункции и отслеживали возможное появление крови, либо проводили аспирацию через коннектор шприцом небольшого размера в течение 30 секунд. Далее к коннектору присоединяли заполненный местным анестетиком фильтр и вводили тест-дозу, достаточную для развития в течение 2-3 минут спинальной анестезии (обычно 40-45 мг лидокаина).
После успешной установки катетера место его введения закрывалось стерильной салфеткой и фиксировалось липкой лентой, после чего вводили основную дозу местного анестетика. Для уменьшения влияния повышения внутрибрюшного давления на распространение местного анестетика в эпидуральном пространстве все эпидуральные введения осуществляли вне схваток. Пациентке с действующей регионарной аналгезией не разрешали лежать на спине более 10 минут. Во время потуг положение на спине обычно не оказывало влияния на гемодинамику роженицы и состояние плода.
Исследование кислотно-основного состояния крови в артерии пуповины плода.
Состояние детей при рождении традиционно оценивалось по шкале Апгар. Кроме того, учитывались результаты прямой ларингоскопии и показатели КОС крови в артерии пуповины. Забор крови из артерии пуповины осуществлялся в гепаринизированный капилляр с соблюдением анаэробных условий. Исследование проводилось на аппарате «Chiron diagnostics"(England). Для сравнительного анализа были использованы наиболее информативные показатели КОС: рН крови, парциальное давление углекислого газа и дефицит оснований. При изучении показателей КОС мы руководствовались предложенной для клинической практики классификацией Parer J.T.(1997).
Клинические особенности течения беременности и родов у пациенток с перенашиванием
С целью изучения особенностей течения запоздалых родов и перинатальных исходов при этом, был проведен ретроспективный анализ 499 историй запоздалых родов за 2001 год, что составило 7,2 % от родов, проведенных в ЦПСиР за аналогичный период. В исследование были включены пациентки, которые родили детей с явными признаками перенашивания.
В зависимости от срока гестации пациентки были распределены на три группы: I группу составили 88 пациенток, родоразрешенных в сроке гестации 40-41 неделя, II группу - 309 пациенток, у которых роды произошли в 41-42 недели беременности. В III группу были включены 102 пациентки, которые были родоразрешены в 42-43 недели.
Возраст беременных во всех группах колебался в пределах от 16 до 45 лет, и в среднем составил 28,7 ±.7,3 года, при чем в каждой группе -существенно не отличался.
Анализ анамнестических данных показал, что большинство пациенток во всех группах (68,8%) страдали экстрагенитальной патологией (табл. 10).
Наиболее распространенными заболеваниями у пациенток с перенашиванием были: вегето-сосудистая дистония, нарушения жирового обмена (табл. 10).
Среди патологии органов малого таза, которая была отмечена у 48,9% из всех обследованных пациенток, наиболее часто встречались заболевания шейки матки, нарушения менструального цикла, воспалительные заболевания гениталий (табл.11). Количество первородящих пациенток превалировало во всех 3 группах над повторнородящими (табл. 12).
Следует отметить, что у 2 (2,3%) пациенток из I группы, у 12 (3,9%) из II группы и у 7 (6,8 %) из III группы предшествующие роды были таюке запоздалыми. Однако процент таковых не велик.
У большинства пациенток во всех группах течение данной беременности было осложненным (табл. 13). Наибольшая частота осложнений беременности была в I группе (40-41 нед.). Гестоз среди пациенток с перенашиванием был гораздо ниже (18,8 %), чем в ЦПСиР в 2001 году (32,4 %).
Как было отмечено во II главе, с целью объективной диагностики перенашивания мы учитывали данные ультразвукового исследования. При этом у большинства беременных были выявлены традиционные маркеры перенашивания: III степень зрелости плаценты с петрификатами и (или) маловодне (табл. 14).
Только у 11 (12,5%) пациенток из I группы имелась II степень зрелости плаценты. Значительное количество петрификатов в плаценте было у 23,9% в I группе, 61,2% во II и у 93,6% в III группе. Маловодне выявлено у 48,9% беременных в I группе, 53,7% во II и 61,7% в III группе. На основании данных, приведенных в таблице 14, ни один отдельно взятый признак, характерный для перенашивания, не является достоверным критерием этого осложнения беременности.
Состояние плода оценивали на основании показателей плодово-плацентарного кровотока и данных кардиотокограмм, а также учитывали характер околоплодных вод.
Для определения характера околоплодных вод использовали амниоскопию и (или) амниоцентез. Преимущество отдавалось амниоскопии, и только при отсутствии условий для проведения этой манипуляции, использовался амниоцентез. При этом зеленое окрашивание околоплодных вод, свидетельствующее о наличии хронической внутриутробной гипоксии плода, было выявлено у 11,4 % пациенток (10) I группы, у 39,4% (122) - II и 52,9 % (54) из III группы. При исследовании пациенток мы отметили сочетание УЗИ-маркеров перенашивания, признаков хронической гипоксии плода и мекониальных околоплодных вод (табл. 16).
Состояние здоровья переношенных детей при рождении и в раннем неонатальном периоде
Оценивая состояние родившихся детей при перенашивании беременности в 2001 году, мы вновь использовали принципы деления групп по сроку гестации.
В I группе (40-41 неделя) родилось 88 живых переношенных детей, составлявшие 9,02 % от общего количества новорожденных, родившихся в сроке гестации 40-41 неделя. При осмотре новорожденных были выявлены характерные признаки перенашивания: отсутствие сыровидной смазки, сухость и шелушение кожных покровов, снижение тургора кожи, плотные кости черепа, узкие швы и роднички.
Как видно из представленного рисунка, большинство детей родились в удовлетворительном состоянии. Но вместе с тем, 5,7 % детей родились в асфиксии, у 7,9 % новорожденных в РНП появились признаки гипоксически-ишемического поражения ЦНС I-II степени, у 3,4 % -аспирационный синдром, у 2,3 % - внутриутробная пневмония.
При анализе причин рождения 7 детей с той или иной патологией, мы провели индивидуальный анализ течения беременности и родов. 2 детей родились через естественные родовые пути, 5 - путем операции кесарева сечения, произведенной в экстренном порядке.
У 2 детей (из 74), родившихся самопроизвольно через естественные родовые пути в сроке гестации 40-41 неделя, в раннем неонатальном периоде были выявлены гипоксически-ишемические поражения ЦНС I степени (2), внутриутробная пневмония (1). Начальные признаки внутриутробного страдания плода были у 1 пациентки, маловодне у 2.0ба ребенка родились в результате родов, осложненных острой гипоксией плода в конце II периода родов, в связи с чем роженицам была произведена эпизиотомия. Следует отметить, что у одной пациентки острая гипоксия возникла на фоне активации родовой деятельности окситоцином в дозе 10 ЕД в течение 4 часов 35 минут на фоне эпидуральной анестезии. У второй пациентки в родах было отмечено подтекание зеленых жидких околоплодных вод (2А), в конце II периода родов - острая гипоксия плода на фоне хронической. Выявлено, что масса детей при рождении была 4240 и 4050 грамм. У 1 ребенка при исследовании КЩС обнаружена гипоксемия с избытком оснований BE, нормальными показателями рС02,. При нейросонографии на 3 сутки жизни у 1 из них были выявлены диффузные гипоксические изменения головного мозга, у второго - патологических отклонений выявлено не было. После проведения гемостатической, инфузионной терапии в отделении новорожденных, эти дети были выписаны домой на 6-7 сутки в удовлетворительном состоянии. У 5 (из 8) детей в I группе, родившихся путем операции кесарева сечения, произведенного в экстренном порядке, наблюдалось гипоксически-ишемическое поражение ЦНС I-II степени (5), патология дыхательной системы (4). Оценка по шкале Апгар на 1 минуте составила 5, б, 7 баллов, на 5 минуте - 7, 8 баллов. Все дети (5) родились в результате осложненных родов: слабость родовой деятельности - 4, острая гипоксия плода - 2, клинически узкий таз - 1. Начальные признаки внутриутробного страдания плода по УЗИ и КТГ были отмечены у 2 пациенток (из 5). Зеленое окрашивание околоплодных вод было выявлено у 3 пациенток, характер которых не менялся в процессе родов.
Один ребенок был рожден путем операции кесарева сечения, произведенной по поводу клинически узкого таза. Состояние при рождении было оценено как удовлетворительное, оценка по шкале Апгар 7-8 баллов, однако на 2 сутки жизни появились признаки гипоксически-ишемического повреждения ЦНС I степени. При произведении нейросонографии у этого ребенка не было выявлено патологических изменений. После проведения необходимой гемостатической, седативной терапии ребенок был выписан домой в удовлетворительном состоянии на 7 сутки жизни.
2 детей (из 5) были рождены оперативно в связи с упорной слабостью родовой деятельности и отсутствием эффекта от родоактивации. Роды у этой пациентки были осложнены преждевременным излитием околоплодных вод и слабостью родовой деятельности, в связи с чем проводилась активация окситоцином в дозе 15 ЕД в течение 7 часов 40 минут - без эффекта. Несмотря на то, что в начале родов околоплодные воды были светлыми, интраоперационно было обнаружено зеленое окрашивание (2А) околоплодных вод, Ррбенок был извлечен в состоянии легкой асфиксии, оценка по шкале Апгар 6-8 баллов, масса при рождении 4050 г. Искусственная вентиляция легких проводилась в течение 1 суток жизни. В раннем неонатальном периоде у этого ребенка диагностирована внутриутробная пневмония, гипоксически-ишемическое поражение ЦНС II степени, однако при нейросонографии на 3 сутки жизни патологических изменений выявлено не было. Второй ребенок был извлечен в состоянии тяжелой асфиксии, оценка по шкале Апгар на 1 минуте 5 баллов, на 5 минуте - 7 баллов. Пациентка поступила с регулярной родовой деятельностью и ранним излитием зеленых умеренно густых околоплодных вод 2Б. В связи со слабостью родовой деятельности, была проведена активация окситоцином в дозе 5 ЕД в течение 2 часов 45 минут на фоне эпидуральной анестезии, без эффекта. Пациентка была родоразрешена путем операции кесарева сечения. У 1 ребенка при исследовании КЩС обнаружена гипоксемия с гиперкапнией и гиперацидемией. У этого ребенка через 2 часа после рождения развился аспирационный синдром, в связи с чем в течение 2 суток ему проводилась искусственная вентиляция легких. В раннем неонатальном периоде у этого ребенка диагностировано гипоксически-иіііемическое поражение ЦНС I степени, однако при нейросонографии на 2 сутки жизни патологических изменений выявлено не было. Оба ребенка были переведены на второй этап выхаживания на 5-6 сутки жизни.
Похожие диссертации на Перинатальные исходы запоздалых родов
![Объемный кровоток плаценты в третьем триместре беременности и его значение для исхода родов [Электронный ресурс]](/i/i/4295/195864.png "Объемный кровоток плаценты в третьем триместре беременности и его значение для исхода родов [Электронный ресурс] Леонова Виктория Юрьевна")
