Введение к работе
Актуальность темы. Несмотря на то, что роль костного таза в родах достаточно изучена, проблему нельзя считать полностью решенной Аномалии анатомического строения костного таза, неблагоприятно отражающиеся на течении родов, могут быть сведены к двум основным вариантам чрезмерной просторности таза - широкий таз и сужению таза - узкий таз
В настоящее время в связи с изменением социальных условий, процессами акселерации произошли изменения в сторону увеличения всех антропометрических показателей женщин, в том числе роста, наружных размеров таза, ширины плеч, длины стопы и т д (Delaere О, Dhem А, 1999) По данным Е И Николаевой (1990), В П Чтецова и соавт (1978), в популяционной группе беременных женщин в настоящее время средняя длина тела в 161,3см является разграничительной величиной между низко- и высокорослыми Кроме того, произошли изменения между консгигуциональными особенностями современной женщины и внутренними размерами родовых путей, а также изменились соотношения отдельных диаметров малого таза беременных
Современными исследователями показано, что зависимость между внутренними и наружными диаметрами таза выражена слабо (Лучко Т К, 2003, Ку-ринов С Б, 2001) Это обстоятельство особенно важно, учитывая изменения строения малого таза современной женщины, которое выражается в изменении соотношений между внутренними размерами родовых путей Современные методы определения истинных размеров родовых путей позволяют определять диаметры малого таза с высокой точностью Однако, практически все внимание исследователей направлено на определение алгоритмов и тактики ведения родов при анатомически и клинически узком тазе Вместе с тем, четкие критерии, характеризующие верхние границы нормы внутренних размеров родовых путей фактически отсутствуют
Считается, что у высоких женщин чаще всего встречается широкий таз, роды при котором в большинстве случаев заканчиваются благоприятно для ма-
2 тери и плода Однако, по данным Т К Пучко (2003), 11,2% обследованных женщин с анатомически узким тазом имели рост 170 см и более
В ряде случаев чересчур просторный таз осложняет роды В литературе имеются немногочисленные описания таких осложнений, как разгибательные вставления головки, низкое поперечное стояние стреловидного шва, стремительные роды и вследствие этого тяжелые повреждения мягких родовых путей, внутричерепная травма плода и др Однако, в публикациях последних лет отсутствуют работы по данной проблеме
Таким образом, практический и научный интерес представляет разработка алгоритма и тактики ведения родов у женщин высокого роста с различной конституцией с учетом размеров, а также индивидуальных особенностей строения малого таза
Цель исследования: изучить особенности строения костного таза, течения и исхода родов у женщин высокого роста и разработать на основании полученных данных алгоритм выбора оптимального способа родоразрешения и рациональной тактики ведения родов у беременных этой группы в зависимости от размеров малого таза
Задачи исследования:
Определить частоту высокорослых беременных (рост > 170см) среди женщин, поступающих в Центр для родоразрешения
Оценить особенности антропометрических данных у беременных высокого роста
Изучить особенности клинико-рентгенологической характеристики таза у беременных исследуемой группы
Провести сравнительную оценку течения беременности, родов и их исхода для матери и новорожденного при различных вариантах костного таза у беременных высокого роста
Предложить систему выбора оптимального способа родоразрешения и рациональную тактику ведения родов у беременных высокого роста в зависимости от размеров малого таза
Научная новизна работы: В результате проведенного исследования изучены особенности антропометрических данных и клинико-реготенологической характеристики таза у беременных и рожениц высокого роста в современных условиях, определены анатомические особенности таза и частота узкого таза у данной категории женщин Предложены критерии определения широкого таза
Показано, что у высоких женщин среди общепринятых в акушерстве антропометрических измерений достоверных маркеров узкого таза нет Напротив, лучезапястный индекс более 15 см наиболее часто встречается у женщин высокого роста с широким тазом, Предложены новые антропометрические маркеры анатомически узкого таза у высоких беременных и рожениц длина стопы, 1-го пальца руки
Усовершенствована методика проведения МР-пельвиметрии Внесенные изменения, с одной стороны, уменьшили длительность исследования, что привело к увеличению пропускной способности прибора и к снижению частоты отказов от исследования, а с другой, - позволили измерять ряд важных дополнительных величин длину проводной оси таза, угол наклонения таза, прямой размер выхода таза
Разработаны коэффициенты отношения площадей сечения малого таза друг к другу, что позволяет выявить воронкообразные тазы
Выявлены особенности течения, биомеханизма родов и их исходы для матери и новорожденного при разных формах костного таза у высоких женщин Разработана различная тактика ведения родов в зависимости от размеров костного таза и степени его сужения
Практическое значение работы: 1 В результате проведенного исследования определены частота и характер изменений костного таза у женщин высокого роста Частота анатомически узкого таза у женщин данной группы составляет 23,9% Выявлено, что в структуре узких тазов поперечносуженные встречаются в 70,7% случаев, плоские -в 24,1%, общесуженные в 5,2% Считающаяся редкой в современном акушерстве воронкообразная форма узкого таза имела место в 44,8% случаев Отли-
4 чительной особенностью анатомически узкого таза у высокорослых является отсутствие форм с уменьшением истинной коньюгаты, что не позволяет поставить диагноз при влагалищном исследовании даже при выраженных степенях сужения
Показано, что данные наружной антропометрии не позволяют вьщелить группу беременных и рожениц с подозрением на анатомически узкий таз Рост женщины выше 170см может рассматриваться как показание для проведения дополнительных современных методов исследования таза
Предложен алгоритм выбора оптимального способа родоразрешения и рациональной тактики ведения родов у беременных высокого роста в зависимости от размеров малого таза, направленный на улучшение исхода родов для матери и новорожденного
Оптимизированная методика проведения МР-пельвиметрии позволила уменьшить длительность исследования, увеличить пропускную способность прибора и снизить частоту отказов от исследования Лучевая безопасность и широкие возможности метода делает МРТ «золотым стандартом» диагностики анатомических особенностей таза в настоящее время
Положения, выносимые на защиту:
1 Доля беременных с ростом 170см и более, среди поступающих на родоразре-
шение в отделение ведения родов у женщин высокого риска составляет
31,3% В данной популяции частота анатомически узкого таза составляет
23,9%, широкого - 22,0% и нормального таза- 54,1%
В структуре анатомически узкого таза у большинства беременных и рожениц высокого роста преобладают «стертые формы» таза (91,38%) Особенностями строения узкого таза у высокорослых женщин являются отсутствие уменьшения истинной коньюгаты, воронкообразная форма таза в 44,8%, уменьшение размеров широкой части полости в 91,4% и узкой части полости в 32,8%.
2 Измерение антропометрических показателей у женщин высокого роста не по
зволяет достоверно отобрать среди них когорту с подозрением на анатомиче
ски узкий таз Подозрение на анатомически узкий таз, сформированное на
5 основании измерения наружных размеров таза и крестцового ромба, подтверждается только у 28,2% из них В связи с этим у высокорослых беременных и рожениц необходимо с целью диагностики формы таза расширить показания для применения высокоточных методов (цифровой рентгенпельви-метрии или МР-пельвиметрии) 3 Анатомические особенности узкого таза у высокорослых женщин затрудняют клиническую диагностику данной патологии, что повышает риск осложнений в родах Знание особенностей строения малого таза роженицы в сочетании с выделением факторов риска и комплексной оценкой данных анамнеза, течения беременности, акушерского исследования, данных о состоянии плода, позволяет выбрать соответствующий алгоритм ведения родов, что приводит к снижению материнского травматизма и перинатальной заболеваемости
Внедрение работы. Результаты проведенного исследования внедрены в практическую деятельность акушерских отделений ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий»
Апробация работы. Апробация диссертации проведена на межклинической конференции сотрудников отделения ведения родов у женщин высокого риска, невынашивания беременности, патологии беременных и отделения ведения беременных с высоким инфекционным риском 11 05 2007г, на заседании апробационной комиссии ФГУ «НЦ АГиП Росмедтехнологий» 21 05 2007г
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 178 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав, отражающих результаты собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, списка литературы, включающего 174 источник, из них 72 отечественных и 102 иностранных Работа иллюстрирована 13 рисунками и 52 таблицами
