Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Особенности дыхательной функции плодовой крови при фетоплапрнтарной недостаточности в условиях родового стресса (обзор литературы) 11
1.1. КОС и газовый состав крови плода, как отражение последствий кислородной недостаточности при фетоплацентарной недостаточности 11
1.2. Основные параметры КОС и газового состава крови и методики их определения у плода. 18
1.3. Родоразрешение беременных с фетоплацентарной недостаточностью 22
1.4. Причины возникновения родовой боли и методы обезболивания в акушерской практике 26
1.4.1. Патогенез родовой боли 26
1.4.2. Эпидуральная аналгезия как метод обезболивания в акушерской практике 31
1.4.3. Преимущества и недостатки, характерные для общей анестезии операции кесарева сечения 44
1.4.4. Влияние эпидуральной анестезии на неврологический статус и состояние здоровья новорожденных 47
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 50
2.1. Принцип деления пациентов на группы 50
2.2. Клиническая характеристика обследованных рожениц 51
2.3. Клинико-лабораторные методы исследования 61
2.4. Методы статистической обработки 65
ГЛАВА III. Кислотно-основное состояние артериальной и венозной плодовой крови при различных способах родоразрешения у женщин с фетошіацентарной недостаточностью 67
ГЛАВА IV. Возможность дифференцированного подхода к выбору метода обезболивания оперативных и самопроизвольных родов при фетошіацентарной недостаточности 87
4.1. КОС и газовый состав плодовой крови при ФПН взависимости от метода обезболивания самопроизвольных родов 88
4.2. КОС и газовый состав плодовой крови при ФПН взависимости от метода обезболивания оперативных родов 97
ГЛАВА V. Обсуждение результатов исследования 107
Выводы 127
Практические рекомендации 129
Список литературы 131
- КОС и газовый состав крови плода, как отражение последствий кислородной недостаточности при фетоплацентарной недостаточности
- Родоразрешение беременных с фетоплацентарной недостаточностью
- Принцип деления пациентов на группы
- КОС и газовый состав плодовой крови при ФПН взависимости от метода обезболивания самопроизвольных родов
Введение к работе
Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) играет основную роль в формировании осложнений перинатального периода. Такие признаки ФПН, как гипоксия плода и асфиксия новорожденного по разным данным обусловливают от 44 до 86 % поражений центральной нервной системы у детей. Высокая смертность и тяжесть остаточных явлений, приводящих к ранней инвалидизации, требуют ответа на целый ряд вопросов, связанных с акушерской тактикой [50, 56, 85]. В их число помимо срока и способа родоразрешения может быть включен выбор анестезиологического обеспечения как самопроизвольных родов, так и кесарева сечения у беременных с ФПН [62,67].
В настоящее время имеется большое число высокоинформативных методов исследования, комплексное применение которых способствует существенному снижению перинатальной заболеваемости и смертности [47] Однако нередко между результатами диагностических методик и состоянием ребенка при рождении корреляция отсутствует [62, 92]. Истинными маркерами гипоксии плода являются показатели кислотно-основного состояния крови (КОС).
Характерное качество живого организма, сформированное в процессе филогенеза: поддержание КОС и баланса электролитов на определенном уровне. Регуляция рН - гомеостаза у плода основана на двух основных механизмах: на функциональном состоянии плаценты и буферных систем крови [33]. Нарушенный транспорт кислорода и углекислоты приводит к срыву компенсаторных механизмов и в конечном итоге нарушает физиологический гомеостаз.
Плацентарный газообмен интенсивно изучается • в течение продолжительного периода [33, 83, 92, 102]. Забор крови на начальных этапах исследований проводился из кожного покрова головки плода во время родов. Но получаемые при этом результаты отражают действительное состояние плода только при соблюдении ряда правил, позволяющих избежать погрешностей и ошибок при проведении исследования: безупречная работа приборов, правильная техника и соблюдение одинаковых условий забора крови, проведение измерений немедленно после получения крови. В родах это не всегда удается соблюсти.
Поскольку пробы крови, взятые во время родов из кожного покрова головки плода, не имеют существенных отличий от результатов анализов крови из пупочной артерии плода, что доказано Saling (1965) на большом клиническом материале, кровь, взятая из сосудов пуповины до первого вдоха ребенка, считается плодовой кровью.
Известно, что метаболический ацидоз плода более объективно отражает его состояние, чем насыщение крови кислородом. В свою очередь изменение газового состава крови часто ведет к нарушению параметров КОС [92, 102]. Отсутствие гиперкапнии свидетельствует о сохранности респираторных компенсаторных механизмов у плодов и новорожденных. Компенсированный респираторный алкалоз говорит об избыточном включении респираторных механизмов компенсации в процессе нормализации параметров КОС. Таким образом, показатели КОС и насыщение крови кислородом отражают тяжесть перенесенной ребенком хронической внутриутробной гипоксии.
На основании сравнительной оценки показателей КОС появляется возможность создания схем оптимальной фармакотерапии интранатальной гипоксии плода [92]. В тоже время оценка показателей КОС и газового состава крови может позволить оптимизировать выбор метода обезболивания родов.
В настоящее время основными способами обезболивания самопроизвольных родов является медикаментозное обезболивание и эпидуральная аналгезия (ЭА), а при операции кесарева сечения - общая анестезия с ИВЛ и ЭА. В акушерстве к ЭА предъявляют дополнительные строгие требования, связанные с особенностями физиологии и анатомии беременной женщины, а также с двойным объектом влияния анестетика: мать и плод [104, 182]. В настоящее время ЭА широко применяют при различных способах родоразрешения [29, 53, 60]. Плацентарная недостаточность является одним из показаний к ее применению в родах. При этом возможны некоторые особенности, обусловленные наличием метаболического ацидоза, что нашло подтверждение в ряде исследований [61, 133].
Таким образом, оценка состояния детей при рождении и в течение периода ранней неонатальной адаптации, определение у них параметров КОС и газового состава крови позволит проследить связь этих показателей со способом родоразрешения и методикой обезболивания родов.
Возможность оптимизации методики обезболивания родов с учетом влияния анестетика на показатели КОС и газового состава артериальной и венозной плодовой крови представляет научный и практический интерес, что явилось предпосылкой для планирования настоящего исследования, определило его цель и задачи.
Цель исследования: Улучшение перинатальных исходов при фетоплацентарной недостаточности путем совершенствования тактики родоразрешения на основе комплексной оценки кислотно-основного состояния плодовой крови.
Задачи исследования:
1. Провести определение параметров КОС пуповинной крови при неосложненных самопроизвольных родах и при плановых операциях кесарева сечения, произведенных по материнским показаниям, не связанным с ФПН.
2. Изучить КОС пуповинной крови при самопроизвольных родах и при операциях кесарева сечения у женщин с ФПН.
3. Оценить информативность исследования показателей КОС пуповинной (плодовой) крови при плацентарной недостаточности для уточнения состояния новорожденного и установить корреляционную связь с анестезиологическим обеспечением.
4. Определить оптимальный метод обезболивания самопроизвольных и оперативных родов у беременных с ФПН на основании данных, полученных при исследовании параметров КОС пуповинной (плодовой)крови.
5. Разработать патогенетически обоснованный алгоритм выбора метода обезболивания родов у беременных с фетоплацентарной недостаточностью при различных способах родоразрешения.
Научная новизна
Впервые у плодов, развивавшихся в условиях фетоплацентарной недостаточности, при самопроизвольных и оперативных родах проведено сопоставление по десяти параметрам показателей КОС и газового состава артериальной и венозной крови.
Впервые установлена связь между параметрами КОС и газового состава венозной и артериальной плодовой крови и различными методами обезболивания.
Практическая значимость работы
Разработана система выбора метода обезболивания родов на основании уточненного взаимовлияния анестетика и КОС плодовой крови
Предложен патогенетически обоснованный алгоритм ведения родов при плацентарной недостаточности с учетом зависимости параметров КОС от способа родоразрешения и метода обезболивания родов.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» в г. Москве в апреле 2007 г. и на XI Всероссийском конгрессе анестезиологов и реаниматологов в г. Санкт-Петербурге в сентябре 2008 г.
Обсуждение диссертации состоялось на заседании Ученого Совета Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии 27.05.2008 г.
Реализация полученных результатов
Результаты проведенных исследований внедрены в практику акушерских отделений МОНИИАГ, Московского областного перинатального центра, родильных домов гг. Ступино и Жуковский.
Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, применяются при обучении врачей-интернов, клинических ординаторов и курсантов кафедры акушерства и гинекологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Анализ газового состава крови и параметров КОС у плодов от матерей с фетоплацентарной недостаточностью подтверждает наличие метаболического ацидоза и гиперкапнии, о чем свидетельствует патологическая направленность определяемых показателей, наиболее очевидная при абдоминальном родоразрешении.
2. Показатели КОС более точно, чем оценка состояния новорожденного по шкале Апгар, отражают тяжесть перенесенной ребенком хронической внутриутробной гипоксии. Учитывая различные аспекты жизнедеятельности плода это дает наиболее достоверную информацию о его состоянии и позволяет выбрать адекватную тактику ведения родов и периода неонатальной адаптации.
3. Несмотря на то, что неблагоприятный исход беременности определяется гестационными нарушениями, изменяющими морфологические структуры плаценты, ответственные за кровоснабжение и полноценное течение метаболических процессов в фетоплацентарном комплексе, отрицать роль анестезии в процессе родоразрешения при фетоплацентарной недостаточности невозможно.
КОС и газовый состав крови плода, как отражение последствий кислородной недостаточности при фетоплацентарной недостаточности
Синдром «плацентарной недостаточности» является одним из основных критериев гипоксии плода. В литературе достаточно четко сформулированы представления о ведущей роли нарушений маточно-плацентарного кровообращения в патогенезе этого состояния [22, 56, 57, 67,92, 101,103,109,179, 180].
Состояние плода и новорожденного определяется не только степенью кислородной недостаточности, но и выраженностью компенсаторно-приспособительных реакций. Только при определенной степени гипоксии и выраженности кислородного долга происходит срыв компенсаторных механизмов, что приводит к развитию перинатальной патологии [100].
Независимо от характера гипоксии, в организме плода возникают неспецифические адаптационно-компенсаторные реакции, которые следует учитывать при диагностике и лечении данной патологии. Формирование защитных механизмов, главным образом, обеспечивается деятельностью ЦНС и эндокринных органов [11, 67]. Важная роль принадлежит гормонам коры надпочечников и симпатико-адреналовой системе, «тканевым механизмам», определяющим перестройку тканевого дыхания в организме.
Среди компенсаторно-приспособительных реакций можно выделить более низкое снабжение организма плода кислородом по сравнению со взрослыми, увеличение скорости кровотока за счет увеличения частоты сердечных сокращений и минутного объема сердца, значительную кислородную емкость крови. Важное значение имеет наличие в крови фетального гемоглобина. Фетальный гемоглобин обладает способностью быстро присоединять кислород и легко отдавать его тканям, обеспечивая их достаточным количеством кислорода. Поддержание постоянного пуповинно - плацентарного кровотока происходит за счет разности давления в пуповинной вене и в нижней полой вене [15, 193]. При сдавлении пупочной вены, воздействии вазоактивных препаратов возможно изменение объема ОЦК у плода и в плаценте, что способствует поддержанию гомеостаза.
Особенности строения сердечно-сосудистой системы внутриутробного плода (наличие фетальных коммуникаций) обеспечивает в условиях гипоксии более медленное снижение парциального напряжения кислорода, чем у взрослого. В случае падения артериального давления или появления схваток значительная часть крови выключается из эффективного газообмена и становится резервной емкостью, обеспечивающей снабжение плода кислородом. В энергетике плода большой удельный вес имеет анаэробный гликолиз, который обеспечивается значительными запасами гликогена, энергетических и пластических продуктов обмена в жизненно важных органах. Развивающийся при этом у плода метаболический ацидоз повышает его устойчивость к кислородному голоданию [8].
При гипоксических состояниях у матери в качестве компенсаторных механизмов увеличивается масса плаценты с образованием большей поверхности газообмена [67]. У матери возрастает способность к переносу кислорода в результате усиления интенсивности маточно-плацентарного кровотока за счет увеличения поверхности плацентарной мембраны и емкости капиллярной сети плодовой части плаценты. При длительной кислородной недостаточности компенсаторные реакции проявляются гиперплазией плаценты в виде увеличения количества ворсинок и усиления их васкуляризации [21]. Однако по мнению И.Г. Дауроновой [26] отклонения в метаболическом статусе клетки наступают раньше морфологических изменений и более точно отражают состояние обменных процессов на клеточном уровне.
Адаптация биологической системы является в первую очередь «метаболической адаптацией», т.е., имеющей в своей основе количественное изменение обменных процессов в клетке [27]..
Согласно теории общей адаптации [55], на раннем этапе воздействия кислородной недостаточности - аварийной стадии адаптационного процесса - в организме преобладают явления мобилизации и активации функции большинства систем, затем устанавливается стадия относительно устойчивой адаптации, которая осуществляется процессами, происходящими на клеточном уровне. Этот период экономной и достаточно эффективной адаптации, носящей компенсаторный характер, сменяется стадией истощения приспособительных механизмов, которые уже носят патологический характер и в конечном итоге кислородная недостаточность вызывает деструктивные процессы в жизненно важных органах. Наиболее значительными считаются изменения макро- PI микрогемодинамики, метаболизма.
Показатели кислотно-основного состояния (КОС) и газов крови являются наиболее точным критерием состояния обменных процессов и наиболее объективно доказывают наличие гипоксии плода [102]. Постоянство гомеостаза и поддержание КОС внутренней среды являются важнейшими условиями жизнедеятельности, обеспечивающими полноценность метаболических процессов организма, и прежде всего окислительно - восстановительных реакций.
Родоразрешение беременных с фетоплацентарной недостаточностью
Процесс родов можно рассматривать как физиологический только с общебиологической точки зрения, но не с врачебной, ибо он является одной из наиболее значительных нагрузок в жизни человека. Действия врача на этапе родов особенно важны, но они будут эффективны лишь при учете факторов, ответственных за различные нарушения у плодов и новорожденных: пренатальных, интранатальных и постнатальных. Основой нарушений состояния плода, обусловленных этими факторами, является гипоксия [33].
На сегодняшний день большинство специалистов перинатальной медицины считают, что накануне родов следует оценить информационную значимость факторов, вызывающих угрожающие состояния плода [31, 92]. Определены понятия анте- и интранатального дистресса плода, включающие совокупность факторов, снижающих функциональные возможности плода на различных этапах беременности. По мнению Е.Н. Зарубиной и В.Ф. Кузина [31] исход родов для новорожденного определяется состоянием плода в конце беременности и методом родоразрешения.
Как считают В.И. Краснопольский и соавт. [41] в основе благоприятного исхода родов для плода и новорожденного при ФПН лежат такие мероприятия, как прегравидарная подготовка, компенсация основного заболевания, раннее выявление осложнений беременности и родов, проведение своевременной и адекватной медикаментозной коррекции.
Однако, исход беременности всегда оценивается по состоянию новорожденного и чаще всего, хотя и не всегда оправданно, связывается с родоразрешением. Мысль о том, что основу интранатальной охраны здоровья плода составляет правильный выбор тактики ведения осложненных родов, трудно оспорить [87].
Ведение родов в наше время нередко необоснованно агрессивно: часто производят раннее вскрытие околоплодного пузыря, расширяют показания к применению утеротонических средств, увеличивают частоту кесарева сечения [87]. С развитием клинической перинатологии благоприятный исход беременности и родов акушеры стали связывать с абдоминальным родоразрешением. [37].
Существует мнение, что абдоминальное родоразрешение влияет на перинатальные исходы. Повышение эффективности абдоминального родоразрешения связывают с правильным выбором показаний к операции и с оптимальным сроком его выполнения [96]. У сторонников подобного подхода существуют оппоненты, утверждающие, что кесарево сечение можно считать оправданным до тех пор, пока оно способствует снижению перинатальной заболеваемости и смертности. Современный анализ показывает, что частота кесарева сечения не должна превышать 20% [88].
Совершенно очевидно, что немаловажную роль в возникновении повреждений головного мозга у детей играют осложнения родового акта и способ родоразрешения, особенно при наличии нарушений по данным антенатального мониторинга [90]. Поэтому применительно к ФПН расширение показаний к кесареву сечению чаще бывает оправданным. С началом родовой деятельности нередко наступает срыв компенсаторных механизмов плаценты. Доказано, что плоды с пограничными компенсаторными возможностями плохо переносят стресс, связанный с родовой деятельностью. Поэтому родоразрешение при плацентарной недостаточности можно рассматривать в качестве компонента терапии [39]. В то же время важно избежать опасности кесарева сечения для плодов с достаточными функциональными возможностями, позволяющими хорошо перенести роды [11].
Заслуживает внимания тот факт, что даже плановое кесарево сечение не во всех случаях устраняет развитие перинатальной патологии ЦНС у детей, состояние которых было отягощено хронической кислородной недостаточностью [90]. Кроме того, нельзя Не учитывать риска. многочисленных осложнений, которые несет в себе кесарево сечение [54, 112]. По мнению Н.М. Подзолковой и соавт. [72] прогрессирующий рост септических больных и неизбежных в связи с этим материальных затрат обусловлен комплексом социальных и медицинских факторов, среди которых одно из приоритетных значений имеет расширение показаний к кесареву сечению.
Принцип деления пациентов на группы
Было проведено обследование 143 роженицы при гестации 37-42 недели и их плодов. Проанализированы различные способы родоразрешения и виды анестезиологического пособия, проведено обследование новорожденных, выявлены особенности их состояния при рождении. Основную группу исследования составили 103 беременные с ФПН и проявлениями острого дистресса плода. Дополнительно были обследованы 40 рожениц без ФПН и дистресса плода в родах, составившие группу сравнения В зависимости от способа родоразрешения пациентки каждой группы были разделены на две подгруппы: I подгруппу составили 52 пациентки с ФПН, которые были родоразрешены через естественные родовые пути. II подгруппа - 51 пациентка с ФПН, все женщины были родоразрешены абдоминально. III подгруппа - 20 пациенток без проявлений ФІШ, которые были родоразрешены через естественные родовые пути. IV подгруппа - 20 пациенток без проявлений ФПН, которые были родоразрешены абдоминально по показаниям, не связанным с ФПН.
Анализ особенностей анамнеза показал, что возраст беременных варьировал от 16 до 40 лет, в среднем составил (медиана) - 27 лет, квартили 24 и 30 лет.
Неработающие составили 25,9% (37), работа без вредностей выявлена у 61,5%) (88), учащихся - 6,3%) (9), работа с профессиональными вредностями у 7,7% (11). Различия распределений по группам не достоверны.
Анализ анамнестических данных показал высокую частоту детских инфекционных заболеваний - от 72,2% до 88%, частота аллергических реакций - 19,2% в I подгруппе (10), 23,5% в II подгруппе (12), 10% и 15% в III и IV подгруппах соответственно. Вредные привычки (курение) выявлены у 13,5% (7) пациенток первой подгруппы и 9,8% (5) второй, в III и IV подгруппах пациенток с вредными привычками не было (различия распределений статистически не достоверны).
Различные экстрагенитальные заболевания имели место у 81,4% (116) рожениц (таблица 3), из них эндокринная патология - у 14% (20), заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — у 19,6% (28), заболевания почек и мочевыделительных путей (МВП) - у 12,6% (18), заболевания сердечно-сосудистой системы - у 28% (40), инфекционные заболевания легких и верхних дыхательных путей - у 14,7% (21), анемии - у 25,2% (36). Обращает внимание высокая частота анемии, заболеваний сердечно-сосудистой системы, заболеваний легких и верхних дыхательных путей, заболеваний ЖКТ и мочевыводящих путей.
При анализе репродуктивной функции выявлен высокий процент повторнобеременных первородящих - 30,8% (44). Частота самопроизвольных выкидышей в различные сроки гестации не отличалась от среднестатистического показателя в популяции (4 - 10% по данным Simon N. V., Deter R. L., Kofinas A. D. 1994). Обращает внимание высокая частота абортов в анамнезе у пациенток исследуемых групп (от 20% до 48%). Кесарево сечение в анамнезе отмечено у 6,3% (9) женщин.
Осложненное течение беременности выявлено у всех пациенток I и II подгрупп беременных, что имело достоверные отличия от результатов подгрупп сравнения: 55% в III группе и 60%о - в IV (р 0,01). Результаты проведенного анализа представлены в таблице 7. Как видно из таблицы, основные различия касаются состояния фетоплацентарного комплекса у пациенток различных подгрупп.
Длительность родов в I подгруппе составила 6 часов 40 минут (5 часов 35 минут - 9 часов 35 минут): 1-го периода - 5 часов 50 минут (5 часов - 8 часов), 2-го периода - 24 минуты (15 минут - 40 минут), 3 период - 5 минут. Длительность безводного промежутка была равна - 6 часов 05 минут (4 часа 30 минут- 8 часов 45 минут).
В III подгруппе (сравнения) длительность родов составила 6 часов 30 минут (5 часов 25 минут - 8 часов 50 минут): 1 период - 6 часов минут (4 часа 45 минут - 8 часов 15 минут), 2 период - 25 минут (15 минут -30 минут), 3 период - 5 минут. Длительность безводного промежутка - 5 часов 30 минут (3 часа 25 минут - 7 часов).
Стимуляция родовой деятельности в I подгруппе проведена у 34,6% (18), в III подгруппе (сравнения) у 5% (1), эпизиотомии выполнены у 21,2%о (11) и 30% (6) соответственно, медикаментозное обезболивание проведено в I подгруппе у 50% (26), в III подгруппе (сравнения) у всех 20 пациенток, ДПА была проведена 26 женщинам I подгруппы.
КОС и газовый состав плодовой крови при ФПН взависимости от метода обезболивания самопроизвольных родов
Несмотря на многофакторную природу ПН, имеются определенные закономерности в развитии этого синдрома. Как правило, можно четко выделить два пути формирования хронической плацентарной недостаточности (ПН).
1. Нарушение питательной функции или трофическая недостаточность, при которой нарушается всасывание и усвоение питательных продуктов, а также синтез собственных продуктов обмена веществ плода, что приводит к формированию СЗРП.
2. Дыхательная недостаточность, заключающаяся в нарушении транспорта кислорода и углекислоты и приводящая к гипоксии плода.
Как правило, первично нарушается трофическая функция плаценты и лишь позднее меняется газообмен на уровне плацентарного барьера. Однако оба названных пути развития нарушений функции плаценты могут также существовать самостоятельно.
Из числа обследованных рожениц основной группы (103 пациентки) 52 женщины были родоразрешены через естественные родовые пути. У всех была выявлена фетоплацентарная недостаточность, при этом у 24 плодов была диагностирована задержка внутриутробного развития (СЗРП), а у 28 имелись признаки хронической гипоксии плода. Все беременные были разделены на 4 подгруппы в зависимости от клинической симптоматики ФПН и метода обезболивания родов: 1а -СЗРП и медикаментозное обезболивание родов (12); 16 — СЗРП и ЭА (12) ; 1в - хроническая гипоксия плода и медикаментозное обезболивание (14), 1г - хроническая гипоксия плода и родоразрешение на фоне ЭА (14). Перед родами всем пациенткам проведена импульсная допплерометрия, результаты которой представлены в таблице 20.
Проведенные исследования свидетельствовали об отсутствии достоверных различий гемодинамических параметров у пациенток с хронической внутриутробной гипоксией плода (между подгруппами 1в и 1г) и без внутриутробной гипоксии плода (между подгруппами 1а и 16), что подтверждает однородность групп. В то же время подгруппы с гипоксией плода и с СЗРП достоверно различались (р 0,05) по степени выраженности гемодинамических нарушений в системе мать - плацента -плод (подгруппа 1в от подгруппы 1а и подгруппа 1г от подгруппы 16) (рисунок 8).
Из 28 пациенток групп 1в и 1г (самопроизвольные роды), которым диагностировалась гипоксия плода, 22-м (12 и 10) диагноз хронической гипоксии плода был уставлен во время беременности на основании комплексного клинико-лабораторно го обследования пациенток, при этом изменения на кардиотокограмме наблюдались у 15 (8 и 7) пациенток. У 4 (2 и 2) из этих 22 пациенток во время родов не выявлено признаков гипоксии плода, что вероятно явилось следствием успеха лечебных мероприятий. Признаки гипоксии плода в родах выявлялись у остальных 18 (10 и 8) пациенток и у 6 (2 и 4) пациенток, которым диагноз гипоксии плода во время беременности не был установлен, но у которых была отрицательная динамика параметров КТГ в родах, что нами было расценено как развитие острой гипоксии плода (см. таблицу в главе 2), возможно на фоне хронической. Изменения КТГ Изменения KIT Изменения КТГ Острая гипоксия во время в латентной фазе в активной фазе на фоне беременности родов родов анестезии Рисунок 9. Изменения КТГ-параметров во время беременности и в родах у пациенток исследуемых групп
Отметим, что у всех этих 6 пациенток во время беременности наблюдались неблагоприятные значения допплерометрических показателей.
В таблице 21 представлены параметры газового состава крови и КОС в артерии и вене пуповины плодов в зависимости от метода обезболивания самопроизвольных родов. Из таблицы очевидно, что в венозной плодовой крови прослеживаются различия по уровню рН. Эти различия достоверны для плодов, перенесших внутриутробную гипоксию (подгруппы 1в и 1г): при проведении родов на фоне ЭА уровень рН достоверно ниже, чем при применении медикаментозного обезболивания (р 0,05). Достоверные различия определяются между подгруппами 1в - 1а и подгруппами 1г - 16 (р 0,05): при отсутствии хронической гипоксии показатель рН выше. Имеются также различия, касающиеся напряжения углекислого газа в крови из артерии пуповины; рСОг достоверно выше в венозной крови плодов с хронической внутриутробной гипоксией, родоразрешение которых проводилось на фоне ЭА.
