Введение к работе
Актуальность проблемы: Отслойка хориона и как следствие потеря плода на ранних сроках беременности является частым осложнением периода гестации, составляя 20-25% от числа всех беременностей (Фадеева Н.И., 2004г.; Стрижаков А.Н., 2007г.; Кирющенков П.А., 2010г.). Причины и механизмы развития отслойки хориона разнообразны и зависят от многих факторов.
Согласно исследованиям последних лет, в развитии привычного невынашивания беременности велика роль тромбофилии. По мнению Макацария А.Д. и соавт., 2007г., генетические формы тромбофилии и антифосфолипидный синдром являются одной из ведущих причин невынашивания беременности. Их диагностируют у 70-77% пациенток с потерями плода в анамнезе.
Успешное развитие беременности во многом зависит от адекватной имплантации, трансформации спиральных артерий (в результате инвазии трофобласта) и плацентации с установлением полноценного кровотока в системе мать-плацента-плод и формирования сигналов в организме матери, запускающих адаптационные механизмы беременности. Обеспечивает эти процессы гармоничная работа иммунной, эндокринной систем и системы гемостаза (Серов В.Н.,2008г.; Бицадзе В.О., 2009г.; Кирющенков П.А., 2010г.; Hill J.A., 2000; Maso G., D’Ottavio G., 2005).
Роль тромбофилии в развитии акушерских осложнений и репродуктивных потерь активно изучается с 90-х годов прошлого столетия, когда были открыты ряд генетических форм тромбофилии и антифосфолипидный синдром.
Тромбофилии через тромботические и нетромботические эффекты приводят к нарушению процессов имплантации, инвазии трофобласта и дальнейшего функционирования плаценты (Сидельникова В.М., 2004г.; Стрижаков А.Н., 2007г.; Макацария А.Д. и соавт., 2007г., 2009г.), которые представляются многоступенчатым процессом эпителиально-гемостазиологических взаимодействий со сложной аутокринной-паракринной регуляцией.
Так, антифосфолипидные антитела (АФА) способны изменять адгезивные характеристики предимплантационного эмбриона через прямое взаимодействие с клетками эмбриона, повреждать трофобласт активированным комплементом и формировать аномальный трофобласт в результате непосредственного связывания с АФА, нарушать слияние синцития, подавлять продукцию хорионического гонадотропина, снижать глубину инвазии трофобласта в результате связывания АФА с эндотелием материнских сосудов, нарушать взаимодействие трофобласт-эндотелий за счет изменения экспрессии молекул адгезии трофобласта (снижение a1 и повышение a5 – интегринов), нарушать целостность аннексинового щита и, как следствие, снижать естественные противотромботические эффекты на границе материнской крови и трофобласта путем предоставления фосфолипидных матриц для реакций свертывания крови, активировать макрофаги, клетки естественных киллеров, усиливать продукцию провоспалительных цитокинов, снижать активность фибринолиза путем повышения уровня PAI-1 и TAFI.
Это определяет подходы к терапии и профилактике осложнений беременности, предусматривающие применение препаратов, нормализующих функции свертывающей системы крови: антиагрегантов и антикоагулянтов.
Тем не менее, несмотря на выяснение некоторых механизмов патогенеза такого осложнения беременности и родов как отслойка ворсин хориона, вопросы разработки эффективных и оптимальных методов терапии и профилактики возникающих тромбогеморрагических осложнений продолжают оставаться открытыми, что свидетельствует об актуальности проведенного исследования.
Цель исследования: совершенствование принципов профилактики геморрагических и тромботических осложнений при отслойке ворсин хориона.
Задачи исследования:
1. Изучить частоту и структуру генетических форм тромбофилии у беременных с отслойкой ворсин хориона.
2. Изучить частоту циркуляции антифосфолипидных антител у беременных с отслойкой ворсин хориона.
3. Изучить возможность и эффективность противогеморрагической терапии препаратами транексамовой кислоты при возникновении отслойки ворсин хориона, определить условия и показания к их назначению.
4. Изучить возможность и эффективность противотромботической профилактики препаратами низкомолекулярных гепаринов, определить условия и показания к их назначению у пациенток с отслойкой ворсин хориона.
Научная новизна работы:
Впервые в нашей стране исследована роль тромбофилии в развитии такого осложнения беременности как отслойка хориона.
Изучены частота и структура генетической тромбофилии, частота и спектр антифосфолипидных антител у пациенток с отслойкой ворсин хориона.
Изучена возможность и эффективность противогеморрагической терапии препаратами транексамовой кислоты при возникновении отслойки ворсин хориона, определены условия и показания к их применению.
Изучены возможность и эффективность противотромботической профилактики препаратами низкомолекулярных гепаринов, определены условия и показания к их назначению у пациенток с отслойкой ворсин хориона.
Практическая значимость:
Выполнение работы дало возможность оценить частоту циркуляции антифосфолипидных антител и генетических форм тромбофилии как фактора риска отслойки ворсин хориона, что позволило обогатить знания в отношении патогенетических механизмов развития данного осложнения беременности.
Выявление частоты и структуры тромбофилии как независимого фактора риска отслойки ворсин хориона позволило совершенствовать принципы патогенетической терапии и профилактики указанного осложнения.
Клинически оценен эффект применения препаратов транексамовой кислоты в качестве противогеморрагического препарата и препаратов низкомолекулярного гепарина с целью противотромботической терапии и профилактики в процессе ведения беременных с отслойкой ворсин хориона и тромбофилией.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Тромбофилия, обусловленная генетическими мутациями и полиморфизмами и циркуляцией антифосфолипидных антител, является независимым фактором риска развития отслойки хориона.
2. Применение препаратов транексамовой кислоты в сочетании с низкомолекулярным гепарином при отслойке хориона позволяют сохранить беременность и избежать неблагоприятного ее исхода у пациенток с тромбофилией.
3. Применение противотромботических препаратов с фертильного цикла и ранних сроков беременности позволяет предупредить повторную отслойку хориона у пациенток с тромбофилией.
Личный вклад соискателя.
Личный вклад автора в работу заключается в определении цели и задач исследования, анализе и обобщения результатов, а также в непосредственном участии в их получении. Автором лично проводились все ультразвуковые исследования и диагностика отслойки хориона, осмотр и консультация пациенток, отбор в исследуемые группы, назначение терапии, направление на исследования и наблюдение вплоть до родоразрешения (как через естественные родовые пути, так и путем операции кесарево сечение), в котором автор также принимал личное участие. В процессе работы над диссертационной работой, автором освоены методики проведения гемостазиологического исследования, методы выявления циркуляции антифосфолипидных антител и генетических форм тромбофилии. Самостоятельно проведено более 1000 исследований по диагностике патологии в системе гемостаза. В целом по диссертации и по результатам научных публикаций, отражающих ее содержание, личный вклад может быть оценен как превышающий 80%.
Апробация диссертационного материала.
Диссертация обсуждена и апробирована на расширенной конференции кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова г. Москвы 13 января 2010 г. (Протокол № 9). Диссертация рекомендована к защите.
Внедрение результатов в практику:
Полученные результаты исследования и основные рекомендации используются в практической работе Одинцовского родильного дома, Медицинского Женского Центра г. Москвы и внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.
Публикации:
По представленной работе опубликовано 5 научных работ, в том числе 1 в журнале, рекомендованном ВАК РФ.
Объем и структура диссертации:
Диссертационная работа изложена в традиционной форме, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа представлена на 121 страницах машинописного текста, иллюстрирована рисунками и таблицами. Библиографический указатель включает 183 источника литературы, из которых 70 – отечественных и 113 – иностранных авторов.
