Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема рвоты беременных – одна из актуальных в современном акушерстве, поскольку эта форма патологии относится к распространенным и тяжелым осложнениям беременности.
Частота рвоты беременных составляет, по данным ряда авторов, от 8,5 до 13,5% (Дьякова Е.П., 1998; Нисвандер К., Эванс А., 1999; Скоркина С.М., 2005; Tsang I.S., Katz V.L., Wells S.D., 2010; FitzGerald C.M., 2004). Высокая частота развития патологии обусловлена неудовлетворительным состоянием здоровья беременных, а также воздействием стрессорных раздражителей, обеспечивающих не только развитие компенсаторно-приспособительных реакций, но и усиливающих механизмы дезадаптации в процессе развития беременности.
У пациенток, страдающих рвотой беременных, развиваются дегидратация, метаболические и электролитные нарушения, а также выраженные нарушения содержания витаминов. При тяжелом течении рвоты беременных отмечаются такие осложнения, как энцефалопатия Вернике, спазм церебральных артерий, коагулопатия и периферическая нейропатия (Togay-Isikay C., Yigit A., Mutluer N., 2007; Miller F., 2002). Согласно данным литературы, до введения в практику внутривенных инфузий смертность от неукротимой рвоты беременных составляла 159 смертей на 1 млн. родов (Tsang I.S., Katz V.L., Wells S.D.,2010).
Рвота беременных опасна не только для самой женщины, страдающей данным видом патологии. При чрезмерной рвоте беременность в дальнейшем осложняется гестозом, преждевременными родами, рождением детей с малой массой тела (Depue R.H., Bernstein L., Ross R.K. et al.,2007; Zhang J., Cai W.W., 2009).
А.Jarnfelt-Samsioe, G.Samsioe, G.M.Velinder (2007) сообщают о прерывании приблизительно 2% беременностей при развитии тяжелой формы рвоты беременных.
Цель работы
Оптимизация тактики ведения пациенток с рвотой беременных с учетом характера системных метаболических расстройств при данной патологии.
Задачи исследования
-
Изучить состояние белкового спектра крови, а также ее клеточного состава и гематокрита при рвоте беременных различной степени тяжести, выявить прогностически неблагоприятные признаки.
-
Установить характер изменений коагуляционного звена системы гемостаза у пациенток с рвотой беременных различной степени тяжести.
-
Изучить состояние процессов липопероксидации и аутоинтоксикации при рвоте беременных различной степени тяжести, дать оценку эффективности общепринятой комплексной терапии.
-
Разработать новые диагностические и прогностические критерии степени тяжести рвоты беременных с целью оценки эффективности ее терапии на основе мониторинга показателей липопероксидации, аутоинтоксикации, клеточного состава крови, коагуляционного гемостаза и фибринолиза в динамике заболевания.
-
Патогенетически обосновать целесообразность использования плазмафереза в комплексной терапии рвоты беременных. Проанализировать влияние дискретного плазмафереза на системные метаболические расстройства и интегративные показатели состояния процессов коагуляционного гемостаза у пациенток с рвотой беременных с целью оптимизации тактики ведения беременных при этой патологии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
В работе впервые показано, что клинические проявления рвоты беременных закономерно сочетаются с системными метаболическими расстройствами, включающими активацию процессов липопероксидации, развитие аутоинтоксикации, гипоальбуминемии, гипер-1-, 2 , - и -глобулинемии, а также повышение активности сывороточных трансаминаз - интегративных показателей синдрома цитолиза. При этом отмечены ускорение СОЭ, развитие лимфопении, тромбоцитопении, повышение количества мегалотромбоцитов, увеличение показателя гематокрита.
-
Выраженность системных метаболических сдвигов, изменений коагуляционного потенциала и клеточного состава крови при рвоте беременных четко коррелирует с тяжестью клинических проявлений заболевания.
-
Важными патогенетическими факторами нарушения микроциркуляции, развития циркуляторной гипоксии у пациенток, страдающих рвотой беременных, являются сдвиги коагуляционного потенциала крови (активация прокоагулянтного звена системы гемостаза) и подавление активности системы фибринолиза.
-
В качестве дополнительных диагностических и прогностических критериев тяжести течения рвоты беременных и оценки эффективности ее терапии могут быть использованы интегративные показатели состояния коагуляционного гемостаза, а также белкового спектра и клеточного состава периферической крови. Чувствительным объективным критерием оценки нарушения гомеостаза пациенток с рвотой беременных являются показатели степени выраженности аутоинтоксикации, интенсивности липопероксидации, стабильности биологических мембран.
-
Анализ результатов собственных исследований на основе данных литературы позволил апробировать и рекомендовать в комплексной терапии пациенток с рвотой беременных метод дискретного плазмафереза, на фоне применения которого отмечены положительные сдвиги клинической картины заболевания, метаболизма и коагуляционного потенциала крови.
Научная новизна исследования
В диссертационном исследовании впервые выявлены прогностически неблагоприятные системные метаболические расстройства при рвоте беременных. Установлено, что при среднетяжелом течении рвоты беременных наблюдается активация процессов липопероксидации, развитие синдрома цитолиза, эндогенной интоксикации, а также активация прокоагулянтного звена системы гемостаза. При тяжелом течении рвоты беременных нарастают системные метаболические расстройства в виде гипо- и диспротеинемии, аутоинтоксикации, активации процессов липопероксидации, развития синдрома цитолиза, а также гиперкоагуляционные сдвиги в системе гемостаза и подавление активности фибринолитической системы крови.
Впервые выявлены количественные и качественные изменения клеточного состава периферической крови, коррелирующие с тяжестью рвоты беременных: нарастание среднего объема эритроцитов и уменьшение средней концентрации гемоглобина в эритроците, развитие лимфопении, тромбоцитопении, анизоцитоза тромбоцитов, нарастание уровня мегалотромбоцитов, увеличение гематокрита.
Обосновано использование плазмафереза в комплексной терапии чрезмерной рвоты беременных, приводящее к быстрому купированию клинических проявлений заболевания, системных метаболических расстройств и сдвигов коагуляционного потенциала крови.
Практическая значимость работы
В качестве дополнительных информативных критериев тяжести течения заболевания и оценки эффективности его комплексной терапии рекомендовано определение содержания в крови одного из продуктов липопероксидации - малонового диальдегида, а также содержания в крови молекул средней массы - интегративного показателя выраженности эндогенной интоксикации.
Разработаны дополнительные диагностические и прогностические критерии оценки степени тяжести рвоты беременных, эффективности ее комплексной терапии - показатели клеточного состава крови, активности сывороточных трансаминаз - АЛТ, АСТ, а также состояния коагуляционного потенциала и фибринолитической системы крови.
Результаты диссертационного исследования позволили рекомендовать включение метода дискретного плазмафереза в комплексную терапию пациенток с чрезмерной рвотой беременных, что способствует быстрому купированию клинических проявлений патологии, выраженности эндогенной интоксикации, сдвигов коагуляционного потенциала и фибринолитической активности крови.
Апробация работы и внедрение в практику ее результатов
Материалы работы доложены и представлены на II Международной научно-практической конференции «Современные направления теоретических и прикладных исследований, 2010» (г. Одесса, 2010); XVI Межгородской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» (СПб., 2010); научно-практической конференции «Современные аспекты практической медицины» (Саратов, 2010); III общероссийской научной конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине» (Сочи, 2010); международной научной конференции «Актуальные вопросы науки и образования» (Москва, 2011).
Работа доложена и обсуждена на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии ФПК и ППС, акушерства и гинекологии лечебного и педиатрического факультетов ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И.Разумовского» Министерства здравоохранения и социального развития РФ в 2011 г.
Предложенный в работе метод оценки тяжести течения рвоты беременных с использованием интегративных показателей состояния белкового спектра крови, ее коагуляционного потенциала и клеточного состава, степени выраженности аутоинтоксикации и синдрома цитолиза, а также принципы патогенетической терапии указанной патологии с включением дискретного плазмафереза апробированы в отделении патологии беременности МУЗ «Перинатальный центр» г.Энгельса и в отделениях гинекологии МУЗ «Городская клиническая больница» №8 г.Саратова.
Результаты исследований используются в процессе обучения студентов, интернов и ординаторов на кафедрах акушерства и гинекологии ФПК и ППС, акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И.Разумовского» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.
Публикации
Основные результаты работы изложены в 12 публикациях, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования России.
Объем и структура работы
Работа изложена на 166 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объектов и методов исследований, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, состоящего из 68 отечественных и 225 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 38 таблицами и 20 рисунками.
