Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема профилактики и диагностики вагинитов в перименопаузе, одним из существенных факторов патогенеза которых является дефицит эстрогенных влияний, не всегда учитывается в должной степени, что отражается и на эффективности лечебных мероприятий (Вихляева Е.М.,1997; Зайдиева Я.3.,1997; Gluer С, 1997).
Сформировались научные представления об определенной этапности клинических симптомов эстрогенного дефицита: вегето-невротические проявления климактерического синдрома, затем урогенитальные расстройства(55-60 лет) и, наконец, сердечно-сосудистые заболевания и остеопороз (Савельева Г.М. и соавт.,1999; Cincinnati О.Н. et al., 1997; Charo S. et al, 1998; Morishita E. et al, 1998). Однако внедрение современных методов исследования позволило установить, что некоторые формы УТР начинают формироваться уже в пременопаузе (Buer D. et al, 1997; Greendale G.A. et al, 1997; YeapS.S.etal ,1998).
Развитие оперативной гинекологии привело к значительному увеличению числа гшнгистерэктомий в общей структуре хирургических вмешательств у женщин в возрасте 40-45 лет (Володин С.К.,1997; Цивьян Б.Л. и соавт.,1998). Установлено, что даже гистерэктомия (при сохранении яичников) сопровождается целым рядом нейро-эндокринных и урогенитальных расстройств, формирующихся в течение ближайших 3 лет после операции (Дикке Г.Б., 1996; Кулаков В.И. и соавт., 1999) и получивших название «синдрома гюстгистерэктомии» (Макаров О.В. и соавт., 2000). Пангистерэктомия или удаление яичников приводит к хирургической менопаузе и «постовариоэктомическому синдрому» (Кулаков В.И., Сметник В.П., 2001) в течение ближайшего года после операции (Haarbo J. et al, 1996), при этом на степень тяжести патологических проявлений самое существенное влияние оказывает резкое снижение уровня эстрогенов (Краснопольский В.И., Рубченко Т.Н. ,1998; Броженко В.В., 2001, Chittacharoen A. et al , 1996). Кроме того, оперативное удаление матки и яичников в пременопаузе, с последующими гормональными сдвигами накладываются на уже имеющиеся изменения в нейро-эндокринной системе, психо-эмоциональной сфере и урогенитальном тракте и потенцируют их прогрессирование (Тювина Н.А., Балабанова В. В., 1997; Руднев СВ. и соавт., 2001; Bak А.А. et al, 1997).
Симптомы вагинита с нарушением контроля мочеиспускания или без него встречаются после радикальных операций на матке более чем у 2/3 больных (Пушкарь Д.Ю., 1990; Эверт Б. И и соавт., 1998; Zip G.Y. et al, 1997). При экстрипации матки повреждается и удаляется большая часть маточно-влагалищного нервного сплетения, нарушается процесс передачи регулирующих нервных импульсов от тазовых органов, что часто и проявляется в различных вариантах сенсорных и трофических нарушений урогенитального тракта (Siddle N. et al, 1997).
УГР занимают значительный удельный вес у гинекологических больных, обращающихся за амбулаторной помощью в женскую консультацию, причем истинную частоту расстройств установить невозможно, так как многие женщины умалчивают о своих проблемах (Балан В.Е. и соавт., 2001; Nilsson К. et al, 1997), отрицательно влияющих на качество их жизни (Сметник В.П. и соавт., 2000; Dimic A. et al, 1997).
Вагиниты в перименопаузе являются полиэтиологическим заболеванием, в качестве причины воспалительного процесса на фоне гипоэстрогении и дисбиоза в составе микрофлоры влагалища различной степени выраженности могут выступать различные микроорганизмы (Кира Е.Ф.,2001).
Наиболее частыми формами заболевания в пре- и постменопаузе
являются бактериальный вагиноз (БВ), кандидозный (KB) и
неспецифический (НВ) вагинит (Макаров О.В. и соавт., 2000; Кулаков В.И., Сметник В.П.,2001 ). Лечение заболеваний нередко проводится только антисептическими средствами для общего и локального применения, которые часто приводят к дестабилизации экосистемы влагалища и кишечника с развитием их дисбиоза, что способствует формированию затяжных, рецидивирующих воспалительных процессов (Notelovitz М., 1997; Baron Y.M. et al,1998). Существующая тесная анатомическая близость толстой кишки и гениталий, единство системы иннервации, крово- и лимфообращения определяет наличие единого дисбиотического процесса (Серов В.Н. и соавт., 2001).
Результаты многочисленных научных исследований позволили сформулировать концепцию о ЗГТ и стимулировали создание широкого арсенала лекарственных форм, предназначенных для профилактики и лечения УГР (Barlow D.H. et al , 1997; Col N.S. et al , 1997; Gluer C. et al , 1997; Graaf Y. et al , 1997; Rosano G.M. et al, 1997; De Oliveira A.O., 1999). Однако существующие рекомендации по ее применению не учитывают вероятность низкой биодоступности пероральных гормональных препаратов на фоне дисбиоза кишечника, что может объяснять отсутствие эффекта от их применения или хронизацию УГР. В доступной литературе отсутствуют сведения о роли сочетанной сорбционной терапии (интравагинальная, энтеросорбция) у больных с вагинитами в перименопаузе, не учитывается значение эффективного лечения недержания мочи для устранения воспалительных процессов во влагалище, все эти данные требуют дальнейшего изучения и уточнения.
Цель исследования: Повышение эффективности патогенетически обоснованной комплексной терапии больных с рецидивирующими вагинитами в перименопаузальном периоде. Задачи исследования: 1. Выяснить частоту и клиническое течение рецидивирующих вагинитов у больных в перименопаузе
Изучить результаты бактериологических исследований содержимого влагалища и биоценоза кишечника у больных с вагинитами в перименопаузе
Установить частоту и клиническое течение сопутствующих урологических расстройств у больных с рецидивирующими вагинитами в перименопаузе.
Оценить эффективность различных методов лечения больных с рецидивирующими вагинитами и сопутствующими урологическими расстройствами в перименопаузальном периоде.
Разработать алгоритм комплексного лечения больных с рецидивирующими вагинитами в перименопаузе.
Научная новизна исследования.
1.Выяснено, что рецидивирующие вагиниты в 68,3% случаев возникают у больных после хирургической менопаузы. Постовариоэктомический синдром в этих случаях часто включает также недержание мочи ( 62,5%), психо-эмоциональные и нейро-вегетативные проявления климактерического синдрома (69,9%) и дисбиоз кишечника (100,0%), поэтому подобных пациенток следует считать тяжелыми больными, требующими срочного лечения.
2.Установлена коррелятивная связь нарушений микроэкологии влагалища и кишечника, что требует их одновременной терапевтической коррекции.
3.Выявлено, что недержание мочи (СНМ, СФНМ) в перименопаузе за счет частого использования больными гигиенических процедур также является патогенетическим фактором хронизации воспалительного процесса влагалища и вульвы.
4.Установлены рациональные способы применения ЗГТ, сорбционной терапии (интравапшальная, энтеросорбция) и толтеродина при лечении больных с рецидивирующими вагинитами в перименопаузе, в том числе с различными урологическими расстройствами и дисбиозом кишечника.
Практическая значимость исследования.
На основании бактериологических исследований содержимого влагалища и биоценоза кишечника, клинико-уродинамического обследования у больных с вагинитами в перименопаузе и сопутствующими урологическими расстройствами разработана эффективная методика их комплексного лечения (парентеральное введение препаратов для ЗГТ, пероральная и интравапшальная сорбционная терапия с пробиотиками, купирование императивных расстройств мочеиспускания и др.) и предупреждения рецидивов заболевания.
Положення , выносимые на защиту:
Рецидивирующие вагиниты, особенно после хирургической менопаузы, в сочетании с недержанием мочи, сопутствующими проявлениями климактерического синдрома и дисбиозом кишечника являются частой и тяжелой патологией перименопаузального периода.
Биодоступность препаратов для заместительной гормональной терапии в случаях перорального приема при наличии дисбиоза кишечника низкая, для быстрого и эффективного лечения больных с урогенитальньши расстройствами требуется парентеральное применение лекарственных средств.
Необходимым условием для скорейшего выздоровления значительной части больных с рецидивирующими вагинитами является адекватная терапия недержания мочи.
Комплексная сорбционная (интравагинальная, энтеросорбция) терапия с пробиотиками, сочетающаяся с парентеральным введением препаратов для заместительной гормональной терапии восстанавливает микроэкологию влагалища и кишечника, предотвращая рецидивы урогенитальных расстройств.
Внедрение результатов:
Результаты работы и основные рекомендации внедрены в практику работы женской консультации больницы №70 и Центра планирования семьи Восточного округа г. Москвы.
Апробация результатов работы.
Материалы исследований доложены на конференции кафедры акушерства и гинекологии факультета постдипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.
Структура и объем работы.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики обследованных больных и методов исследования, двух глав с анализом собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 110 страницах машинописного текста, включает 22 таблицы. Библиография содержит 201 источник, в том числе 60 отечественных и 141 зарубежных авторов
