Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные представления о многоплодной беременности (Обзор литературы) 11
1.1. Эпидемиология и патология многоплодной беременности 11
1.2. Течение беременности, родов и состояние новорожденных при многоплодной беременности 18
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 31
2.1. Клиническая характеристика пациенток с многоплодной беременностью 32
2.2. Методы исследования 36
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований. Медико-социальная характеристика женщин с многоплодной беременностью в современных условиях 44
3.1. Официальная статистика многоплодной беременности в Республике Таджикистан 44
3.2. Репродуктивное здоровье и репродуктивное поведение женщин с многоплодной беременностью 49
3.3. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с многоплодной беременностью 52
3.4. Перинатальные исходы у женщин с многоплодной беременностью 59
ГЛАВА IV. Особенности пренатального развития плодов у женщин с многоплодной беременностью 69
4.1. Течение многоплодной беременности и родов в зависимости от типа плацентации 69
4.2. Гемодинамические особенности в системе мать-плацента-плод при многоплодной беременности 72
4.3. Патоморфологическая характеристика последа при многоплодной беременности 88
4.4. Эффективность комплексного динамического лечебно-профилактического мониторинга для женщин с многоплодной беременностью 94
ГЛАВА V. Обсуждение полученных результатов 102
Выводы
Практические рекомендации из
Список литературы 115
- Эпидемиология и патология многоплодной беременности
- Клиническая характеристика пациенток с многоплодной беременностью
- Официальная статистика многоплодной беременности в Республике Таджикистан
- Течение многоплодной беременности и родов в зависимости от типа плацентации
Введение к работе
Актуальность проблемы. Многоплодная беременность была и остается одной из актуальных проблем акушерства и является предметом научных исследований в ряде стран. [79, 80, 87, 113, 165, 167]. Популяционные исследования в экономически развитых странах указывают на корреляцию частоты многоплодной беременности с уровнем рождаемости, при этом отмечен более интенсивный рост темпа многоплодной беременности [100, 101, 102, 130, 180]. В России, где демографические показатели свидетельствуют о депопуляции, рост многоплодных беременностей за последние десять лет обусловлен внедрением современных репродуктивных технологий, как ЭКО и ПЭ (в РФ в 2000 году показатель многоплодных родов составил 0,7%; в Москве — 0,9%; в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАН - 2,2%).
Женщины с самопроизвольно наступившей многоплодной беременностью представляют в настоящее время научный интерес, особенно в странах Центрально-азиатского региона, где высоки показатели рождаемости, материнской и перинатальной смертности [45, 46, 47].
Литературные данные последних лет свидетельствуют, что многоплодная беременность является моделью плацентарной недостаточности, сопровождается значительным числом осложнений, повышенным уровнем потерь плодов на всех сроках гестации, существенными проблемами здоровья близнецов, а также осложнениями послеродового периода [9, 10, 32, 65, 75, 76, 83, 100, 103, 124, 155, 182]. Большинство авторов указывают, что перинатальная смертность при многоплодных родах в 3-4 раза выше, чем при одноплодных, а материнская -в 2-4 раза [6, 7, 35, 50, 61, 73, 79, 86, 134]. Высокая частота осложнений беременности и родов у женщин с многоплодием обуславливает значительную неонатальную заболеваемость близнецов [12, 66, 79, 80, 94, 148, 156, 179]. В связи с этим диагностика многоплодной беременности, ее
достоверность, сроки установления многоплодия имеют большое значение для ее исхода как для матери, так и для плода [13, 96, 104, 152]. В настоящее время накоплен большой опыт в изучении маточно-плацентарного кровотока при различных акушерских осложнениях [18, 28, 30, 36, 43, 48, 53, 54, 123], при этом менее изучены допплерометрические изменения при многоплодной беременности, их особенности при различных типах плацентации [41, 42, 52].
С учетом происходящих изменений в структуре здравоохранения, расширения арсенала лекарственных препаратов и внедрением программ по безопасному материнству, изучение осложнений самопроизвольно наступившей многоплодной беременности и их профилактика является актуальным в Таджикистане, регионе высокой рождаемости и репродуктивных потерь. Это определило выбор настоящего исследования.
Цель исследования: разработка мероприятий динамического наблюдения женщин с многоплодной беременностью для улучшения акушерских и перинатальных исходов.
Задачи исследования:
1. Установить частоту и изучить репродуктивное здоровье и
репродуктивное поведение женщин с многоплодной беременностью в
современных условиях.
2. Провести анализ осложнений беременности и родов, состояния
плодов и новорожденных при многоплодной беременности.
3. Изучить гемодинамические и структурные изменения в
фетоплацентарном комплексе при многоплодной беременности и выявить
их особенности.
4. Обосновать использование лечебно-профилактических мероприятий
при многоплодной беременности, способствующих снижению частоты
акушерских и перинатальных исходов.
Научная новизна
Установлено, что Таджикистан относится к странам со средним уровнем рождаемости. Частота самопроизвольно наступившей многоплодной беременности возросла за последнее десятилетие в 1,3 раза и составляет 1,7%. Изучено репродуктивное здоровье и репродуктивное поведение женщин с многоплодной беременностью и выявлены факторы, определяющие исход беременности и родов. Уточнены осложнения многоплодной беременности и родов, изучены перинатальные исходы.
С помощью современных допплерометрических и морфологических методов исследования изучено состояние маточно-плацентарного комплекса при многоплодной беременности при различных типах плацентации и определены критерии раннего прогнозирования фетоплацентарной недостаточности. Доказана роль анемии и гестоза и обусловленных ими гемодинамических и структурных изменений маточно-плацентарных сосудов при монохориальном типе плацентации в развитии синдрома задержки развития плода и перинатальных потерь.
Установлена эффективность и обоснована целесообразность применения современного комплекса лечебно-профилактических мероприятий при многоплодной беременности в улучшении акушерских и перинатальных исходов.. Разработан алгоритм ведения женщин с самопроизвольно наступившей многоплодной беременностью.
Практическая значимость
На основе результатов клинических, функциональных и морфологических исследований разработан алгоритм прогнозирования и ранней диагностики фетоплацентарной недостаточности при многоплодной беременности, а также уточнены факторы риска развития акушерских осложнений и перинатальных потерь. Обосновано внедрение алгоритма ведения женщин с многоплодной беременностью для улучшения акушерских и перинатальных исходов.
Основные положения, выносимые на защиту:
В Республике Таджикистан за десятилетний период установлена тенденция к увеличению частоты самопроизвольно наступившей многоплодной беременности. Женщины с многоплодной беременностью в современных условиях имеют низкий индекс здоровья, являются повторно- и многорожавшими с коротким интергенетическим интервалом, имеют отягощенный соматический, гинекологический, акушерский анамнез, и низкий уровень информированности о риске многоплодных родов.
У женщин с многоплодной беременностью течение гестационного периода сопровождается значительным числом осложнений в отличие от одноплодной беременности и имеет более неблагоприятный характер при монохориальном типе плацентации. Определяющим фактором, связанным с задержкой внутриутробного развития плодов, неонатальной заболеваемостью и перинатальной смертностью при многоплодии является плацентарная недостаточность, обуславливающая рождение детей с малой массой тела. СЗРП имеют 86,7% плодов.
3. Формированию хронической плацентарной недостаточности у
женщин с самопроизвольно наступившей многоплодной беременностью
предшествуют гемодинамические нарушения, выявляемые в 18-22 недели. У
каждой второй беременной имеет место нарушение маточно-плацентарного
кровотока, у каждой третьей - плодово-плацентарного. При монохориальном
типе плацентации нарушение кровотока происходит в 1,5 раза чаще, и
наиболее выраженные изменения происходят при анемии и присоединении
гестоза. Морфологической основой развития фетоплацентарной
недостаточности у женщин с многоплодной беременностью являются
выраженные изменения микроциркуляции в маточно-плацентарных и
пуповинных сосудах.
4. Разработанная комплексная система ультразвуковой диагностики,
включающая определение фетометрических параметров в динамике
многоплодной беременности, кривых скоростей кровотока в маточных
артериях, артерии пуповины и аорте плода в 18-22 недели позволяют прогнозировать исход беременности для плода и оценить эффективность проводимой терапии.
Внедрение результатов исследования в практику
Материалы диссертации внедрены в практику акушерского отдела и консультативной поликлиники НИИ АГиП, ЦРБ Б.Гафуровского и Вахшского районов, используются в учебном процессе кафедр акушерства и гинекологии ТИППМК и Худжандского отдела ТИППМК.
Апробация работы и личный вклад автора
Материалы диссертации доложены на IV съезде акушеров-гинекологов Таджикистана (Душанбе, 2003 г.), научно-практической конференции Совета молодых ученых и специалистов ТНИИ АГиП (Душанбе, 2004 г.), XII годичной научно-практической конференции ТИППМК с международным участием «Медицина 21 века» (2006 г.).
Основные положения диссертации обсуждены на заседании УС НИИ АГиП (протокол №7 от 26.09.2007 г.).
Набор материала, ретроспективное и клиническое наблюдение, проведение допплерометрического исследования, обработка полученных результатов проведены автором самостоятельно.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 2 журнальные статьи, 1 методические рекомендации, 1 учебно-методическое пособие, разработано 1 рационализаторское предложение (Удостоверение №81 от 1.03.2007 г.).
Структура и объем диссертации
Диссертация написана на русском языке, изложена на 132 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 37 таблицами и 7 рисунками. Библиография включает 182 источника, из них 84 на русском и 98 иностранных языках.
Эпидемиология и патология многоплодной беременности
Повышенный интерес к многоплодной беременности характерен еще с древних времен, а в последние годы все больше привлекает внимание исследователей и практических акушеров-гинекологов. Одной из причин этого является то, что частота многоплодной беременности после резкого спада в 70-е годы существенно возросла за последние 15-20 лет, приобретая масштабы эпидемии, что вывело эту проблему в разряд экстраординарных.
Многоплодная беременность составляет в среднем 1-2% от общего количества родов и на ее долю приходится 10-14% от всей перинатальной смертности, что в 5-10 раз выше, чем при одноплодной беременности [16, 102, 134, 138]. В последние годы в большинстве европейских стран частота многоплодной беременности колеблется от 11 до 14 на 1000 родов [74, 76, 91, 103, 113, 122, 154, 160]. При этом характерно соотношение спонтанной и индуцированной многоплодной беременности: 70,0% и 30,0% в 80-е годы против 50,0% и 50,0% в конце 90-х годов соответственно, что объясняется широким внедрением вспомогательных репродуктивных технологий [74, 76, 80, 83]. Важным методологическим аспектом эпидемиологии многоплодной беременности является соотношение содержания числителя и знаменателя при расчете показателя ее частоты. В связи с тем, что не все многоплодные беременности донашиваются до срока родов, расчет частоты производится как отношение многоплодных родов к общему числу родов [16, 44, 74, 157, 166]. Ученые считают, что частота многоплодной беременности может быть связана с принадлежностью супругов к определенной этнической группе. и Так, в Японии она составляет 1,8:1000 родов живыми детьми, в Китае -3:1000, в США - 10-12,6:1000, в Шотландии - 12,3:1000. По данным официальной статистики Минздрава РФ доля многоплодных родов изменилась с 1994 года (7,6:1000) до 1998 года (7,4:1000). В Таджикистане частота многоплодной беременности в 1998 году составляла 6,7 на 1000 родов [59]. Как видно, частота многоплодной беременности значительно варьирует по странам. В связи с этим, J. Little, В. Tompson предлагают по уровню частоты многоплодной беременности двойней разделить страны на 3 группы. Низкий уровень (2-7 на 1000 беременностей) регистрируются в странах Дальнего Востока (Япония, Тайвань, Гавайи); средний (9-20 на 1000 беременностей) - в большинстве стран Африки, Америки, Азии и Океании, а также Европейских странах; высокий (более 20 на 1000 беременностей) - в части стран Африки, особенно в Нигерии, на Сейшельских островах, и Зимбабве и области Трансвааля, части Америки, в частности, на Багамских островах, в Доминиканской республике, Ямайке [101, 127, 130, 158]. Россия и Таджикистан относились к странам с низким показателем многоплодных родов. Следует отметить, что если в 80-х годах исследования по многоплодной беременности базировались в основном на материалах самопроизвольно наступившей многоплодной беременности, то в настоящее время возросло число женщин с многоплодием, наступившем в результате ЭКО и ПЭ и индукции овуляции [20, 44, 80, 181]. Поэтому рост многоплодных беременностей регистрируется преимущественно в крупных городах, где работают клинические центры по лечению бесплодия. По данным официальной статистики Минздрава РФ, многоплодные роды за 2000 год составили в РФ 0,74%, в г. Москве - 0,9%, в Научном Центре акушерства и гинекологии РАМН - 2,2% [15-17]. Установлено, что спонтанное наступление многоплодной беременности встречается достаточно редко. Частота встречаемости двойни - 1 на 90 родов, тройни (триплеты) — 1 на 8000 родов, четырех плодов — 1 на 730000 родов [20, 44, 109, 146, 178]. Однако, истинная частота многоплодной беременности в развитых странах достигает 20:1000 беременностей. В связи с тем, что двойни среди всех завершенных родами многоплодных беременностей составляют 96-99%, в литературе, освещающей эпидемиологические аспекты многоплодной беременности, преимущественно используются данные о двойнях. Примерно в 50% случаев многоплодная беременность не распознается, и причиной этого является высокая частота самопроизвольных абортов и в ранние сроки у одних женщин и спонтанной резорбции одного из амнионов - у других [107, 108, 131,132,139,140,158,162,171]. Исследования показали, что факторами риска, влияющие на частоту многоплодной беременности являются: - принадлежность матери к двойне; - возраст матери от 35 до 39 лет; - число родов (частота возрастает с увеличением числа родов); - принадлежность к черной расе; - использование вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО); - время зачатия после прекращения приема КОК (при зачатии в пределах 1 месяца после отмены КОК вероятность многоплодной беременности возрастает вдвое). Следует отметить, что указанные факторы влияют на частоту дизиготной двойни, а частота монозиготной двойни постоянна (1:250 родов) и не зависит от вышеуказанных причин [80]. В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (1995) многоплодная беременность представлена 2 разделами в классе XV «Беременность, роды и послеродовый период» (Ооо -О99) и классе XXI «Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения» (Zoo - Z99) [39] В классе XV многоплодная беременность выделена отдельной рубрикой (шифр Озо) с подрубриками: беременность двойней (О3о.о); беременность тройней (Озол); четырьмя плодами (О30.2); другие формы многоплодной беременности (Озо.8) Кроме того, в рубрике Озол выделены осложнения, характерные для многоплодной беременности: бумажный плод (Озі.о); продолжающаяся беременность после аборта одного или более чем одного плода (Озм); продолжающаяся беременность после внутриутробной гибели одного или более чем одного плода (О31.2); другие осложнения, характерные для многоплодной беременности (Озі.з). В рубрике О32.5 выделена многоплодная беременность с неправильным предлежанием одного или нескольких плодов, требующая предоставления медицинской помощи матери [84].
Клиническая характеристика пациенток с многоплодной беременностью
Патоморфологическое исследование плаценты проводилось в патолого-анатомиической лаборатории РКБ №3 им. Дьякова. Анализ включал в себя органометрическое (масса, объем, площадь материнской и плодовой поверхности, выраженность сосудистой сети, наличие или отсутствие включений), макроскопическое и микроскопическое исследование плаценты с определением степени зрелости ворсин, пороков развития плаценты, степени выраженности инволютивно-дистрофических изменений, компенсаторных реакций, наличия воспалительной инфильтрации. Исследование производилось, с момента рождения последа: фиксировались длина пуповины, ее расположение в зависимости от центра плодовой части плаценты, особенности материнской и плодовой поверхностей (характер сосудистой сети, наличие или отсутствие патологических включений), определялись вес и размеры плаценты без оболочек и пуповины. Взвешивание производилось на электронных весах «Vaaka Baby 8са11е»(Финляндия). Площадь плаценты определяли с помощью решетки Пенета: плаценту клали на чистый лист бумаги, обрисовывали отпечаток всей площади, параллельно отмечая участки макропатологии, подсчитывали общую и функциональную площади плаценты в квадратных сантиметрах. После чего опускали исследуемую плаценту в мерный цилиндр емкостью 1 литр, доверху заполненный водой, и определяли по вытесненному объему жидкости объем собственно плаценты.
Из центральной, парацентральной и краевой части плаценты вырезали кусочки ткани размерами 5-6 мм, захватывая хориальную пластинку, слой ворсинчатого дерева и базальную мембрану. Данные кусочки погружались в 10% раствор формалина при комнатной температуре на 24-48 часов для фиксации. Затем производилась поэтапная промывка, обезвоживание и заливка в парафин гистологического материала. Промывка после фиксации формалином осуществлялась проточной водой и была предназначена для освобождения исследуемого объекта от излишнего количества фиксатора. После промывания кусочки плаценты подвергались дальнейшему уплотнению путем обезвоживания в спиртах увеличивающейся концентрации.
Микропрепарат для исследования готовился следующим образом: объекты перемешивались в равных частях хлороформа и парафина, затем кусочки плаценты проводились через 2 порции расплавленного парафина. После чего парафиновые блоки закреплялись в зажиме микротома. Микрометрическую шкалу устанавливали на получение срезов (0,3-0,5 мкм) и приступали к окончательной резке материала (0,5-0,8 мкм). Готовые срезы помещались на предметные стекла и фиксировались с помощью белка с глицерином. Окрашивание срезов проводилось гематоксилин-эозином, по методике Караци. Раствором ксилола осуществляли просветление, а бальзам использовали для обезвоженных и осветленных препаратов. В завершении на предметное стекло опускали покровное, и помещали груз для большей фиксации (на 24 часа). Исследуемые срезы просматривались на микроскопе МБИ-2.
Бактериоскопическое исследование мазков производилось из заднего свода влагалища и желудочно-кишечного тракта новорожденного. Мазок высушивали и окрашивали по Граму: на фиксированный мазок накладывается полоска фильтровальной бумаги, заливается раствором генцианового фиолетового на 1-2 мин, затем полоску фильтровальной бумаги снимают и заливают мазок раствором Люголя на 2 минуты и препарат обесцвечивают 96%-ым этиловым спиртом до сероватого цвета. Затем промывают водой и докрашивают фуксином Пфейффера в течении 10-15 сек. Все части препарата, кроме грамположительной флоры окрашиваются в красный цвет. Снова промывают водой и высушивают на воздухе. Грамположительная флора окрашивается в фиолетовый цвет, грамотрицательная - в красный цвет.
Бактериологический метод определялся путем посева на питательных средах содержимого из заднего свода влагалища и наружного слухового прохода новорожденного (на стерильный ватный тампон). Взятый материал помещали в пробирку с 5,0 мл. стерильного физиологического раствора и тщательно ополаскивали в нем тампон путем встряхивания в течении 10 минут. Жидкость многократно перемешивали и по 0,1 мл. высеивали на питательные среды: эндо - для роста энтеробактерий; 6% молочно-солевой агар - для роста стафилококков; среда Сабура - для роста дрожжеподобных; 5% кровяной агар - для роста стрептококков и других микроорганизмов, требующих для роста повышенного аминого азота. Полученные среды помещали в термостат для инкубации. Микробную обсемененность цервикального канала и влагалища подсчитывали числом выросших колоний, затем по специальной таблице определяли соответствующую величину колониеобразующих величин в одном миллилитре исследуемого материала (КОЕ/ мл). У всех выросших колоний изучались биохимические, при необходимости серологические свойства.
Статистическая обработка результатов осуществлялась с использованием стандартных средств анализа, входящих в состав ППП Excel 98 b Statistika 5.0, включающая классические методы описательной статистики (вычисление средних величин, их ошибок, относительных показателей, сравнение полученных статистических характеристик между собой по критерию Стьюдента. Согласно данной методике, вначале рассчитывалась средняя арифметическая величина по формуле: М = сумма исследований / количество исследований; Затем определялось сигмальное отклонение по формуле:
Официальная статистика многоплодной беременности в Республике Таджикистан
В данном разделе проведен анализ государственной статистики за десятилетний период (1997-2006 гг.) и определена динамика самопроизвольно наступивших многоплодных родов в стране, соотношение многоплодных и одноплодных родов.
Анализ официальных источников свидетельствовал, что в Таджикистане за десятилетний период зарегистрировано 11762 многоплодных родов: Хатлонской области - 3299 (28,0%), Согдийской -3778 (32,0%), ГБАО - 194 (1,6%), в г.Душанбе 2116 (17,6%), РРП - 1998 (16,9%) НИИ АГиП - - 571 (4,8%) [59].
Поскольку рост многоплодных беременностей регистрируются преимущественно в крупных городах, мы акцентировали внимание на г.Душанбе, где функционируют 3 родовспомогательных учреждения второго уровня и НИИ акушерства, гинекологи и педиатрии - 3 уровня.
Установлено, что в целом по республике частота многоплодных родов в 1997 году составляла 0,8%, затем отмечается снижение этого показателя до 0,6% в 2000 году и за последние 5 лет частота многоплодных родов возросла до 0,9%, то есть в 1,5 раза (табл. 7). Нами установлено, что в городе Душанбе с 1997 по 2000 годы количество родов возросло в 1,2 раза, при этом наметилась незначительная тенденция к увеличению частоты многоплодных родов. Так, в 1997 году в г. Душанбе из 12681 родов многоплодных было 182, что составляет 1,4%, в 2000 году - количество родов увеличилось на 3308, при этом многоплодных — на 57 (15989 и 239), составляя 1,5%. В 2001 году общее количество родов г.Душанбе уменьшилось на 1708, составляя 14281, при этом многоплодные роды составляли также 1,5%; к 2006 году количество родов уменьшилось на 264 (14017), количество же многоплодных родов увеличилось до 241, составляя 1,7%.
Следовательно, за анализируемый период в г. Душанбе количество многоплодных родов увеличилось в 1,3 раза, при этом увеличилось их соотношение к одноплодным родам с 1,4% до 1,7%. Как видно из таблицы 7, в научно-исследовательском институте акушерства, гинекологии и педиатрии общее количество родов за три года уменьшилось в 2,2 раза (с 4142 в 1998 году до 1820 - в 2000 г.), при этом частота многоплодных родов возросла с 0,7% до 2,0%. В последние годы количество родов в стационаре высокого уровня возросло в три раза (с 1820 в 2000 г. до 5588 - в 2006 г.), количество многоплодных родов также увеличилось в 2,7 раза (с 35 в 2000 г. до 95 — в 2006 г.). За этот период частота многоплодных родов варьировала и в 2006 году составляла 1,7%. То есть, за десятилетний период частота многоплодных родов в НИИ АГиП увеличилась в 2,4 раза и за последние 5 лет остается относительно стабильной, составляя 1,7%.
Анализ частоты многоплодных родов показал, что в Согдийской области за десятилетний период количество родов увеличилось на 1365, при этом частота многоплодных родов осталась относительно стабильной и составляла 0,8% (табл. 8). Как видно из представленных данных, в Хатлонской области с 1997 по 2000 гг. количество родов увеличилось на 7379, при этом частота многоплодных родов возросла с 0,6% в 1997 году до 0,8%. Следует отметить, что несмотря на снижение общего количества родов с 2000г (60822) до 20066 (53672), частота многоплодных родов возросла в 2 раза (с 0,3% до 0,4%). Несколько выше частота данного показателя оказалась в ГБАО, где с 2001 года она увеличилась с 0,5% до 0,9% в 2006 году. Более низкую частоту многоплодных родов в РРП (0,6%) можно объяснить высокой частотой домашних родов и отсутствием соответствующей регистрации.
Таким образом, за анализируемый период частота самопроизвольно наступившей многоплодной беременности увеличилась в 1,2 раза и составляет в г. Душанбе 1,7%, в регионах страны 0,6-0,9%. В НИИ АГиП частота многоплодных родов превышает в 2,8 раза по сравнению с районами республиканского подчинения, в 2,1 раза по сравнению с Согдийской и Хатлонской областями и в 1,8 раза по сравнению с ГБАО.
Уровень частоты многоплодной беременности составлял в 1997 году - 8,1 на 1000 родов, в 2006 году - 8,9 на 1000 родов.
Полученные данные свидетельствуют о необходимости изучения медико-социальных аспектов многоплодной беременности в регионе высокой рождаемости и выявления факторов, влияющих на исходы родов и состояние новорожденных.
Течение многоплодной беременности и родов в зависимости от типа плацентации
Следует указать, что в группе женщин с монохориальным типом плацентации гестоз диагностирован у 1 беременной при сроке гестации 24 недели, у 10 (21,2%) при сроке гестации 29-36 недель, у 13 (27,6%) - 37-40 недель. В группе женщин с дихориальным типом плацентации гестоз диагностирован в 29-36 недель у 5 (14,2%), в 37-40 недель - у 13 (37,1%). Обращает внимание, что гестоз у женщин с дихориальной двойней развивался в более поздние сроки беременности и протекал в более легкой форме, чем у женщин с монохориальной двойней.
По нашим данным, у каждой третьей беременной с многоплодием, железодефицитная анемия развивалась уже в первом триместре (10-12 недель), у каждой второй - со второго триместра (20-24 недели), и в меньшем количестве - в третьем триместре беременности.
Как видно из представленных данных, многоводие осложнило течение беременности в 2 раза больше, угроза прерывания беременности - в 1,7 раза в группе беременных с монохориальным типом плацентации. Нами установлено, что значимых различий в частоте возникновения угрозы прерывания беременности в первом триместре среди женщин с различным типом плацентации нет. Следовательно, на ранних сроках гестации тип плацентации не влияет на частоту самопроизвольных выкидышей. Начиная со 2-го триместра, число женщин, у которых беременность протекала с явлениями угрозы, возрастает в основном у женщин с монохориальным типом плацентации.
Анализ исхода многоплодных родов показал, что почти у каждой второй женщины с многоплодной беременностью роды были преждевременными (рис. 4). Как известно, задержка внутриутробного развития плода является следствием фетоплацентарной недостаточности. В группах женщин с различными типами наступления беременности не выявлено статистически значимых различий СЗРП. Проведенные исследования указывают, что антенатальная гибель плодов произошла в 7 случаях при монохориальном типе плацентации (14,8%) и в 1 случае - при дихориальном (2,8%), то есть в 5 раз чаще. Ранняя неонатальная смертность близнецов произошла в 3 случаях при монохориальном типе плацентации (6,3%) и отсутствовала при дихориальном. Таким образом, независимо от типа плацентации, гестоз и анемия развиваются у каждой второй женщины с многоплодной беременностью (51,2%), СЗРП страдают более 60%. При монохориальном типе плацентации угроза прерывания беременности происходит в 1,7 раза чаще (59,5%), многоводие - в 2 раза (23,4%), преждевременные роды - в 2,2 раза (32,8%), перинатальные потери в 3,7 раза (14,6%) чем при дихориальном (34,2%, 11,4%, 17,1%, 2,8% соответственно). Результаты исследований показали, что при многоплодной беременности биометрические показатели плодов имели особенности по сравнению с показателями при одноплодной беременности. Представленные данные в таблицах 21, 22 указывают, что фетометрические показатели плодов при двойнях при отсутствии нарушений кровотока не отличаются от таковых от физиологически протекающей одноплодной беременности. Результаты фетометрических показателей свидетельствуют, что при сроке гестации 28-31 недели имеются достоверные различия в ЛЗР (81,8 ± 0,9), ДГ (68,7 ± 1,1), ДБ (51,4 ± 0,8) первого плода, что свидетельствует о тенденции развития СЗРП, при этом у второго плода достоверно отличается БПР (табл. 23). Равномерное отставание всех четырех параметров фетометрии от соответствующего срока гестации: бипариетальный размер головки плода (БПР) и длина бедра (ДлБ) на 1-2 недели и размеров диаметра груди (ДГ) и диаметра живота (ДЖ) на 3-4 недели, или же отставание двух последних размеров на 1-2 недели, при нормальных размерах БПР и ДлБ расценивали как СЗРП 1 степени ассиметрической формы. Отставание БПР головки плода и ДлБ от должной величины на 3-4 недели, а размеров ДГ и ДЖ на 5-6 недель относили к СЗРП 2 степени асимметрической формы, а если БПР головки плода и ДлБ отставали на 5-6 недель, а ДЖ и ДГ более 6 недель, диагностировалась 3 степень СЗРП асимметрической формы. Исследования показали, что при многоплодной беременности у женщин с выявленными нарушениями кровотока средняя масса плодов была достоверно меньше по сравнению с группой женщин без нарушения кровотока Так, при сроке гестации 28-31 недели при выявленных нарушениях кровотока масса первого плода была на 51,1гр. меньше второго - на 147,2г. по сравнению с женщинами без нарушений кровотока. Р 0,05 В 32-35 недель эти различия составляли у первого плода 178,4 гр., второго на 216,1. В этой группе женщин при сроке гестации 36-37 недель средняя масса первого плода была меньше на 130,7гр., второго - на 174,5гр., чем в группе сравнения Р 0,05. Ближе к родам эти показатели также имели статистические различия (первый плод отставал на 212,1 г, второй - 446,6г.) Р 0,05.
