Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Особенности системы гемостаза у гинекологических больных. (обзор литературы)
1.1 Особенности системы свертывания крови у гинекологических больных 10
1.2 Особенности гормонального фона и системы гемостаза у больных миомой матки 13
1.3 Гипергомоцистеинемия, как фактор риска развития сосудистых осложнений 18
1.4 Гомоцистеин - как гормонально зависимый фактор.
1.4.1. Актуальность изучения метаболизма гомоцистеина в патогенезе гинекологической заболеваемости 31
1.4.2. Гомоцистеин и эндокринная система, пути взаимодействия 33
1.4.3. Современный взгляд на взаимодействие гомоцистеина и эстрогенов 34
1.5. Особенности ситемы гемостаза у пациенток в послеоперационном периоде при применении заместительной гормональной терапии 37
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1 Клиническая характеристика пациентов 40
2.2 Клиническая характеристика больных основной группы 43
2.2.1 Схемы ведения послеоперационного периода 52
2.3 Методы исследования
2.3.1. Общеклинические методы исследования 54
2.3.2. Методы исследования системы гемостаза 56
2.3.3. Методы исследования мутаций системы гемостаза 58
2.3.4. Методы определения гомоцистеина в плазме крови 59
2.4. Статистическая обработка полученных данных 61
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1 Клинико-лабораторная характеристика пациенток контрольной группы 62
3.2. Клинико-лабораторная характеристика пациенток с миомой матки 69
3.3 Клинико-лабораторная характеристика пациенток с миомой матки в послеоперационном периоде 79
3.3.1. Обследование системы гемостаза у пациенток основной группы, не имеющих мутации МТГФР, в послеоперационном периоде 81
3.3.2. Определение уровня гомоцистеина у пациенток первой группы в послеоперационном периоде 82
3.3.3. Определение уровня гомоцистеина у пациенток второй группы в послеоперационном периоде 86
3.3.4. Сравнительная оценка данных гомоцистеина плазмы крови между двумя группами обследуемых больных 87
3.3.5. Определение уровня гомоцистеина у пациенток третьей группы в послеоперационном периоде 90
3.3.6. Обследование системы гемостаза у пациенток основной группы через 3 месяца после операции 92
3.3.7 Определение уровня гомоцистеина у пациенток основной группы через 3 месяца после операции 94
3.4 Клинико-лабораторная характеристика пациенток с мутацией МТГФР больных миомой матки в послеоперационном периоде 96
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 103
Выводы 127
Практические рекомендации 129
Список литературы 131
- Гипергомоцистеинемия, как фактор риска развития сосудистых осложнений
- Клиническая характеристика больных основной группы
- Определение уровня гомоцистеина у пациенток первой группы в послеоперационном периоде
- Клинико-лабораторная характеристика пациенток с мутацией МТГФР больных миомой матки в послеоперационном периоде
Введение к работе
Актуальность темы.
Значение проблемы венозных тромбозов в практическом здравоохранении обусловлено увеличивающейся распространенностью тромботических поражений, нередко приводящих к гибели пациенток (Баркаган З.С 1988, Бокарев И.Н. 2000).
В практике гинеколога с проблемой тромбоэмболических осложнений приходится сталкиваться при злокачественных новообразованиях, при бесконтрольном и неадекватном назначении гормональной терапии, при септических состояниях, а также в послеоперационном периоде (Ферстрате М., Фермилен Ж 1986).
Высокий процент венозных тромбозов характерен для операций на органах брюшной полости вообще, в том числе и после гинекологических операций. Причиной тромбозов является гиперкоагуляция, наблюдающаяся перед операцией и во время любого оперативного вмешательства, а также в послеоперационном периоде. Ткани органов малого таза обладают мощной активностью тканевого тромбопластина и неустойчивой активностью тканевых активаторов фибринолиза (Кузник Б.И., Михайлов В.Д. 1983).
При развитии опухолевых процессов в органах малого таза резко возрастает коагуляционный потенциал тканей и снижается активность факторов фибринолиза.
По данным О.В. Макарова, Л.А. Озолини (1998), все гинекологические больные, особенно подвергающиеся оперативному лечению, в той или иной степени являются тромбоопасными, так как у большинства из них отмечаются гиперкоагуляционные сдвиги в системе гемостаза и могут наблюдаться нарушения венозного кровотока в нижних конечностях и малом тазу: Неизбежная травма сосудов во время операции является последним компонентом триады Вирхова, необходимой для развития тромбоза.
Частота послеоперационных тромбозов, выявляемых методами радиоиндикации и флебографии, достигает, по данным различных авторов, 20-50% и более. По данным М.Ферстрате и Ж.Фермилена (1984) частота положительных реакций на наличие тромбов по данным фибриногенового теста составляет: после влагалищной гистерэктомии - 7%, после абдоминальной гистерэктомии- 13%.
Продолжающееся ухудшение индекса здоровья населения, экологической обстановки, увеличение психологических нагрузок существенно влияют на здоровье женщин, приводя к нарушению эндокринного статуса, что в свою очередь ведет к росту гинекологической патологии, в частности миомы матки.
Миома матки - это доброкачественная опухоль, развивающаяся из миометрия, наличие которой сопровождается выраженным тромбофилическим состоянием (Кирсанова М.И. 1988, Васильченко Г.П. 1989, Иванов Г.К. 1990), включающем в себя гиперкоагуляцию, снижение антитромбиновой активности,
а также в ряде случаев, активацию внутрисосудистого свертывания крови. Послеоперационный период у больных миомой матки часто протекает с явлениями гиперкоагуляции и последующим развитием тромботических и тромбогеморрагических осложнений (Кузник Б.И. и соавт. 1983; Скопичев В.Г., Савицкий Г.Ф., 1992; Цеденов Н.А., 1995).
Анализ состояния проблемы показывает, что совершенствование методов лечения не всегда помогает добиться существенных сдвигов в снижении смертности от тромбоэмболических осложнений. В связи с этим выявление этиологических факторов и разработка методов профилактики являются наиболее актуальными на сегодняшний день.
Одной из причин тромбофилического состояния при миоме матки как до операции, так и в послеоперационном периоде может являться гипергомоцистеинемия.
Гомоцистеин представляет собой серосодержащую аминокислоту и является продуктом превращения метионина, одной из восьми незаменимых аминокислот.
Считается, что увеличение концентрации гомоцистеина способствует тромбообразованию в артериальном и венозном русле, с одной стороны и трансформации сосудистой стенки - с другой (Ефимов B.C., Цакаллоф А.И. 1999, Марко Каттаньи 1999).
Однако, подробных исследований, касающихся определения уровня гомоцистеина у здоровых женщин различных возрастных групп, у больных миомой матки до операции и в послеоперационном периоде, а также выявление его зависимости от гормонального статуса пациенток не проводилось.
На основании вышеизложенного Целью нашего исследования явилось: изучение особенностей гемостаза у больных миомой матки до операции и в послеоперационном периоде, выявление причин тромбофилических состояний и определения роли гомоцистеина для дальнейшей коррекции нарушений и предотвращения возможных осложнений.
Для выполнения этой цели были поставлены следующие задачи:
Обследовать систему гемостаза, гормональный профиль и определить уровень гомоцистеина у здоровых женщин различных возрастных групп.
Обследовать систему гемостаза, гормональный профиль и определить уровень гомоцистеина в плазме крови до операции и в послеоперационном периоде у больных миомой матки, не имеющих генетических аномалий гемостаза, а также при наличии мутации метилентетрагидрофолатредуктазы.
Выявить взаимосвязь между концентрацией гомоцистеина и уровнем эстрогенов плазмы крови и дать оценку их взаимного влияния.
Оценить эффективность влияния различных схем профилактики на метаболизм гомоцистеина.
Научная новизна. Впервые, на основании данных проводимого исследования, было выявлено, что гипергомоцистеинемия является одним из факторов, вызывающим изменения в состоянии свертывающей системы крови у больных миомой матки до операции и в послеоперационном периоде, особенно у пациентов имеющих мутацию МТГФР. Было установлено влияние гормонального профиля крови на концентрацию гомоцистеина у здоровых женщин различных возрастных групп, а также у больных миомой матки до операции и в послеоперационном периоде. Были даны теоретические предпосылки и выработаны схемы профилактики сосудистых осложнений. Практическая значимость работы. Определение решающей роли гипергомоцистеинемии, как гормонально зависимого фактора риска сосудистых осложнений у здоровых женщин различных возрастных групп, а так же у больных миомой матки до операции и в послеоперационном периоде позволило сформировать группы риска по развитию данных осложнений. В том числе сделало возможным разработать схему корригирующей терапии, при помощи которой возможно проведение своевременного и адекватного профилактического лечения, что позволит снизить заболеваемость и смертность у данного контингента больных.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в работу гинекологических отделений ГКБ № 55, женской консультации поликлиники № 68, а также используются для обучения студентов, интернов, ординаторов, аспирантов и слушателей ФПК и ФУВ на базах кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета. Апробация диссертации. Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета и сотрудников гинекологических отделений ГКБ № 55 и МСЧ № 33 г. Москвы.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 1 в центральной печати.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, она содержит 16 рисунков, 18 таблиц. Список литературы включает в себя 226 источников, из них - 86 отечественных и 140 - зарубежных. Положения, выносимые на защиту:
Гипергомоцистеинемия, как фактор риска развития сосудистых осложнений
В последнее время, в связи с применением новых диагностических технологий, все больше внимания уделяется гипергомоцистеинемии, как фактору риска тромботических осложнений у гинекологических больных.
Гомоцистеин представляет собой серосодержащую аминокислоту и является продуктом превращения метионина, одной из восьми незаменимых аминокислот. Из гомоцистеина в дальнейшем может образовываться другая аминокислота, цистеин, не являющаяся незаменимой. Гомоцистеин не является структурным элементом белков, а потому не поступает в организм с пищей. В физиологических условиях единственным источником гомоцистеина в организме является метионин. При функциональной недостаточности внутриклеточных механизмов разрушения гомоцистеина эта аминокислота накапливается в кровотоке. Кофакторами ферментов метаболических путей метионина в организме выступают витамины, самыми важными из которых являются фолиевая кислота, пиридоксин (вит В6), цианккобаламин (вит В12) и рибофлавин (вит В1)(150, 153, 180).
При нормальном состоянии, в кровотоке, гомоцистеин быстро катаболизируется в метионин или цистеин по одному из нескольких метаболических путей (63, 124).
После своего образования гомоцистеин может быть превращен путём реметилирования в метионин и путём транссульфурирования в цистатионин и далее в цистеин (157, 165, 190).
Образование гомоцистеина из метионина происходит через промежуточную стадию - синтез активированной формы метионина -аденозилметионина, способного участвовать в других реакциях трансметил и ро ван ия.
Один из путей реметилирования гомоцистеина происходит под действием фермента метионинсинтетазы. Эта реакция не происходит при недостатке витамина В 12, представляющего собой кофермент метионинсинтетазы. Донором метильной группы в этом случае яыляется 5,10 -метилтетрафолат, образующийся из тетрагидрофолата под действием 5,10 метилентетрагидрофолатредуктазы. 5,10 метилентетрафолат, в свою очередь, образуется из фолиевой кислоты и ее солей, в качестве основных источников которых выступают пищевые продукты. Таким образом, при недостатке фолиевой кислоты или витамина В12 один из основных путей метаболизма оказывается блокированным, что может приводить к развитию гипергомоцистеинемии (59).
Альтернативный путь реметилирования гомоцистеина осуществляется с помощью бетаина, который отдаёт ему свою метильную группу в реакции катализируемой В12- независимой метилтрансферазой бетаин гомоцистеинметилтрансферазой (БГМТ).
Реакция с 5-метилтетрагидрофолатом имеет место во всех тканях, в то время как реакция с бетаином в основном осуществляется в печени, в зависимости от содержания холина в рационе. Поэтому вероятно, что вследствии ограниченной тканевой доступности БГМТ не способна осуществлять значительную переработку гомоцистеина, в результате этого при врождённых и приобретённых повреждениях В12 фолатзависимых путей реметилирования, альтернативный путь превращения гомоцистеина в метионин не компенсирует создавшейся гипергомоцистеинемии. Приём бетаина пациентами улучшает их клиническое состояние. Значительная часть метионина затем активируется АТФ и метионинаденозилтрансферазой и образуется S-аденозилметионин (SAM), который является универсальным донором метильной группы для целого ряда акцепторов (норадреналин, гуанидинацетат, глицин, нуклеиновые кислоты, гормоны и др.). Побочным продуктом этих реакций метилирования является SAM -S-аденозилмоноцистеин, впоследствии гидролизирущийся SAM-гидролазой. За счёт этого идёт регенерация гомоцистеина, и он становится способным начать новый цикл передачи метальной группы. (63).
Альтернативно, при наличии избытка метионина или если требуется образование цистеина, гомоцистеин путем транссульфурации и при участии серина превращается в цистатионин ; скорость его превращения регулируется цистатион-бета - синтетазой (CbS). Цистатион затем гидролизуется цистатион -гамма-лиазой с образованием альфа кетобутирала и цистеина. Реакция происходит в присутствии Вит. В6. Избыток цистеина окисляется в таурин и неорганические сульфаты или экскретируется с мочой (164, 207).
Таким образом, в процессе трансульфуцирования эффективно катаболизируется избыток гомоцистеина, не востребованный для переноса метилыюй группы и являющийся источником сульфата для синтеза гепарина, гепарансульфата и хондроитилсульфата (63, 206).
За счёт реакции реметилирования и транссульфацирования поддерживаются низкие внутриклеточные концентрации гомоцистеина, являющегося потенциально цитотоксичной, серосодержащей аминокислотой. Нарушения этих реакций приводят к выходу и накоплению гомоцистеина в крови, а также в межтканевых жидкостях.
Гомоцистеин обладает выраженным токсическим действием на клетку. Для защиты клетки от повреждающего действия гомоцистеина существуют специальные механизмы выведения его за пределы клетки в кровь. Гомоцистеин быстро окисляется в плазме крови, в результате чего образуется большое количество радикалов, содержащих активный кислород. В случае появления избытка гомоцистеина в организме, он начинает накапливаться в крови, и основным местом его повреждающего действия становится внутренняя поверхность сосудов.
Гомоцистеин является метаболитом, оказывающим одновременно атеросклеротическое и тромбоваскулярное действие (118, 139, 155, 208, 209, 217). Его присутствие в крови в современной мировой литературе называют не иначе, как независимый фактор риска тромбоваскулярной болезни, если уровень циркулирующего в крови гомоцистеина превышает 8-Ю мкг/л(93,97, 148, 160, 162, 179, 188, 195, 196,201,211,213,214).
Считается, что гипергомоцистеинемия способствует тромбообразованию в артериальном и венозном русле, с одной стороны и трансформации сосудистой стенки - с другой (31, 58, 86). Тромбогенные свойства избыточного содержания гомоцистеина связаны с его угнетающим действием на естественные биологические антикоагулянты, выделяемые сосудистой стенкой, - тромбом одул ин, антитромбин III, гепарин, простациклин (31). Кроме того. гипергомоцистеинемия сопровождается избыточным содержанием липопротеидов низкой и очень низкой плотности в эндотелиальных клетках и межклеточном пространстве сосудов, что способствует развитию атеросклероза (31).
Патогенез развития тромбозов при ГГЦ, возможно, состоит из нескольких компонентов:
1. Сосудистый компонент тромбофилии
В условиях нормальных и умеренных уровней Гц эндотелиальные клетки модулируют его неблагоприятные эффекты путем превращения в S-NO-гомоцистеин с помощью эндотелий продуцируемого релаксирующего фактора (ЭГГРФ), являющегося, по последним данным, оксидом азота или близким к нему S-нитрозотилом. При ГГц эндотелий не способен продолжительно поддерживать адекватную продукцию ЭГГРФ, что риводит к недостаточности его синтеза. Эта недостаточность лежит в основе окислительного стресса - активации нуклеарного фактора каппа - р -противовоспалительного фактора транскрипции и экспрессии стрессзависимых генов.
Неферментативные окислительно-восстановительные реакции, лежащие в основе развития окислительного стресса при наследственном нарушении молекулярной структуры и активности ферментов транссульфурации или реметилирования, облегчают образование гомоцистеина, смешанных дисульфидов и тиолактона. В процессе окисления сул ьфгидр ильной группы образуются перекисные ионы Ог и Нз02, которые инициируют перекисное окисление липидов. Перекисное окисление липидов, в свою очередь, уменьшает гидрофобность липидов, приводит к образованию ковалентных связей между молекулами липидов и белков, вызывает повреждение липидных и белковых компонентов мембран, а также мембраносвязанных ферментов.
Увеличение в крови содержания гомоцистеина приводит к снижению продукции сульфатированных гликозаминогликанов (мукополисахаридов), активирующих плазменную липопротеидлипазу, вследствие чего в мембранах повышается содержание ЛПНП и ЛПОНП, что в совокупности с прямым активирующим действием на ДНК гладких мышечных клеток субэндотелия снижает эластичность внутрисосудистой выстилки.
2. Повышение адгезии и агрегации тромбоцитов: гомоцистеин вмешивается в метаболизм арахидоновой кислоты, что приводит к повышению адгезии и агрегации тромбоцитов вследствии увеличения высвобождения тромбоксана А2 в тромбоцитах, подавления синтеза простациклина в эндотелиоцитах, увеличения на эндотелии фактора фон Виллебранда), а также повышения чувствительности тромбоцитов к АДФ (угнетения экто-АДФазы) и тромбину (ускорение мобилизации арахидоната из липидов мембраны)
Клиническая характеристика больных основной группы
В клинической картине у пациенток с миомой матки присутствовали следующие жалобы (рис. 2).
Из рис. №2 видно, что наиболее часто пациенток беспокоили тянущие боли внизу живота, нередко с иррадиацией в поясницу, задний проход и нарушения менструальной функции, которые чаще проявлялись гиперполименорреей.
Такое большое количество случаев осложненного течения миомы матки у больных основной группы можно объяснить тем, что все женщины, подвергшиеся данному исследованию, были направлены в стационар для проведения оперативного лечения.
Так же были проанализированы данные о репродуктивной функции пациенток (табл. 2). Следует обратить внимание, что в 51,8% первая беременность приходится на возраст от 26 до 35 лет, при этом 86,5% пациенток имели в анамнезе искусственный аборт, у 24,0 % женщин наблюдалось 5 и более беременностей, и у 32,3% - трое и более родов.
Высокая частота искусственных абортов, позднее наступление первой беременности, нерегулярная половая жизнь могут в определенной степени способствовать развитию миомы матки.
Данные гинекологического анамнеза пациенток представлены в рисунке №3. При сборе анамнеза выявлена высокая частота воспалительных процессов матки и придатков, патологии шейки матки, опухолевидных образований яичников.
При сборе анамнеза и обследовании у 27 (20,3%) пациенток была выявлена железисто-кистозная мастопатия, у 3 (2,2%) обследуемых в анамнезе наблюдались доброкачественные опухоли молочных желез.
Было проанализировано наличие тромботических осложнений в анамнезе у обследуемой группы пациенток.
У женщин, не имеющих мутации по МТГФР, лишь в 2 (1,7%) случаях в анамнезе наблюдался тромбофлебит поверхностных вен голени. У больных, имеющих мутацию по МТГФР, сосудистые осложнения в анамнезе наблюдались достоверно чаще (р 0,01) (таблица №3).
В послеоперационном периоде сосудистых осложнений не наблюдалось ни в одной группе пациентов.
Оперативному вмешательству в связи с различными гинекологическими заболеваниями или по акушерским показаниям подвергались 97 пациенток (таблица 4).
Из таблицы видно, что чаще всего женщинам производилось раздельное диагностическое выскабливание (65,4%) и операции на придатках матки (19,3%).
Большой процент воспалительных заболеваний, опухолевидных образований яичников, оперативных вмешательств также является одним из предрасполагающих факторов в развитии миомы матки.
Был проанализирован характер менструальной функции больных с миомой матки (табл.5). Наблюдается существенное увеличение длительности менструации после обнаружения миомы матки и изменение характера менструального кровотечения в сторону увеличения объема кровопотери.
Менструальная функция пациенток определялась размером и локализацией миоматозных узлов. У 59,9% больных миома матки достигала размеров более 12 недель беременности, у 28.3% наблюдалось субсерозное расположение миоматозных узлов, субмукозное расположение узлов было найдено в 21.4%, интерстициальная и смешанная форма - в 12,0% и 38,3%, соответственно.
Всем пациенткам было произведено оперативное лечение, объем которого определялся комплексом показаний: размерами опухоли и ее расположением, состоянием миоматозных узлов (наличие некроза, перекрута ножки узлов), состоянием придатков матки, патологии шейки матки, общим состоянием пациентки. 68 (51,1%) пациенткам была произведена экстирпация или надвлагалищная ампутация матки без придатков, 65 женщинам (48,0%) - надвлагалищная ампутация или экстирпация матки с придатками.
Основные показания к оперативному лечению у данной группы больных представлены в таблице № 6. Из проведенного нами анализа становится ясно, что основными показаниями явились: большие размеры опухоли (более 14 недель) - у 52 женщин (39,1%), патологические маточные кровотечения, приводящие к анемизации пациентки — 46 (34,5%), быстрый рост миомы - 22 (16,5%), нарушение питания узла - у 9 женщин (6,7%) и шеечная локализация миоматозного узла у 4 женщин (3,0%). Как правило, необходимость операции определялась комплексом показаний.
Определение уровня гомоцистеина у пациенток первой группы в послеоперационном периоде
Было произведено исследование уровня гомоцистеина плазмы крови у пациенток с миомой матки на 2-4 и на 8-Ю день послеоперационного периода.
В первой группе пациентов (при стандартной схеме профилактики тромботических осложнений) в первые дни послеоперационного периода (таблица №12) средний уровень гомоцистеина достигал 31,24 мкг/л - в I подгруппе и 47,92 мкг/л - во II подгруппе, что в 2,04 и 3,12 раз выше (р 0,01), чем уровень гомоцистеина до операции, который составлял 15,31 мкг/л. Полученные данные соответствуют гипергомоцистеинемии средней степени тяжести (по международной классификации средняя степень определяется при уровне гомоцистеина от 30 до 50 мкг/л) и говорят о высоком риске развития тромботических осложнений.
При этом разница уровня гомоцистеина плазмы крови между двумя подгруппами составила 34,8% (р 0,05), что говорит о более высокой степени риска тромботических осложнений при выполнении такого объема операции, как удаление матки с придатками.
На 8 - 10 день послеоперационного периода (рис. №10) уровень гомоцистеина составил в первой подгруппе - 21,61±2,81 мкг/л, что в 1,4 (р 0,05) раза выше, чем уровень гомоцистеина до операции и 33,11 ±3,01 мкг/л - во второй подгруппе, что в 2,2 (р 0,01) раза выше, чем в предоперационном периоде.
Разница уровня гомоцистеина на 8-10 день послеоперационного периода между двумя подгруппами составила 34,7% (р 0,05), что также подтверждает предположение о более высокой степени риска при данном объеме оперативного вмешательства. Разница между двумя подгруппами в послеоперационном периоде может объясняться более значительными изменениями гормонального статуса, в частности концентрации эстрадиола, при удалении яичников.
Было произведено измерение концентрации эстрадиола в послеоперационном периоде на 2-4 день и 8-Ю день после операции. Для сравнения был взят уровень эстрадиола до операции. Во 2-4 день после операции уровень Е2 составил в первой подгруппе - 73,6±2,3 ММЕ/мл, а во второй подгруппе - 61.3±2,91 ММЕ/мл, разница между данными величинами составляет 16,8 % (р 0,05), тогда как при сравнении с показателями контрольной группы заметно резкое снижение концентрации эстрадиола (р 0,01) На 8-10 день послеоперационного периода уровень Е2 составил в первой подгруппе - 84,7±3,5 ММЕ/мл, а во второй подгруппе - 68,5±3,2 ММЕ/мл, разница между обеими подгруппами составляет 19,1% (р 0,05). При сравнении с контрольной группой зависимость сохранялась. Данные результаты подтверждают ранее полученные другими авторами (30).
Таким образом, можно говорить об обратной зависимости (рисунок №11) между концентрацией эстрадиола и уровнем гомоцистеина плазмы крови (коэффициент корреляции составил - 0,99607, что соответствует сильной отрицательной корреляционной связи), данное взаимоотношение может являться одной из причин, вызывающих увеличение тромботического потенциала в связи с возрастной гормональной перестройкой организма женщин или изменением гормонального фона, связанного с патологическими процессами или оперативным вмешательством.
Клинико-лабораторная характеристика пациенток с мутацией МТГФР больных миомой матки в послеоперационном периоде
Всем пациентка данной группы было произведено оперативное лечение. Основные показания у данной группы больных явились: большие размеры опухоли (более 14 недель) - у 12 женщин (57,14%), патологические маточные кровотечения, приводящие к анемизации пациентки - 9 (42,8%), быстрый рост миомы - 3 (14,2%), нарушение питания узла - у 1 женщины (4,7%). Как правило, необходимость операции определялась комплексом показаний. Всем пациенткам была произведена лапаротомия, 17 больным (80,9%) - разрезом по Пффанненштилю, 4 (19,0%) - нижнесрединная лапаротомия. 16 (76,2%) пациенткам была произведена экстирпация или надвлагалищная ампутация матки без придатков, 5 женщинам (23,8%) - надвлагалищная ампутация или экстирпация матки с придатками. Продолжительность оперативного вмешательства составила в среднем 84,2f±12,4 мин, кровопотеря - 240,67±29,1 мл, самая длительная операция 134 мин.
У всех больных гистологическое исследование подтвердило доброкачественный характер процесса.
Ведение пациенток, имеющих мутации по МТГФР перед операцией и в послеоперационном периоде отличалось обязательным включением витаминотерапии в схему профилактики тромботических осложнений (схема указана ранее), а также более высокими дозами гепарина и дезагрегантов, подбор которых осуществлялся индивидуально в каждом конкретном случае
Обследование системы гемостаза у пациенток основной группы, имеющих мутациИ по МТГФР, в послеоперационном периоде.
Было произведено исследование системы гемостаза у обследуемого контингента больных в послеоперационном периоде. При этом достоверных различий между пациентами в зависимости от объема оперативного вмешательства, выявлено не было, поэтому в таблице № 17 представлены средние данные по этим двум показателям.
При анализе системы гемостаза в первые сутки послеоперационного периода у больных миомой матки и мутацией по МТГФР отмечались признаки нормализации показателей гемостазиограммы в сторону снижения гиперкоагуляционного фона. Наблюдалось, увеличение АЧТВ до 32,1±0,3 сек, снижение концентрации фибриногена до 5,31±0.21г/л на 2 — 4 и 5,1 0,16 г/л на 8 - 10 дни послеоперационного периода (р 0,05), незначительное повышение активности AT III (р 0,05), снижение агрегационной способности тромбоцитов до 1!9,4±4,7% и 117,1±5,2% на 2 - 4 и 8 - 10 дни послеоперационного периода соответственно (р 0,05).
Данная тенденция нормализации общего коагуляционного фона у пациенток с мутациями по МТГФР можно объяснить назначением адекватной схемы профилактики тромботических осложнений, подбор которой осуществлялся индивидуально в каждом конкретном случае, а также терапией, направленной на снижение концентрации гомоцистеина.
При сравнений показателей гемостаза у пациенток с генетическими аномалиями и без них в послеоперационном периоде было выявлено лишь достоверное увеличение агрегационной способности тромбоцитов, которая составила 119,4±4,7% и 117,1±5,2% на 2 - 4 и 8 - 10 дни послеоперационного периода соответственно (р 0,05), тогда как у пациенток не имеющих мутации средний уровень (.оставил 95,3±3,1%. При исследовании остальных параметров достоверных различий между группами не было выявлено, что говорит о том, что разница в коагуляционном фоне, обусловленная наличием мутации нивелировалась за счет назначения профилактического лечения.
Через три месяца после операции значения факторов гемостаза склонялись вновь в сторону гиперкоагуляции. Уровень фибриногена повысился до 5,41 ±0,23 г/л, а агрегационная способность тромбоцитов вновь увеличилась до 121,1±4,9% (р 0,05), АЧТВ снизился до 32,4±0,8 сек. Данная тенденция объясняется отменой профилактического лечения, направленного на нормализацию коагуляционных параметров и снижение уровня гомоцистеина.
Определение уровня гомоцистеина у пациенток с миомой матки и мутацией по МІ і ФІ в послеоперационном периоде.
Было произведено исследование уровня гомоцистеина плазмы крови на 2-4 и на 8-10 день послеоперационного периода у пациенток с миомой матки и мутацией МТГФ1 . Достоверных различий в данном случае в зависимости от объема оперативного вмешательства выявлено не было, поэтому нами представлено ере ice значение по данным группам.
Во обследу - юм контингенте пациентов (при комбинированной схеме профилактики тр імботических осложнений) в первые дни послеоперационного периода (таблица ffi 18) средний уровень гомоцистеина достигал 21,37±2,67 мкг/л - в первые дни после операции и 18,11 ±1,41 мкг/л на 8 - 10 дни послеоперационного периода, что на 21,5% (р 0,05) и 34,4 % (р 0,05) ниже, чем концентрация гомоцистеина до операции. Через 3 месяца уровень гомоцистеина повысился и составил 25,3±3,2 мкг/л, что достоверно выше (р 0,05), чем его концентрация на 8 - 10 день послеоперационного периода. Данное повышение объясняется отменой профилактической терапии через месяц после операции, которая не только нормализовала коагуляционные параметры, но и достоверно снизила уровень гомоцистеина.
