Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Анемии и тромбофилические состояния (обзор литературы).
1.1 Анемический синдром беременных и осложнения гестационного процесса .
1.2 Роль антифосфолипидного синдрома и генетических форм тромбофилии в развитии акушерских осложнений .
1.3 Современные подходы к проблеме ведения беременных женщин с анемией и тромбофилией .
Глава II. Материалы и методы исследования. 38
Глава III. Течение беременности, родов и послеродового периода у женщин с анемией (по данным катамнеза).
Глава IV. Клинико-гемостазеологические особенности пациенток с анемией и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (проспективная группа).
Глава V. Принципы патогенетической терапии анемии и профилактики тромботических осложнений у беременных и родильниц .
Глава VI. Обсуждение полученных результатов 119
Выводы 136
Практические рекомендации 138
Список литературы
- Анемический синдром беременных и осложнения гестационного процесса
- Роль антифосфолипидного синдрома и генетических форм тромбофилии в развитии акушерских осложнений
- Современные подходы к проблеме ведения беременных женщин с анемией и тромбофилией
- Клинико-гемостазеологические особенности пациенток с анемией и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (проспективная группа).
Анемический синдром беременных и осложнения гестационного процесса
Результаты большого числа исследований свидетельствуют о существенном истощении запасов железа в организме в течение беременности, особенно выраженном при отсутствии адекватного восполнения. Актуальность данной проблемы определяется последствиями неблагоприятного железодефицитной анемии на течение гестационного процесса, родов, послеродового периода, а также на состояние плода и новорожденного [2,3,14].
В соответствии с предложенной В.А. Бурлевым и соавт. (2006) классификацией различают три стадии дефицита железа: предлатентный, латентный и манифестный [16]. Предлатентный дефицит железа – характеризуется снижением запасов микроэлемента, но без уменьшения расходования железа на эритропоэз. Латентный дефицит железа – когда наблюдается полное истощение запасов микроэлемента в депо, однако признаков развития анемии еще нет. Манифестный дефицит железа, или железодефицитная анемия – возникающий при снижении гемоглобинового фонда железа и проявляющийся ее симптомами.
Дефицит железа во время беременности связан с увеличением потребности организма беременной женщины в этом элементе. Так, во II–III триместрах он достигает 5,6–6 мг/сут, что связано с расходами на развитие плаценты и плода (до 350–380 мг), образование дополнительного глобулярного объема, сопровождающегося усиленным эритропоэзом (450–550 мг), расходами на растущую матку и другими потребностями (150–200 мг) [3]. В силу неизвестных причин абсорбция железа в тонком кишечнике в I триместре беременности снижается, а во II и III – увеличивается. Однако повышение абсорбции не позволяет получить необходимые ежедневно 5,6–6 мг железа.
В большинстве случаев (до 98–99%) анемия беременных является следствием именно железодефицитных состояний. В конце беременности скры-12 тый дефицит железа (предлатентная и латентная анемия) имеется практически у всех женщин, у 1/3 из них развивается железодефицитная анемия [16,17,21]. При железодефицитной анемии снижается содержание железа в сыворотке крови, костном мозге и депо, что приводит к нарушению синтеза гемоглобина, развитию гипохромной анемии, трофическим расстройствам в тканях.
Дефицит железа у беременных неблагоприятно отражается на течении беременности, родов, послеродового периода, состоянии плода и новорожденного, способствуя увеличению частоты преждевременных родов, плацентарной недостаточности, угрозы прерывания беременности, гипотрофии плода, инфекционных осложнений и гипогалактии у родильниц, частоты и объёма патологической кровопоте-ри в родах и послеродовом периоде, слабости родовой деятельности. Кроме того, недостаточное депонирование железа в антенатальном периоде, является одной из причин развития дефицита железа и анемии у грудных детей, отставания в психомоторном и умственном развитии детей первых лет жизни [Allen L.H.,2000, Gordon N. 2003, Scholl TO, 2005].
При железодефицитной анемии у беременных часто диагностируются изменения в плацентарной ткани, приводящие к ее функциональной недостаточности [58]. При железодефицитной анемии вследствие обменных, воле-мических и гормональных нарушений повышен риск возникновения ряда акушерских осложнений, в частности преэклампсии, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, гипотонических кровотечений. Нарушения тканевого метаболизма при железодефицитной анемии способствуют понижению сократительной функции миометрия и развитию слабости родовой деятельности. Увеличение объема кровопотери в родах у беременных с анемией может быть объяснено нарушениями механизмов нейро-мышечной передачи при наличии дефицита железа [2].
Патогенетической основой патологии плода при анемии беременной является тканевая гипоксия, вызывающая нарушения процессов гистогенеза плода с поражением нервной системы и других жизненноважных органов, что проявляется развитием у ребенка гипоксической энцефалопатии и других неврологических расстройств, соматических нарушений [Шехтман М.М., 2006].
Таким образом, суммируя мнения ряда авторов, анемия во время беременности является предрасполагающим фактором к возникновению и более тяжелому течению преэклампсии как дисадаптационного синдрома, нарушению функционирования иммунной системы у беременной женщины, развития плацентарной недостаточности, осложненному течению родов и послеродового периода [Серов В.Н., Прилепская В.Н., Жаров Е.В., 2002].
Анализируя данные мировой литературы, потребление кислорода во время беременности увеличивается на 15–33%, что усугубляет развитие гипоксии [1,6,18,66]. В условиях недостаточного снабжения тканей кислородом и дефицита АТФ наблюдается активация процессов перекисного окисления липидов, что может вызвать окисление железа и образование метгемоглоби-на, который не способен транспортировать кислород. Следствием активации свободнорадикальных фракций может быть усиление липидной пероксида-ции клеточных и субклеточных мембран, липопротеинов плазмы, белков, аминокислот, приводящее к образованию токсичных продуктов распада.
У беременных с тяжелой степенью анемии развивается тканевая, гемиче ская и циркуляторная гипоксия, что приводит к возникновению дистрофиче ских изменений в миокарде, нарушению его сократительной способности и развитию гипокинетического типа кровообращения. Состояние гемической гипоксии, повышение концентрации лактата в тканях и органах приводят к усилению выработки почками эритропоэтина и, соответственно, стимуляции эритропоэза при легких формах железодефицитной анемии. При железоде фицитной анемии умеренной и тяжелой степени указанный механизм ком пенсации заменяет развитие реакции дезадаптации в силу тяжести гипоксии и снижения выработки почками эритропоэтина[17,21].
Роль антифосфолипидного синдрома и генетических форм тромбофилии в развитии акушерских осложнений
Мутация Leiden в гене фактора V представляет собой замену остатка аденина в положении 1691 на остаток тимина. В результате мутации происходит замена Arg-506- Gln в полипептидной цепи FV. В результате ПЦР амплифицируется участок исследуемой ДНК, измененный под действием мутации. Мутация Leiden нарушает сайт рестрикции для рестриктазы Мп1. Поэтому рестриктаза может расщеплять в этом месте нормальный, но не мутантный продукт ПЦР. По окончании ПЦР образовавшийся фрагмент ДНК инкубируют с рестриктазой Мп1. При отсутствии мутации после электрофореза обнаруживают две низкомолекулярные полосы, образовавшиеся под действием фермента. Полная устойчивость продукта ПЦР к рестриктазе свидетельствует о наличии в анализируемой ДНК гомозиготной мутации, а частичная – гетерозиготной формы (рис. 10).
Продукты ПЦР обнаруживаются в 3% агарозном геле после прокрашивания бромистым этидием по флюоресценции в ультрафиолетовом свете. При проведении ПЦР в пробах, содержащих ДНК человека, образуется фрагмент ДНК длинной 205 нуклеотидных пар. Инкубация продукта ПЦР с рестриктазой MnI сопровождается его полным расщеплением при отсутствии мутации Leiden. Расщепление отсутствует при наличии гомозиготной формы (дорожки 3 и 5, рис. 10), при гетерозиготной форме мутации – частичное расщепление (дорожки 7 и 13).
Определение мутации G20210А в гене протромбина методом полимеразной цепной реакции. Мутация PtG20210А представляет собой замену остатка гуанина в положении 20210 на остаток аденина, локализованного в его концевой некодирующей части. В результате мутации не изменяется последовательность аминокислот полипептидной цепи протромбина, однако увеличивается стабильность его м-РНК, что сопровождается повышением уровня синтеза протромбина и его концентрации в плазме крови. Мутация PtG020210А нарушает в ПЦР- продукте искусственный сайт рестрикции для рестриктазы Таq I, недостающие нуклеотиды которого вводятся в ПЦР-продукт с помощью одного из праймеров. Поэтому рестриктаза может расщеплять в этом месте нормальный, но не мутантный амплифицированный фрагмент ДНК. При наличии гомозиготной мутации исходный продукт ПЦР не расщепляется ферментом. Полное расщепление продукта ПЦР свидетельствует об отсутствии мутации PtG20210А в анализируемой ДНК, а частичное - гетерозиготной формы мутации (рис. 11).
Продукты ПЦР обнаруживают в 4% агарозном геле после прокрашивания бромистым этидием по флюоресценции в ультрафиолетовом свете.
Хотя в мировой практике описывается гомозиготная форма мутации PtG20210А, нами были выявлены преимущественно гетерозиготные формы.
Инкубация продукта ПЦР с рестриктазой TaqI сопровождается его полнымрасщеплением пр отсутствии мутации, частичным при наличии гетерозиготной мутации(дорожки 1,4 и 8). В процессе ПЦР-диагностики полиморфизма GP Ia использовалась рестриктаза HinfI, GP IIIa «1565 Т/С» - MspI, фибриногена «455 G/A» и рецептора ангиотензина II типа 1 «1166 А/С» – HaeIII, PAI-1 «675 4G/5G» – Bsc4I. СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ
Полученные данные были проанализированы и обработаны с применением параметрических (при нормальном распределении признака в выборках, а также в случаях, когда объем выборки 100) и непараметрических (при свободном распределении признака в выборках) методов оценки достоверности различий сравниваемых выборок. Различия между сравниваемыми выборками принимались достоверными при уровне значимости (р) менее 0,05. Расчет производили при помощи программы IBM SPSS Statistics
Проведено ретроспективное изучение историй беременности и родов за 2005 - 2009 г.г. и из 423 историй беременности и родов отобрано 189 женщин с выявленной анемией различными гестационными осложнениями на сроке от 28 до 41 недели беременности. Эти пациентки составили I группу.
Основными критериями включения женщин в группу ретроспективного исследования явилось: снижение уровня НЬ 110 г/л и RBC 3,7x10 /л у беременных; отсутствие в анамнезе заболеваний крови (гемоглобинопатии, лейкоз острый и хр., лимфогрануломатоз и др.).
Контрольную группу составили 150 беременных с физиологическим течением гестационного процесса. Возраст беременных и родильниц колебался от 19 до 38 лет и составил в среднем 28,1±9,3 года
По данным 189 (отобранных из 423) историй беременности и родов женщин с анемией при настоящей беременности, закончившейся родами, у 24 (12,6%) анемия впервые был выявлена в 1-ом триместре, у 112 (59,2%) - во П-ом, и у 53 (28%) - в Ш-ем триместре. Таким образом, чаще всего у беременных, выявляется во П-ом триместре, что согласуются с литературными данными.
В структуре экстрагенитальных заболеваний у обследованных пациенток преобладали инфекционно-воспалительные заболевания (острые респираторные вирусные инфекции - ОРВИ, тонзиллит, отит, бронхит и др.). По сравнению с группой контроля у пациенток I группы достоверно чаще встречались заболевания ЛОР-органов- 63 (20,9%), более 2 эпизодов заболевания ОРВИ в год у 31 (10,2%) и заболевания ЖКТ- у 15 (4,9%) женщин. Достоверно чаще регистрировались заболевания сердечнососудистой системы: пролапс митрального клапана диагностирован у 19 (6,3%) пациенток
Современные подходы к проблеме ведения беременных женщин с анемией и тромбофилией
Контрольную группу составили 150 беременных с физиологическим течением гестационного процесса.
Из исследования были исключены женщины с хромосомными нарушениями. Возраст беременных колебался от 19 до 38 лет и составил в среднем 27,4±4,8 года. Мы подробно изучали анамнез пациенток – перенесенные заболевания, состояние менструальной и репродуктивной функций, гинекологические заболевания. Оценка репродуктивной функции обследованных больных основывалась на анамнестических данных. При изучении акушерского анамнеза был проанализирован характер менструального цикла женщин.
В структуре экстрагенитальных заболеваний у пациенток II группы преобладали инфекционно-воспалительные заболевания (острые респираторные вирусные инфекции – ОРВИ, пиелонефрит, тонзиллит, отит, бронхит и др.). По сравнению с группой контроля в у пациенток II группы достоверно чаще встречались заболевания ЛОР-органов-26,7%, и заболевания ЖКТ- 8,8%. Достоверно чаще регистрировались заболевания сердечно-сосудистой системы: пролапс митрального клапана диагностирован у 40(13,2%) пациенток. Также достоверно чаще по сравнению с группой контроля зафиксировано варикозное расширение вен нижних конечностей- у 37 (12,2%) женщин.
Особенности экстрагенитальной патологии у пациенток с анемией и отягощенным акушерско-гинекологическим статусом представлены в таблице № 20. Таблица 20
Экстрагенитальные заболевания у пациенток с анемией и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. заболевания верхних дыхательных путей частые ОРЗИ варикозное расширение вен нижних конечностей заболевание почек и мочевого пузыря заболевания нижних дыхательных путей проллапс митрального клапана заболевания ЖКТ
Интерес представляли результаты данных аллергоанамнеза. Было установлено, что он был отягощен у 69 (22,9%) у пациенток проспективной группы. Наиболее часто встречались: поллиноз и аллергия на шерсть домашних животных- 53 (47,3%), аллергия на домашнюю пыль диагностирована у 12 (10,7%) женщин и 4 (3,5%) пациенток было указание на непереносимость антибиотиков пенициллинового ряда. Примечателен тот факт, что у 53% женщин дебют аллергии зафиксирован в период полового созревания и совпал со временем менархе. Рисунок 14
Личный тромботический анамнез был отягощен у 4 (3,6%) пациенток II группы: в течение последних пяти лет, предшествовавших настоящей беременности у них был диагностирован тромбоз глубоких вен, который сочетался с варикозным расширением вен нижних конечностей.
Наибольшее число пациенток имели отягощенный семейный анамнез по гипертонической болезни -67 (59,8%), у 49 (43,8%) был отягощен семейный тромботический анамнез (ранние инфаркты миокарда, инсульты, тромбозы, ТЭЛА у ближайших родственников).
При исследовании семейного анамнеза мы обратили внимание, что у родственников 1-го порядка пациенток проспективной группы достоверно чаще (разница достоверна- р 0,001) встречались такие заболевания, как заболевания ЖКТ, онкологические заболевания различной локализации по сравнению с женщинами контрольной группы.
Возраст менархе и характер менструальной функции достоверно не отличались в проспективной группе и группе контроля. Средний возраст менархе составил 12,8+0,32 лет. Средний возраст менархе составил 12,8±0,37лет. беременность на протяжении жизни, при этом всего лишь 9,3% женщин отмечали, что применяли различные методы контрацепции, при этом в чаще всего применялся ритмический метод - у 5,2% пациенток. Следует отметить, что в 73,8% наблюдений беременность у пациенток II группы протекала с угрозой прерывания в первом триместре, 52,2% женщин на протяжении беременности были госпитализированы в стационар, где получали терапию, направленную на сохранение беременности в полном объеме. В проспективной группе не было произведено ни одного медицинского аборта, у 71,4% женщин произошел самопроизвольное прерывание беременности в первом триместре, эти данные достоверно (р 0,001) различаются с данными группы контроля, где родами закончились 98% беременностей, в 2% беременностей выполнен медицинский аборт (медикаментозный), а самопроизвольное прерывание беременности произошло у 1 (0,6%) женщины.
Анализ гинекологического анамнеза пациенток II группы показал, что у наших пациенток достоверно чаще (разница достоверна - р 0,001) наблюдались инфекционные заболевания органов малого таза: у 60,7% пациенток II группы имел место хронический сальпингоофорит, у 18,8% имелся эндометрит в анамнезе. Функциональные кисты яичников встречались в 31,3% наблюдений. Также у пациенток II группы отмечалась высокая частота фоновых заболеваний шейки матки – 7,2%
Клинико-гемостазеологические особенности пациенток с анемией и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (проспективная группа).
В качестве противоанемического средства мы назначали Ферлатум в дозе 800 мг 2 раза в сутки. Ферлатум - железа протеинсукцинилат, в 1 флаконе 15 мл (800 мг) – 40 мг железа. Выбор Ферлатума в качестве противоанемического средства был обоснован тем, что железа протеинсукцинилат не обладает прооксидативными свойствами. Это крайне важно, так как свободные радикалы являются факторами повреждения эндотелия, что сопровождается усугублением тромбофилии, повышением сосудистого тонуса (вследствие снижения естественной вазодилататорной функции эндотелия) и развитием или утяжелением преэклампсии и других осложнений беременности.
Динамическая оценка эффективности ферротерапии проводилась каждые 2 недели по данным объективного осмотра и ежемесячно – оценка гематологических показателей. Было установлено, что нормализация показателей красной крови наступила у 87,3% через 4 недели. Минимальный уровень гемоглобина в исследуемой группе составил 73,9 г/л., на 3-ой неделе лечения этот показатель повысился до 107,6+/-6,8 г/л. Анализ динамики цветового показателя, определяемого по уровню среднего содержания гемоглобина в эритроците и среднего объема эритроцита, свидетельствует о переходе состояния гипохромии к нормохромной характеристике.
Гематокрит увеличился в среднем с исходного значения 26,0+/-2,3% до 39,1+/-2,3% после проведенного лечения. Содержание сывороточного ферритина до лечения составляло 6,0+/-0,4 мкмоль/л, после лечения через 4 недели достоверно увеличилось до 13,1+/-1,4 мкмоль/л (р 0,0001), ОЖСС, ЛЖСС пришла к норме через 4 недели у абсолютного большинства -109 (97,3%) больных. При диагностировании наследственной мультигенной или комбинированной формы тромбофилии назначалась дифференцированная противотромботическая профилактика в зависимости от причины и степени её выраженности, наличия гомо- или гетерозиготной формы мутаций, приводящей к состоянию тромбофилии, а также в зависимости от выявления циркуляции и уровня маркеров тромбофилии (ТАТ, Д-димер) и агрегационной активности тромбоцитов.
В процессе подготовки к беременности пациенткам II А группы назначалась витаминотерапия. Поддерживающая витаминотерапия включала фолиевую кислоту (минимум 1 мг в сутки), витамин Е 400МЕ, полиненасыщенные жирные кислоты (омега-3).
Пациенты с мутацией MTHFR С677Т и гипергомоцистеинемией получали более высокие дозы фолиевой кислоты (4 мг в сутки), а также дополнительно витамины группы «В» в таблетированной форме. В фертильном цикле и с наступлением беременности пациенткам к проводимой ранее терапии добавлялся низкомолекулярный гепарин (НМГ) фраксипарин в профилактической дозе (от 0,3 до 0,6 мл 1 раз в сутки подкожно), реже назначались препараты НМГ – клексан и фрагмин. 56 пациенток из II А группы получали, кроме того, утрожестан вплоть до 14-16 недель беременности в связи с выявленной у них прогестероновой недостаточностью.
В качестве противотромботической терапии мы применяли НМГ (в большинстве случаев надропарин кальция). Доза препарата корректировалась в зависимости от уровней маркеров тромбофилии, агрегационной активности тромбоцитов, веса женщины. Терапия НМГ (в большинстве случаев надропарин кальция) проводилась в непрерывном режиме в течение всей беременности, аспирин – в зависимости от агрегационной активности тромбоцитов. Всем пациенткам до назначения НМГ, а затем через 10 дней и далее ежемесячно проводился контроль уровня маркеров тромбофилии (ТАТ, Д-димер), измерялся уровень гомоцистеина в плазме, агрегационная активность тромбоцитов, а также значения МНО по данным глобального теста оценки функции протеина С , уровень PAI-1. Это было необходимо с точки зрения определения исходного уровня тромбофилии, выбора исходно адекватной дозы антикоагулянта и антиагреганта и контроля эффективности и безопасности применения препаратов.
В результате терапии с использованием НМГ как базового препарата по лабораторным данным отмечалось снижение уровня маркеров тромбофилии (ТАТ, Д-димер), нормализация функции тромбоцитов. В III триместре на фоне антикоагулянтной терапии уровень исследуемых маркеров тромбофилии ТАТ, Д-димера во IIА группе был сравним с таковым в контрольной группе пациенток с физиологическим течением беременности и составил, соответственно, в среднем 3,4±0,2 и 0,5±0,04 мкг/мл ( р 0,05), а во II В группе в большинстве случаев оставался повышенным. Следует особо отметить, что положительная динамика снижения маркеров тромбофилии и агрегационной активности тромбоцитов зафиксирована по истечению 7-10 дней после назначения антикоагулянта.
При оценке уровня маркеров тромбофилии и агрегационной активности тромбоцитов во II А группе мы наблюдали статистически достоверное снижение уровня маркеров тромбофилии и агрегационной активности тромбоцитов уже через 7 дней (р 0,001). Во II А группе снижение маркеров тромбофилии и агрегационной активности тромбоцитов было более достоверно значимо, чем у пациенток II В группы ((р 0,001). Лучшие исходы беременности мы наблюдали у пациенток II А группы.
Результаты исследования показали, что чем раньше начата антикоагулянтная терапия у пациенток с тромбофилией и сопутствующей анемией, тем благоприятнее течение беременности. Поздно начатая терапия надропарином кальция не смогла предотвратить осложнения гестации, но позволила избежать тромботических осложнений, риск которых многократно увеличивается во время беременности у данной категории женщин.
Таким образом, пациентки с анемией и тромбофилией относятся к группе высочайшего риска по возникновению различных осложнений соматического и акушерского характера, угрожающих здоровью и жизни, как матери, так и плода. Патогенетическая коррекция нарушений системы гемостаза в сочетании с антианемической терапией позволяют снизить частоту и степень тяжести акушерских и перинатальных осложнений и пролонгировать беременность до сроков рождения жизнеспособного ребенка.
