Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Анемии и тромбофилические состояния (обзор литературы).
1.1 Анемический синдром беременных и осложнения гестационного процесса .
1.2 Роль антифосфолипидного синдрома и генетических форм тромбофилии в развитии акушерских осложнений .
1.3 Современные подходы к проблеме ведения беременных женщин с анемией и тромбофилией .
Глава II. Материалы и методы исследования. 38
Глава III. Течение беременности, родов и послеродового периода у женщин с анемией (по данным катамнеза).
Глава IV. Клинико-гемостазеологические особенности пациенток с анемией и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (проспективная группа).
Глава V. Принципы патогенетической терапии анемии и профилактики тромботических осложнений у беременных и родильниц .
Глава VI. Обсуждение полученных результатов 119
Выводы 136
Практические рекомендации 138
Список литературы
- Анемический синдром беременных и осложнения гестационного процесса
- Роль антифосфолипидного синдрома и генетических форм тромбофилии в развитии акушерских осложнений
- Современные подходы к проблеме ведения беременных женщин с анемией и тромбофилией
- Клинико-гемостазеологические особенности пациенток с анемией и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (проспективная группа).
Анемический синдром беременных и осложнения гестационного процесса
Недавно полученные эпидемиологические данные позволяют рассматривать анемический синдром, в том числе и вследствие железодефицита, как независимый прогностический фактор возникновения хронической сердечной недостаточности, поскольку железо, как элемент, обеспечивающий про цессы метаболизма и сохранение запасов молекулярного кислорода в миокарде, играет важную роль в поддержании нормальной сократительной функции сердца, что играет первостепенную роль в благоприятном прогнозе беременности.
Результаты большого числа исследований свидетельствуют о существенном истощении запасов железа в организме в течение беременности, особенно выраженном при отсутствии адекватного восполнения. Актуальность данной проблемы определяется последствиями неблагоприятного железодефицитной анемии на течение гестационного процесса, родов, послеродового периода, а также на состояние плода и новорожденного [2,3,14].
В соответствии с предложенной В.А. Бурлевым и соавт. (2006) классификацией различают три стадии дефицита железа: предлатентный, латентный и манифестный [16]. Предлатентный дефицит железа - характеризуется снижением запасов микроэлемента, но без уменьшения расходования железа на эритропоэз. Латентный дефицит железа - когда наблюдается полное истощение запасов микроэлемента в депо, однако признаков развития анемии еще нет. Манифестный дефицит железа, или железодефицитная анемия - возникающий при снижении гемоглобинового фонда железа и проявляющийся ее симптомами.
Дефицит железа во время беременности связан с увеличением потребности организма беременной женщины в этом элементе. Так, во II-III триместрах он достигает 5,6-6 мг/сут, что связано с расходами на развитие плаценты и плода (до 350-380 мг), образование дополнительного глобулярного объема, сопровождающегося усиленным эритропоэзом (450-550 мг), расходами на растущую матку и другими потребностями (150-200 мг) [3]. В силу неизвестных причин абсорбция железа в тонком кишечнике в I триместре беременности снижается, а во II и III - увеличивается. Однако повышение абсорбции не позволяет получить необходимые ежедневно 5,6-6 мг железа.
В большинстве случаев (до 98-99%) анемия беременных является следствием именно железодефицитных состояний. В конце беременности скры тый дефицит железа (предлатентная и латентная анемия) имеется практически у всех женщин, у 1/3 из них развивается железодефицитная анемия [16,17,21]. При железодефицитной анемии снижается содержание железа в сыворотке крови, костном мозге и депо, что приводит к нарушению синтеза гемоглобина, развитию гипохромной анемии, трофическим расстройствам в тканях.
Дефицит железа у беременных неблагоприятно отражается на течении беременности, родов, послеродового периода, состоянии плода и новорожденного, способствуя увеличению частоты преждевременных родов, плацентарной недостаточности, угрозы прерывания беременности, гипотрофии плода, инфекционных осложнений и гипогалактии у родильниц, частоты и объёма патологической кровопоте-ри в родах и послеродовом периоде, слабости родовой деятельности. Кроме того, недостаточное депонирование железа в антенатальном периоде, является одной из причин развития дефицита железа и анемии у грудных детей, отставания в психомоторном и умственном развитии детей первых лет жизни [Allen L.H.,2000, Gordon N. 2003, Scholl TO, 2005].
При железодефицитной анемии у беременных часто диагностируются изменения в плацентарной ткани, приводящие к ее функциональной недостаточности [58]. При железодефицитной анемии вследствие обменных, воле-мических и гормональных нарушений повышен риск возникновения ряда акушерских осложнений, в частности преэклампсии, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, гипотонических кровотечений. Нарушения тканевого метаболизма при железодефицитной анемии способствуют понижению сократительной функции миометрия и развитию слабости родовой деятельности. Увеличение объема кровопотери в родах у беременных с анемией может быть объяснено нарушениями механизмов нейро-мышечной передачи при наличии дефицита железа [2].
Патогенетической основой патологии плода при анемии беременной является тканевая гипоксия, вызывающая нарушения процессов гистогенеза плода с поражением нервной системы и других жизненноважных органов, что проявляется развитием у ребенка гипоксической энцефалопатии и других неврологических расстройств, соматических нарушений [Шехтман М.М., 2006].
Таким образом, суммируя мнения ряда авторов, анемия во время беременности является предрасполагающим фактором к возникновению и более тяжелому течению преэклампсии как дисадаптационного синдрома, нарушению функционирования иммунной системы у беременной женщины, развития плацентарной недостаточности, осложненному течению родов и послеродового периода [Серов В.Н., Прилепская В.Н., Жаров Е.В., 2002].
Анализируя данные мировой литературы, потребление кислорода во время беременности увеличивается на 15-33%, что усугубляет развитие гипоксии [1,6,18,66]. В условиях недостаточного снабжения тканей кислородом и дефицита АТФ наблюдается активация процессов перекисного окисления липидов, что может вызвать окисление железа и образование метгемоглоби-на, который не способен транспортировать кислород. Следствием активации свободнорадикальных фракций может быть усиление липидной пероксида-ции клеточных и субклеточных мембран, липопротеинов плазмы, белков, аминокислот, приводящее к образованию токсичных продуктов распада.
У беременных с тяжелой степенью анемии развивается тканевая, гемиче ская и циркуляторная гипоксия, что приводит к возникновению дистрофиче ских изменений в миокарде, нарушению его сократительной способности и развитию гипокинетического типа кровообращения. Состояние гемической гипоксии, повышение концентрации лактата в тканях и органах приводят к усилению выработки почками эритропоэтина и, соответственно, стимуляции эритропоэза при легких формах железодефицитной анемии. При железоде фицитной анемии умеренной и тяжелой степени указанный механизм ком пенсации заменяет развитие реакции дезадаптации в силу тяжести гипоксии и снижения выработки почками эритропоэтина[17,21].
Роль антифосфолипидного синдрома и генетических форм тромбофилии в развитии акушерских осложнений
Угроза прерывания беременности в I триместре диагностирована у 34 (17,9%) пациенток I группы и 46 (41,0%) женщин II группы, что достоверно (р=0,001) выше показателей пациенток группы контроля.
Маловодне диагностировано у 19 % женщин I группы и 6,2 % больных II группы. Кроме того, выявлены высокие уровни хронической внутриутробной гипоксии - 51,8% и 14,2% - и задержки внутриутробного развития плода - 39,1% и 11,6% в I и II группах соответственно. Анемия осложняла течение беременности в 100% наблюдений в обеих группах. У абсолютного большинства пациенток обеих групп (67,0 % и 70,6 % соответственно) анемия имела железодефицитную природу. У 63 беременных I группы (33,0%) и 33 (29,4%) женщин II группы с сопутствующей гипергомоцистеинемией диагностирована фолат дефицитная анемия при нормальном уровне сывороточного железа.
Таким образом, беременность у пациенток с анемией и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом протекает с осложнениями, начиная с I триместра. При этом частота патологии гестационного процесса значительно превышает аналогичные показатели в общей популяции и практически не различается в обеих группах по основным видам патологии.
Рождение детей с пороками развития различных органов отмечено у 38 (12,6%) всех обследованных женщин, из них аномалии развития в I группе встречались достоверно чаще: в I - у 29 (9,6%) и во II группе - у 9 (2,9%). Также в анамнезе отмечено наличие детей-инвалидов у 8 (2,6%) женщин I группы (из них ДЦП - 5 детей, органическое поражение ЦНС вследствие перенесенной внутриутробной вирусной инфекции- 2 случая).
Внутриутробное инфицирование плода наблюдали в 56,4% случаев, и перинатальные потери составили 22,8% у пациенток I группы.
У большинства (64,9%) беременных с анемией в период гестации, особенно в первом триместре, отмечен дебют острой вирусной и/или бактериальной инфекции или обострение хронической вирусной и/или бактериальной инфекции. Обращает на себя внимание общая высокая частота острых вирусных и/или бактериальных инфекций -217 (72,0%) женщин, а также их рецидивов: вагинального кандидоза в 55,3% случаев, кольпита не уточненной этиологии 43,3%, пиелонефрита и/или цистита в 39,4%.
Всего родилось 295 живых детей. У 2-х беременных женщин произошла антенатальная гибель плода на 32-33 неделе гестации, у одной женщины ребенок умер в первые сутки после родов. Паталогоанатомический диагноз: внутриутробная инфекция (цитамегаловирус). И еще одна женщина родила ребенка на сроке 35-36 недель, ребенок умер на 3-й сутки после родов, паталогоанатомический диагноз: органическое поражение ЦНС, гидроцефалия, отечный синдром. Все 4 случая смерти плодов и новорожденных наблюдались в ретроспективной группе.
Средний вес новорожденных в ретроспективной группе составил 3004,4+579,0 грамм, в проспективной группе 3209+968,9 грамм. Средний рост новорожденных был 48,9+2,8 см в в ретроспективной группе и 49,3+2,6 см в в проспективной группе. Оценка по шкале Апгар на 1 минуте в среднем составила 7,4+1,0 баллов в I группе и 7,2+1,1 баллов во II группе. На 5 минуте - 7,9+0,5 баллов и 7,9+0,7 баллов соответственно. Статистически значимых отличий в росто-весовых показателях не получено (р 0,05). При анализе состояния выявлено достоверно (р=0,046) более частое рождение детей в тяжелом состоянии в ретроспективной группе (12,5 %) по сравнению с проспективной группой (4,3 %).
Данные о состоянии новорожденных у наблюдаемых больных приведены в таблице 10. Обращает на себя внимание высокая частота хронической внутриутробной гипоксии у 43,8 % и 39,1 % новорожденных, а также внутриутробной гипотрофии у 32,7 % и 30,4 % детей соответственно. 2.2. Методы исследования.
Клинико-лабораторное обследование включало инструментальные методы - УЗИ, цветной допплер, кардиотокография в динамике, ЭКГ, ЭхоКГ; использовались такие лабораторные методы как клинический, биохимический анализы крови, общий анализ мочи, а также исследования системы гемостаза, в том числе генетические.
Ультразвуковое исследование при беременности и после родов проводилось на аппаратах «Aloka SSD-680», «Toshiba-38A» (Япония). Допплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод - на «Aloka» ССД-680 и «Aloka» ССД-2000 с использованием трансабдоминальных датчиков частотой 3,5 и 5,0 МГц в режиме пульсовой допплеровской волны. Антенатальная кардиотокография осуществлялась методом неинвазивного ультразвукового зондирования. Аппараты: 8030А фирмы «Hewlett Packard» (США), МТ-801 фирмы «Toitu» (Япония); монитор: «Феталгарт-2000»; персональный компьютер с математическим обеспечением анализа кардиотокограмм. Вычислялся интегрированный показатель состояния плода (ПСП) [Демидов В.Н. и соавт.,1983].
Гематологические показатели - количество RBC, концентрацию НЬ в периферической крови, показатель Ht, MCV, МСН, МСНС, RDW определяли на приборе «Дигисел-800» (Швейцария). Количество ретикулоцитов подсчитывалось по стандартной методике (в камере Горяева, при окраске мазка крови бриллиантовым крезиловым синим).
Биохимические методы исследования. Материал исследования: сыворотка крови. Забор венозной крови проводился утром натощак, в одноразовые пробирки. Концентрацию СЖ (мкмоль/л) и ТФ (г/л) определяли на биохимическом анализаторе «Копе Ultra» (Финляндия) с использованием стандартных реактивов. Концентрацию СФ (мкг/л) определяли тест-системами для иммуноферментного анализа фирмы производителя: DiaSys Diagnostic Systems GmbH & Co. KG (Германия). В наборе использован турбидиметрический метод. Измерение осуществлялось на биохимическом анализаторе «Копе Ultra» (Финляндия) при 500-600 нм. Коэффициент насыщения трансферрина железом определялся по специальной формуле. Определение с-ЭПО производилось набором «Pro Con ЕР024» (Санкт-Петербург, «Протеиновый контур»), твердофазным иммуноферментным методом с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента. Оптическая плотность растворов измерялась на аппарате «FP-901» (фирмы Labsystems, Финляндия) при длине волны 450 нм. Оценивалась адекватность продукции ЭПО для данного уровня НЬ как отношение логарифма наблюдаемого ЭПО к логарифму предполагаемого (коэффициент адекватности). Значение КА эпо от 0,8 до 1,2, указывает на адекватную продукцию ЭПО в ответ на ЖДА, 0,8 - на неадекватную [Румянцев А.Г и соавт., 2003]. Показатели объемного транспорта кислорода. ОТК характеризуется через КП -объем кислорода, поступающий в организм с кровью за единицу времени (мл/мин); и ИКП - кислородный поток, отнесенный к поверхности тела (мл/мин/м2). Показатели ОТК рассчитывались с помощью компьютерной программы «Кислород» [ Бурлев В.А., 1992], с учётом данных о возрасте, росте, весе пациентки, содержании НЬ и газов в периферической крови, систолического и диастолического давления, частоты пульса. Парциальное давление кислорода, абсолютное объёмное содержание кислорода , насыщение крови кислородом определяли на приборе «ABL-330» производства фирмы Radiomen» (Дания). Забор крови осуществлялся из ногтевой фаланги пальца в гепаринизированные капилляры.
Современные подходы к проблеме ведения беременных женщин с анемией и тромбофилией
Анемия легкой степени выявлена у 78 (69,4%) женщин, средней степени - у 32 (28,5%), тяжелой степени - у 2 (1,8%) больных. Степень тяжести анемии оценивался по уровню гемоглобина в сыворотке крови, согласно общепринятой классификации: I степень или легкая - уровень гемоглобина менее 120 до 90 г/л, II степень (средняя) - гемоглобин 89-70 г/л, III степень (тяжелая) - гемоглобин менее 70 г/л. Анемия у 70,6 % больных была, гипохромной, с достаточно низким содержанием уровня СЖ,СФ, КНТ, на фоне повышения ОЖСС, ЛЖСС, что доказывало железодефицитный генез анемии.
У 29,4% пациенток с сопутствующей гипергомоцистеинемией был выявлен дефицит фолатов в организме, что, вероятно, и было причиной развития анемии. В абсолютном большинстве наблюдений-89,9% анемия была нормохромной, в 6,3% гипохромной, что могло быть связано с дефицитом железа в организме, маскирующего и усугубляющего дефицит фолиевой кислоты, приводящих к развитию анемии.
Дефицит железа имел место у 91,2% пациенток с анемией, в то время как основные проявления железо-дефицитной анемии (микроцитарная гипохромная анемия) выявлены только у 46,9%. В остальных случаях сниженный уровень железа сопровождал нормохромную анемию с нормальными размерами эритроцитов. В этих случаях наблюдалось сочетание дефицита железа и фолатов, что, по-видимому, маскировало специфические лабораторные признаки каждого из них.
Принимая во внимание отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, мы проводили анализ состояния системы гемостаза у больных проспективной группы. Анализ состояния системы гемостаза включал оценку как результатов глобальных общеоценочных тестов - АЧТВ, протромбиновый индекс, агрегационная активность тромбоцитов, РКМФ, парус-тест, тромбоэластограмма, - так и молекулярных маркеров тромбофилического состояния. Показатели общеоценочных тестов в большей степени использовались для оценки риска геморрагических осложнений и в меньшей степени - тромботических, в то время как молекулярные маркеры тромбофилии - комплексы тромбин-антитромбин (ТАТ), фрагменты F1+2 протромбина, продукты деградации фибрина/фибриногена (ПДФ, в частности D-димер) - для оценки риска тромботических осложнений.
Анализируя состояния системы гемостаза, мы обнаружили наличие тромбофилического состояния у 112 (100%) обследованных пациенток проспективной группы.
У всех пациенток имелось повышение средней концентрации комплексов TAT, F1+2 (таблица 10), свидетельствующей о наличии у них тромбофилии и повышенного риска развития тромбоэмболических осложнений при беременности.
Помимо ТАТ и F1+2, у наших больных также было повышено содержание продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ), в частности D-димера, фрагментов X-Y и фибринмономеров. Таким образом, у пациенток проспективной группы обнаружились признаки активации внутрисосудистого свертывания крови, соответствовавшие хронической (компенсированной) форме ДВС-синдрома.
Д-димер (мкг/мл) 1,9±0,2р 0,05 2,3±0,2 р 0,05 0,3±0,1 Причиной тромбофилического состояния у данной категории больных были сопутствующие экстрагенитальные заболевания, беременность также могла явиться тригерром, потенцирующей факторы, обуславливающие различные нарушения в системе гемостаза по типу гиперкоагуляции. С целью выяснения дополнительных причин тромбофилии пациенткам II группы, с отягощенным личным и/или семейным тромботическим анамнезом, длительным бесплодием и невынашиванием беременности, с многочисленными неудачными попытками ЭКО, имеющих такие осложнения беременности, как гестоз, ПОНРП, антенатальную гибель плода, мы проводили дополнительные исследования, включавшие выявление антифосфолипидных антител и генетических дефектов гемостаза, предрасполагающих к тромбозу.
Проведенное нами исследование у женщин с анемией и отягощенным акушерско-гинекологическим статусом показало наличие генетических форм тромбофилии в абсолютном большинстве -у 109 (97,32%) пациенток.
Мы обнаружили мутацию гена MTHFR С677Т - у 36 (32,1%), из них гомозиготная форма - у 12 (10,71%), а гетерозиготная - у 24 (21,42%) пациенток, гипергомоцистеинемия и гомоцистурия диагностированы у 39(34,82%) пациенток, имеющих мутацию гена MTHFR С677Т.
Мутация FV Leiden была обнаружена у 11 (9,82%). Гомозиготная форма мутации выявлена у 3(2,67%) пациенток. Гетерозиготная форма была обнаружена у 8 (7,14 %) пациенток.
Клинико-гемостазеологические особенности пациенток с анемией и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (проспективная группа).
До проведения антикоагулянтной терапии во II триместре у всех пациенток (100 %) ПВ группы было диагностировано тромбофилическое состояние. Уровень маркеров тромбофилии (ТАТ, Д -димер) достоверно (р=0,001) в 4 - 4,5 раза превышал аналогичные показатели и в I группе (с ранним началом терапии НМГ), и в контрольной группе. При этом у женщин во II В группе уровень маркеров реальной тромбофилии (ТАТ, Д-димер) значительно превышали таковые по сравнению с пациентами ПА группы, получавшими антитромботическую профилактику, начиная с фертильного цикла и ранних сроков беременности.
В качестве противоанемического средства мы назначали Ферлатум в дозе 800 мг 2 раза в сутки. Ферлатум - железа протеинсукцинилат, в 1 флаконе 15 мл (800 мг) - 40 мг железа. Выбор Ферлатума в качестве противоанемического средства был обоснован тем, что железа протеинсукцинилат не обладает прооксидативными свойствами. Это крайне важно, так как свободные радикалы являются факторами повреждения эндотелия, что сопровождается усугублением тромбофилии, повышением сосудистого тонуса (вследствие снижения естественной вазодилататорной функции эндотелия) и развитием или утяжелением преэклампсии и других осложнений беременности.
Динамическая оценка эффективности ферротерапии проводилась каждые 2 недели по данным объективного осмотра и ежемесячно - оценка гематологических показателей. Было установлено, что нормализация показателей красной крови наступила у 87,3% через 4 недели. Минимальный уровень гемоглобина в исследуемой группе составил 73,9 г/л., на 3-ой неделе лечения этот показатель повысился до 107,6+/-6,8 г/л. Анализ динамики цветового показателя, определяемого по уровню среднего содержания гемоглобина в эритроците и среднего объема эритроцита, свидетельствует о переходе состояния гипохромии к нормохромной характеристике.
Гематокрит увеличился в среднем с исходного значения 26,0+/-2,3% до 39,1+/-2,3% после проведенного лечения. Содержание сывороточного ферритина до лечения составляло 6,0+/-0,4 мкмоль/л, после лечения через 4 недели достоверно увеличилось до 13,1+/-1,4 мкмоль/л (р 0,0001), ОЖСС, ЛЖСС пришла к норме через 4 недели у абсолютного большинства -109 (97,3%) больных. При диагностировании наследственной мультигенной или комбинированной формы тромбофилии назначалась дифференцированная противотромботическая профилактика в зависимости от причины и степени её выраженности, наличия гомо- или гетерозиготной формы мутаций, приводящей к состоянию тромбофилии, а также в зависимости от выявления циркуляции и уровня маркеров тромбофилии (ТАТ, Д-димер) и агрегационной активности тромбоцитов.
В процессе подготовки к беременности пациенткам II А группы назначалась витаминотерапия. Поддерживающая витаминотерапия включала фолиевую кислоту (минимум 1 мг в сутки), витамин Е 400МЕ, полиненасыщенные жирные кислоты (омега-3).
Пациенты с мутацией MTHFR С677Т и гипергомоцистеинемией получали более высокие дозы фолиевой кислоты (4 мг в сутки), а также дополнительно витамины группы «В» в таблетированной форме. В фертильном цикле и с наступлением беременности пациенткам к проводимой ранее терапии добавлялся низкомолекулярный гепарин (НМГ) фраксипарин в профилактической дозе (от 0,3 до 0,6 мл 1 раз в сутки подкожно), реже назначались препараты НМГ - клексан и фрагмин. 56 пациенток из II А группы получали, кроме того, утрожестан вплоть до 14-16 недель беременности в связи с выявленной у них прогестероновой недостаточностью.
В качестве противотромботической терапии мы применяли НМГ (в большинстве случаев надропарин кальция). Доза препарата корректировалась в зависимости от уровней маркеров тромбофилии, агрегационной активности тромбоцитов, веса женщины. Терапия НМГ (в большинстве случаев надропарин кальция) проводилась в непрерывном режиме в течение всей беременности, аспирин - в зависимости от агрегационной активности тромбоцитов. Всем пациенткам до назначения НМГ, а затем через 10 дней и далее ежемесячно проводился контроль уровня маркеров тромбофилии (ТАТ, Д-димер), измерялся уровень гомоцистеина в плазме, агрегационная активность тромбоцитов, а также значения MHO по данным глобального теста оценки функции протеина С , уровень PAI-1. Это было необходимо с точки зрения определения исходного уровня тромбофилии, выбора исходно адекватной дозы антикоагулянта и антиагреганта и контроля эффективности и безопасности применения препаратов.
В результате терапии с использованием НМГ как базового препарата по лабораторным данным отмечалось снижение уровня маркеров тромбофилии (ТАТ, Д-димер), нормализация функции тромбоцитов. В III триместре на фоне антикоагулянтной терапии уровень исследуемых маркеров тромбофилии ТАТ, Д-димера во ПА группе был сравним с таковым в контрольной группе пациенток с физиологическим течением беременности и составил, соответственно, в среднем 3,4±0,2 и 0,5±0,04 мкг/мл ( р 0,05), а во II В группе в большинстве случаев оставался повышенным. Следует особо отметить, что положительная динамика снижения маркеров тромбофилии и агрегационной активности тромбоцитов зафиксирована по истечению 7-10 дней после назначения антикоагулянта.
При оценке уровня маркеров тромбофилии и агрегационной активности тромбоцитов во II А группе мы наблюдали статистически достоверное снижение уровня маркеров тромбофилии и агрегационной активности тромбоцитов уже через 7 дней (р 0,001). Во II А группе снижение маркеров тромбофилии и агрегационной активности тромбоцитов было более достоверно значимо, чем у пациенток II В группы ((р 0,001). Лучшие исходы беременности мы наблюдали у пациенток IIА группы.
