Введение к работе
Актуальность проблемы
Несмотря на достижения современной медицины, гестоз по-прежнему является актуальной проблемой современного акушерства и одной из наиболее частых причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности (Э.К.Айламазян, 1993; Е.Я.Карганова, Р.И.Ша-лина, 1997; Н.В.Башмакова, 1999; Brunner A. et al., 1994). В структуре причин материнской смертности (МС) в России гестоз стабильно занимает третье место и составляет от 11,8 до 14,8% (А.Л.Гридчик, Г.В.Та-мазян, 1998; Н.Н.Закпрова, 1998; Г.М.Савельева, В.И.Кулаков, В.Н.Серов, 2000), в Дагестане этот показатель достигает 16,2% (Н.С-М.Омаров, Э.Р.Аскерханов, 1996). По данным Е.М.Вихляевой (1996г.) Перинатальная смертность (ПС) при гестозе увеличивается в 4 раза, а при его тяжелых формах - более, чем в 30 раз.
За последнее десятилетие частота гестоза увеличилась в 2-3 раза, возросла также частота его сочетанных и тяжелых форм. (В.И.Кулаков, Л.Е.Мурашко, В.А.Бурлев, 1995; О.В.Макаров, Л.А.Озолиня, Т.А.Краснова, 1996; Н.В.Стрижова, А.Н.Дюгеев, О.О.Заварзина, 1998). Особенно заметно увеличение числа случаев гестоза в районах с высокой рождаемостью и неблагоприятными социально-экономическими условиями (В.И.Кулаков, Л.Е.Мурашко, 1998; Riely С.А., 1994).
В Дагестане уровень рождаемости колеблется в пределах 19,5 -21,5, причем около 35% родов происходит у женщин, рожавших 4 раза и более, у каждой четвертой (26,7%) из них беременность осложняется гесгозом (С.-М.А.Омаров, Т.-Х.М.Хашаева, А.С.-М.Омаров, 1995). Это обусловлено низким индексом здоровья многорожавших женщин (МРЖ): общая заболеваемость у них в 2,5 раза превышает общепопу-ляционную, а гинекологическая - в 1.5 раза. Гестационные осложнения и перинатальная патология отмечаются в 3 раза чаще, чем у перво- и повторнорожавших.
Частота кесарева (КС) сечения при гестозе по данным различных клиник колеблется от 14.5 до 75 % (Г.А.Козин, 1996; У.Р.Хамадья-нов, Э.М.Галеев, 1996; В.В.Абрамченко, 1997; К.О.Чорчоева, 1998). При этом общеизвестен факт значительно меньшей частоты осложнений после плановых операций по сравнению с экстренными (В.И.Красно-польский, В.Е.Радзинский, Л.С.Логутова и др., 1997; HauswaldM., Kerr N.L., 2000).
Вместе с тем результаты исследований, посвященных абдоминальному родоразрешению у МРЖ с гесгозом, крайне разноречивы и не освещают всех аспектов данной проблемы. В частности, недостаточ-
но четко определены показания к плановому КС сечению у данного контингента беременных. Не проводилось сравнительного анализа состояния новорожденных и катамнеза детей от многорожавших матерей с гестозом в зависимости от метода родоразрешения. Нет четкой системы мероприятий по перинатальной охране плода при гестозе у многорожавших беременных. Поэтому изучение особенностей течения гесто-за, разработка оптимальной тактики ведения беременности, мер профилактики перинатальных осложнений, выбор оптимального времени и метода родоразрешения при гестозе у МРЖ представляется особенно актуальным. Это побудило нас к проведению настоящего исследования, определило его цель и задачи.
Цель исследования
Улучшить исходы беременности для матери и плода у МРЖ с гестозом путем оптимизации родоразрешения.
Задачи исследования
-
Провести ретроспективный анализ факторов риска развития гестоза и методов родоразрешения у МРЖ с гестозом в республике Дагестан.
-
Выявить факторы риска перинатальной патологии у МРЖ с гестозом.
-
Оптимизировать тактику ведения беременности и родов у МРЖ с гестозом.
-
Провести сравнительную оценку частоты и характера осложнений для матери и новорожденного у МРЖ с гестозом в зависимости от метода родоразрешения.
5. Определить особенности течения раннего неонатального пе
риода и развития детей до года от многорожавших матерей с гестозом в
зависимости от метода родоразрешения.
Научная новизна
Впервые изучены факторы риска развития гестоза, особенности течения беременности и состояния плода у МРЖ с гестозом в республике Дагестан.
Определены критерии прогноза перинатальной патологии у МРЖ с гестозом, разработан дифференцированный подход к методу их родоразрешения.
Систематизированы показания к абдоминальному родоразре-шению у данной категории беременных с учетом особенностей течения гестации и состояния плода. Доказано, что расширение показаний к
плановому КС у МРЖ с гестозом улучшает исход родов для матери и плода. Научно обосновано преимущество эпидуральной анестезии (ЭА) в сочетании с эндотрахеальным наркозом (ЭН) при родоразрешении МРЖ с гестозом.
Впервые показано, что течение раннего неонатального периода и нервно-психическое развитие детей на первом году жизни от МРЖ с гестозом, родоразрешенных путем КС, более благоприятно, чем у детей, родившихся через естественные родовые пути.
Практическая значимость
Разработан алгоритм ведения беременности и система показаний к абдоминальному родоразрешению у МРЖ с гестозом с учетом особенностей течения гестации и состояния плода.
Расширение показаний к плановому абдоминальному родоразрешению и проведение комплекса разработанных профилактических мероприятий позволило снизить частоту интраоперационных осложнений в 2 раза, послеоперационных осложнений в 2 раза.
Разработанный алгоритм подготовки беременных к абдоминальному родоразрешению позволил улучшить исход гестации для матери и плода в 2,5 раза, снизить перинатальные потери в 3 раза, значительно улучшить показатели нервно-психического и статико-моторного развития детей на первом году жизни, уменьшить их заболеваемость в 1,5 раза.
Ведение родов через естественные родовые пути у МРЖ с, гестозом целесообразно на фоне ЭА и профилактики внутриутробной гипоксии плода ввиду высокого риска стремительных родов.
Внедрение результатов исследования
Тактика ведения беременности и родов у МРЖ с гестозом, методы профилактики интра-, послеоперационных и перинатальных осложнений, предложенные в работе, применяются в родильных'домах г. Махачкалы и перинатальном центре Дагестана.
Апробация работы
Результаты диссертационной работы доложены на совместных заседаниях членов ассоциаций акушеров-гинекологов и терапевтов Дагестана, на заседаниях ученого совета Дагестанской Государственной медицинской академии. Основные положения работы включены в программу подготовки врачей-интернов, клинических ординаторов и курсантов ДГМА.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 2 статьи в центральной медицинской печати, издана монография.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Многорожавшие беременные (имеющие в анамнезе 3 и более родов) относятся к группе повышенного риска по развитию гестоза и перинатальных осложнений при последующей беременности.
-
Гестоз у МРЖ характеризуется более тяжелым течением, реф-рактерностью к терапии и более выраженными признаками внутриутробного страдания плода, что обусловливает необходимость сокращения сроков лечения и расширения показаний к КС.
-
Расширение показаний к плановому абдоминальному родораз-решению МРЖ с гестозом и проведение комплекса профилактических мероприятий с коррекцией имеющихся нарушений гемостаза позволяет значительно снизить частоту интра- и послеоперационных осложнений, улучшить исходы беременности для матери и плода.
4. Длительный эпидуральный блок (ДЭБ) в комплексной подго
товке кродам и ее сочетание с ЭН при абдоминальном родоразрешении
МРЖ с гестозом позволяет снизить частоту осложнений для матери и
плода.
5. Проведение рациональной подготовки МРЖ с гестозом к родам и оптимизация тактики родоразрешения способствуют значительному улучшению показателей нервно-психического и статико-моторно-го развития детей на первом году жизни, снижению их заболеваемости. Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 270 источников. Из них 123 отечественных и 147 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 7 рисунками.
![Оптимизация тактики ведения родильниц с массивной кровопотерей [Электронный ресурс]](/i/i/4440/182120.png "Оптимизация тактики ведения родильниц с массивной кровопотерей [Электронный ресурс] Соколова Юлия Юрьевна")