Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные аспекты проблемы полипов эндометрия в постменопаузе (обзор литературы) 12
1.1. Этиология, патогенез, диагностика полипов эндометрия в постменопаузе 12
1.2. Методы лечения больных диагнозом полип эндометрия в постменопаузе.. 29
Глава 2. Материал и методы исследования 42
2.1. Общая характеристика обследованных больных 43
2.2. Методы исследования 45
2.3. Методы лечения 52
2.4. Статистическая обработка результатов исследования 57
Глава 3. Результаты собственных наблюдений 58
3.1. Результаты анализа структуры внутриматочной патологии в постменопаузе 58
3.2. Клинико-анамнестические данные 63
3.3. Результаты обследования и хирургического лечения больных с полипами эндометрия в постменопаузе 76
3.4. Отдаленные результаты хирургического лечения полипов эндометрия в постменопаузе 85
Глава 4. Обсуждение полученных результатов исследования 98
Выводы 115
Практические рекомендации 117
Список литературы 120
- Этиология, патогенез, диагностика полипов эндометрия в постменопаузе
- Общая характеристика обследованных больных
- Результаты анализа структуры внутриматочной патологии в постменопаузе
- Отдаленные результаты хирургического лечения полипов эндометрия в постменопаузе
Введение к работе
В. последние годы проявляется значительный интерес к проблемам постменопаузального периода в связи с тенденцией к старению населения, неблагоприятной экологической обстановкой, увеличением частоты хронических соматических заболеваний и снижением иммунитета, что приводит к увеличению числа женщин с ГПЭ (5-25% гинекологических больных) [4, 27, 62, 100, 130, 132, 146].
Среди внутриматочной патологии у пациенток пожилого возраста ПЭ занимают первое место (39,2-69,3%). В большинстве случаев они протекают бессимптомно и являются диагностической находкой при УЗИ органов малого таза, но в то же время они преобладают среди причин маточных кровотечений в постменопаузе. Преобладающим морфологическим вариантом в постменопаузе считают ЖФ ПЭ на фоне атрофичного эндометрия [15, 18, 24, 35, 50, 62, 120].
Внимание к этой проблеме не ослабевает в связи с возможностью малигнизагщи доброкачественных изменений слизистой тела матки и увеличением роста заболеваемости РЭ во всех экономически развитых странах. Известно, что фоном для развития РТМ в период пери- и постменопаузы могут стать существующие в течение длительного времени и часто рецидивирующие ГПЭ, в частности и ПЭ, что в свою очередь в течение многих десятилетий представляет важную медико-социальную проблему [9, 13, 16, 32, 51, 60, 76, 86, 127].
Доказано, что у здоровых женщин в постменопаузе продолжается функциональная активность яичников, но на более низком- уровне по сравнению с репродуктивном периодом. На фоне физиологических проявлений постменопаузы могут возникать и органические заболевания в матке и яичниках.
Методами лечения пролиферативных процессов эндометрия являются либо гормональная терапия, либо оперативное лечение. Длительная
гормонотерапия, учитывая её побочные эффекты, для многих пациенток данной возрастной группы мало- приемлема, особенно при наличии у них эндокринно-обменных нарушений, заболеваний сердечно-сосудистой, гепатобилиарной систем, а гистерэктомия у женщин пожилого возраста с выраженной сопутствующей экстрагенитальной патологией сопряжена^ с высоким риском для жизни.
Многие авторы считают, что хирургического удаления ПЭ»достаточно. Другие полагают, что после удаления Ж ПЭ и ЖФ ПЭ целесообразно назначение гормональной* терапии, направленной на предупреждение их рецидивирования. К сожалению, достаточно большая часть практикующих гинекологов в настоящее время продолжают проводить при выявлении ГПЭ традиционное РДВ без гистероскопического контроля и эмпирически назначать в последующем гормональные препараты с учетом своего личного опыта и предпочтений.
Вид гормональной терапии и длительность лечения зависят от возраста пациентки, морфологического строения полипа, характера сопутствующей патологии.
Многолетний опыт и большое количество исследований позволило сделать вывод, что методом выбора инвазивной диагностики всех видов внутриматочной патологии, в частности ПЭ в период постменопаузы, является визуальный осмотр полости матки, то есть проведение ГС с последующим РДВ и гистологическим исследованием соскобов. ГС на сегодняшний день стала большим, чем просто внутриматочное исследование; это доступ к органосохраняющим операциям [12, 51, 59, 62, 88, 106, 120, 123, 130].
С появлением эндоскопии диагностика и лечение гинекологических заболеваний получили новый стимул для своего развития. Основным методом лечения больных с ПЭ является прицельная полипэктомия. Полноценное удаление полипа с базальным слоем эндометрия в месте его локализации
возможно только при использовании гистероскопического оборудования. Для полипэктомии могут использоваться как механические эндоскопические инструменты, так и электрохирургическая технология (ГРС). Электрохирургическое иссечение ПЭ при ГС рекомендуется при Ф ПЭ, пристеночных и рецидивирующих эндометриальных полипах. У пациенток периода перименопаузы и постменопаузы, по данным литературы, гистероскопическую полипэктомию целесообразно сочетать с АЭ [3, 31, 49, 52, 59, 120].
Приоритет гистероскопического вмешательства с позиций миниинвазивной хирургии очевиден даже по отношению к операциям, выполняемым лапароскопическим доступом. Однако основные преимущества гистероскопической хирургии ' (щадящий трансцервикальный доступ и сохранение органа) не должны уменьшать радикальность и эффективность хирургического лечения внутриматочной патологии и делать его более опасным для пациентки, чем лапароскопическое и лапаротомическое вмешательства [26, 52, 59, 88].
Несмотря на большое количество работ по АЭ (резекции) и накопленный большой опыт этих операций, до настоящего времени показания к проведению данной операции продолжают обсуждаться, а многие вопросы остаются спорными [152].
Многие аспекты гистерорезектоскопического лечения ПЭ остаются до сих пор нерешенными, что связано с кратким периодом клинического применения этого нового метода. Результаты лечения, представленные в большинстве литературных источников, основаны на малом числе непродолжительных наблюдений.
Для обеспечения дальнейшего развития малоинвазивного хирургического лечения больных с внутриматочной патологией актуальным и необходимым является проведение исследований по анализу отдаленных результатов, а также
определение роли и места внутриматочнои хирургии как перспективного органосохраняющего лечебного мероприятия в современной гинекологии в период постменопаузы.
Цель исследования. Оптимизация лечения ПЭ в постменопаузе на основании изучения отдаленных результатов хирургического лечения.
Задачи исследования.
Определить частоту ПЭ у больных в постменопаузе с подозрением на внутриматочную патологию.
Изучить морфологические варианты выявляемых эндометриальных полипов в постменопаузе и состояние эндометрия у данных пациенток.
Определить частоту выявления РЭ у больных в постменопаузе с подозрением на наличие внутриматочнои патологии.
Дать сравнительную оценку эффективности различных методов диагностики ПЭ в постменопаузе.
Изучить частоту и причины рецидивов ПЭ в постменопаузе после проведенного хирургического лечения.
Научная новизна исследования. Впервые в литературе на основании изучения отдаленных результатов лечения в течение продолжительного периода времени (до 7 лет), на достаточно большом количестве пациенток проведен анализ эффективности различных методов хирургического лечения ПЭ в постменопаузе.
Объяснены причины недостаточной эффективности лечения эндометриальных полипов в постменопаузе с использованием гистероскопических микроинструментов при проведении РДВ под контролем ГС, невозможность полного удаления плотного фиброзного основания полипа. Полученные данные позволяют считать электрохирургическую деструкцию наиболее оптимальным методом лечения ПЭ в постменопаузальном периоде. Выявлено, что причиной маточных кровотечений после АЭ является
сохранение дефекта слизистой оболочки матки (недостаточная коагуляция) в области перешейка и/или трубных углов при тотальной ГР ПЭ и окружающего их эндометрия на фоне гипоплазии эндометрия, кистозной атрофии эндометрия и простой ГЭ. В работе показано отсутствие воспалительного генеза эндометриальньгх полипов.
Практическая < значимость работы. На основании оценки отдаленных результатов показана эффективность различных хирургических методов удаления ПЭ в постменопаузе. Даны рекомендации по выбору оптимального метода лечения в зависимости от фона, на котором развился эндометриальный полип.
Полученные данные позволяют улучшить результаты лечения ПЭ в постменопаузе, добиться сокращения числа рецидивов данной патологии, минимизировать число и продолжительность хирургических вмешательств у соматически отягощенных пациенток, своевременно предупредить развитие злокачественных процессов эндометрия, возникающих на фоне ПЭ в постменопаузальном периоде. Обосновано, что при единичных ПЭ на фоне атрофии эндометрия вместо АЭ достаточно проведения только гистерорезектоскопического локального удаления полипа. Показано, что гистерорезектоскопическое лечение ПЭ (локальную ГР эндометриальных полипов и/или АЭ) можно производить как единственный этап лечения при условии получении полноценного биопсийного материала (как удаленного полипа, так и соскобов из полости матки и ц/к) с последующим решением вопроса, после получения данных гистологического исследования, 6 радикальности проведенного метода лечения.
Внедрение результатов исследования в практику. Полученные результаты внедрены в практическую работу гинекологических отделений ГКБ им. СП. Боткина, а также отделения* гинекологии ФГУ «Объединенная Больница с Поликлиникой» УДП РФ.
Основные материалы доложены и обсуждены на: 8 и 9-м
Всероссийских научных форумах «Мать и дитя» в 2006 и 2007 гг.
Публикации в печати. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ: тезисы «Опыт применения малоинвазивной монополярной электрохирургии у женщин в постменопаузе с патологией эндометрия -влияние на частоту рака эндометрия» - сборник тезисов VIII Российского форума "Мать и дитя" 2006 год, стр. 511-512; тезисы «Отдаленные результаты лечения гиперпластических процессов после аблации эндометрия» 2006 год, стр. 194-195; тезисы «К вопросу о необходимости удаления основания полипа эндометрия в постменопаузе» - сборник тезисов «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» 2007 год, стр. 337-339; статья «Современные аспекты проблемы полипов эндометрия в постменопаузе» (обзор литературы) - журнал «Российский вестник акушера-гинеколога» - Т. 7, № 6, 2007 года, стр. 28-33; тезисы «Отдаленные результаты хирургического лечения полипов эндометрия в постменопаузе» - сборник тезисов IX Российского форума "Мать и дитя" 2007 год, стр. 557-558. Одна печатная работа: статья «Отдаленные результаты и оптимизация тактики лечения полипов эндометрия в постменопаузе» принята в печать в журнал «Акушерство и гинекология» (предполагаемый номер печати - № 4 или 5 2009 года).
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертационная работа изложена на 137 страницах машинописного текста, содержит 40 рисунков, 13 таблиц. Библиография включает 155 источника, в том числе - 77 отечественных и 78 зарубежных авторов.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. В постменопаузальном периоде ПЭ выявляются у половины [у 305 (52,2%) из 584] больных с верифицированным диагнозом внутриматочной патологии в постменопаузе. Основным морфологическим вариантом (82,6%)
эндометриальных полипов в постменопаузе являются ЖФ ПЭ. В большинстве случаев (96; 1%)> ПЭ развиваются на фоне морфологически не измененного эндометрия (атрофии эндометрия). Воспалительный генез ПЭ в постменопаузе не подтвержден: признаки хронического эндометрита отмечены только у 26 (8,5%) больных с эндометриальными полипами.
2. Повторный рост эндометриальных полипов в первые три* года после
РДВ под контролем ГС и применении эндохирургических гистероскопических
инструментов (в 9,5% из 84 оцененных случаев) является результатом неполного
удаления их основания.
Рецидивов ПЭ в постменопаузе после гистерорезектоскопического малоинвазивного лечения выявлено не было. Причиной рецидивирующих маточных кровотечений (в 8,1% из 111 оцененных случаев) после проведенной им АЭ по поводу ПЭ в постменопаузе является недостаточная, деструкция слизистой оболочки матки в области перешейка и/или трубных углов.
3. Около половины больных (45,6%)- с ПЭ в постменопаузе предъявляют
жалобы на кровяные выделения из половых путей, что не позволяет у данных
пациенток на этапе обследования исключить наличие злокачественного
процесса в эндометрии и является показанием для1 проведения малоинвазивных
хирургических вмешательств. При этом РЭ занимает второе место среди
внутриматочной патологии [у 60 (10,3%) из 584 пациенток с
верифицированным диагнозом внутриматочной патологии] и достаточно
часто сочетается с ПЭ [у 16 (26,7%) из 60 больных с подтвержденным
диагнозом PTMJ, а при проведении-ГС достаточно часто [у 5 (31,3%) из 16
пациенток] выявленные образования ошибочно расцениваются как
доброкачественные эндометриальные полипы, а также нами был выявлен
случай (у 1 больной - 1,7%) рака в ПЭ на фоне атрофии эндометрия.
Этиология, патогенез, диагностика полипов эндометрия в постменопаузе
ПЭ - наиболее частый вид ГПЭ, который встречается во всех возрастных группах. По данным литературы, от 39,2 до 69,3% всех видов внутриматочной патологии периода постменопаузы приходится на долю ПЭ [15, 16, 19, 22, 52, 62, 70, 95, 126].
Постменопауза - период жизни женщины, наступающий через год после прекращения менструации, связанный со старением в органах и системах, характеризующийся атрофическими изменениями в половой системе, обусловленными истощением эстрогенной функции яичников [14, 16, 57].
О.И. Топчиева и соавт. [63] отмечали, что период постменопаузы наступает только через 3 года аменореи, мотивируя это тем, что на протяжении первых 3 лет аменореи еще не происходит полного угасания резко сниженной и прогрессивно угасающей гормональной функции яичников.
Климактерический период у большинства женщин начинается в 45-50 лет. По классификации В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович [57], менопауза считается преждевременной, если она наступила у женщин в возрасте 36-39 лет, и ранней - 40-44 лет.
По данным литературы, внутриматочная патология в период постменопаузы характеризуется следующей структурой: простая ГЭ - 3,8-5,1%, подслизистая ММ - 5,1-6,5%, сложная ГЭ - 4,7-5,9%, атрофия эндометрия на фоне кровяных выделений - 7,1-11,8%, аденокарцинома эндометрия - 14-19,6%, эндометриальная саркома - 0,4%, ПЭ - 39,2-69,3% [15, 18, 35, 51, 52, 62, 64].
По данным С.Э. Саркисова и соавт. [52], преобладающим морфологическим вариантом ПЭ являются ЖФ ПЭ (69%) и аденомиоматозные (16%), к редко встречающимся формам могут быть отнесены Ж ПЭ (7%), Ф ПЭ (5%), А ПЭ (0,9%) и полипы с малигнизацией (0,9%). У большинства обнаруженных ПЭ эпителий желез был нефункционирующим.
По наблюдениям Т.В. Фидаровой [66], у пациенток с ПЭ в пери- и постменопаузе преобладающими гистологическими формами являются ЖФ ПЭ и Ж ПЭ (36% и 28% наблюдений, соответственно), с меньшей частотой встречаются Ф ПЭ (24%) и А ПЭ (12%).
Рядом авторов отмечено, что Ж ПЭ наиболее характерны для репродуктивного периода, ЖФ ПЭ - для пре- и перименопаузы, ЖФ ПЭ и Ф ПЭ - для постменопаузы [14, 19, 62, 70, 81].
Известно, что ПЭ достаточно часто сочетаются с другими доброкачественными гиперпластическими процессами репродуктивной системы, в том числе эндо- и миометрия, что свидетельствует о сходстве патогенетических механизмов, приводящих к пролиферативным изменениям в тканях. По данным литературы, ПЭ сочетаются в 7-43% случаев с фибромиомой матки, в 7-25% - с внутренним эндометриозом, в 10-15% - с хроническим эндометритом, в 15-21% - с воспалительными заболеваниями придатков матки и в 17,3-27% - с полипами ц/к [13, 27, 49, 64, 66, 73, 117].
В структуре злокачественных опухолей женской репродуктивной системы РЭ занимает 2-е место после рака молочной железы [26], а в структуре онкологических заболеваний женщин по результатам исследований онкологов Л.А. Ашрафяна и соавт. [9], Е.Г. Новиковой и О.В. Чулковой [38], В.И. Чиссова и А.Х. Трахтенберга [75], он занимает 4 место. Е.С. Ахметова [7] приводит данные о том, что РТМ прочно занимает второе место после рака ш/м. В то же время все авторы отмечали высокие темпы роста показателей заболеваемости РЭ, которые значительно выше таковых по другим злокачественным опухолям гениталий. При этом у женщин до 50 лет РТМ может возникать на фоне ГЭ, а у женщин старше 50 лет возможно его развитие без предшествующей гиперплазии. Средний возраст больных РЭ по данным литературы составляет 59;2 года, то есть возраст женщин периода постменопаузы.
В проблеме профилактики РТМ большое значение имеют своевременное выявление и терапия патологических процессов в эндометрии, которые предшествуют, или на фоне которых возникает РЭ [5, 7, 9, 24, 29, 43, 58, 76, 97].
В настоящее время существует несколько классификаций ГПЭ.! Согласно международной гистологической классификации опухолей женского полового тракта (ВОЗ, №13, 1975), выделяют три основных типа ГПЭ: ГЭ (эндометриальная гиперплазия), ПЭ (эндометриальные полипы), АГЭ [70].
Принципиальное значение имеет классификация Международной Ассоциации патоморфологов (1985), по которой ГЭ« разделяется на гиперплазию без атипии и с атипией. Именно данная классификация имеет значение для определения тактики ведения больных. В каждой группе выделяют простую гиперплазию, характеризующуюся отсутствием архитектурных нарушений, и сложную, для которой характерно наличие скученности, ветвления, почкования желез, структур «железа в железе» [70].
Ряд авторов отмечали, что архитектурные аномалии более опасны в плане последующего возникновения злокачественной трансформации, чем даже сама клеточная атипия [74, 99].
За рубежом руководствуются классификацией, предложенной Международным обществом гинекологов-патологов ВОЗ в 1994 году, основанной на рекомендациях ведущих гинекологов, онкологов и патоморфологов. Согласно этой классификации выделяют: ГЭ - пролиферация эндометриальных желез без цитологической атипии: простая ГЭ соответствует железисто-кистозной гиперплазии в ранее принятой редакции с характерным для этого состояния избыточным ростом преимущественно эпителиального компонента желез; комплексная или сложная (аденоматоз) ГЭ - атипической гиперплазии I степени, отличается от простой ГЭ структурной перестройкой желез и пролиферацией желез эпителия; АГЭ - пролиферация эндометриальных желез с признаками цитологической атипии: простая АГЭ соответствует АГЭ II степени и отличается выраженной пролиферацией железистого эпителия при отсутствии в нем признаков клеточного и ядерного полиморфизма; комплексная или сложная АГЭ аналогична АГЭ III степени выраженности и имеет признаки клеточного и ядерного полиморфизма наряду с дезорганизацией эпителия эндометриальных желез [26].
ПЭ представляет собой локальную доброкачественную опухоль, исходящую из базального слоя эндометрия. Согласно определению экспертов ВОЗ, Женева (1975) они выделены одной позицией в рубрике «Эпителиальные опухоли и связанные поражения» [70].
Результаты многочисленных исследований дают основание рассматривать эту патологию как особую и неоднородную в пато- и морфогенетическом отношении группу.
Общая характеристика обследованных больных
Наше исследование было начато с анализа данных архивных историй болезней пациенток в постменопаузе с установленным ранее диагнозом ПЭ в постменопаузе, которым было произведено малоинвазивное оперативное лечение в 2000, 2003 и 2004 годах. В дальнейшем на основании полученных данных мы приглашали пациенток для обследования и оценки отдаленных результатов лечения.
При изучении архивных материалов особое внимание уделялось анализу анамнестических данных, описанию техники выполнения операций, течению послеоперационного периода, результатам методов исследования. Клиническое обследование больных включало в себя: тщательный сбор анамнеза; изучение жалоб; результаты динамического наблюдения в течение всего периода после оперативного лечения; характер сопутствующей патологии. Оценивали данные объективного, гинекологического осмотров, а также лабораторно-инструментальных методов исследования (цитологическое исследование мазков эндо- и экзоцервикса, УЗИ).
Из специальных методов диагностики применяли УЗИ органов малого таза, офисную ГС, аспирационную и прицельную биопсию эндометрия в условиях офисной ГС.
Эхографическое исследование органов малого таза проводилось в качестве основного метода диагностики внутриматочнои патологии: на 1 этапе (обследование) - для уточнения- состояния органов малого таза и выявления возможной патологии эндометрия; на 2 этапе (непосредственно во время операции) - с целью контроля безопасности проведения гистероскопического и гистерорезектоскопического вмешательства (в случаях расширения полости матки жидкостью УЗИ предпринималось одномоментно с введением в полость матки гистероскопа1 - эхогистероскопия, а при расширении углекислым газом -до введения гистероскопа); на 3 этапе (после хирургического лечения). - в динамике, с целью наблюдения за результатами проведенного лечения-и оценки его эффективности (выявления рецидивов ПЭ в постменопаузальном периоде).
При УЗ-сканировании как скрининговом методе определяли: размеры матки; контуры матки (ровные, четкие); структуру миометрия (не изменена -однородная, неоднородная), наличие миоматозных узлов, их размеры и локализацию; толщину эндометрия, однородность или неоднородность его структуры, наличие кистозньтх включений; наличие деформации полости матки и ее расширения; оценивались контуры на границе с миометрием (четкие, зазубренные). При необходимости производилась УЗ-ангиография (допплерометрия) для выявления наличия кровотока в сосудах, питающих ПЭ, и определения локализации их ножки. При возможности визуализации яичников, оценивали их расположение, размеры, структуру (не изменена, неоднородная с мелкими уплотнениями, наличие жидкостных структур), контуры (четкие, нечеткие - размытые), эхогенность (обычная, повышенная, пониженная), наличие фолликулярного аппарата (фолликулы не выражены, единичные фолликулы и их размеры). При невозможности четкой визуализации яичников из-за возрастной атрофии производилась оценка области их проекции. При наличии образований яичников описывали их размеры, толщину стенки, количество камер (наличие перегородок) и однородность содержимого. Обращали внимание на наличие или отсутствие свободной жидкости в позадиматочном пространстве.
Наличие образований яичников в постменопаузе являлось одним из показаний для расширения объема оперативного лечения до гистерэктомии.
Ультразвуковыми критериями ПЭ являлось наличие в полости матки округлой или овальной (овойдной) формы структуры, как правило, с ровными контурами, неоднородной структуры, различной эхогенности (повышенной, редко слегка пониженной), дающей ультразвуковые эффекты дистального усиления или ослабления эхо-сигнала в зависимости от морфологических особенностей полипа, иногда пролабирующей в ц/к (при размера более 3-4 см). При УЗ-ангиографии в полипе, как правило, определялся питающий сосуд по одной из стенок матки. При кистозном расширении желез в полипе выявлялись гипоэхогенные или анэхогенные включения. Иногда в полипах наблюдались единичные или множественные жидкостные включения. При проведении УЗИ органов малого таза и увеличении толщины эндометрия более 0,4 см в периоде постменопаузы, либо его неоднородности также был заподозрен ГПЭ (рис. 3-8).
Увеличение М-эха за счет скопления жидкости в результате сужения (заращения) ц/к и препятствия оттоку содержимого из полости матки -анэхогенная полоска на фоне атрофичного эндометрия - не расценивалась как патология эндометрия.
Результаты анализа структуры внутриматочной патологии в постменопаузе
Анализ жалоб пациенток при поступлении выявил, что жалобы отсутствовали у 166 (54,4%) оперированных женщин, при этом патология эндометрия была заподозрена при плановом профилактическом проведении УЗИ органов малого таза.
Также показанием для госпитализации являлось обнаружение при гинекологическом осмотре у 28 (9,2%) пациенток полипа ц/к. У 10 (3,3%) больных полип ц/к оказался гигантским ПЭ, выходящим за пределы наружного зева ц/к. 139 (45,6%) пациенток предъявляли жалобы на кровяные выделения из влагалища на фоне постменопаузы, что явилось причиной обращения их к гинекологу на амбулаторном приеме и показанием для проведения дальнейшего диагностического поиска внутриматочной патологии. Кровяные выделения характеризовались следующими параметрами: обильностью -мажущие, умеренные или обильные; частотой выявления - однократные или периодические (максимально в течение 4-х лет), при этом в большинстве случаев (у 126 (90,7%) пациенток) жалобы были на однократные мажущие кровяные выделения (рис. 20). 30,9% из 139 пациенток с жалобами на кровяные выделения в постменопаузе обратились за консультацией к гинекологу через 3-6 месяцев после их появления, 27,3% - 6-12 месяцев, 16,4% - 2-х лет, 12,7% - 1-3 месяцев, 5,5% - 4-х лет.
Необходимо обратить внимание, что 41 (13,4%) пациентка при поступлении предъявила жалобы на периодические боли ноющего или тянущего характера в нижних отделах живота, при этом ни у одной из пациенток данная жалоба не являлась причиной их обращения к гинекологу за консультацией. Учитывая общесоматическую и гинекологическую отягощенность обследованных пациенток, количество перенесенных ранее оперативных вмешательств, нельзя отнести данный симптом к характерным для ПЭ. Внутриматочная патология не была заподозрена на основании результатов скрининг-УЗИ органов малого таза только у 13 (4,3%) пациенток. В 20 (6,6%) случаях в ходе предоперационного обследования выявлены образования яичника, как правило - односторонние.
Средний возраст менархе составил 13,0±0,7лет (р 0,05). Ранее начало менструаций (до 12 лет) не было отмечено ни у одной пациентки, позднее (после 17 лет) - у 2 (0,7%) больных. У всех, включенных в исследование пациенток, длительность менструации варьировала от 3 до 7 дней. Длительность менструального цикла у 98,4% больных соответствовала норме, у 1,6% менструальный цикл был нерегулярным - продолжительностью от 21 до 90 дней.
Анализ генеративной функции показал, что среднее число беременностей составило 1,7 на одну пациентку. Роды отмечены у 85,2% женщин, у 69,8% в анамнезе были артифициальные аборты, самопроизвольные выкидыши имели место у 14,7% пациенток, внематочные беременности - у 3,3%, неразвивающиеся беременности - у 0,7% больных (табл. 7). У 4,9% больных в послеабортном периоде были выявлены осложнения в виде эндометрита и/или сальпингоофорита.
При анализе сопутствующих гинекологических заболеваний у больных с ПЭ в постменопаузальном периоде обнаружено, что наиболее часто эндометриальные полипы сочетались с ММ - у 142 (46,6%) пациенток, из них в 10,2% случаев с субмукозной локализацией узлов, в 7,5% выявлена множественная ММ. Второе место занимал аденомиоз в стадии регресса - у 64 (21,0%). Третье место занимало сочетание полипов ц/к и ПЭ - у 11,2%. Также среди сопутствующей патологии женских половых органов было обращено внимание на наличие опущения стенок влагалища - у 9,2%, хронического метроэндометрита - у 8,5%, хронического цервицита - у 5,2%, кистозных образований яичников - у 3,6%. Только 58 пациенток (19,0%) не имели сопутствующих гинекологических заболеваний (табл. 8).
Среди перенесенных гинекологических заболеваний ведущее место занимала псевдоэрозия ш/м - у 91 (29,8%) больной, по поводу которой у 68 (22,3%) из них ранее была произведена диатермоэлектро коагуляция, у остальных пациенток было произведено либо местное лечение, либо никакого лечения не проводилось. Второе место занимали воспалительные заболевания матки (аднексит, сальпингоофорит, эндометрит, кольпит) - у 23,6% пациенток. Доброкачественные образования яичников выявлены у 7,5% пациенток, внематочные беременности - у 6,9%, ДМК - у 5,9 %. Оперативные вмешательства ранее были произведены: малые (ГС с РДВ, либо только РДВ) -у 138 (45,2%) пациенток по поводу ДМК, ГЭ, ПЭ, полипов ц/к, серозометры, субмукозной ММ, аденомиоза, а также большие - у 20 (6,6%) пациенток среди которых наиболее часто встречающейся операцией являлась аднексэктомия, произведенная у большинства больных (у 12 - 3,9%) по поводу доброкачественных образований яичников. Остальные гинекологические заболевания наблюдались менее, чем у 3,0% пациенток. Статистического различия между исследуемыми группами по частоте перенесенных и сопутствующих гинекологических заболеваний и перенесенных оперативных вмешательств не было (р 0,05). По данным бимануального исследования, максимальное увеличение размеров матки до 7-8 недельной беременной матки наблюдалось у 57 (18,7%) больных при наличии множественной ММ и остаточных явлений внутреннего эндометриоза. Среднее значение длины полости матки по зонду составило 6,5±1Д см (р 0,05).
При изучении анамнеза 305 больных с ПЭ в постменопаузе было установлено, что пациенткам производилось от 1 до 6 оперативных вмешательств по поводу данного заболевания. В большинстве случаев (у 164 пациенток - 53,8%) отмечено было два оперативных вмешательства, в 30,5% -одно, в 11,5% - три, в 2,0% - пять, в 1,6% - четыре, в 0,7% - шесть (рис. 21).
Отдаленные результаты хирургического лечения полипов эндометрия в постменопаузе
Примечание: - статистически достоверного различия между исследуемыми группами по размерам матки и яичников после хирургического лечения не выявлено (р 0,05). При проведении, эхографии после АЭ полость матки на сканограммах определяется в виде тонкой5 гиперэхогеннои или средней;эхогенности полоски толщиной 1-2: мм, после КР ПЭ были отмечены локальные гиперэхогенные включения в. области базального слоя зндометрияілибо признаки, характерные для атрофичного эндометрия - линейный аваскулярный эндометрий: При формировании синехий как: после гистерорезектоскопического лечения так и на фоне выраженных процессов атрофии при длительной постменопаузе, были обнаружены линейные включения в структуре М-эха повышенной эхоплотности. Наиболее точные результаты нами были получены при проведении УЗИ органов малого таза с использованием трансвагинального датчика (рис. 33-34).
По данным нашего исследования, у 23 (3,9%) из 584 больных с верифицированным диагнозом внутриматочной патологии и у 5 (1,8%) пациенток из 278 обследованных пациенток после хирургического лечения по поводу ПЭ в постменопаузе внутриматочные синехии при УЗИ органов малого таза были ошибочно приняты за ПЭ. Таким образом, мы пришли к выводу, что внутриматочные сращения крайне редко диагностируются при использовании эхографии.
Для объективной оценки эффективности хирургического лечения ПЭ в постменопаузе и подтверждения данных УЗИ органов малого таза нами осуществлялся эндоскопический контроль за состоянием эндометрия при помощи офисной ГС.
Для достижения поставленной цели была произведена диагностическая ГС 120 пациенткам выборочно (по 40 больных из каждой группы). Критериями отбора пациенток для проведения офисной ГС являлись данные УЗИ органов малого таза: наличие включений в структуре М-эха повышенной эхоплотности (участков фиброза), не позволяющих исключить рецидив ПЭ.
При проведении диагностической ГС после проведенной АЭ были получены следующие данные: 1) практически полная или частичная облитерация полости матки, оставшаяся полость матки имела вид канала (трубки), множественные фиброзированные синехии, кровоизлияния по основаниям синехии; 2) полость матки заполнена тонкими, рыхлыми синехиями; 3) определялись гладкие, плотные и белесоватые стенки матки, трубные углы при этом не визуализировались; после локальной ГР ПЭ -локальные участки фиброза, внутриматочные синехии после удаления ПЭ на широком основании, либо отсутствие каких-либо признаков проведенного гистерорезектоскопического вмешательства после удалении ПЭ на тонкой ножке; после ГС+РДВ, прицельного удаления ПЭ - атрофичный эндометрий. Синехии определялись как бессосудистые белого цвета тяжи различной протяженности и толщины, расположенные между стенками матки.
Выявленные при эхографическом исследовании матки включения в структуре М-эха повышенной эхоплотности были расценены при ГС как внутриматочные синехии, складки атрофичного эндометрия, участки фиброза или скопления слизи в виде комочков. Подозрительные участки были подвергнуты прицельной биопсии и посланы на гистологическое исследование, результатом которого явилось в 100% случаев подтверждение отсутствия пролиферативных процессов в эндометрии.
Из 278 обследованных пациенток у 22 (7,9%) малоинвазивное оперативное вмешательство, проведенное по поводу ПЭ в постменопаузе, было расценено как неэффективное при наличии кровяных выделений из половых путей на фоне постменопаузы и/или ультразвуковых данных, позволявших предположить рецидивирование пролиферативных процессов в эндометрии, что послужило, в свою очередь, показанием для повторной госпитализации и проведения контрольной ГС.
![Особенности иммунного ответа у подростков с эктопией шейки матки и оптимизация тактики ее лечения [Электронный ресурс]](/i/i/4491/182061.png "Особенности иммунного ответа у подростков с эктопией шейки матки и оптимизация тактики ее лечения [Электронный ресурс] Соколова Елена Алексеевна")
![Оптимизация тактики обследования и лечения женщин с патологией шейки матки на фоне климактерического синдрома [Электронный ресурс]](/i/i/4455/189193.png "Оптимизация тактики обследования и лечения женщин с патологией шейки матки на фоне климактерического синдрома [Электронный ресурс] Фирсова Татьяна Алексеевна")
