Введение к работе
Актуальность
В мире за последние десятилетия частота преждевременных родов остаётся стабильно высокой и имеет тенденцию к увеличению (с 10% до 11,5%). В России она составляет 7%. Однако переход на новые критерии живорождённости неизбежно повлечёт за собой увеличение частоты преждевременных родов, и, поэтому, ставит проблему профилактики этого серьезного гестационного осложнения в число наиболее важных.
Преждевременные роды, особенно очень ранние, являются лидирующей причиной неонатальной заболеваемости и смертности и, по данным Кулакова В.И., Сидельниковой В.М., Агаджановой А.А. (2003), несут прямую ответственность за 60–70% всех неонатальных потерь. Из выживших новорожденных с экстремально низкой и очень низкой массой тела практически у всех развивается респираторный дисстрес синдром (РДС), у 30–40% – бронхолегочная дисплазия, у 10–15% – тяжёлые ретинопатии, почти у каждого третьего – внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) 3–4 степени.
В генезе преждевременных родов велика роль фетоплацентарной недостаточности (ФПН), при которой снижается продукция плацентой различных белков и гормонов, в частности, прогестерона. Это приводит к стойкому гипертонусу миометрия, нарушению кровообращения в плаценте, усугубляя тем самым страдание плода и, в конечном итоге, к преждевременным родам (Подтетенев А.Д., Батрачникова Т.В., 2000; De Lignieres B., 2008). Несмотря на значительный опыт использования -адреномиметиков (гексопреналина сульфат, партусистен) для лечения угрозы преждевременных родов, частота неэффективности проведенного токолиза и сердечно-сосудистых осложнений остается высокой. По данным L.L. Su, M. Samuel, Y.S. Chong (2010), применение прогестерона снижает частоту преждевременных родов на 35%.
В настоящее время применение прогестерона для лечения угрозы преждевременных родов обосновано с позиций доказательной медицины и регламентировано новым клиническим протоколом, утвержденным приказом МЗ и СР РФ от 2011 года.
Цель исследования – улучшить исходы беременности у женщин с угрозой преждевременных родов, путём оптимизации тактики их ведения.
Для достижения цели исследования поставлены следующие задачи:
-
Провести ретроспективный анализ исходов беременностей, осложнившихся угрозой преждевременных родов в Одинцовском родильном доме за период 2006–2007 г.г.
-
Провести сравнительную оценку эффективности и переносимости токолитической терапии -миметиками и гестагенами при угрозе преждевременных родов.
-
Определить особенности гормональной функции ФПК при угрозе преждевременных родов до и на фоне различных методов терапии.
-
Выяснить особенности объёмного кровотока плаценты на фоне различных методов терапии угрозы преждевременных родов.
-
Оценить особенности течения родов у беременных, получавших различные виды токолитической терапии по поводу угрозы преждевременных родов.
-
Оценить состояние новорожденных и детей через 1 и 3 месяца после рождения от матерей, получавших различные виды терапии по поводу угрозы преждевременных родов.
Научная новизна исследования
Определена эффективность и целесообразность применения гестагенов для лечения угрозы преждевременных родов и их влияние на функцию ФПК в сравнении с применением -миметиков.
Выявлены особенности гормональной функции ФПК и состояния объёмного кровотока (васкуляризации) плаценты при угрозе преждевременных родов и на фоне разных методов лечения.
Разработан дифференцированный подход к лечению угрозы преждевременных родов, определены показания и схемы применения гестагенов при угрозе преждевременных родов.
Оценены особенности течения родов, послеродового периода, состояния новорожденных и детей первых трёх месяцев жизни после применения беременными различных медикаментозных схем терапии угрозы преждевременных родов.
Практическая значимость
Разработан алгоритм ведения беременных с угрозой преждевременных родов, позволивший снизить частоту преждевременных родов в 1,3 раза и перинатальную смертность недоношенных детей в 1,5 раза.
Оценено влияние различных методов терапии на течение беременности родов, послеродового периода, состояние новорожденных и детей первого полугодия жизни.
Обосновано преимущество применения гестагенов по сравнению с -миметиками в плане улучшения состояния ФПК, а именно: гормонопродуцирующей функции плаценты и кровотока в плодово-плацентарном комплексе.
Показано, что применение микронизированного прогестерона во время беременности способствует уменьшению частоты осложнений в родах и послеродовом периоде.
Доказано позитивное влияние применения гестагенов для лечения угрозы преждевременных родов на состояние плода и новорожденного, в частности, уменьшение частоты синдрома задержки развития плода (СЗРП) и гипотрофии.
Определены показания и схемы применения микронизированного прогестерона для лечения угрозы преждевременных родов.
Положения, выносимые на защиту
-
Применение микронизированного прогестерона при угрозе преждевременных родов оказывает более позитивное влияние на гормональную функцию ФПК и плодово-маточное кровообращение, чем применение гексопреналина сульфата.
-
Применение микронизированного прогестерона для лечения угрозы преждевременных родов во II триместре способствует более значимому уменьшению осложнений гестации в III триместре, чем применение гексопреналина сульфата.
-
Применение микронизированного прогестерона для лечения угрозы преждевременных родов способствует уменьшению частоты осложнений в родах, послеродовом периоде, а также частоты нарушений адаптации новорождённых, по сравнению с применением гексопреналина сульфата.
Личный вклад автора в работу
Самостоятельно изучены и проанализированы 144 историй родов женщин, 49 из них – с преждевременными родами и 95 с угрозой преждевременных родов в сроки от 22 до 28 недели гестации. Проведены клинические наблюдения, комплексное обследование беременных: сбор анамнеза, анализ лабораторных данных, ультразвуковое исследование с допплерометрией оценка объёмного кровотока плаценты проведено лично автором более, чем у 50% пациенток. Проведена сравнительная характеристика течения III триместра беременности, родов, послеродового периода, анализ состояния новорождённых и детей первых трёх месяцев жизни после различных методов лечения угрозы преждевременных родов во II триместре.
Проведен статистический анализ результатов исследования, на основании которого сделаны выводы.
Внедрение результатов в практику
Полученные результаты исследования и основные рекомендации используются в практической работе женской консультации и отделения патологии беременных МУЗ «Одинцовский родильный дом», ГБУЗ МО «Московский областной перинатальный центр».
Апробация работы
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе в 2 по перечню ВАК РФ. Материалы диссертации опубликованы XII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя», г. Москва (2011), пленуме РОАГ, г. Ростов (2012), областных и окружных конференциях акушеров-гинекологов. Апробация работы состоялась на заседании Ученого совета ГБУЗ МО МОНИИАГ 10 апреля 2012 года.
Структура и объем диссертации
Структура диссертации традиционна, ее текст изложен на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, посвященных материалам и методам исследования, результатам собственных исследований, их обсуждению, а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 116 отечественных и 53 иностранных авторов. Текст диссертации иллюстрирован 44 таблицами, 11 рисунками и диаграммами.
