Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Проблема туберкулеза легких у детей и подоростков (обзор литературы) 11
1.1. Эпидемиология туберкулёза среди детей и подростков 11
1.2 Основные факторы риска заражения и распространения туберкулёза легких 17
1.3. Иммуно-биологические и иммуно-патогенетические механизмы развития туберкулезной инфекции у детей и подростков 24
1.4. Методы диагностики туберкулезной инфекции у детей и подростков . 33
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследований 39
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика обследованных больных 50
3.1 Общая характеристика девочек-подростков с туберкулезом легких 50
3.2. Экстрагенитальная патология у девочек-подростков с туберкулезом легких 57
ГЛАВА 4. Результаты собственных исследований 64
4.1. Особенности физического развития девочек-подростков, страдающих туберкулезом легких 64
4.2. Особенности полового развития и становления менструальной функции у девочек-подростков с туберкулезом легких 70
4.3. Особенности эндокринного статуса девочек-подростков с туберкулезом легких 77
4.4. Структура и частота гинекологической патологии у девочек-подростков с туберкулезом легких 81
4.5. Ультразвуковое исследование гениталий 83
4.6. Оценка функционального состояния печени девочек-подростков с туберкулезом легких 4.7. Оценка эффективности лечения туберкулеза легких у девочек-подростков 90
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов исследования 102
Выводы 126
Практические рекомендации 129
Список литературы
- Основные факторы риска заражения и распространения туберкулёза легких
- Методы диагностики туберкулезной инфекции у детей и подростков
- Экстрагенитальная патология у девочек-подростков с туберкулезом легких
- Структура и частота гинекологической патологии у девочек-подростков с туберкулезом легких
Основные факторы риска заражения и распространения туберкулёза легких
Ухудшение состояния здоровья подростков прогессирует, что связано с потерей контроля за его развитием, ослаблением внимания научно исследовательских коллективов к разработке фундаментальных вопросов роста и развития детей в критические возрасты жизни, а также профилактических, реабилитационных технологий и отсутствием адекватных программ по обучению детей навыкам здорового образа жизни [19, 30, 43, 53].
Сложнейшую проблему представляет туберкулёз для всех стран мира [155, 168, 184]. Данная патология остается общественно-значимой и приобретает новые оттенки в XXI веке [105, 172, 195]. Вероятность того, что бактерией туберкулеза заражаются только социально дезадаптированные слои общества, является неверным, а иногда и вредным [71]. Туберкулез оказывает свое социальное значение в нынешнем обществе, в первую очередь, на людей подросткового и трудоспособного возраста [10, 31]. В данном возрасте люди формируют семьи, обучаются, приобретая знания и навыки. В скором времени они будут участвовать в создании национального валового продукта, способствовать благополучию и росту страны, а также принимать участие в решении демографических проблем современного общества [98].
В целом в Российской Федерации, главный эпидемиологический уровень по туберкулёзу планомерно снижался до начала 90-х годов прошлого века [144]. В настоящее время отмечается их резкое увеличение, и эпидемиологическая обстановка по туберкулёзу приблизилась к 70-м годам [134]. Специалистами подсчитано что, в нашей стране каждый год заражаются туберкулезом около 120 тысяч человек. Степень заболеваемости и смертности от данной патологии в России по данным Всемирной организации здравоохранения, превосходит аналогичные данные в странах Европы в 5-8 раз. Динамика роста заболеваемости в ходе последнего десятилетия стабилизировалась, в некоторых регионах отмечается тенденция к снижению туберкулеза. В наибольшей степени неблагоприятная ситуация по туберкулезу установилась в Сибирском и Дальневосточном Федеральных Округах [86]. Наиболее благоприятная ситуация сложилась в СевероЗападном и Центральном Федеральных округах [92]. Весьма тяжелая, но менее напряженная обстановка выявляется в Приволжском, Южном и Уральском Федеральном Округе. В России заболеваемость в 2007 - 2008 гг. установлена 83,2-85, в то время как в Уральском Федеральном Округе данный критерий установлен на уровне 103,4-104,9. Обстановка в Екатеринбурге и Свердловской области показывает положение дел в целом по округу и проявляется неблагоприятной эпидемиологической ситуацией [94, 95].
Установилась не самая лучшая обстановка со здоровьем подростков и в Республике Дагестан. Изучение состояния здоровья подростков в республике Дагестан установило, что практически здоровых 37%, совершенно здоровых среди них только 12%, хронически больных 51%. Туберкулез легких стоит на особом месте в структуре экстрагенитальных заболеваний. Обстановка в Республике Дагестан была и остается одной из наиболее неблагприятных по туберкулезу районов Российской Федерации. Инфицированность туберкулезом по республике определяется стабильно высокой: 61,5% в 2008 г.; 59,2% в 2009г.; 62,2% в 2010 г., что в 1,5-2 раза выше средних показателей по стране. От этого заболевания смертность составляет 15,3-14,7%. Среди подростков в Дагестане уровень заболеваемости туберкулезом составляет-65,6%, что достоверно превышает среднероссийский - 36,2% [2].
Клинико-рентгенологическое и морфологическое разнообразие проявлений туберкулеза у подростков обусловлено и фазой полового созревания. Заболевание чаще протекает остро с выраженной экссудативной реакцией в раннем пубертатном периоде, при завершении же периода полового созревания морфологически преобладает продуктивный характер с латентным, затяжным течением и тенденцией к рецидивам. Еще в 80-х годах отмечено, что даже при выраженных симптомах интоксикации ,туберкулез у подростков протекает без резкого отставания. Утяжелели клинические формы туберкулеза в последние годы у подростков, также как у взрослых, число больных с распространенными остро прогрессирующими процессами растет [45, 59].
Это является следствием факторов, среди которых ведущими являются такие как: поздно начатое лечение и позднее выявление, массивность инфекции (тесный семейный контакт); долгое течение первичного туберкулеза в детском возрасте, на фоне остаточных изменений которого в подростковом возрасте развиваются распространенные инфильтративные процессы в легких; малоэффективная терапия при выявлении заболевания (низкие дозы, короткие прерывистые курсы); непереносимость антибактериальных препаратов; наличие сопутствующих заболеваний; социальные факторы (вредные привычки у больного и его родителей, плохие жилищные и материальные условия; неполоценные семьи и др.); стойкость МБТ к противотуберкулезным препаратам и другие. Дети и подростки особенно болезненно воспринимают изменение эпидемической ситуации по туберкулезу. Данная патология связана не только с непосредственным контактом выделяющим бактерию, но и с анатомическими и физиологическими особенностями иммунной системы, когда отмечается недостаточность защитных приспособительных реакций организма [45, 47, 59, 62, 81,99, 123, 160].
Подростки более подвержены инфицированию МБТ во время полового развития, когда увеличивается активность нейро-иммунной и эндокринной систем и появляется несбалансированность процессов их регуляции [2, 71, 107, 134]. На этом фоне появляются сдвиги гомеостаза и расстройства обменных процессов, что облегчает появление туберкулезной инфекции, и способствует утяжелению ее развития [37,58].
Методы диагностики туберкулезной инфекции у детей и подростков
Базальная температура при овуляторном цикле с правильными фолликулиновой и лютеиновой фазами, повышается на 0,5 градусов С, после овуляции и держится так в течении 12-14 дней. При недостаточности лютеиновой фазы гипертермическая фаза длится меньше 8-10 дней, ступенеобразно поднимается, или периодически падает ниже 37 градусов С. При ановуляции температурная кривая остается монофазной.
Нами исследован гормональный фон методом анализа гормонов в сыворотке крови, метаболической (ТТГ, кортизол, Т3, Т4) и сексагенной направленности (пролактин, ФСГ, ЛГ, прогестерон, эстрадиол, тестостерон). Забор крови при исследовании на гормоны производился с учетом фаз менструального цикла (на 5-7 или 20 день цикла) утром натощак из локтевой вены. Концентрация ЛГ, ФСГ и пролактина выражена в единицах МЕ/л, с использованием радиоиммунологоческих наборов компании «ORION» (Франция). Для определения концетрации прогестерона, эстрадиола, кортизола и тестостерона использовались наборы для диагностики «Ymmunotech» (Чехия). Эстрадиол, прогестерон и тестостерон выражались в нг/мл, а кортизол нМоль/л. При помощи использования радиоиммунологических наборов SIC-International (Франция), определялись концентрация ТТГ, Т3, Т4, которые выражались в следующих единицах: нг/мл - Т3 и Т4, МЕ/л-ТТГ.
Ультразвуковое сканирование яичников, матки и печени было произведено на аппаратах Aloka SSD -650, SSD - 280 с использованием линейных и конвексных датчиков с частотой 3,5 и 7,5МГц. Лёжа на спине проводилось обследование с заранее подготовленным кишечником и заполненным мочевым пузырем. Кожу мазали гелем с целью лучшего проникновения ультразвуковых волн. Осмотр проводили с описания матки, так как она является органом малого таза, который лучше визуализируется. При этом определялось положение матки, внутренняя поверхность (гетерогенная, гомогенная) и характер контура (деформированный, четкий, нечеткий), измерялась ширина и длина матки. Определялось, соответствует ли эндометрий фазе менструального цикла. В фазе секреции эхопозитивная полоска значительно утолщается, кругом возле нее отмечается зона пониженной эхогенности, в фазе пролиферации эндометрий визуализируется в виде тонкой гиперэхогенной полоски. Изучению придатков матки уделялось большое внимание, были выявлены размеры придатков, оценивался рост фолликула, место нахождения по отношению к матке. Оценивалась их звукопроводимость и структура. Часто необоснованно ставится диагноз поликистоза яичников на УЗИ. В случаях когда без клинических признаков, определяется простое увеличение эхонегативных включений, следует применять термин «мультифолликулярные яичники». Данные проявления могут быть связаны с пубертатным возрастом, они возникают при стрессовых ситуяциях, гормональной контрацепции, хронических воспалительных процессах и имеют обратное развитие.
При цветовом допплеровском картировании (ЦДК) визуализировали цветовые локусы, которые соответствовали расположению сосудов и оценивали особенности их васкуляризации. Чтобы установить допплеровскую кривую выбирали, размер и окно ЦДК и локусы строго которые соответствовали обследуемой зоне. Угол ЦДК был меньше 60 . Базовая линия устанавливалась в середине скоростной шкалы. Выбирали максимальную мощность, при которой не было артефактов. С целью подавления образующихся шумов (цветовых артефактов) применяли частотный фильтр. Изучали результаты анализа кривой скорости кровотока (КСК) на протяжении не менее двух последовательных сердечных циклов. Усредняли преобретенные сведения. При исследовании допплеровской кривой внимание было сосредотачено на особенностях её формы: тип А -диастолический кровоток имеет место на всем протяжении всего сердечного цикла; тип В - отсутствует поздний диастолический кровоток; тип С -отсутствует диастолический ранний кровоток; тип D -отсутствует в раннюю и позднюю диастолу диастолический кровоток, присутствует в среднюю диастолу; тип 0 - диастолический кровоток отсутствует полностью.
Применяли с целью количественной интерпретации спектральных КСК индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ) и пиковую систолическую скорость кровотока (ПСС).
Изучаемым подросткам произведено ультразвуковое исследование печени. При этом внимание уделено на размеры долей печени, состояние кровеносных сосудов, капсулы, эхоструктуру печени.
Рентгенологическое обследование формы, размеров и контуров турецкого седла было произведено с использованием рентгенустановки TUR-D-800 компании «Simens» (Германия). На общей краниограмме измеряют его сагиттальный и вертикальный размер, соотношение высоты и длины ту рецкого седла, т.е. индекс седла, который изменяется с возрастом. В половом возрасте он должен быть меньше единицы, в детстве он равен или превышает единицу. Со временем опухоль гипофиза может привести к локальному или тотальному остеопорозу стенок седла, истончению и нечеткости контуров костей стенки седла и ряду других нарушений. При оценке результатов краниограммы мы придавали особое значение выраженности и количеству «пальцевидных» вдавлений на костях свода черепа, которые являются свидетельством повышения внутричерепного давления – явном признаке нарушения функции диэнцефальных структур мозга.
Использовалась методика компьютерной томографии при подозрении на опухоль гипофиза, которая выполнялась на аппарате Sity-Max-640. Слой среза 2-5-10 мм. При использовании КТ можно получить продольные изображения в изучаемой области, реконструировать срезы и в результате получить срез во фронтальной, сагиттальной или в любой необходимой плоскости. Абсолютное пространственное представление об исследуемом органе и количественную информацию о плотности определенного слоя, даёт КТ, позволяя подобным способом, судить о характере поражения.
Произведены общеклинические анализы крови и мочи, а так же, бактериологическое исследование выделений из влагалища методом микроскопии. Произведено исследование биохимии крови: общий белок методом Лоури, билирубин определяли методом Йендрашика, по экскреции глюкуроновой кислоты в моче с использованием карбазолового метода определяли антитоксическую функцию печени. Ферментативную функцию активности сывороточной холинэстеразы – по Хестрику в модификации Хуэрго, активность аминотрансфераз - по Райтману-Френкелю колориметрическим методом. Общий белок сыворотки крови определяли биуретовым методом Олла и Маккарда, холестерин – по методу Илька, основанном на реакции Либермана-Бурхарда, по методу Боданского определяли щелочную фосфотазу, 5 -нуклеотидазу - в модификации И. Д.Мансуровой и Р. Стосман.
Экстрагенитальная патология у девочек-подростков с туберкулезом легких
Рост заболеваемости туберкулезом легких отмечается в последние годы как среди взрослых, так и среди подрастающего поколения. Данная проблема для здравоохранения не ограничивается количеством лиц с клинически явными признаками. Женское бесплодие и нарушение менструальной функции и репродуктивной системы относится к «скрытым» последствиям туберкулеза. Обследование взаимозависимости туберкулеза легких и гинекологических нарушений у девочек-подростков и влияние их на репродуктивный потенциал представляет несомненный научный интерес.
Учитывая поставленные задачи, под наблюдением находились 150 девочек-подростков 12-18 лет, которые явились учащимися общеобразовательных школ, профессиональных колледжей и ВУЗов республики Дагестан, лечившиеся стационарно и амбулаторно в Дагестанском республиканском противотуберкулезном диспансере с 2008 по 2011 г.г.
Работа предусматривала выбор предмета и объекта исследования, сбор материалов, его обработку и анализ с целью дополнения и установления теоретических закономерностей, становление механизмов регуляции репродуктивной системы и течения физического и полового развития девочек-подростков, больных туберкулезом.
Изучаемым предметом исследования явилась взаимосвязь в системе «туберкулез - репродуктивное здоровье».
Объектом исследования явились 150 девочек -подростков в возрасте 12-18 лет – учащиеся профессиональных колледжей, ВУЗов и общеобразовательных школ республики Дагестан.
Критерием включения обследованных девочек в основную группу явилось выявление у исследуемых первичных и вторичных форм данного заболевания. Исключены из наблюдения были те девочки у которых выявлены те или иные заболевания дыхательной системы (в частности, бронхообструктивной патологии) и перемена места жительства – переезд девочек с родителями в другой регион.
На следующих соображениях основано увеличение общепринятого в нашей стране диапазона подросткового возраста (14-17 лет) вплоть до 12-18 лет. Во-первых, в некоторых регионах по Российской Федерации созревание девочек опережает своих сверстниц. Во-вторых, в связи с утяжелением клинического проявления туберкулеза и ухудшающейся эпидемиологической обстановкой мы стремились установить пределы «омоложения» вторичных форм туберкулеза легких.
При этом, в целях определения закономерности протекания туберкулеза на стыке подросткового периода как с детским, так и со взрослым, и влияние его на репродуктивную функцию девочек, мы повысили верхнюю планку возраста исследуемых девочек до 18 лет. Данная инициатива расширения возрастного диапазона у подростков составляла цель еще в том, что во многих государствах мира подростковым является период от 12 и до 18, даже до 19 лет, и проявляется интенсивной перестройкой организма, которая связана с половым развитием. Обследованные девочки-подростки соответственно имеющейся у них патологии, были распределены на две группы. Основная группа – 100 девочек – подростков с туберкулезом легких была подразделена на три подгруппы:
Основная группа распределена была на возрастные подгруппы 12-14 лет и 15-18 лет. Группа контроля по возрасту соответствовала основной и включала 50 здоровых девочек-подростков. Антропометрические исследования девочек проводились с измерением роста стоя, определением массы тела, измерением окружности грудной клетки и четырех размеров таза. Была изучена степень соответствия массы тела ростовым показателям -ИМТ вычислялся по формуле Брея. Оценку степени полового развития проводили формуле МаАхРМе, где Ма - молочные железы, Ах -подмышечное оволосение, Р - лобковое оволосение, Me - менархе. С помощью аппарата ALOKA SSD-630 (Япония) производилось ультразвуковое исследование производилось. Для получения общепризнанных биометрических показателей гениталий (длины, толщины, ширины матки, толщины М-эхо, объемов яичников) на 12-15 день менструального цикла проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ).
О функциональном развитии различных уровней репродуктивной системы делали вывод, основываясь на тесты функциональной диагностики, радиоиммунологического определения концентрации в сыворотке крови следующих гормонов: фолликулостимулирующий (ФСГ), лютеинизирующий (ЛГ), пролактин, эстрадиол, прогестерон, кортизол; ультразвукового исследования органов гениталия и щитовидной железы, а также по данным рентгенографии черепа, компьютерной томографии головного мозга (по показаниям). Для определения концетрации прогестерона, эстрадиола, кортизола и тестостерона использовались наборы для диагностики «Ymmunotech» (Чехия). Эстрадиол, прогестерон и тестостерон выражались в нг/мл, а кортизол нМоль/л. При помощи использования радиоиммунологических наборов SIC-International (Франция), определялись концентрация ТТГ, Т3, Т4 которые выражались в следующих единицах: нг/мл - Т3 и Т4, МЕ/л-ТТГ.
Рентгенологическое обследование формы, размеров и контуров турецкого седла было произведено с использованием рентгенустановки TUR-D-800 фирмы «Simens» (Германия).
Обследование подростков больных туберкулезом легких проводилось нами по последовательности и общепринятому стандарту. На догоспитальном этапе больные в амбулаторно-диспансерном периоде обследования проходили простые клиничиские рентгенологические и лабораторные исследования: изучение жалоб, контактов, анамнеза, эпидемиологической ситуации в окружении больных, общих анализов крови и мочи, биохимическое исследование крови (тимоловая проба, щелочная фосфотаза, фибриноген крови, аланиновая и аспарагиновая трансаминоферазы, общий белок, креатинин, билирубин, С-реактивный белок, ПЦР), обзорная рентгенограмма, а при необходимости и томограмма легких. Проводилось микроскопическое исследование мокроты, в том числе и бактериологическое – в начале бактериоскопия с окраской препарата по Цилю-Нильсену бинокулярным микроскопом и с окраской по Бою исследованием люминесцентным микроскопом, а также посев патологического материала (мокроты) на среды Левенштейна-Йенсена и Финн-2 с определением устойчивости бактерий Коха к антибактериальным препаратам.
Постановка туберкулиновых проб была обязательной, в частности пробы Манту с 2 ТЕ, а при надобности и градуированной пробы Пирке, для оценки состояния аллергической настроенности организма больного до начала и в процессе лечения
Проводилась статистическая переработка полученных данных с использованием редактора электронных таблиц Microsoft Exel 2000 и пакета программ «STATISTICA 5.0». Рассчитывали среднюю арифметическую величину (М), ошибку средней (т), среднее квадратичное отклонение (а), коэффициент вариации (V).
Структура и частота гинекологической патологии у девочек-подростков с туберкулезом легких
Лечебно-диагностическое выскабливание с целью гемостаза произведено 5 девочкам в условиях стационара под контролем гистероскопии. Трое из них имели половой опыт. Дифференциальная диагностика у подростков проводилась со следующими заболеваниями: травматическими повреждениями, заболеваниями системы крови, прервавшейся трубной беременностью, органическими гинекологическими заболеваниями, воспалительными заболеваниями. При произведении эхографического исследования органов гениталия у всех обследованных была обнаружена гиперплазия эндометрия (13,6 мм) в виде образований повышенной эхогенности. Внутренняя структура образований была проявлена присутствием множественных точечных эхонегативных включений. Полученные в результате эхографии, изменения эндометрия были обусловлены железисто-кистозной гиперплазией. Так как осмотр матки проводился на фоне кровотечения диагностика внутриматочной патологии была затруднена. Лечебно-диагностическое выскабливание произведено по следующим показаниями:
Подозрения в эндометрии органическихизменений. Подвергался полученный соскоб гистологическому исследованию. Резльтаты гистологии: у 69% – железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, 33% – железистая гиперплазия эндометрия. В нашем исследовании мы применили комплексный гомеопатический биологический антигомотоксический препарат «Гинекохель» фирмы HeeL, Германия.
Данный препарат сдерживает воспалительные процессы. Способствует регулированию функций женских половых органов. Принимают по 8-10 капель в 8 и 16 часов курсами по 2 месяца с интервалом в 2 месяца. Для активации неспецифического иммунитета применяли препарат Галиум – Хель (Galium – Heel) по 10 капель 3 раза в день в течении 3 месяцев. .
Достоверные изменения выявлены в показателях гормонов гипофизарно-яичниковой системы после проведенной терапии. Показатели тропных гормонов гипофиза повысились: ФСГ – в 2 раза, ЛГ– в 2 раза, пролактина – в 1,3 раза. Одновременно повысились и показатели периферических гормонов: эстрадиола – в 1,7 раз, прогестерона – в 1,6 раз. Содержание кортизола и тестостерона значительно не изменились.
Результаты данных анализов указывают на нормализацию гипоталамо-гипофизарной функции и переходу к овуляторным менструальным циклам. Уменьшение в сыворотке крови изучаемых девочек-подростков концентрации пролактина, кортизола и тестостерона также отражают тенденцию к циклической активности репродуктивной системы.
Общий балл полового развития (БПР) повысился с 10,54±1,2 до 12,54±0,6. Повышение БПР произошло в основном за счет повышения показателя уровня развития молочных желез (Ма возрос с 3,68±0,19 до 4,1±0,82) и нормализации менструальной функции (Ме возрос с 4,34±0,37 до 5,06±0,34).
Продолжительность менструального цикла девочек-подростков с туберкулезом легких изменилась на фоне проводимой коррекции. До лечения у 72% девочек-подростков продолжительность менструального цикла была более 30 дней, через 6 месяцев коррекции у 76% подростков длительность менструального цикла составила 21-29 дней. Значительно больше стало число девочек, у которых на фоне проводимого лечения менструальный цикл установился в течение первых 6 месяцев от менархе -77,5% наблюдений, тогда как до лечения эта цифра составляла 57,5%, т.е. была в 1,34 раза меньше. В 1,7 раз снизилось число подростков, у которых менструальный цикл установился через год и более или вообще не установился (40% против 22,5%). На фоне проводимого лечения в 2,5 раза увеличилось число девочек с продолжительностью менструального цикла 21-30 дней, в 2 раза уменьшилось количество подростков с антепонирующими и постпонирующими циклами.
Число девочек-подростков с продолжительностью менструации 3-7 дней увеличилось после лечения на 10% . Выявлено уменьшение числа таких изменений менструального цикла, как олигоменорея – в 2 раза, полименорея – в 1,6 раз, гипоменорея – в 2 раза. Увеличилось в 1,3 раза количество девочек-подростков с нормальной длительностью и интенсивностью менструаций.
Результаты исследования биохимических анализов в динамике отразили, что лечебно-профилактические мероприятия оказали существенное влияние на функциональную активность печени. Показатель общего белка во всех обследованных группах увеличился, диспротеинемия за счет возрастания показателя альбуминов и уменьшения глобулиновой фракции в крови ликвидировалась. Также снизились показатели АсАТ, АлАТ, щелочной фосфатазы и тимоловой пробы в сыворотке крови. Возросла экскреция глюкуроновой кислоты с мочой, активность сывороточной холинестеразы. Полученные данные свидетельствуют о нормализации антитоксической, белковосинтезирующей, ферментативной функций печени в результате проведенного лечения.
Таким образом, эффективность предложенного нами метода лечения показано в проведенных исследованиях. Взятие девочек-подростков с туберкулезом легких на учет своевременно, и проведение среди них необходимой комплексной терапии приводит к улучшению функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, в результате которого физическое и половое созревание девочек-подростков становится более гармоничным.
