Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы. 9
1.1. Состояние репродуктивного здоровья молодежи на современном этапе 9
1.2. Функциональное состояние печени. 12
1.3. Вирусные гепатиты. Проблемы изучения 15
1.4. Половое и физическое развитие подростков 28
Глава II. Материал и методы исследования 33
Глава III. Клиническая характеристика обследованных девушек - подростков 44
3.1. Общая характеристика обследованных групп . 44
3.2 Функциональное состояние печени обследованных девушек подростков. 56
Глава IV. Особенности физического и полового развития девушек-подростков с вирусными гепатитами . 58
4.1 Особенности физического развития девушек-подростков с вирусными гепатитами 58
4.2. Особенности полового развития и становления менструальной функции девушек-подростков с вирусными гепатитами 71
4.3. Особенности эндокринного статуса девушек-подростков с вирусными гепатитами 82
4.4. Структура и частота гинекологической патологии у девушек-подростков с вирусными гепатитами 87
4.5. Оценка функционального состояния печени девушек-подростков с вирусными гепатитами. 91
4.6. Оценка эффективности лечения вирусных гепатитов у девушек-подростков 95
Глава V. Обсуждение полученных результатов 109
Выводы 137
Практические рекомендации 138
Список литературы 139
- Вирусные гепатиты. Проблемы изучения
- Общая характеристика обследованных групп
- Особенности полового развития и становления менструальной функции девушек-подростков с вирусными гепатитами
- Оценка эффективности лечения вирусных гепатитов у девушек-подростков
Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема инфекционных заболеваний в современном обществе не утрачивает своего исключительного значения и многопланового характера. При этом все большую актуальность, медико-социальную и экономическую значимость приобретает проблема вирусных гепатитов. На XI– конгрессе по вирусным гепатитам и заболеваниям печени, который состоялся в Австралии (г. Сидней), были представлены новые данные о широте распространения гепатита В и С. По мнению Ф. Андре (2003) сейчас в мире: около 4 миллиардов человек имели контакт с вирусом гепатита В (ВГВ); 400 миллионов являются бессимптомными носителями ВГВ, что почти в два раза превосходит их число, зарегистрированное в 1984 году (216 миллионов); число вновь регистрируемых случаев – 4-5 миллионов; количество смертей, связанных с инфицированием ВГВ, ежегодно составляет 1-2 миллиона. Столь же широкое распространение имеет и гепатит С (J.F. Perz et al., 2003). От 120 до 180 миллионов человек инфицировано вирусом гепатита С (ВГС). По различным данным, в России насчитывается более 5 миллионов вирусоносителей гепатита, при этом 80% приходится на возрастную группу от 15-30 лет (Фарбер Н.А., Мартынов К.А., Гуртовой Б.Л., 2001г). В России показатель заболеваемости ВГ в последние годы составляет 30-56,5 на 100 тыс. Имеются территории с очень высоким уровнем заболеваемости (Республика Тува, Дагестан, Еврейская Автономная область, Агинский Бурятский автономный округ, Курганская область, Приморский край). Показатель заболеваемости по Дагестану 39 случаев на 100 тыс. населения. Заболеваемость детей ВГ постоянно превышает таковую у взрослого населения (Покровский В.И. и соавт., 2003; Лобзин Ю.В., и соавт., 2003). По данным различных авторов, у 60-90% инфицированных вирусными гепатитами при естественном течении заболевания развиваются хронические заболевания печени. Высокая степень хронизации, преимущественно молодой возраст инфицированных вирусными гепатитами обусловливают серьезную социальную значимость вирусными инфекциями. Анализ эпидемиологических данных распространенности вирусных гепатитов в России и в республике Дагестан позволил сделать вывод, что эпидемиологическая ситуация по гепатитам как в Российской Федерации, так и в Республике Дагестан не имеет существенной тенденции к улучшению и продолжает оставаться напряженной. По данным Управления Роспотребнадзора по РД заболеваемость вирусными гепатитами А, В, С за январь-сентябрь 2009 года увеличилась на 60,4%; 64,5%; 40,9 % соответственно по сравнению с январем-сентябрем 2008 года. Прогрессивное нарастание заболеваемости вирусными гепатитами в регионе обследования обуславливает необходимость более детального изучения данной патологии, в том числе и влияние её на процессы роста и развития. Известна роль печени в метаболизме половых стероидов, синтезе транспортных белков и холестерина. Согласно данным В.Б. Розена и соавт. (1999), S. Sherlock (2002) функциональная активность печени повышается в пубертатном периоде и достигает максимума после полового созревания. Перенесенный в этот период гепатит в значительной степени влияет на участие печени в процессах метаболизма, может негативно отразиться на процессах физического и полового развития. В связи с этим актуальным представляется изучение влияния последствий перенесенного на различных этапах пубертата вирусных гепатитов на становление репродуктивной функций девушек-подростков. Активное вовлечение в эпидемиологический процесс гепатита населения репродуктивного возраста, накопление среди них лиц с хронической инфекцией, определяет актуальность проблемы вирусного гепатита в акушерстве, гинекологии и педиатрии. В связи с этим особое значение приобретают вопросы выборов методов рациональной терапевтической тактики прогнозирования и возможности коррекции неблагоприятных влияний влияния вирусных гепатитов на состояние репродуктивного здоровья.
Цель исследования:
Изучить состояние репродуктивной функции девушек-подростков с вирусными гепатитами в Республике Дагестан и разработать комплекс лечебно-профилактических мер их коррекции.
Задачи исследования.
1. Оценить особенности физического и полового развития девушек-подро-
стков с вирусными гепатитами.
2. Изучить гинекологическую заболеваемость и её структуру у девушек-подростков с вирусными гепатитами.
3. Выявить особенности функционирования системы гипоталамус-гипофиз- яичники у девушек-подростков с вирусными гепатитами.
4. Определить пути снижения гинекологической заболеваемости у девушек - подростков с вирусными гепатитами в Республике Дагестан, и способы восстановления их репродуктивной функции.
Научная новизна исследования
-Впервые определен репродуктивный потенциал девушек-подростков Дагестана, страдающих вирусными гепатитами.
-Впервые выявлены особенности и темпы физического и полового развития девушек-подростков 8-18 лет с вирусными гепатитами.
-Впервые исследована гинекологическая и соматическая патология (ее частота и структура) у девушек – подростков Республики Дагестан, страдающих вирусными гепатитами.
-Изучены общие закономерности гормональной функции системы гипоталамус- гипофиз- яичники у девушек-подростков с вирусными гепатитами.
-Предложен алгоритм оказания профилактических и лечебных мероприятий для восстановления репродуктивной функции девушек-подростков с вирусными гепатитами.
Практическая значимость работы
Изучен репродуктивный потенциал девушек – подростков Республики Дагестан с вирусными гепатитами и разработаны меры профилактики нарушений репродуктивного здоровья.
Предложен алгоритм обследования и оказания помощи девушкам-подросткам с вирусными гепатитами и подготовка их репродуктивной функции на заключительном этапе полового созревания.
Результаты настоящего исследования имеют большое значение для практического здравоохранения, так как могут быть использованы для прогнозирования, предупреждения и лечения осложнений будущей гестации при гепатитах вирусной этиологии.
Разработанный алгоритм обследования и лечения девушек-подростков с вирусными гепатитами может быть использован как в поликлинических, так и в стационарных условиях и может быть применен в повседневной практике.
Основные положения, выносимые на защиту:
-В динамике полового созревания у девушек – подростков наблюдается рост гинекологической и соматической патологии, что приводит к снижению репродуктивного потенциала.
-Параметры и темпы физического и полового развития девушек с вирусны и гепатитами отстают от показателей здоровых сверстниц.
-Особенности течения пубертатного периода у девушек с вирусными гепатитами обусловлены нарушением цикличности функционирования системы гипоталамус – гипофиз – яичники: имеются нарушения в секреции гормонов гипофиза (ЛГ,ФСГ, пролактина, ТТГ), надпочечников ( кортизола), что говорит о комплексном характере нарушений со стороны эндокринной системы.
-Выявленные нарушения у девушек с вирусными гепатитами позволяют
выделить их в группу риска нарушения репродуктивного здоровья.
-Девушки-подростки с вирусными гепатитами подлежат регулярному обследованию и проведению системы превентивной терапии в соответствии с предложенным алгоритмом ведения данного контингента больных. Все девушки из группы риска должны находиться на диспансерном учете не только у гинеколога, но и у эндокринолога и педиатра.
Апробация диссертации
Основные положения работы и ее результаты доложены на заседании ДНЦ РАМН, а также на совместном заседании Ассоциации акушеров-гинекологов Республики Дагестан, сотрудников Научной проблемной лаборатории «перинатальной медицины и репродуктологии» Дагестанского научного центра РАМН и кафедр акушерства и гинекологии Факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов лечебного факультета Дагестанской Государственной Медицинской академии, как апробационной комиссии 25 октября 2010 года.
Внедрение результатов исследования в практику.
Работа выполнена в рамках республиканской программы «Репродуктивное здоровье подростков Дагестана» и по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН.
Результаты исследования внедрены в работу женских консультаций, подростковых кабинетов, гинекологических отделений.
Полученные данные использованы при чтении лекций, проведении практических занятий и семинаров с врачами-интернами, клиническими ординаторами и слушателями курсов факультета повышения квалификации и переподготовки специалистов ДГМА. По материалам диссертации опубликовано 5 работ в виде научных статей и тезисов, издана монография.
Личный вклад автора
Личный вклад автора в работу заключается в определении цели и задач исследования, в разработке медицинских регистрационных карт для обследования пациенток, непосредственном участии в получении результатов, их анализе и обобщении. В процессе выполнения настоящей работы автором лично проведено: подбор больных основной (300 больных) и контрольной групп (100 больных); ведение индивидуальных карт на бумажном и электронном носителях; математическая обработка полученных результатов; подготовка иллюстративного материала; публикации основных результатов исследований.
Объём и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных пациенток, главы, освещающей результаты собственных исследований. Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы. Работа изложена на 155 страницах машинописного текста, содержит 42 таблицы и 12 рисунков. Указатель литературы включает 214 источников, 122 – на русском и 92 - на иностранных языках.
Вирусные гепатиты. Проблемы изучения
На XI- конгрессе по вирусным гепатитам и заболеваниям печени, который состоялся в Австралии (г.Сидней, 2003), были представлены данные о широте распространения гепатита В и С. По мнению Ф. Андре (2003 ), сейчас в мире около 4 миллиардов человек имели контакт с вирусом гепатита В (ВГВ); 400 миллионов являются бессимптомными носителями ВГВ, что почти в два раза превосходит их число, зарегистрированное в 1984 году (216 миллионов); число вновь регистрируемых случаев - 4-5 миллионов; количество смертей, связанных с инфицированием ВГВ, ежегодно составляет 1-2 миллиона. Столь же широкое распространение имеет и гепатит С (J.F. Perz et al., 2003). От 120 до 180 миллионов человек инфицировано вирусом гепатита С (ВГС). После перенесенного острого заболевания часто развиваются хронический гепатит, цирроз печени и первичный рак печени. Особенно высокий уровень хронизации связан с инфицированием ВГС — до 70 %. Первичный рак печени и цирроз печени является одной из центральных проблем многих стран мира. Так в странах Западной части Тихоокеанского региона, в 4 - 76 % случаев эти заболевания этиологически связаны с ВГВ и ВГС.
Традиционно вирусные гепатиты делят на 3 группы: 1.Вирусные гепатиты с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя: гепатит А и Е.
2. Вирусные гепатиты с парентеральной передачей - гепатиты В; С, D, G, ТТ и SEN. Причем, вопрос о причастности вирусов ТТ и SEN к возникновению гепатита остается открытым.
3.Вирусные гепатиты — гепатиты «Ни А, Ни G», которые невозможно связать с известными вирусами. Считается, что, как минимум, два неизвестных вируса могут отвечать за развитие этих гепатитов.
ГЕПАТИТ А. Эта инфекция имеет повсеместное, но неравномерное распространение. В странах, расположенных в гиперэндемичных по гепатиту А регионах мира (страны жаркого климата), большинство населения в раннем детстве встречается с вирусом гепатита А, обеспечивая тем самым себе защиту в будущем. В отличие от них в экономически развитых странах мира, расположенных в Северных регионах, низкий уровень заболеваемости гепатитом А обеспечивается высокими санитарно-гигиеническими стандартами жизни.
В государствах, расположенных на территориях с промежуточной заболеваемостью, где при значительной не иммунной прослойке населения происходит интенсивная циркуляция вируса , проблема гепатита А является актуальной. Россия относится именно к таким странам. По данным А.И. Юровских и С.Л. Мукомолова (2001), частота выявления анти- ВГА среди жителей Свердловской области в возрастной группе 15-19 лет составляет 32,2% , а среди лиц старше 40 лет достигает 91,4% .Заболеваемость гепатитом А в 2002 году по России составила 46,68 на 100 тыс. населения.
ГЕПАТИТ Е. До недавнего времени считалось, что гепатит Е имеет распространение только в регионах тропического и субтропического климата. Однако неожиданно частое (1,5% - 3 %) выявление анти- ВГЕ в сыворотках крови лиц, проживающих в неэндемичных по этой инфекции регионах, обнаружило, что при отсутствии регистрируемой заболеваемости в регионе у части населения встречается гепатит Е. По мнению М.С. Балаяна с соавторами (2000), возможно три объяснения частого обнаружения анти- ВГЕ среди жителей неэндемичного региона:
- неадекватность методов, используемых для определения анти- ВГЕ; -возникновение ситуаций, когда один и тот же вирус вызывает определенное состояние в одной климатической зоне и совершенно другое заболевание в другой климатической зоне;
-перекрестная реакция нераспознанного возбудителя с антигенами, используемыми для определения анти- ВГЕ.
ГЕПАТИТ В. Начало современного периода изучения гепатита В связано с обнаружением поверхностного антигена гепатита В (HBsAg) -основного маркера вирусного гепатита В. За это открытие американский исследователь Б. Бламберг был награжден Нобелевской премией (1977 год). Обнаружение вируса гепатита В (частицы «Дейна») и его дальнейшее исследование позволило получить принципиально новую информацию об этом заболевании.
Возбудителями ВГВ являются вирусы, объединенные в семейство Hepadnaviridae, основными характеристиками которых являются:
- Наличие двуцепочечной ДНК, наименьшей из всех известных вирусов;
- Преимущественный гепатотропизм;
- Возникновение персистирующей инфекции;
- Размер частицы -40-45 нм.;
- Наличие нуклеокапсида вируса, покрытого оболочечными белками;
- Наличие в структуре вируса ДНК-полимеразы;
- Система репликации, включающая этап обратной транскрипции;
- Возникновение вирус- ассоциированного первичного рака печени.
Для России проблема гепатита В приобрела чрезвычайный характер. Начало «массовой» наркотизации страны, приход «сексуальной революции» с распространением проституции, обнищание основной части населения привело к росту заболеваемости, достигшему в 1999 и 2000 году -43,3 и 42,2 на 100000 населения [М.И. Михайлов, 2008].
ГЕПАТИТ D. Этиологический агент, вызывающий этот гепатит - РНК содержащий вирус (BrD), репликация которого невозможна без наличия ВГВ- инфекции. Именно это определяет существование двух форм гепатита D-коинфекции (одновременное инфицирование ВГВ и BrD) и суперинфекции (инфицирование BrD носителя ВГВ). Клинически гепатит D протекает тяжелее чем гепатит В, именно он определяет всю летальность гепатита В.
ГЕПАТИТ С. Можно без преувеличения сказать, что гепатит С является центральной проблемой вирусных гепатитов. Массовое распространение этой инфекции; чрезвычайно высокая способность вызывать развитие хронической инфекции (70-80% случаев острого
гепатита С заканчиваются развитием хронического гепатита); высокая изменчивость вируса; отсутствие доступной модели для изучение гепатита С; пока непреодолимые трудности создания вакцины против гепатита С — все это определяет интерес к этой инфекции.
Вирус гепатита С представляет собой сферическую частицу размером 50 нм, включающую в себя однонитевую линейную молекулу РНК протяженностью около 9600 нуклеотидов. Вирус гепатита С классифицирован, как представитель семейства Flaviviridae.
Активизация основных путей парентеральной передачи вируса гепатита С, произошедшая в России в последние годы, привела и к быстрому распространению этой инфекции. Начиная с 1994 г. (начало официальной регистрации гепатита С) по 2000 год заболеваемость возросла с -3,2 до 20,7 на 100 тысяч человек. В 2001 и 2002 годах этот показатель снизился и соответственно составил 16,5 и 7,6 (М.И. Михайлов, 2008).
Характерная особенность гепатита С — длительный период (5-10 лет) между острым гепатитом, который в большинстве случаев протекает бессимптомно, и развитием клинически выраженного хронического гепатита С. Именно это положение позволяет прогнозировать через 5-10 лет резкий подъем регистрируемого хронического гепатита С.
Основным положением в эпидемиологии гепатита С является факт возможной реализации всех факторов парентеральной передачи возбудителя. В отличие от гепатита В, для заражения гепатитом С необходима более высокая инфицирующая доза ВГС. Именно этим объясняется более редкое инфицирование при реализации «вертикального» и «полового» пути передачи гепатита С. Общепризнанным остается факт ведущей доли случаев заражения при приеме наркотических препаратов и, прежде всего, вводимых внутривенно. Представляет интерес факт повышенной заболеваемости гепатитом С среди, лиц применяющих наркотики не парентерально. ГЕПАТИТ G . Вирус гепатита G был идентифицирован в начале 90-х годов XX века благодаря появлению новых молекулярных медов поиска неизвестных возбудителей. Исследование сывороток крови обезьян, зараженных материалом, полученным от больных гепатитом «НИ А,НИ В», позволил выявить три вируса, обозначенных GB-A; GB-B и GB-C агенты. В дальнейшем американскими исследователями был обнаружен вирус, обозначенный как вирус гепатита G, РНК которого была на 90% подобна РНК агента GB-C ( Widell А., 2003).
ВИРУСЫ ТТ и SEN. Главная проблема изучения этих вирусов — определение их способности вызывать гепатит и выяснение их роли в патологии человека.
ТТ-ВИРУС - представляет собой частицу размером 30 —50 нм. Геном вируса представлен ДНК, имеющей кольцевую структуру протяженностью около 3800 нуклеотидов. TTV можно назвать первым членом нового семейства вирусов, которое могло быть обозначено Circinoviridae (от латинского "circinatio" - «описывающий круг»).
Тестирование сывороток крови на наличие ДНК TTV при помощи тест-систем 4-го поколения продемонстрировало чрезвычайно высокую частоту (более 90 %) распространения вируса в человеческой популяции. Кроме того, ТТ- вирус обнаружен у различных животных: коров, кур, свиней, собак и др.
Общая характеристика обследованных групп
Объектом исследования явились 400 девушек-подростков в возрастеот 8 до 18 лет, проживающих в различных региональных зонах Республики Дагестани и состоящих на учете в кабинетах инфекционистов по месту жительства и в Республиканской инфекционной больнице за период с 2009 по 2010 гг.
Девушки-подростки, в соответствии с имеющейся у них патологией, были распределены на три основные группы: I - (п=100) с вирусным гепатитом А, II - (п=100) с вирусным гепатитом В и III - (п=100) с вирусным гепатитом С. Основные группы была распределена на возрастные подгруппы 8-13 лет и 14-18 лет. Группу контроля, по возрастному составу идентичную основной, составили 100 здоровых девушек-подростков. Репрезентативность выборки проведена с учетом общего количества девушек-подростков, проживающих на территории Дагестана.
Обследование проводилось в общеобразовательных средних школах и в высших учебных заведениях в соответствии с требованиями скринингового метода оценки.
Распределение по возрастным группам проводили с учетом года, месяца рождения, даты обследования. Так, к 12-летним относили детей от 12 лет 6 месяцев до 13 лет 5 месяцев 29 дней; к 13-летним - от 13 лет 6 месяцев до 14 лет 5 месяцев 29 дней и так далее. Установление возраста производилось путем вычисления времени между датой рождения датой антропометрических измерений. Для более быстрого вычисления возраста пользовались таблицей 3, предложенной А. И. Пахомычевой (1957). В процессе расчета искомого возраста с учетом месяца обследования, из года, в котором проводилось обследование, вычитали год рождения подростка. Затем по таблице определяли возрастную поправку. В случаях, когда указанный в таблице показатель имел положительную величину, данное значение прибавляли к полному числу лет, и наоборот, отрицательное значение поправки вычитали из полного числа лет.
Особое внимание уделяли характеру и темпам физического развития и полового созревания. Степень физического развития определялась по результатам наружного осмотра (соматоскопии) и антропометрии обследуемых детей по методике Д.И. Арон и А.Б. Савицкой, с уточнением общего типа телосложения и пропорциональности развития детей. Оценку результатов исследования антропометрии проводили в сравнении с данными, полученными для школьниц г.Нальчика Бейтугановой А.З. (1999 г).
При оценке физического развития традиционно все измерения сопоставляли с величиной роста девушки, как показателя, наиболее тесно связанного с уровнем биологической зрелости организма. Подсчитывали основные параметры вариационных рядов, состоящих из значения роста в см, массы тела в кг и окружности грудной клетки в см. Оценка основных антропометрических данных была осуществлена по таблицам центильного типа, так как центильные показатели наиболее строго и объективно отражают распределение признаков среди здоровых детей. Практическое использование этих таблиц исключительно просто и удобно. Каждое индивидуальное значение роста, массы тела, окружности грудной клетки и размеров таза может быть помещено в определенную область или "коридор" центильной шкалы. Выделенные "коридоры" содержат диапазон величин изучаемых показателей, которые могут быть обнаружены в одной возрастно-половой популяционной группе с частотой 3, 10, 25, 50, 75, 90 и 97%. Никаких расчетов при этом не производится. В зависимости от того, в каком "коридоре" оказался изучаемый показатель, можно формулировать оценочное суждение и принимать врачебное решение. Возможны следующие варианты расположения индивидуальных значений:
а) область или "коридор" №1 и №7 (от 0 до 3 и от 97 до 100 центиля) -область "очень низких" или "очень высоких" величин, встречающихся у здоровых детей редко (не чаще 3%). Ребенок с таким уровнем признака должен проходить специальное консультирование и, по показаниям, обследование, а также диспансеризацию и специальный учет;
б) область или "коридор" №2 и №6 (от 0 до 10 и от 90 до 97 центиля) -область "низких" или "высоких" величин, встречающихся у 7% здоровых детей.
Показано консультирование и обследование, если имеются другие отклонения в состоянии здоровья или развития;
в) область или "коридор" №3 и №5 (от 10 до 25 и от 75 до 90 центиля) -область "средних" величин, свойственных 50% здоровых детей.
Значения, попавшие в этот "коридор", принимались условно нормальными величинами и, поэтому наиболее характерными для данной возрастно половой группы.
Определение гармонического физического развития ребенка основывается на разности номеров областей ("коридоров") между любыми двумя из трех показателей - рост, масса тела, окружность грудной клетки, а при оценке костного таза - межвертельного размера и наружной коньюгаты. Если эта разность не превышает 1, то можно говорить о гармоническом развитии, если эта разность составляет 2 - развитие ребенка следует считать дисгармоничным, а сели разность равна 3 и более - налицо резко дисгармоничное развитие.
Возрастное распределение обследованных девушек-подростков представлено в таблице 8.
Особенности полового развития и становления менструальной функции девушек-подростков с вирусными гепатитами
Становление и созревание репродуктивной системы женского организма представляет собой непрерывный, длительный процесс, в котором условно выделяют несколько периодов. Одним из таких критических периодов является период полового созревания. Рост заболеваемости вирусными гепатитами в последние годы, несомненно, оказывает влияние на этот сложный процесс.
Известно, что половое созревание наступает на определенном уровне физического развития. Для вторичных половых признаков характерна строгая последовательность их появления, что служит одним из критериев правильности течения периода полового созревания. Первый визуально обнаруживаемый признак полового созревания — увеличение молочных желез, затем - появление оволосения на лобке, следом - в подмышечных впадинах и на этом фоне приходит первая менструация.
Развитие вторичных половых признаков оценивали по Таннеру. Максимальные величины всех оцениваемых параметров (лобкового, подмышечного оволосения, развития молочных желез и наличие менструации), приходится на один и тот же возраст -14 лет. Однако, если развитие молочных желез и лобкового оволосения в дальнейшем почти не увеличивается, то подмышечное оволосение продолжается с той же интенсивностью и в возрасте 15-16 лет. Значение индекса Таннера, в которой учитывают оценку выше описываемых параметров, постепенно нарастает от препубертата к пубертату и достигает максимума к 17 годам и далее остается постоянным. Таким образом, можно считать, что к 17 годам вторичные половые признаки достигают у девушек максимального развития.
Возрастные изменения длины тела (прирост роста) среди основной группы девушек характеризуются отставанием на стадиях Р1 и Р2 пубертатного развития, в то время как на стадиях Р2 и РЗ отмечается скачок роста, но величина его ниже по сравнению с контрольной группой. На следующих стадиях отмечается снижение прироста длины тела в большей степени среди девушек, перенесших вирусный гепатит С, что отражается на конечном росте (р 0,001).
Средние значения веса тела на стадии Р5 составили в группе с гепатитом С 52,7 + 0,3 кг, 54,5±0,6 кг в группе с гепатитом В и 56,8± 1,4 кг в группе с гепатитом А. Значение ростового скачка на стадиях Р2 - РЗ составило 9,3±0,5 см в группе с гепатитом А, 7,1±0,2 см в группе с гепатитом В и 6,2 ±0,1 см в группе с гепатитом С (р 0,05).
Увеличение окружности грудной клетки (ОГ) среди девушек-подростков происходило до 17-летнего возраста, при этом наибольший прирост в группах I и II отмечен в возрасте 10-14 лет, что соответствовало переходу Р2-РЗ и РЗ-Р4. В III группе наибольший прирост ОГ происходил позже - до 15-летнего возраста, что соответствует стадии Р4. На стадиях Р4 и Р5 величина ОГ в группах с гепатитом А и В достоверно превышала значение ОГ в группе с гепатитом С.
По данным различных авторов средний возраст менархе колеблется от 12,9 до 13,3 года. Несмотря на региональные особенности, возраст менархе везде претерпевает изменения (социально-экономические условия, освещенность и др.). Как показали наши исследования, впервые менструация отмечена у 16% девушек в 11 лет; у 34% - в 12 лет; у 33% - в 13 лет; и у 17% -в 14 лет. Средний возраст менархе в обследованных нами группах девушек составил 12,5+0,2 года и во всех возрастных- группах практически не меняется. Это свидетельствует, что возраст менархе в различных популяционных выборках в пределах одного региона является величиной константной.
В 11 лет все циклы имели ановуляторный характер. Частота овуляторных циклов в 12 лет составила 20%, в 13 лет - 30%, в 14 лет - 60%; в 15 лет - 50%; в 16 лет - 60%; в 17 лет-70%.
При сравнении среднего возраста обследованных выявлено, что на стадиях Р1 и РЗ не было достоверных различий, на остальных стадиях пубертатного, развития девочки и девушки основной группы, перенесших вирусный гепатит В, отставали от группы сравнения (р 0,05).
Анализ появления вторичных половых признаков показал, что в большинстве случаев начало пубертатного развития проявлялось развитием молочных желез до стадии Маї, в то время как у 27% девушек основной группы половое созревания начиналось с появления полового оволосения, а затем начиналось развитие молочных желез. Подобное начало периода полового созревания среди девушек основной группы отмечено в 6,5% случаев. Такое развитие вторичных половых признаков предложено в литературе называть "извращенным" или нетрадиционным. На стадии Р5 происходило дальнейшее развитие вторичных половых признаков. Необходимо отметить, что у 2/3 девушек основной группы менархе отмечено на стадии Р5, в то время как у 70% здоровых девушек менархе отмечено уже на стадии Р4.
На стадии Р5 у большинства обследованных здоровых подростков (61%) менструальный цикл был овуляторным, что подтверждалось подъемом базальной температуры. Среди подростков основной группы овуляторный менструальный цикл отмечен только в 41% случаев в группе с гепатитом А, в 33,0% - в группе с гепатитом Вив 26,0% - в группе с гепатитом С. Нарушения менструального цикла длительностью более 6 и 12 месяцев от момента появления менархе у обследованных девушек основной группы отмечены чаще по сравнению с здоровыми девушками.
Во всех основных группах отмечается нарушение становления менструальной функции: 2,31+0,26 в I основной группе, 1,96±0,21 во II основной группе и 1,78±0,13 в III основной группе.
В старшей возрастной группировке общий БПР у девушек-подростков с гепатитом С также был наименьшим -9,16±0,55. Наивысший показатель отмечен в группе контроля - 11,09±1,28. В остальных группах БПР был несколько выше у девушек с гепатитом А (10,54+1,14) в сравнении с подросками с гепатитом В -10,08±1,35. Показатели степени развития молочных желез, лобкового и подмышечного оволосения во II основной группе были ниже, чем в I основной группе, а в III основной группе еще ниже, чем во II (различия недостоверны). Степень развития молочных желез отражает насыщенность организма эстрогенами. Низкий показатель Ма во всех основных группах говорит о нарушении гормональной активности яичников у девушек-подростков с вирусными гепатитами. Отсутствие наблюдения и специфического лечения отмечается усугубление нарушения функции яичников.
Менструальная функция является важным показателем репродуктивного здоровья. Возраст менархе во многом зависит от наличия соматической патологии, этнической принадлежности, климатических условий и ряда других факторов [31,83,85].
Средний возраст менархе девушек-подростков с вирусными гепатитами в III основной группе составил 15,3±0,27 лет. Несколько раньше менархе наступил у девушек-подростков во II основной группе - 13,9±0,41 года. Возраст менархе девушек в I основной группе приближается к показателям здоровых подростков (13,1 ±0,26 года и 12,5±0,3 года).
Одним из важных показателей правильной регуляции менструальной функции является длительность становления регулярного менструального цикла (в данное исследование были включены только девушки-подростки с гинекологическим возрастом 2 года и больше).
Оценка эффективности лечения вирусных гепатитов у девушек-подростков
Результаты исследования, приведенные в предыдущих главах, наглядно демонстрируют, что у девушек-подростков с вирусными гепатитами показатели физического и полового развития значительно отстают от аналогичных показателей здоровых сверстниц. В связи с этим нам представлялось целесообразным оценить возможность укрепления репродуктивного здоровья девушек-подростков с поражением печени.
Для определения влияния лечения на менструальную функцию в группу сравнения вошли только подростки старшей возрастной подгруппы.
С гепатопротекторной целью назначали хофитол (ROSA-PHYTOPHARMA LABORATOIRES, Франция)- экстракт из сока свежих листьев артишока посевного (Супага scolymus). Препарат нормализует проницаемость сосудистой стенки и клеточных мембран, имеет желчегонное, мочегонное и гепатопротекторное действие, способствует выведению из организма мочевины, токсинов. Наличие в артишоке аскорбиновой, кафеоловой и хинной кислот, фенольного соединения цинарина, микроэлементов (железо, марганец, фосфор), каротина, витаминов В і и В2, а также флавоноидов и сесквитерпенлактона способствует нормализации обмена веществ. Благодаря своему уникальному химическому составу препарат нормализует проницаемость сосудистой стенки, обладает мочегонным, желчегонным, гипохолестеринемическим, гиполипидеми-ческим, гепатопротекторным и антиоксидантным действием. За счет холеретичного усиления элиминации и снижения внутрипеченочного синтеза холестерина хофитол предотвращает внутрипеченочный холестаз. Хофитол снижает содержание мочевины в крови, которая повышает фильтрационную функцию почек. Препарат способствует нормализации состояния тиолдисульфидной системы и увеличению содержимого сульфгидрильных групп, образованию НАДФН2, что свидетельствует об усилении синтеза белка. Стабилизируя мембраны гепатоцитов, защищает их и усиливает антитоксическую функцию печени, уменьшает токсико-ме-таболическое влияние на головной мозг, улучшает углеводный и жировой обмен. Хофитол предопределяет элиминацию токсичных продуктов медикаментозного происхождения за счет связывания глюкуроновых и сульфогрупп. Препарат назначали по 2 таблетки 3 раза в день в течение 6 месяцев.
Для регуляции менструального цикла применяли микродозный, содержащий 20 мкг этинил-эстрадиола, комбинированный оральный контрацептив линдинет-20 по 1 таблетке Іраз в сутки в течение 21 дня с 1-го дня цикла с 7- дневным перерывом между циклами приема препарата в течение 6 месяцев.
При повышенной раздражительности, эмоциональной лабильности с целью улучшения состояния ЦНС использовали ноотропное средство фезам (Phezam, Balkanpharma, регистрационный номер П N 012828/ 01 от 17.02.2006). 1 капсула содержит в качестве активных веществ пирацетам 400 мг и циннаризин 25 мг. Пирацетам активирует метаболические процессы в головном мозге посредством усиления энергетического и белкового обмена, ускорения утилизации глюкозы клетками и повышения их устойчивости к гипоксии; улучшает межнейрональную передачу в центральной нервной системе, улучшает региональный кровоток. Циннаризин - селективный блокатор медленных кальциевых каналов обладает сосудорасширяющим действием, особенно в отношении сосудов головного мозга, усиливая антигипоксическое действие пирацетама, не оказывая существенного влияния на артериальное давление. Проявляет умеренную антигистаминную активность, уменьшает возбудимость вестибулярного аппарата, понижает тонус симпатической нервной системы. Препарат назначали по 1 капсуле 2 раза в день 2 курсами по 2 месяца с интервалом в 2 месяца.
С целью гемостаза пациенткам с ювенильными маточными кровотечениями была проведена следующая консервативная терапия:
1. Введение окситоцина по 1 мл в/м 1-3 раза в день.
2. Применение лекарственных растений (крапива, пастушья сумка, настойка водяного перца).
3. Седативная терапия: препараты валерианы, настойка пустырника, ново-пассит.
При неэффективной симптоматической консервативной терапии, обильном кровотечении применялся гормональный гемостаз.
Показаниями для назначения гормонального гемостаза при ювенильных маточных кровотечениях явились:
1. Профузные маточные кровотечения, угрожающие жизни больной.
2. Тяжелая анемия с продолжающимися обильными маточными кровотечениями.
3. Отсутствие эффекта от проводимого негормонального лечения.
4. Рецидивирующее течение заболевания.
5.Отсутствие органической патологии эндометрия.
По данным многих авторов, наиболее эффективными, универсальными препаратами, применяемыми для гемостаза, являются комбинированные эстроген-гестагенные препараты [2,29,38]. В результате применения синтетических стероидов уменьшается продукция гонадотропинов в гипофизе, гиперплазированный эндометрий быстро подвергается децидуальному преобразованию и атрофии [70,120]. С целью гемостаза мы использовали Регулон по 1/2 таблетки каждые 4 часа до полного гемостаза, после чего доза постепенно снижалась на ХА таблетки в день до 1 таблетки в сутки, продолжительность приема - 21 день.
Лечебно-диагностическое выскабливание проведено 5 девушкам в условиях стационара под контролем гистероскопии. Все они имели половой опыт. Показаниями к лечебно-диагностическому выскабливанию явились отсутствие эффекта от проводимой консервативной гемостатической терапии и снижение НЬ ниже 60 г/л, Htc - ниже 25%.
Выявлены достоверные изменения в уровне гормонов гипофизарно-тиреоидно-яичниковой системы на фоне лечения. Уровни тропных гормонов гипофиза повысились: ФСГ - в 2 раза, ЛГ— в 2 раза, пролактина — в 1,3 раза.
