Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 8
1.1. Формирование репродуктивного потенциала девушек-подростков и факторы его определяющие 8
1.2. Эпилепсия у девушек - подростков: с 20
1.3. Гормональный статус больных эпилепсией 35
1.4. Влияние противосудорожной терапии на миниральный статус и миниральный обмен больных эпилепсией 37
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 37
ГЛАВА III. Клиническая характеристика бследованных девушек - подростков 49
ГЛАВА IV. Результаты собственных 68
4.1. Сравнительные характерне 68
4.2. Характер и темпы полового созревания у девушек основных клинических групп 73
4.3 Особенности эндокринного статуса девушек - подростков 79
4.4. Биометрические параметры матки по данным УЗИ 85
4.5. Состояние процессов перекисного окисления липидов и системы антиоксидантной защиты у девушек -подростков с эпилепсией 89
4.6. Гинекологическая заболевае 94
Обсуждение полученных результатов 96
Выводы 96
Практические рекомендации
Список используемых сокращений 111
Список использованной литераратуры
- Гормональный статус больных эпилепсией
- Влияние противосудорожной терапии на миниральный статус и миниральный обмен больных эпилепсией
- Особенности эндокринного статуса девушек - подростков
- Состояние процессов перекисного окисления липидов и системы антиоксидантной защиты у девушек -подростков с эпилепсией
Гормональный статус больных эпилепсией
Становление репродуктивной функции женщины-характеризуется длительным процессом развития от плода до взрослого организма и имеет несколько периодов. Каждый из из этих периодов характеризуется определенными эндокринными и морфологическими особенностями [40, 53, 87, 194, 200]. Критическим периодом постнатального развития, (формирование и становление репродуктивной функции, а также завершение физического развития женского организма), является период полового созревания. В этом промежутке времени обращают на себя внимание количественные и качественные изменения в различных звеньях нейроэндокринной системы, которые способствуют гармоничному физическому развитию, и своевременному появлению вторичных половых признаков (наступлению менструации) [57, 197, 199]. В развитии репродуктивной системы женщины Л.Г. Тумилович (1975) выделяет 3 периода. Первый период медленного нарастания тонического типа секреции гонадотропных и половых гормонов с незначительными колебаниями их уровня. Биологическая роль половых гормонов в этом периоде заключается в их стимулирующем влиянии на процессы роста. Верхней границей этого периода является возраст от 7 до 8 лет.
Второй период- это период быстрого увеличения уровня секреции гипофиза и яичников, формирование циклического типа секреции гормонов гипофиза и гонад; специфическое действие на «органы-мишени», приводит к появлению вторичных половых признаков, а также стимулирует рост и созревание скелета. Этот период заканчивается наступлением менархе и соответствует возрасту 12-13 лет [35, 195, 199, 207].
Третий период - это закрепления цикличности функции всех компонентов репродуктивной системы, установление овуляторного менструального цикла. Этот период заканчивается в возрасте семнадцати лет.
Исследованиями последних лет установлено несколько критических периодов в процессе созревания репродуктивной системы, которые можно охарактеризовать обусловленными изменениями физического статуса девочек, коррелирующими с изменениями развития внутренних половых органов. Первый критический этап в созревании женского организма относится к середине нейтрального периода в возросте от четырех до пяти лет. Он сопровождается прибавкой массы тела и длины, резким (в 1,3 раза) увеличением яичников в длину, дифференцировкой шейки матки и тела. Следующий критический период - период перехода к пубертату, семь восемь лет. Он характеризуется дальнейшим изменением физического статуса организма девочки, появлением в яичниках жидкостных включений, дальнейшим увеличением матки, как в ширину, так и длину, визуализацией эндометрия. [36, 196, 198, 203]. Препубертатный период, согласно современным представлениям, начинается от семи до восьми лет и завершается наступлением месячных. Этот период проявляет себя усилением секреции и синтеза гонадотропинов (ФСГ и ЛГ) в ациклическом порядке (через ПЯТЬ, семь дней при недостаточной экскреции гормона эстрогена). В этот период можно наблюдать скачок роста ко стей таза, равномерное разделение жировой клетчатки по женскому типу, формирование половых органов, а также проявляются вторичные половые признаки. Происходит выработка суточной цикличности, формирование го-надотропинов, содействующих усиленной секреции эстрогенов яичниками. Воздействие андрогенов, а также эстрогенов содействует Возникновению соматических изменений в организме способствуют андрогены и эстрогены. Завершением данного периода является приход первых менархе.
Третий критический период в процессе становления репродуктивной системы - это наступление менархе, показатель первого этапа зрелости репродуктивной системы. Следствием активации репродуктивной системы и изменения эндокринного статуса являются интенсивное развитие вторичных половых признаков и специфические изменения в физическом развитии девочек [24, 34, 35, 197, 198, 205, 206]. Учитывая современные данные, месячные у девушек обычно устанавливаются в возрасте двенадцати- тринадцати лет. Доказано наличие основных разногласий по поводу сроков полового созревания у девушек различных национальностей, а также у девушек, живущих в различных климатогеографических зонах. Исключением является высокогорья, где первые месячные проявляют себя немного позднее.Следует отметить, что наблюдается взаимосвязь между возрастом первых менархе с социально-экономическими условиями, конституцией, наследственностью, и состоянием здоровья [35].
Первые менархе, по мнению многих авторов проявляют себя при наличии массы тела от 45,5 до 46,5кг и 22% подкожно-жирового слоя. Менархе могут задерживается почти что на год при нехватке массы тела, а период становления регулярного менструального цикла значимо продлеватся [199, 201, 204]. Понижение подкожно-жирового слоя до десяти-пятнадцати процентов может способствовать прекращению менструального цикла. Эти особенности связывают с общими нарушениями энергетического баланса, а также внегонадной продукцией эстрогенов в подкожно-жировом слое. Также отмечено, что понижение массы тела большее чем 10% непосредственно приводит к значимому понижению уровня лютеинизируещего гормона в крови. [4,35,36, 207].
В ответ на это у девушек с ожирением отмечается ускореное половое развитие и менархе наступает на год -1,5 раньше, чем должно быть [24, 208].
Следующий критический этап созревания репродуктивной системы – это этап перехода к зрелому типу: формирование четкой цикличности функционирования и овуляторного характера цикла, свойственных женщинам репродуктивного возраста. В этом периоде происходят изменения в физическом развитии девушек, наблюдается дальнейшее увеличение матки и яичников. Однако, к 17 годам репродуктивная система по своим анатомо-морфофункциональным, параметрам только приближается к таковым как у зрелых женщин. Это, пубертатный и юношеский период [4, 13, 24, 35, 54].
Пубертатный период (менархе до пятнадцати лет) можно охарактеризовать формированием циклического выделения гонадотропных гормонов вследствие импульсной секреции гонадолиберина гипоталамусом, в последствии чего возникает овуляторный пик выделения ФСГ и ЛГ на фоне относительно монотонно базальной секреции. Развитие физических параметров организма и вторичных половых признаков продолжается в период пубертата.
Юношеский период (подростковый)- до восемнадцати лет характеризуют завершением процессов пубертата, созреванием и переходом в более зрелый возраст. Завершает свой рост половое и физическое развитие: тормозится и практически завершается рост тела в длину, в общем завершается формирование телосложения и роста костей таза, закрываются зоны роста трубчатых костей скелета, устанавливаются надёжные корреляционные связи между некоторыми звеньями репродуктивной системы и всевозможными структурами головного мозга [205, 206].
Влияние противосудорожной терапии на миниральный статус и миниральный обмен больных эпилепсией
Противосудорожные средства применяются при лечении эпилепсии и главной особенностью применения является длительность, непрерывность терапии и раннее начало [5,18,24,33].
Зачастую длительная терапия эпилепсии антиконвульсантами (АК) сопровождается различными побочными эффектами [5,12,14,59,62,74]. Осложнения лекарственной терапии по данным Вайнтруб М.Я. (1998), у больных делятся на следующие основные разновидности: токсический, метаболический, аллергический, фармакогенетический типы и осложнения, возникающие вследствие лекарственной зависимости (синдрома отмены) и фармакологической несовместимости. В психиатрической клинике часто встречаются токсический, аллергический и метаболический типы осложнений, значительно реже- остальные [12,59,74]. По данным литературы кроме этого имеютпредостовляются сведения о различных нарушениях гормонального статуса (повышение кортизола и пролактина, изменение уровня тиреоидных и половых гормонов) у больных, длительно получающих противосудорожное лечение эпилепсии [6,40,103,151].
Основные научные работы исследователей посвящены и направлены на изучение и токсических, аллергических и психических побочных эффектов [5,12,25,59,74] На фоне противосудорожной терапии у больных развиваются метаболические нарушения, которые изучены меньше всего. Метаболические осложнения это осложнения которые возникают в условиях антагонизма перечисленных АК (фенобарбитал, гексамидин, дифенин и др.) с витаминами при их длительном приеме. Большая часть авторов склоняется к тому что АК отрицательное влияние на метаболизм костной ткани, кальция и витамина D. У пациентов, длительно получающих АК, выявляется гипофосфатемия, гипокальциемия, повышение активности щелочной фосфатазы, снижение концентрации витамина D в сыворотке крови, снижение плотности минерализации костной ткани и вторичное повышение иммунореактивного ПТГ [13,14,18]. Впервые в 1968 году немецким ученым Kruse была описана взаимосвязь у детей старшего возраста между химическими изменениями и длительной антиконвульсантной терапией [82,140].Это сообщение заинтересовало и пробудило интерес исследователей к изучению данной патологии.
Антиэпилептической остеопатией или антиконвульсантной остеомаляцией (АО) по данным литературы, принято называть комплекс нарушений костного и фосфорно-кальциевого метаболизма, развивающийся при длительной противосудорожной терапии. [13,14,127,140,155]. Остеомаляция -это недостаточность минерализации костной ткани. Слабо минерализованный органический матрикс который накапливается в костях и понижает их прочность. В бессимптомной форме протекает легкая и умеренная остеомаляция, хотя и сопровождаются остеопенией. Несмотря на это, даже легкая остеомаляция увеличивает риск переломов, тогда как при тяжелой остеомаляции нагрузки приводят к псевдопереломам (перестроечным переломам) и деформациям костей. Рентгенологическими признаками остеомаляции являются остеопения, зоны перестройки Лоозера (псевдопереломы). Значительное снижение плотности костной ткани выявляется при денситометрическом исследовании, при этом минеральные вещества, содержащие в трубчатых костях, могут понижаться почти на 50-80% [41,60,86,87]. В иностранной литературе значительное внимание уделяется характеру биохимических, клинических и рентгенологических проявлений антиконвульсантной остеомаляции; выявленная её частота в зависимости от режима питания, вида препарата, возраста, эпидемиологических особенностей данных регионов, различающихся по инсоляции, длительности противосудорожной терапии, и поиску оптимальных методов коррекции выявленных изменений[14,77,82,120,123,125,141,180,193]. У многих авторов в работах отмечается, что наиболее тяжелые нарушения фосфорно-кальциевого гомеостаза и костного обмена имеются у пациентов, которые длительное время находятся в специализированных учреждениях (психиатрических лечебницах), что также может быть связано с пониженной физической активностью недостаточным питанием и инсоляцией [94,95,111,132,149].
Опубликованы многочисленные исследования и их результаты, в которых биохимически и рентгенологически выявлена остеомаляция у больных, длительно получавших противосудорожную терапию [13,82,91,127 134,179-185 193]. Отечественные и зарубежные авторы отмечают в 16-30% случаев [7,13,99,155,170], понижение минеральной плотности кости, снижение уровня кальцитонина [155,170], вторичное повышение уровня иммунореактивного паратгормона (ПТГ),снижение содержания биологически активных метаболитов витамина D в сыворотке крови, увеличение активности остеокластов в костной ткани , [13,106,119,149,182], в 30-60% случаев отмечается гипокальциемия [77,94,99,111,176], у 20-45% больных отмечается тенденция к гипокальциурии ,гипофосфатемии, повышение активности щелочной фосфатазы. По данным литературных источников действие противосудорожных средств на уровень магния в сыворотке крови минимален [159,176].
Особенности эндокринного статуса девушек - подростков
В возрасте 15-18 лет средние показатели массы тела у девушек-подростков основных групп находились в пределах: I - гинекологические больные – 56,31±1,14 кг; II - девушки с эпилепсией – 55,11±1,13 кг, III - с сочетанной патологией – 54,99±2,01 – 57,0±0,81 кг, группа контроля – 57,78±1,14 кг (табл.№ 8).
Сравнительный анализ показателей средне-взвешенной массы тела определил ее минимальные значения у девушек с сочетанной патологией (54,99±2,01).
Наиболее достоверно меньшая масса тела наблюдалась у девушек, страдающих эпилепсией (55,11±1,13 кг по сравнению с девушками группы контроля 57,78±1,14). 58 57,5
Мачаева И.М., Омаров Н.С-М. Кантаева Д.К «Основные параметры физического развития девушек-подростков с эпилепсией» (тезисы) // В сб. Материалы VI Регионального научного форума «Мать и дитя». Ростов - на Дону, 2012-С. 184-185.
Средние размеры костного таза у девушек всех клинических групп не отличались от аналогичных показателей здоровых, но в виде тенденции просматривалось отставание развития костного таза гинекологически больных подростков и девушек, страдающих сочетанной патологией (табл. № 10).
Так как, процессы полового и физического развития организма девушек находятся в тесной взаимосвязи, то процессы полового созревания соответственно наступают на определенном этапе физического развития.
В нашем исследовании данные по стадиям развития вторичных половых признаков представлены в виде средневзвешенной величины балла каждого признака с учетом коэффициента его биологической значимости по методике Л.Г. Тумилович и соавт.
У подростков с гинекологической патологией, общий балл полового развития (БПР) составил (10,18 ±0,12), который незначительно меньше контрольного - (11,89±0,27), при этом достоверно меньшим был показатель характера менструаций, по сравнению с аналогичным показателем контрольной группы, который составил (5,91±0.27) против (6,02±0,17) соответственно.
При оценке общего БПР 15-18-летних девушек, отмечено значительное его снижение у подростков с сочетанной патологией (9,24±0,32) по сравнению с девушками контрольной грнуппы (11,89±0,27) (р 0,05). Эти показатели обусловлены достоверно меньшим баллом развития молочных желез - (2,81±0,19) против (3,81±0,40) в контрольной группе; аксилярного оволосения (0,75±0,03) против (0,93±0,09) и достоверно меньшим баллом, отражающим характер менструальной функции – (4,9±0,14) против (6,02±0,17). (табл.8). Таблица №8
У подростков с гинекологической патологией, общий БПР составил (10,18±0,12), что несколько меньше контрольного - (11.89±0,27), при этом достоверно меньшим был показатель характера менструаций, по сравнению с аналогичным показателем контрольной группы, который составил (5,91±0,27) против (6,02±0,17) соответственно.
Итак, полученные значения общего балла полового развития обусловлены достоверно более низким баллом развития молочных желез (3,19±0,14) у девушек с сочетанной патологией против (3,81 ±0,40) в контрольной группе; а также, сохраняющиеся достоверно низкие баллы, оценивающие менструальную функцию (4,89±0,12) в III группе против (6,02±0,17) в группе здоровых девушек .
После начала первой менструации (менархе) наступает завершающая - эти данные опубликованные в статье: Мачаева И.М., КантаеваД.К. «Характер и темпы полового развития у девушек подростков с эпилепсией» (статья) // Материалы VI Международной конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства гинекологии и перинатологии» Вестник РГМУ выпуск №2. Москва, 2013-С.75-77. фаза периода полового созревания – пубертатная. Данная фаза характеризуется значительно выраженными изменениями в различных звеньях нейроэндокринной системы, четким количественным соответствием в продукции тех или иных гормонов и появлением согласованности в работе отдельных ее желез. Исследование возраста становления менархе проводили в основных клинических группах (рис. 13).
Выявлена достоверная разница во времени появления менархе у гинекологически больных девушек (I группа), имеющих сочетанную патологию (III группа) и здоровыми (группа контроля). У подростков, имеющих гиекологические заболевания, разница среднего возраста наступления менархе, с аналогичным показателем здоровых девушек, была 1,3 года (13,62±0,03) против (12,32±0,03), соответственно. Практически в одном возрасте менархе было отмечено у девушек с эпилепсией и в группе контроля (12,40±0,09) и (12,32±0,03), соответственно. У них разница в возрасте прихода первой менструации по сравнению с рассматриваемым параметром полового созревания у здоровых, была менее выраженной 0,8 года (12,40±0,09) против (12,32±0,03) соответственно.
Состояние процессов перекисного окисления липидов и системы антиоксидантной защиты у девушек -подростков с эпилепсией
Научный интерес представляет изучение гинекологической заболеваемости девушек, страдающих эпилепсией и их взаимное влияние на репродуктивный потенциал.
Первое место занимают нейроэндокринные синдромы выявленные при анализе структуры гинекологической заболеваемости девушек-подростков страдающих эпилепсией .Удельный вес данной патологии составляет 49,0%. Разнообразие форм нейроэндокринных синдромов и их рост предполагает заинтересованность в их генезе гипоталамо-гипофизарной области, дисфункция которой достоверно возрастает к периоду деторождения. Этих больных можно обьединить в одну группу риска по бесплодию, формированию гормонально-зависимых заболеваний, различным видам нейроэндокринных расстройств и осложненного течения беременности в силу нарушения адаптационных процессов у них.
Воспалительные заболевания занимают второе место- 15,3%, вероятно, связанные с характером микрофлоры половых путей, началом половой жизни, зависящей от функционирования яичников, особенностей макроорганизма подростка и сексуальной активности. Третье место занимают доброкачественные опухоли - 13,9%. К ним относятся мастопатии, эндометриоз и кистомы. Предположительно можно считать, что гормональные нарушения служат фоном для развития данной патологии.
Четвертое место в структуре гинекологической патологии занимают дисфункциональные маточные кровотечения, которые составляют 12,8%. Нарушения полового развития у данной категории составляют 5,9%.
Расстройство менструального цикла является важной клинической формой нарушения функции репродуктивной системы. Нами проведен анализ частоты различных форм нарушений менструального цикла у девушек-подростков и возможной зависимости от соматического здоровья. Изучение данного анализа проводилось путем нарушений ритма менструаций (аменорея, опсоменорея, дисфункциональное маточное кровотечение).
Характер менструального цикла исследовался в следующих клинических группах: I – гинекологические больные, не имеющие экстрагенитальных заболеваний, и III – девушки, страдающие эпилепсией в сочетании с гинекологической патологией. Выявлена достоверная разница в частоте нарушений менструального цикла в сравниваемых группах (табл. № 20).
Дисфункциональное маточное кровотечение 12 35,2 16 41 Аменорея первичная 5 14,7 9 23 Аменорея вторичная 3 8,82 5 12,8 Опсоменорея 19 55,8 29 74,3 Всего: 39 114,7 59 151,2 р 0,05 Наибольшая частота нарушений менструального цикла у девушек-подростков, имеющих сочетанную патологию по сравнению с гинекологически больными проявилась в виде ДМК 41 против 35,2 на 100 обследованных, (р 0,05), аменореи первичной 23 против 14,7, (р 0,05) и вторичной 12,8 против 8,82, (р 0,05), опсоменореи 74,3 против 55,8, (р 0,05).
В группе гинекологически больных, страдающих эпилепсией, менструальный цикл нарушен у каждой второй девушки (68,2%), среди гинекологических больных девушек, не имеющих соматической патологии, менструальный цикл нарушен у каждой четвертой (27,3%).
Это объясняется тем, что гормональная дисфункция усугубляется при наличии сочетанной патологии т.к. механизм регуляции репродуктивной системы в этот период характеризуется повышенной чувствительностью к действию различных неблагоприятных факторов и не является окончательно сформированным. Пубертатный период у девушек подростков с эпилепсией протекает патологически, осложняясь гинекологическими заболеваниями и различными репродуктивными нарушениями. Также отмечается ухудшение состояния здоровья подростков, которое требует мониторинга частоты и структуры гинекологических заболеваний в период, непосредственно предшествующий деторождению.
Изученные литературные данные свидетельствуют о том, что в нынешнее время четко установленным и всеми признанным фактом является зависимость полноценности репродуктивной функции зрелой женщины от состояния половой системы на различных этапах развития, наиболее критическим из них является период полового созревания. В связи с неблагоприятными демографическими сдвигами в последние годы увеличилась заинтересованность здоровья подрастающего поколения. Также известно, что подростки в наибольшей степени, чем взрослые подвергаются разнообразным неблагоприятным влияниям социального, бытового, экологического, экономического и нравственного характера. В то же время с подростками связаны большие надежды на улучшение качества жизни и здоровья ближайших поколений [47].
Рост общей соматической патологии вызывает ерьезную озабоченность у девушек-подростков, при котором ухудшается гинекологическое здоровье. Клинические показатели становления репродуктивной системы девушек в период полового созревания демонстративны, т.к. связаны с увеличением изменением внешнего облика, изменением гормонального статуса, размеров тела, появлением менструации и появлением вторичных половых признаков.
При сравнении ряда показателей, характеризующих физическое развитие подростков (15-18 лет), достоверно отражает что у девушек, страдающих той или иной гинекологической патологией, в сочетании с эпилепсией имеют достоверно меньшие массу тела и длину, окружность грудной клетки по сравнению со здоровыми и массо-ростовой коэффициент.
Также можно отметить замедление темпов роста акушерского таза, а именно - наружной коньюгаты.
Эти перечисленные особенности физического развития обследованных нами подростков должны оцениваться как продолжающийся «пубертатный скачок».
Время максимального развития вторичных половых признаков совпадает с прекращением роста в длину [74]. При отсутствии полового созревания не происходит ускорение роста в длину, так как отмечается раньше при раннем наступлении пубертата и позже при его задержке. Активный прирост массы тела совпадает с установлением регулярных менструаций и активным переходом от ановуляторных к овуляторным циклам в отличие от «пубертатного скачка роста» [74].
В нашем исследовании наблюдается, что у девушек с сочетанной патологией происходит растянутость «пубертатного скачка», что в значительной мере ухудшает условия для осуществления репродуктивной функции. Из-за аксилярного оволосения, недостаточного развития молочных желез, , нерегулярных и поздно наступивших менструаций балл полового развития у данной исследуемой группы оказался достоверно низким. Нарушение темпов развития вторичных половых признаков нашло свое выражение в отсутствии зрелых молочных желез и достаточной интенсивности лобкового оволосения. Несмотря на то, что многие параметры полового и физического развития (продолжающееся увеличение массы и длины тела, степень развития молочных желез,) являются косвенными показателями насыщенности организма эстрогенами, то выявленные особенности развития вторичных половых признаков, вероятно могут быть обусловлены снижением общей стероид-синтезирующей активности яичников.
Зрелость репродуктивной системы проявляется в достижении параметров взрослого организма гипоталамического контроля, который определяет выброс гонадотропинов, стимулирующих гонады.
Усредненные значения содержания в плазме крови гормона ЛГ в основных группах оказались неоднозначными. Уровень ЛГ у девушек с сочетанной патологией был достоверно выше, чем в контрольной группе. В группе девушек с эпилепсией есть тенденция к повышению его выработки, а у гинекологически больных – к снижению его содержания.
Выявлена динамика к снижению выработки ФСГ, причем отмечается, что в большей степени она выражена у девушек с сочетанием гинекологической патологии, а эпилепсии в меньшей степени у гинекологически больных и практически не отличились у девушек больных эпилепсией по сравнению с контрольными значениями этого показателя у здоровых.
